TIỀN SỬ NGHỀ NGHIỆP VÀ CÔNG VIỆC HIỆN TẠI 1.. Nội dung công việc và điều kiện lao động hiện tại các yếu tố có hại, trang bị bảo hộ lao động:... KẾT QUẢ KHÁM BỆNH NGHỀ NGHIỆP 1.. KHÁM ĐỊN
Trang 1MẪU 01
MẪU GIẤY GIỚI THIỆU CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 6 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ
Y tế)
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-Số: ………… /GGT …… 1 …… , ngày …… tháng …… năm ……
GIẤY GIỚI THIỆU Kính gửi: ………….2………
Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động ………
Trân trọng giới thiệu: Ông/ Bà: ……… giới tính: □ nam □ nữ Sinh ngày ………… tháng ………… năm ………
Số CMND ……… cấp ngày ………tháng ………năm …… tại ………
Nghề/công việc chuẩn bị bố trí hoặc đang làm: ………….………
Yếu tố có hại: ………
………
Được cử đến cơ sở khám bệnh nghề nghiệp để: ……….3………
Trân trọng cảm ơn./
LÃNH ĐẠO CƠ SỞ LAO ĐỘNG
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
_
1 Địa danh
2 Tên cơ sở khám bệnh nghề nghiệp
3 Khám sức khỏe trước khi bố trí làm việc/ để khám định kỳ bệnh nghề nghiệp
Trang 2MẪU 02
MẪU HỒ SƠ BỆNH NGHỀ NGHIỆP
(Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 6 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ
Y tế)
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-HỒ SƠ BỆNH NGHỀ NGHIỆP
Hồ sơ số _
Họ và tên bệnh nhân:
Giới tính: Nam/Nữ:
Ngày, tháng, năm sinh: _
Số CMND/căn cước công dân: Nơi cấp: _ ngày tháng năm cấp:
Nghề hoặc công việc:
Tuổi nghề (năm):
Chỗ ở hiện tại:
Số sổ khám sức khỏe phát hiện bệnh nghề nghiệp: _
Tên cơ sở lao động: _
Phân xưởng/vị trí lao động: _
Địa chỉ của cơ sở lao động: _
Điện thoại: Số Fax:
Năm
PHẦN I: KHÁM PHÁT HIỆN BỆNH NGHỀ NGHIỆP
(Do cơ sở khám bệnh nghề nghiệp thực hiện)
I THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ KHÁM BỆNH NGHỀ NGHIỆP
Tên cơ sở khám bệnh nghề nghiệp:
Địa chỉ: _
Ngày, tháng, năm lập hồ sơ bệnh nghề nghiệp: _
Điện thoại: Số Fax: _
E-mail: _Web-site:
II TIỀN SỬ NGHỀ NGHIỆP VÀ CÔNG VIỆC HIỆN TẠI
1 Những nghề đã làm trước đây (thời gian và nghề nghiệp/công việc đã làm): _
_
_
_
2 Nội dung công việc và điều kiện lao động hiện tại (các yếu tố có hại, trang bị bảo hộ lao động):
Trang 3_
_
(*) Đề nghị đính kèm theo Bản sao hợp lệ Kết quả thực hiện quan trắc môi trường lao động hoặc Biên bản xác nhận tiếp xúc với yếu tố có hại gây bệnh nghề nghiệp cấp tính
III KẾT QUẢ KHÁM BỆNH NGHỀ NGHIỆP
1 Tiền sử bệnh tật
- Các bệnh đã mắc (thời gian, nơi điều trị, kết quả điều trị):
+ Trước khi vào nghề: _
+ Sau khi vào nghề:
2 Bệnh sử:
- Tình hình sức khỏe hiện tại (bệnh mắc chính, diễn biến của bệnh nghề nghiệp): _
_
3 Kết quả khám hiện tại
3.1 Thể trạng chung:
3.2 Khám các chuyên khoa liên quan đến bệnh nghề nghiệp
a) Triệu chứng cơ năng
b) Khám thực thể
c) Cận lâm sàng (xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng)
3.3 Tóm tắt kết quả khám các chuyên khoa khác
IV KẾT LUẬN
1 Chẩn đoán sơ bộ
2 Kết luận hội chẩn (nếu có- Đính kèm theo biên bản hội chẩn)
Trang 4
3 Chẩn đoán xác định
4 Hướng giải quyết (chỉ định hội chẩn hoặc điều trị, điều dưỡng, phục hồi chức năng hoặc
giám định, chuyển ngành, nghề, công việc khác phù hợp với sức khỏe hiện tại (nếu cần):
Ngày … tháng … năm…
Bác sỹ trưởng đoàn khám
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
PHẦN II KHÁM ĐỊNH KỲ BỆNH NGHỀ NGHIỆP
