Đánh giá thực trạng và xác định các yếu tố liên quan tới tình hình bệnh nhân tử vong tại khoa Nhi – BV Hữu nghị VNCB Đồng Hới từ năm 2018 – 2020

Đề tài cấp cơ sở của BsCKII Phan Thanh Hoài, nghiên cứu về thực trạng tử vong trẻ em tại Khoa Nhi, BV Hữu nghị Việt Nam Cu Ba Đồng Hới trong 3 năm 2018 2020. Tỷ lệ tử vong trẻ em khi nhập viện điều trị hàng năm từ 0,65 0,85%, trong đó tử vong trước 24 giờ nhập viện là 38,5%. Tỷ lệ tử vong sơ sinh cao nhất chiếm 80,8%.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tử vong trẻ em (TVTE) hiện nay đang là vấn đề được các nhà quản lý y tế hết sức quan tâm Để giảm tử vong trẻ em, cần thực hiện nhiều giải pháp đồng bộ mới có thể giảm được tỷ suất tử vong như mục tiêu đã đề ra Tỷ suất tử vong trẻ em dưới 1 tuổi ở Việt Nam vào năm 1995 là 44,2‰, năm 2010 là 15,8‰, năm 2012 là 15,4‰ và năm 2014 là 14,9‰ [1] Tỷ suất tử vong trẻ em dưới 5 tuổi giảm từ 55,4‰ vào năm 1995 xuống còn là 46‰ năm 2000 [2]

Tử vong trong bệnh viện là tình trạng người bệnh tử vong sau khi nhập viện và đã được cán bộ y tế (CBYT) thực hiện cấp cứu tích cực nhưng không cứu sống được người bệnh Tỷ lệ TVTE trong bệnh viện chiếm tỷ lệ lớn so với tỷ lệ tử vong chung, trong đó tỷ

lệ tử vong trong vòng 24 giờ tại bệnh viện chiếm tỷ lệ lớn, 39% năm 2000, 23% năm 2004

và tỷ lệ này giảm không đáng kể trong ba năm 2005, 2006 và 2007 [3], năm 2009 đến 2014 chiếm 29,9%, phần lớn là tử vong sơ sinh (TVSS) 66,8%, trẻ 1-12 tháng tuổi là 19,7% [4]

Trong những năm qua, một số công trình nghiên cứu tử vong tại các bệnh viện cho thấy, tử vong chung ở trẻ em có xu hướng giảm nhưng vẫn còn cao hơn so với các nước tiến tiến trong khu vực, bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội 1,3% - 1,6%, Khoa Nhi bệnh viện Trung Ương Huế là 2,1 – 2,2% Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An là 0,41 – 1,09% Viện Bảo

vệ sức khỏe trẻ em Hà Nội trước năm 1980 là 15 -16% và đến năm 1998 còn 2,7%, năm

1999 2,3%

Các nghiên cứu đã chỉ ra nhiều nguyên nhân và các yếu tố ảnh hưởng dẫn tới tình trạng tử vong trẻ em, bao gồm các điều kiện kinh tế - xã hội, bệnh tật, đặc điểm cơ địa, sự phát triển của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh cho trẻ Dịch vụ khám chữa bệnh hiện nay còn chưa đáp ứng kịp với nhu cầu thực tiễn, đặc biệt là cấp cứu và hồi sức cấp cứu, phương tiện, nhân sự vận chuyển người bệnh; mô hình chuyển tuyến của bệnh viện tuyến dưới; điều kiện giao thông, liên lạc;… [3], [5] Hệ thống cấp cứu Nhi khoa hiện nay còn yếu kém

và thiếu tính đồng bộ [6], [7]

Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam – Cu Ba Đồng Hới (BVVNCB) là bệnh viện đa khoa hạng một đóng trên địa bàn tỉnh Quảng Bình với gần 900 triệu dân sống trải rộng trên diện tích hơn 8000 km2, trong đó có Khoa Nhi với quy mô 122 giường kế hoạch, bao gồm 4 đơn nguyên Nhi A, Nhi B, Hồi sức tích cực chống độc nhi sơ sinh, Sơ sinh bệnh lý Theo phòng Kế hoạch tổng hợp, tỷ lệ tử vong toàn viện từ năm 2017 đến 2020 từ 0,17% đến 0,34%, trong đó tỷ lệ tử vong trẻ em chiếm từ 19,8% đến 52,5% Về thực trạng hệ thống cấp cứu và điều trị nhi khoa, mặc dù đã được lãnh đạo bệnh viện, lãnh đạo khoa quan tâm nhưng chưa đáp ứng đủ nhu cầu, để giảm tỷ lệ tử vong trẻ em cần phải nâng cấp hệ thống

và trang thiết bị cấp cứu, trình độ kỹ năng của cán bộ y tế Tuy nhiên, trong hơn 15 năm qua chưa có nghiên cứu nào đề cập đến tử vong trẻ em ở BVVNCB

Để góp phần xây dựng và thực hiện một số các giải pháp trong việc giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhi tại bệnh viện, qua đó tăng khả năng sống ở trẻ, góp phần giảm tỷ lệ tử vong chung

