Biểu mẫu HSE HO SO KHAMPHATHIENBNN

Tình trạng sức khỏe của người lao động bị bệnh nghề nghiệp cấp tính: ……….. Khám phát hiện bệnh liên quan đến vị trí làm việc Nội dung khám theo hướng dẫn tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo

Trang 1

MẪU 01

MẪU BIÊN BẢN XÁC NHẬN TIẾP XÚC VỚI YẾU TỐ CÓ HẠI GÂY BỆNH NGHỀ

NGHIỆP CẤP TÍNH

(Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 6 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ

Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-BIÊN BẢN Xác nhận tiếp xúc với yếu tố có hại gây bệnh nghề nghiệp cấp tính

Họ và tên: ……….……….Tuổi: ……… Giới tính: ……… Nghề nghiệp: ……… Nơi công tác: ………

Hoàn cảnh xảy ra bệnh nghề nghiệp cấp tính: (tường trình chi tiết)

………

……… Thông tin về tình trạng bệnh

………

……… Thông tin về nguồn gây bệnh, yếu tố có hại, hoàn cảnh tiếp xúc

………

Đã xử trí như thế nào:

………

……… Tình trạng sức khỏe của người lao động bị bệnh nghề nghiệp cấp tính:

………

Người lao động

bị mắc bệnh nghề nghiệp Người chứng kiến

………, ngày …… tháng ……

năm

Thủ trưởng đơn vị

(Ký tên, đóng dấu, ghi rõ họ tên)

Trang 2

MẪU 02

MẪU PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE TRƯỚC KHI BỐ TRÍ LÀM VIỆC

Y tế)

Ảnh màu

(4 x 6cm)

-PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE TRƯỚC KHI BỐ TRÍ LÀM VIỆC

Họ và tên (viết chữ in hoa): ………

Giới: Nam □ nữ □ Sinh ngày ……….tháng ………năm ………

Lý do khám sức khỏe (ghi cụ thể ngành, nghề, công việc sẽ làm việc):

………

I TIỀN SỬ BỆNH (ghi rõ tên bệnh/hội chứng bệnh/triệu chứng bệnh đã mắc hoặc đang mắc

của đối tượng khám sức khỏe)

………

II YẾU TỐ TIẾP XÚC NGHỀ NGHIỆP

………

III NỘI DUNG KHÁM

1 Khám tổng quát

TT

1 Thể lựcNgày tháng năm ……

Nhân viên y tế ký và ghi rõ họ tên

2

Khám nội khoa

Ngày tháng năm ………

Bác sỹ khám ký và ghi rõ họ tên Tuần hoàn

Hô hấp Tiêu hóa Thận - Tiết niệu Nội tiết

Cơ - Xương - Khớp Thần kinh

Tâm thần

3

Mắt

Ngày tháng năm……

Bác sỹ khám ký và ghi rõ họ tên

Trang 3

Tai - Mũi - Họng

Ngày tháng năm………

5 Răng - Hàm - MặtNgày tháng năm ………

Bác sỹ khám ký và ghi rõ họ tên 6

Da liễu

Khám sản, phụ khoa

Khám ngoại khoa

9 Cận lâm sàng theo yêu cầu của bác sỹ khám lâm sàng

2 Khám phát hiện bệnh liên quan đến vị trí làm việc (Nội dung khám theo hướng dẫn tại Phụ

lục 4 ban hành kèm theo Thông tư này)

- Lâm sàng:

………

- Cận lâm sàng:

………

III KẾT LUẬN

1 Phân loại sức khỏe: ………

2 Các bệnh tật (nếu có) ………

………

3 Hiện tại đủ/không đủ sức khỏe làm việc cho ngành nghề, công việc (Ghi cụ thể nếu có), hướng giải quyết (nếu có) ………

………

Ngày tháng năm …….

THỦ TRƯỞNG CƠ SỞ KHÁM BỆNH NGHỀ

NGHIỆP

(ký tên, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

MẪU 03

MẪU SỔ KHÁM SỨC KHỎE PHÁT HIỆN BỆNH NGHỀ NGHIỆP

Y tế)

Ảnh màu

Trang 4

-(4 x 6cm)

Số sổ:

SỔ KHÁM SỨC KHỎE PHÁT HIỆN BỆNH NGHỀ NGHIỆP

1 Họ và tên (viết chữ in hoa): ………

2 Nam □ nữ □ Sinh ngày ……….tháng ………năm ………

3 Số CMND hoặc hộ chiếu: ………cấp ngày /…./…… tại ………

4 Hộ khẩu thường trú: ………

5 Chỗ ở hiện tại: ………

6 Nghề, công việc hiện đang làm: ………

7 Tên đơn vị đang làm việc: ………

8 Địa chỉ đơn vị đang làm việc: ………

9 Ngày bắt đầu làm việc tại đơn vị hiện nay: ………/……/…………

10 Nghề, công việc trước đây (liệt kê các công việc đã làm trong 10 năm gần đây, tính từ thời điểm gần nhất): (1) ………

………

thời gian làm việc ………tháng …… năm từ … /… /… đến /…./……

Yếu tố tiếp xúc ……….Thời gian tiếp xúc ………

(2) ………

………

11 Tiền sử gia đình: ………

12 Tiền sử bản thân: ………

Người lao động xác nhận (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày…… tháng …… năm…………