(Do cơ sở khám bệnh nghề nghiệp thực hiện và được bổ sung vào hồ sơ bệnh nghề nghiệp sau
mỗi lần khám)
I THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ KHÁM BỆNH NGHỀ NGHIỆP
Tên cơ sở khám bệnh nghề nghiệp: _
Địa chỉ: _
Ngày, tháng, năm lập hồ sơ bệnh nghề nghiệp: _
Điện thoại: Số Fax: _
E-mail: Web-site: _
II THÔNG TIN VỀ GIÁM ĐỊNH TỶ LỆ SUY GIẢM KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
Tên bệnh nghề nghiệp chẩn đoán: _
Cơ sở khám bệnh nghề nghiệp chẩn đoán _
Ngày, tháng năm chẩn đoán:
Ngày tháng năm khám định kỳ Lần khám:
Khám giám định bệnh nghề nghiệp (nếu có):
- Hội đồng giám định y khoa:
- Biên bản giám định y khoa số: _ ngày _ tháng _năm 201 _
- Tỉ lệ suy giảm khả năng lao động: _
Sổ trợ cấp ngày _ tháng _ năm 201 _
III TIỀN SỬ NGHỀ NGHIỆP VÀ CÔNG VIỆC HIỆN TẠI
1 Những nghề đã làm trước đây (thời gian và nghề nghiệp/công việc đã làm): _
2 Nội dung công việc và điều kiện lao động hiện tại (các yếu tố có hại, trang bị bảo hộ lao động):
(*) Đề nghị đính kèm theo Bản sao hợp lệ Kết quả thực hiện quan trắc môi trường lao động gần nhất.
IV KẾT QUẢ KHÁM ĐỊNH KỲ BỆNH NGHỀ NGHIỆP
Trang 5- Lâm sàng:
- Cận lâm sàng:
III KẾT LUẬN
1 Chẩn đoán sơ bộ
2 Kết luận hội chẩn (nếu có - đính kèm theo biên bản hội chẩn)
3 Chẩn đoán xác định (ghi rõ mức độ bệnh, tiến triển so với kết quả khám bệnh nghề nghiệp
liền kề trước đó)
4 Hướng giải quyết: chỉ định hội chẩn hoặc điều trị, điều dưỡng, phục hồi chức năng hoặc
giám định, chuyên ngành, nghề, công việc khác phù hợp với sức khỏe hiện tại (nếu cần):
Ngày … tháng … năm
Bác sỹ trưởng đoàn khám
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
PHẦN III TÓM TẮT DIỄN BIẾN SỨC KHỎE HÀNG NĂM
(Do người sử dụng lao động cập nhật)
Năm khám Tình trạng của bệnh Điều trị từ ngày Điều dưỡng từ ngày chức năng Phục hồi
Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động
Kết quả sau đợt điều trị, điều dưỡng
Ghi chú
Trang 6Ngày … tháng … năm ……
Thủ trưởng đơn vị lao động
(Ký, ghi rõ họ tên)
Trang 7MẪU 03
HỒ SƠ CÔNG BỐ ĐỦ ĐIỀU KIỆN KHÁM SỨC KHỎE
(Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
1
Số: /PTN- 2
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
3 , ngày tháng năm
PHIẾU TIẾP NHẬN
Hồ sơ công bố đủ điều kiện khám sức khỏe
Tên cơ sở nộp hồ sơ: Địa điểm: 4 Điện thoại: Email ( nếu có): .5 đã nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện khám sức khỏe bao gồm:
1 Bản sao có chứng thực Giấy phép hoạt động của cơ sở
2 Danh sách người tham gia khám sức khỏe
3 Danh mục trang thiết bị, cơ sở vật chất
4 Báo cáo năng lực thực hiện kỹ thuật cận lâm sàng
5 Các hợp đồng hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật hợp pháp đối với trường hợp quy định tạikhoản 3 Điều 11 Thông tư này
NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)
Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần 01, ngày tháng năm Ký nhận
Nội dung, tài liệu bổng sung:……… ……….
Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần 02, ngày tháng năm Ký nhận
Nội dung, tài liệu bổng sung:……… ……….
1 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ
2 Chữ viết tắt tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ
3 Địa danh
4 Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám sức khỏe
5 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