ở trẻ em, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá thực trạng và xác định các yếu

tố liên quan tới tình hình bệnh nhân tử vong tại khoa Nhi – BV Hữu nghị VNCB Đồng Hới từ năm 2018 – 2020”, với mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng bệnh nhân tử vong tại khoa Nhi BV Hữu nghị VNCB Đồng Hới

2 Xác định một số yếu tố liên quan tới tử vong của bệnh nhi

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.1 Tử vong ở trẻ em ở trên thế giới

1.1.1.1 Tử vong ở trẻ sơ sinh

Lần đầu tiên trong lịch sử, nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em không phải do bệnh truyền nhiễm mà là nguyên nhân đẻ non Mỗi năm, có 1,09 triệu trẻ em dưới 5 tuổi chết vì biến chứng trực tiếp do đẻ non Điều này có nghĩa rằng có 3.000 trẻ em tử vong mỗi ngày do các nguyên nhân đó bao gồm các biến chứng hô hấp do phổi chưa trưởng thành,

hạ thân nhiệt và yếu tố dinh dưỡng, 44% tử vong trẻ em trên toàn thế giới là tử vong sơ sinh (28 ngày đầu tiên sau khi sinh) [8]

Tỷ lệ TVTSS ngày càng giảm đi nhưng tử vong trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ còn rất cao và ước tính khoảng 65% TVTE dưới 1 tuổi Việc giảm thấp hơn nữa TVSS phụ thuộc chủ yếu vào dự phòng trẻ cân nặng thấp, chẩn đoán trước sinh và điều trị sớm các bệnh khi mang thai cũng như khi sinh đẻ [9]

1.1.1.2 Tử vong trẻ từ 28 ngày đến dưới 1 tuổi

Về phương diện lịch sử, tỷ lệ TVTE dưới 1 tuổi rất khác nhau giữa các nước phát triển và đang phát triển, gánh nặng bệnh tật và tử vong rơi vào trẻ em nhỏ ở những nước kém phát triển Thống kê tử vong hàng năm của WHO,vào năm 1978, ở Anh và Mỹ cho thấy tỷ lệ TVTE dưới 1 tuổi là 17‰ trong khi đó ở Zambia và Afganistan là 182‰ và 258‰ [10]

Vào năm 1994, tỷ lệ TVTE dưới 1 tuổi rất khác nhau giữa các nước, thấp nhất ở các

nước phát triển như Singapore và Nhật Bản 3,8‰, cao nhất ở các nước đang phát triển từ

30‰ đến 150‰ [11]

Trong những thập niên gần đây, tỷ lệ TVTE dưới 1 tuổi trung bình trên toàn thế giới

đã giảm đi đáng kể, giảm từ 97‰ năm 1970 xuống 60‰ năm1995 Tuy vậy vẫn còn 24

nước có tỷ lệ TVTE dưới 1 tuổi trên 100‰, chủ yếu ở các nước châu Phi, cao nhất ở Sierra

Leone 169,3‰, ở Afganistan 154,4‰ [12]

Quá trình giảm tử vong này là nhờ có những tiến bộ trong điều trị bệnh lý chu sinh các bệnh hô hấp và tiêu hoá Tuy nhiên trong số TVTE chung, tỷ lệ TVTE dưới 1 tuổi chiếm 70,3% và phần lớn đã xảy ra ở lứa tuổi sơ sinh [9]

1.1.1.3 Tử vong trẻ em từ 1 đến dưới 5 tuổi

Trong vài thập niên gần đây tỷ lệ TVTE dưới 5 tuổi trên thế giới đã giảm đáng kể Có khoảng 10 triệu tử vong như vậy vào năm 1997 so với 21 triệu vào năm 1955 [22] Tỷ lệ TVTE dưới 5 tuổi trên trẻ sống là 210‰ vào năm 1955 và giảm xuống còn 78‰ vào năm

1995 Tuy nhiên, theo thống kê y tế hàng năm của UNICEF (Quỹ nhi đồng Liên Hợp Quốc)

tỷ lệ TVTE dưới 5 tuổi thay đổi từ 200‰ ở các nước kém phát triển nhất đến 9‰ ở các nước phát triển nhất [13] Thống kê ở nước Anh vào năm 1996 có khoảng 7.500 TVTE, trong đó tỷ lệ TVTE từ 1 đến 4 tuổi chiếm 11,65% còn lại là TVTE dưới 1 tuổi

1.1.1.4 Tử vong trẻ em 5 đến dưới 15 tuổi

Theo thống kê của WHO năm 2000 có hơn 12,3 triệu TVTE từ 0 đến 14 tuổi, trong

đó hơn 1,4 triệu TVTE từ 5 đến 14 tuổi chiếm tỷ lệ 13% Tử vong lứa tuổi này cũng khác nhau giữa các khu vực trên thế giới, cao nhất là châu Á (536.000 trường hợp) thấp nhất là châu Âu (48.000 trường hợp) [14]

Tỷ lệ TVTE từ 5 đến dưới 15 tuổi so với TVTE chung tương đối thấp, như ở Anh năm 1997 chiếm 15,7% và ở Mỹ năm 1987 là 16,0%

1.1.2 Tử vong trẻ em tại Việt Nam

1.1.2.1 Tình hình trong thời gian gần đây

Trước năm 1990, nếu nước ta xếp theo tổng sản phẩm quốc nội (GDP) thì thuộc một trong mười nước có thu nhập bình quân đầu người thấp nhất (200 USD/năm), nhưng chỉ

số sức khoẻ nói chung và của trẻ em nói riêng lại thuộc loại trung bình thế giới (xếp thứ 70/129 nước) [15]

Tổng sản phẩm quốc nội (GDP) là yếu tố quyết định chính sức khỏe trẻ em Tuy nhiên ngay cả khi GDP thấp vẫn có thể hạ thấp tỷ lệ tử vong trẻ em dưới 5 tuổi nhờ: thực hiện tốt việc tiêm chủng phòng bệnh; tiếp cận tốt hệ thống dịch vụ y tế Trong đó, muốn tiếp cận tốt hệ thống dịch vụ y tế cần có nguồn nhân lực thiết yếu; hợp lí hóa với lồng ghép chăm sóc sức khỏe ban đầu; phân bố kinh phí hợp lí và có sự tham gia của cộng đồng [15]

- Theo niên giám thống kê của Bộ Y tế năm 1995 [16]:

+ Tỷ suất chết trẻ dưới 1 tuổi chiếm 42,2‰

+ Tỷ suất chết trẻ dưới 5 tuổi chiếm 55,4‰

- Theo niên giám thống kê của Bộ Y tế năm 2014 [1]:

+ Tỷ suất chết trẻ dưới 1 tuổi chiếm 14,9‰

+ Tỷ suất chết trẻ dưới 5 tuổi chiếm 22,4‰

Như vậy, trong 20 năm gần đây tỷ suất TVTE ở Việt Nam đã giảm xuống tương đối nhanh so với các nước có bình quân thu nhập đầu người thấp như nước ta

1.1.2.2 Tình hình tử vong tại các bệnh viện

Tử vong trẻ em tại các bệnh viện rất được quan tâm, nhiều công trình nghiên cứu tại các bệnh viện đã được thực hiện Kết quả các nghiên cứu này phần lớn đều cho thấy tỷ lệ

tử vong trẻ em tại các bệnh viện có giảm đi rõ rệt trong những năm gần đây

Theo các công trình nghiên cứu đã được công bố thì thống kê tỷ lệ TVTE tại một số bệnh viện từ tuyến tỉnh đến trung ương trong 2 năm 1998-1999 có kết quả như sau:

+ Tại Bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội là 1,65% - 1,34% [17]

+ Tại khoa Nhi Bệnh viện Trung ương Huế là 2,15% - 2,29% [18]

+ Tỷ lệ tử vong chung toàn viện BVSKTE Hà Nội trước năm 1980 là 15 - 16% và đến năm 1998 còn 2,73%, năm 1999 còn 2,36% [19]

Như vậy, tử vong tại Bệnh viện Nhi Trung ương đã giảm đáng kể, nhưng ở khoa nhi các bệnh viện tỉnh chưa giảm Tuy nhiên, so sánh tỷ lệ tử vong trẻ em và người lớn trong một bệnh viện đa khoa thì tỷ lệ TVTE còn cao, như ở bệnh viện Xanh Pôn [17] chiếm gần 40% tổng số tử vong chung toàn viện Tại BVVNCB, tỷ lệ tử vong trẻ em chiếm từ 19,8 – 52,5% tổng số tử vong chung toàn viện trong những năm 2017 – 2019

Đáng quan tâm đó là tỷ lệ TVTE ngày càng giảm thấp, thì tỷ lệ TVSS và TVCS còn cao, đồng thời TVTE trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện có xu hướng gia tăng Theo các nghiên cứu những năm 1998 -1999 tại các bệnh viện tỉnh cho đến Trung ương, tỷ lệ TVSS chiếm khoảng 50%

Lê Thanh Hải và Trần Văn Cường nghiên cứu từ năm 2009 đến 2014 tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, tỷ lệ tử vong trẻ em trong vòng 24 giờ nhập viện là 29,9%, trong đó tử vong sơ sinh chiếm 66,8% [4]

1.2 NGUYÊN NHÂN GÂY TỬ VONG Ở TRẺ EM

1.2.1 Trên thế giới

1.2.1.1 Nguyên nhân bệnh gây tử vong ở trẻ sơ sinh

Nguyên nhân tử vong cũng có sự khác nhau giữa các nước phát triển và kém phát triển Theo khảo sát các năm (1985 - 1990) ở các nước đang phát triển như Indonesia, Bangladesh, Myanma, Philipine đẻ non và nhiễm trùng là các nguyên nhân cơ bản gây TVSS và xếp theo thứ tự như sau [20]:

Ở các nước phát triển như: Úc, Nhật Bản, Đài Loan, Hồng Kông, nguyên nhân tử vong trẻ sơ sinh theo thứ tự như sau [21]:

1) Các bất thường bẩm sinh

2) Đẻ ngạt/Thiếu ô xy máu

3) Đẻ quá non

4) Các bất thường nhiễm sắc thể

5) Các nhiễm trùng chu sinh

6) Hội chứng suy hô hấp

7) Chấn thương não/ tuỷ

1.2.1.3 Nguyên nhân bệnh gây tử vong trẻ em từ 1 đến dưới 5 tuổi

Theo số liệu của WHO năm 2000 [22], có sự khác biệt đáng kể về nguyên nhân TVTE dưới 5 tuổi giữa các khu vực khác nhau trên thế giới, đặc biệt ở Châu Phi - không giống như các khu vực khác - sốt rét và HIV xếp trong số 10 nguyên nhân hàng đầu

Trong 10 nguyên nhân hàng đầu gây TVTE vào năm 2001, có 7 nguyên nhân do các bệnh nhiễm trùng và kí sinh trùng Tuy nhiên, nhiễm trùng đường hô hấp dưới và các bệnh chu sinh là 3 nguyên nhân tử vong đứng đầu ở cả 6 khu vực trên thế giới Xếp loại nguyên nhân TVTE toàn cầu năm 2000 theo nhóm bệnh:

Ở các nước phát triển thì các chấn thương và bạo lực lại là những nguyên nhân quan trọng Thống kê ở Mỹ năm 1996, các nguyên nhân TVTE dưới 5 tuổi theo thứ tự sau:

1.2.1.4 Nguyên nhân bệnh gây tử vong trẻ em từ 5 đến 15 tuổi

So sánh giữa các nước trên thế giới nguyên nhân tử vong tuổi này cũng có sự khác nhau đáng kể:

+ Ở các nước đang phát triển, một nguy cơ to lớn là sự lan tràn của HIV/AIDS vào năm 1997, có 590.000 trẻ em dưới 15 tuổi bị nhiễm HIV Sự chuyển tiếp từ giai đoạn thơ

ấu sang giai đoạn trưởng thành là thời kỳ tiềm tàng của tử vong do bạo lực, tội phạm, thuốc, rượu, tai nạn giao thông [23]

Thống kê của WHO ở Malaysia năm 1994 [11], các nguyên nhân hàng đầu của TVTE

từ 5 đến 14 tuổi theo thứ tự như sau:

1) Các tai nạn giao thông và ngã

2) Các loại bạo lực khác

3) Các tai nạn và các tác động có hại khác

4) Viêm phổi

5) Bệnh hệ tuần hoàn

+ Ở các nước phát triển như ở Mỹ, theo số liệu của trung tâm thống kê y tế quốc gia vào năm 2010, nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em từ 5 đến 14 tuổi xếp theo thứ tự như sau [24]:

1.2.2 Tại Việt Nam

Mô hình bệnh tật của trẻ em nước ta không nằm ngoài mô hình bệnh tật của các nước đang phát triển nghĩa là đứng hàng đầu vẫn là các bệnh nhiễm khuẩn và thiếu dinh dưỡng Trong các bệnh nhiễm khuẩn đứng hàng đầu là các nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, tiêu chảy cấp và một số bệnh dịch như sốt rét, sốt xuất huyết

Nhóm bệnh gây tử vong hàng đầu là bệnh lý chu sinh trong đó chủ yếu là do đẻ thấp cân, đẻ non, rồi đến viêm phổi và các bệnh nhiễm khuẩn

Bảng 1.1 Mười nguyên nhân TVTE hàng đầu của bệnh viện Nhi và các Khoa Nhi

toàn quốc năm 1998 -1999 Năm

Bệnh gây tử vong

Hai bệnh ở lứa tuổi nhũ nhi là viêm phế quản phổi, viêm màng não mủ và hai bệnh ở trẻ dưới 5 tuổi là viêm gan, viêm não Như vậy tử vong trẻ em hiện nay tập trung chủ yếu

ở trẻ em dưới 5 tuổi Trong khi đó tỷ lệ tử vong chu sinh và TVTSS là cao hơn cả

Theo nghiên cứu của Trần Kiêm Hảo tại đơn vị Hồi sức tích cực Nhi Bệnh viện Trung ương Huế năm 2017 – 2018, tỷ lệ tử vong trẻ em do bệnh lý hệ hô hấp chiếm cao nhất 58,7%, sau đó, nguyên nhân do bệnh lý hệ tuần hoàn và thần kinh chiếm 12%

1.3.1 Nhân khẩu học và tình trạng bệnh tật

Nghiên cứu của Lê Thị Nga [25] và cộng sự tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đối với các bệnh nặng cho thấy: theo dõi 210 bệnh nhân (BN) nặng gồm 139 BN nam và 71 BN nữ Tỷ lệ BN nặng giảm dần theo tuổi, cao nhất ở tuổi 1 - 12 tháng (56,19%) nam (66,19%) nữ (33,81%)

Nhiều tác giả khi nghiên cứu bệnh nhi từ sơ sinh đến 18 tuổi tại các bệnh viện tuyến trung ương, ở những bệnh nhân nặng đa số là sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 12 tháng, tỷ lệ nam thường cao hơn nữ

Theo Phan Thị Thanh Hiền và Lê Thành Đạt [6] nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng

II, đối với các trường hợp ngừng thở trước nhập viện cho thấy 36,7% là trẻ sơ sinh; 20,4% trẻ từ 1-12 tháng và có 69,4% là trẻ nam

Nghiên cứu của Lê Thanh Hải và cộng sự [3] tiến hành 2 đợt nghiên cứu vận chuyển, nhận 444 bệnh nhân nặng từ 25 bệnh viện nhi và bệnh viện đa khoa tỉnh đến bệnh viện Nhi Trung ương, đợt 1 tháng 11/2007 đến tháng 3/2008: 226 bệnh nhân; đợt 2 từ tháng 8/2009 đến tháng 1/2010: 218 bệnh nhân Tỷ lệ tử vong ở lứa tuổi sơ sinh chiếm phần lớn lần lượt

là 65% (Đợt 1) và 70% (Đợt 2) trong đó có liên hệ trước đợt I là 0%, đợt II là 67,9% Điều đó cho thấy công tác cấp cứu bệnh nhi cần thiết quan tâm đến lứa tuổi sơ sinh

và trẻ dưới 12 tháng tuổi

Trẻ đẻ non đặc biệt khó khăn trong duy trì thân nhiệt do tỷ lệ diện tích da cao hơn so với cân nặng, ít chất béo dưới da, chúng không thể nhận đủ năng lượng từ các chất dinh dưỡng để tạo nhiệt độ và tăng trưởng, tiêu thụ oxy bị hạn chế do bệnh đường hô hấp Trẻ

đẻ non có nguy cơ cao bị hạ nhiệt độ và các biến chứng của hạ nhiệt độ do nhiễm lạnh Theo báo cáo của WHO năm 1995 [26] có 27% (168 triệu trẻ) trong số trẻ em dưới 5 tuổi có cân nặng thấp, tỷ lệ TVTE có cân nặng rất thấp cao hơn gấp 5 lần so với tỷ lệ TVTE

có cân nặng bình thường

Tỷ lệ trẻ sơ sinh cân nặng thấp có liên quan trực tiếp đến tỷ lệ TVSS và TVTE dưới

1 tuổi Đồng thời TVSS chủ yếu do các bệnh có liên quan đến cân nặng thấp và các bất thường bẩm sinh nặng (dị tật tim, hô hấp và thần kinh trung ương)

1.3.2 Xử lý ở tuyến trước

Theo Nguyễn Công Khanh [27] việc xử lý ban đầu là rất quan trọng đối với tử vong trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện Có 28,1% số bệnh nhân tử vong chưa được xử trí gì

trước khi đến bệnh viện, trong số được xử trí thì 59,5% là xử trí không thích hợp; 19,8% được xử trí tại nhà Điều kiện cấp cứu ban đầu cũng có nhiều vấn đề Có khoảng 2,7% cơ

sở không đủ trang thiết bị, đặc biệt ở bệnh viện tuyến huyện tới 40%; 3,8% thiếu thuốc cấp cứu, 5,9% không đánh giá đúng tình trạng bệnh và 2,0% không đủ khả năng cấp cứu ban đầu

Theo Lê Thanh Hải [3], qua nghiên cứu cho thấy đặc điểm của bệnh nhi được điều trị trước khi chuyển tuyến cấp cứu đến Bệnh viện Nhi Trung ương Phần lớn trước khi chuyển tuyến cấp cứu đến Bệnh viện nhi Trung ương thở oxy có 61,3% (Đợt I) 52,2% (Đợt 2) hỗ trợ cấp cứu tuần hoàn 40,6% (Đợt I) 75% (Đợt II) thở máy 18,7% (Đợt I) 12,3% (Đợt II) bóp bóng qua mask, 10,2% (Đợt I) 7,4% (Đợt II) bóp bóng qua NKQ, 3,1% (Đợt II) 23,1% (Đợt II)

Như vậy, mặc dù tuyến trước đã có cố gắng điều trị và ổn định bệnh nhân trước khi chuyển viện song họ cũng gặp những trở ngại lớn cấp cứu về hô hấp, có lẽ do mặt bệnh

hô hấp là phổ biến, kinh nghiệm điều trị những trường hợp nặng còn hạn chế, đồng thời tuyến trước cũng còn thiếu về trang thiết bị cấp cứu hô hấp (như CPAP, máy thở v.v) Đây có lẽ là lý do giải thích tại sao tỷ lệ tử vong trong khi chuyển viện không giảm

Xử trí ban đầu cho bệnh nhi trước khi chuyển lên tuyến trên có ý nghĩa quan trọng

để giảm bớt tỷ lệ tử vong Việc nhận biết sớm các dấu hiệu nguy kịch, ổn định tình trạng bệnh nhi trước khi vận chuyển là hết sức cần thiết

1.3.3 Quá trình vận chuyển cấp cứu bệnh nhi

Theo Nguyễn Công Khanh [27] tử vong trong vòng 24 giờ đầu nhập viện có liên quan đến các khó khăn về vận chuyển cấp cứu Có 35,9% số trẻ tử vong trong vòng 24 giờ đầu được chuyển thẳng từ nhà đến bệnh viện trung ương, tỉnh, huyện không qua cơ sở y tế; 12,4% số tử vong được chuyển từ y tế xã/phường tới bệnh viện chuyên khoa và tỉnh Ngoài

ra, khoảng cách vận chuyển quá xa, 54,9% xa trên 20 km, 22,85% xa trên 50 km Phương tiện vận chuyển thô sơ, chỉ có 25,4% trường hợp cấp cứu được vận chuyển bằng ô tô; 47,8% tử vong được vận chuyển bằng xe máy

Phần lớn bệnh nhân không được chăm sóc trên đường vận chuyển, chỉ 41,7% trường hợp có cán bộ đi kèm theo và 30,3% trường hợp có dụng cụ cấp cứu kèm theo

Việc vận chuyển được hướng dẫn đúng đắn sẽ không làm xấu thêm tình trạng bệnh nhi Bằng việc phát hiện sớm các dấu hiệu nguy kịch, ổn định bệnh nhân trước khi vận chuyển và nhân viên đi kèm có kinh nghiệm, sử dụng phương tiện thích hợp góp phần giảm

tỷ lệ TVTE Những ưu tiên trước khi vận chuyển là các bước A,B,C,D có vai trò rất quan trọng

Trong khi vận chuyển trẻ sơ sinh, ngoài việc ổn định bệnh nhân về tuần hoàn và hô hấp, cần đặc biệt chú ý dự phòng hạ nhiệt độ Chấn thương do lạnh ở trẻ mới sinh thường xảy ra ở trẻ cân nặng thấp và trẻ sơ sinh đủ tháng có bệnh lý hệ thần kinh trung ương, trẻ

đẻ ở nhà, phòng cấp cứu và những nơi mà nhiệt độ môi trường lạnh chăm sóc không tốt để mất nhiệt Những trẻ này có biểu hiện toan chuyển hoá, hạ đường máu, tăng kali máu, tăng urê máu, thiểu niệu, đôi khi chảy máu toàn thể, chảy máu phổi

Phương tiện vận chuyển bệnh nhân và các trang thiết bị cấp cứu đi kèm cũng là một yếu tố hết sức quan trọng, Theo Lê Thanh Hải và cộng sự [3] mặc dù 100% bệnh nhân được vận chuyển bằng xe cứu thương và trên xe cứu thương phần lớn đã có các dụng cụ cấp cứu về hô hấp, tuần hoàn, thần kinh… song chỉ có ít trường hợp có máy theo dõi các chỉ số sống trên đường vận chuyển, gần 100% không có máy thở đi kèm và chỉ 20 - 30%

có dụng cụ đặt nội khí quản Đợt I, có 97,3% có oxy, 80,1% có bóng, 79,6% có mask, thuốc chống co giật 49,6%, canuyn 33,6%, bộ đặt nội khí quản 20%, máy đo huyết áp 18,6%, máy theo dõi nhiều thông số 0,4%, máy thở 0% Đợt II, có 90% có oxy, 82% có bóng, 76%

có mask, thuốc chống co giật 64,7%, canuyn 52,1%, bộ đặt nội khí quản 30,6%, máy đo huyết áp 53,8%, máy theo dõi nhiều thông số 8,7%, máy thở 2,6%

Cũng phải thấy rằng công tác vận chuyển cấp cứu là khâu còn yếu không chỉ ở nước

ta mà còn là tình trạng chung của các nước đang phát triển, điều này do nhiều nguyên nhân:

có thể do chưa nhận thức được tầm quan trọng, điều kiện kinh tế, do phương tiện không

thích hợp, đường xá xa xôi…vì vậy tỉ lệ tử vong trên đường vận chuyển rất cao tới 16% [3]

Yêu cầu về nhân lực trong quá trình vận chuyển

Trong báo cáo đề xuất xây dựng hệ thống cấp cứu nhi khoa (2004) của Nguyễn Công Khanh [27]: nhân viên cho mỗi xe cấp cứu phải ít nhất 03 người bao gồm 01 bác sỹ được đào tạo cấp cứu nhi, 01 y tá điều dưỡng nhi và 01 lái xe

Theo tác giả Lê Thanh Hải [3] và cộng sự cán bộ vận chuyển cấp cứu nhi (không kể lái xe) chỉ có một người chiếm gần 90%; trong đó 81% là y tá; 9,3% là nữ hộ sinh và chỉ

có 5,8% là bác sỹ; 84% số cán bộ vận chuyển chưa được đào tạo về cấp cứu nhi khoa; 70% không biết xử trí các tình huống cấp cứu xảy ra trên đường vận chuyển như: ngừng tim, ngừng thở, co giật v.v

Mặt khác trong quá trình vận chuyển cấp cứu, phần lớn số bệnh nhân đòi hỏi phải hỗ trợ hô hấp (90%) tuần hoàn (40%) và thần kinh nhưng chỉ có 11% số cán bộ vận chuyển đặt được nội khí quản, khoảng 1/3 số cán bộ vận chuyển biết cấp cứu tim - phổi và thần kinh

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- 130 bệnh nhi từ 1 ngày tuổi đến dưới 16 tuổi tử vong sau khi nhập khoa Nhi BVVNCB điều trị từ tháng 1/2018 đến tháng 12/2020

- Bệnh nhi có đầy đủ hồ sơ bệnh án, thông tin tình trạng cấp cứu, nhập viện, chuyển viện phù hợp với các mục tiêu, chỉ tiêu trong nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện từ ngày 1/1/2018 đến ngày 31/12/2020 tại khoa Nhi bệnh viện Hữu nghị Việt Nam – Cu Ba Đồng Hới

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, lấy tất cả các bệnh nhân từ 1 ngày tuổi đến dưới 16 tuổi đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu

2.3.3 Nội dung nghiên cứu

Nghiên cứu các hồ sơ bệnh án bệnh nhân tử vong hoặc bệnh nặng xin về tại phòng KHTH, thu thập các dữ liệu vào mẫu bệnh án nghiên cứu theo hai mục tiêu nghiên cứu

2.3.4 Nội dung và các biến số nghiên cứu

* Phần hành chính

+ Ghi rõ họ tên, tuổi (tuổi vào viện theo giờ, ngày, tháng, năm tuổi là cơ sở để tính tuổi khi tử vong của bệnh nhi) giới, ngày giờ vào viện và tử vong

+ Họ, tên, tuổi, địa chỉ, học vấn, nghề nghiệp của bố mẹ bệnh nhân

* Phần thông tin về bệnh

+ Thời gian khởi phát bệnh, ghi theo ngày, giờ Thời gian từ khi vào viện đến khi tử vong ghi theo giờ

+ Các thông tin về tuyến trước:

- Có được xử trí ở tuyến trước không? nếu có thì ở y tế tư, y tế công, nhà riêng, hay ở nơi khác

- Thuốc đã dùng trước khi đến bệnh viện, chẩn đoán bệnh, biện pháp xử trí, thời gian

xử trí ở tuyến trước (dựa theo giấy chuyển viện hoặc nhân viên y tế đi kèm nếu có)

- Các thông tin về quá trình vận chuyển trên đường tới bệnh viện:

- Phương tiện vận chuyển bằng xe cấp cứu, ô tô, xe máy Dụng cụ cấp cứu kèm theo, nhân viên y tế đi kèm, biện pháp cấp cứu khi vận chuyển, thời gian vận chuyển (thông qua nhân viên y tế đi kèm)

- Tiền sử sản khoa: Cân nặng, tuổi thai, quá trình đẻ, bệnh tật của trẻ, đẻ ngạt (theo điểm apgar) và bệnh của bà mẹ nếu có

- Đánh giá chức năng sống:

+ Đánh giá suy hô hấp

+ Đánh giá suy tuần hoàn

+ Đánh giá suy thần kinh

+ Đánh giá mức độ bệnh nặng

- Một số dấu hiệu nặng nguy kịch khác kèm theo:

+ Hạ nhiệt độ

+ Co giật

+ Suy dinh dưỡng nặng

- Chẩn đoán nguyên nhân, bệnh:

+ Chẩn đoán nguyên nhân/bệnh khiến trẻ phải nhập viện bao gồm nguyên nhân chính/bệnh chính và nguyên nhân khác kèm theo

+ Bệnh chính gây tử vong bệnh trực tiếp gây tử vong và các tai biến điều trị nếu có theo chẩn đoán của bệnh viện

* Phần đánh giá về tuyến trước:

+ Đánh giá về chẩn đoán và điều trị của tuyến trước và khi vận chuyển bệnh nhi đến bệnh viện có thích hợp; không thích hợp

- Đánh giá dựa trên các thông tin đã thu thập được từ hỏi bệnh, khám bệnh, giấy chuyển viện, chẩn đoán cuối cùng của bệnh viện Những trường hợp khó có tham khảo ý kiến các chuyên gia của bệnh viện

* Tỷ lệ tử vong trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện

- Số trẻ tử vong trong vòng 24 giờ đầu sau khi nhập viện

- Tổng số trẻ tử vong chung toàn bệnh viện trong cùng một thời điểm

- Tổng số trẻ tử vong trên đường vận chuyển

- Tỷ lệ tử vong chung tại bệnh viện được xác định:

𝑇ỷ 𝑙ệ 𝑡ử 𝑣𝑜𝑛𝑔 𝑐ℎ𝑢𝑛𝑔 (%) = Số BN tử vong

Số BN nhập viện điều trị nội trú cùng thời điểm

𝑋 100

* Một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trẻ em

Tuổi của bệnh nhân được phân theo 5 nhóm, từ 0 – 15 tuổi

- Nhóm tuổi sơ sinh từ 0 đến < 1 tháng

- Nhóm tuổi từ 1 tháng đến < 12 tháng

- Nhóm tuổi từ 12 tháng đến < 5 tuổi

- Nhóm tuổi từ 5 tuổi đến <10 tuổi

- Nhóm tuổi từ 10 tuổi đến < 15 tuổi

• Nhóm nguyên nhân nhập viện dựa vào phân loại ICD 10

• Nhóm bệnh theo nguyên nhân tử vong phân loại ICD 10

• Nguyên nhân bệnh của các nhóm bệnh chính

Chẩn đoán bệnh dựa vào chẩn đoán của bệnh viện, có xem xét lại chẩn đoán của người thực hiện nghiên cứu, trường hợp khó tham khảo ý kiến của chuyên gia

• Đánh giá suy hô hấp phân thành 3 mức độ

• Đánh giá suy thần kinh được chia làm 4 nhóm theo phân loại tri giác theo các mức độ AVPU như sau:

- A: Tỉnh táo

- V: Đáp ứng với lời nói

- P: Đáp ứng với kích thích đau

- U: Không đáp ứng

• Xử trí ban đầu của các tuyến

- Không được xử trí trong khi đến viện

- Có được xử trí: + Thích hợp

+ Không thích hợp

Dựa vào nhận xét của nhóm chuyên gia

- Xử trí ở cơ sở y tế tư nhân

- Xử trí tại nhà

• Khoảng cách chuyển viện

Dựa vào khoảng cách địa lý từ cơ sở y tế nơi chuyển bệnh nhân đến Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam – Cu Ba Đồng Hới:

Dựa vào bệnh án, giấy chuyển viện chia ra:

• Phương tiện vận chuyển bệnh nhân:

- Xe ô tô cứu thương

• Chăm sóc khi chuyển viện

- Trẻ được chăm sóc, xử trí trong quá trình vận chuyển

- Trẻ không được chăm sóc, xử trí trong quá trình vận chuyển

2.3.5 Xử lý số liệu

Số liệu sau khi thu thập được xử lý theo chương trình SPSS 26.0

Các biến định tính được biểu diễn dưới dạng tần suất và tỷ lệ Các biến định lượng được biểu diễn dưới dạng giá trị trung bình (mean) nếu biến phân phối chuẩn, hoặc giá trị trung vị (median) nếu biến phân phối không chuẩn

Áp dụng phép kiểm định χ2 hoặc Fisher exact khi so sánh các biến rời rạc; phép kiểm định tổng hạng mục Wilcoxon (Wilcoxon rank sum), Mann Whitney U- test khi so sánh các biến liên tục

2.3.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu này là nghiên cứu mô tả, không can thiệp vào quá trình chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân, vì vậy, không gây nguy hiểm và tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân Việc tiến hành nghiên cứu có sự đồng ý của Hội đồng nghiên cứu khoa học bệnh viện Hữu nghị Việt Nam – Cu Ba Đồng Hới

Các thông tin thu thập được của bệnh nhân chỉ được dùng với mục đích nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 THỰC TRẠNG TỬ VONG TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT NAM - CU BA ĐỒNG HỚI

3.1.1 Phân bố theo thời gian từ khi nhập viện đến khi tử vong

Bảng 3.1 Phân bố tử vong trước và sau 24 giờ

Nhận xét: Tỷ lệ tử vong trước 24 giờ nhập viện chiếm 38,5%

3.1.2 Phân bố tử vong theo tuổi của trẻ

Bảng 3.2 Tử vong theo từng nhóm tuổi

3.1.3 Phân bố tử vong theo giới tính

Bảng 3.3 Tử vong theo giới tính

Nhận xét: Tỷ lệ tử vong theo giới tương đương nhau

3.1.3 Tình hình trẻ tử vong theo thời gian

Bảng 3.4 Tình hình trẻ tử vong so với bệnh nhân điều trị nội trú

Nhận xét: Tỷ lệ tử vong trẻ em hàng nằm chiếm từ 0,65 đến 0,84%

Biểu đồ 3.1: Tình hình trẻ vào viện tử vong theo tháng

12 15

11 8 11 15

5 8

Tháng 2

Tháng 3

Tháng 4

Tháng 5

Tháng 6

Tháng 7

Tháng 8

Tháng 9

Tháng 10

Tháng 11

Tháng 12

Số bệnh nhân

Nhận xét: Tỷ lệ tử vong trẻ em tăng trong các tháng 1 đến tháng 3, tháng 5, tháng 6 và

tháng 9 đến tháng 11

Bảng 3.5 Thời điểm tử vong

Bảng 3.6 Đặc điểm kiểu tử vong trẻ em

Không hồi sức tim phổi

Nhận xét: Kiểu tử vong do hồi sức tim phổi thất bại chiếm tỷ lệ cao nhất 93,1%, kiểu

chết não không gặp trường hợp nào

3.2 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TỬ VONG TRẺ EM

3.2.1 Nhân khẩu học

Bảng 3.7 Phân bố theo nhân khẩu học Phân loại

Nhận xét: Có 85 bệnh nhân sơ sinh ở nông thôn chiếm 81%, sự khác biệt không có ý

nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% Có 75 bệnh nhân sơ sinh tử vong có khoảng cách vận chuyển đến bệnh viện dưới 5 km chiếm 71,4%

3.2.2 Xử trí trước khi vận chuyển bệnh nhân đến viện

Bảng 3.8 Xử trí bệnh nhi trước khi vận chuyển đến Phân loại

Nhận xét: Có 103 bệnh nhi được xử trí cấp cứu trước khi đến viện chiếm 79,2%, trong

đó nhóm tuổi sơ sinh được xử trí trước chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm trẻ trên 1 tháng tuổi