Người lập sổ (Ký, ghi rõ họ tên) I KHÁM SỨC KHỎE PHÁT HIỆN BỆNH NGHỀ NGHIỆP 1 Khám tổng quát* TT 1 Thể lựcNgày tháng năm ……

Nhân viên y tế khám ký và ghi rõ họ tên 2 Khám nội khoa Ngày tháng năm ………

Bác sỹ khám ký và ghi rõ họ tên Tuần hoàn

Hô hấp Tiêu hóa Thận - Tiết niệu Nội tiết

Cơ - Xương - Khớp

Trang 5

Thần kinh Tâm thần Chuyên khoa khác

3

Ngoại khoa

4

Mắt

5

Tai - Mũi - Họng

6

Răng - Hàm - Mặt

7

Da liễu

8

Khám sản, phụ khoa

9 Khám chuyên khoa khác

10 Chỉ định cận lâm sàng

*Trường hợp người lao động đã khám sức khỏe định kỳ theo quy định tại Thông tư số

14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế hướng dẫn khám sức khỏe sẽ không phải khám lại nội dung này.

2 Khám phát hiện bệnh nghề nghiệp (Nội dung khám theo hướng dẫn tại Phụ lục 4 ban hành

kèm theo Thông tư này; trường hợp phát hiện bệnh nghề nghiệp thì ghi sang Hồ sơ bệnh nghề nghiệp tại Phụ lục 8 ban hành kèm theo Thông tư này)

- Lâm sàng:

………

- Cận lâm sàng:

………

II KẾT LUẬN

1 Phân loại sức khỏe: ………

2 Các bệnh, tật (nếu có): ………

Trang 6

3 Bệnh nghề nghiệp

3.1 Chẩn đoán sơ bộ

………

3.2 Kết luận hội chẩn (nếu có, đính kèm theo biên bản hội chẩn)

………

3.3 Chẩn đoán xác định

………

4 Hướng giải quyết: chỉ định hội chẩn hoặc điều trị, điều dưỡng, phục hồi chức năng hoặc giám

định, chuyển ngành, nghề, công việc khác phù hợp với sức khỏe hiện tại (nếu có):

………

Ngày tháng năm

CƠ SỞ KHÁM BỆNH NGHỀ NGHIỆP

(ký tên, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

Trang 7

MẪU 04: Mẫu Báo cáo kết quả thực hiện quan trắc môi trường lao động

BÁO CÁO KẾT QUẢ THỰC HIỆN QUAN TRẮC MÔI TRƯỜNG LAO ĐỘNG

(Được lưu giữ cùng với Hồ sơ vệ sinh lao động)

Ngày tháng năm

Tại: ……….

Năm………

TỈNH, THÀNH PHỐ

CƠ SỞ QTMTLĐ: ………

-CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Trang 8

Thực hiện Nghị định số 44/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ.

(Tên cơ sở tiến hành quan trắc môi trường lao động): ………

Địa chỉ: ……….

Điện thoại: ………

Do ông/bà: ……… làm đại diện đã tiến hành quan trắc môi trường lao động tại: ……….

Ngày tháng năm 20

Phương pháp: Đo các chỉ số vi khí hậu, bụi, ánh sáng, hơi độc, phóng xạ, điện từ trường tại các vị trí kỹ thuật theo phương pháp ……….

Thiết bị đo: + Đo vi khí hậu bằng máy: ………

+ Đo ánh sáng bằng máy: ………

+ Đo tiếng ồn bằng máy: ………

+ Đo bụi bằng máy: ……….

+ Đo phóng xạ bằng máy: ………

+ Đo điện từ trường bằng ………

+ Đo hơi khí độc bằng: ………

Thực hiện quan trắc các yếu tố có hại đã được người sử dụng lao động ghi trong Hồ sơ vệ sinh lao động bao gồm: ………

………

Qua rà soát quy trình công nghệ, nguyên vật liệu và các chất được sử dụng trong quá trình sản xuất, cung cung cấp dịch vụ, đề nghị bổ sung việc quan trắc các yếu tố có hại sau (các yếu tố có hại này đề nghị bổ sung vào Hồ sơ vệ sinh lao động): ………

………

Lý do đề xuất: ………

………

Tiêu chuẩn tham chiếu theo các quy định hiện hành và có kết quả đo như sau:

I CÁC YẾU TỐ VI KHÍ HẬU (ghi giá trị thực của mẫu quan trắc được)

Mùa tại thời điểm quan trắc:

Giới hạn cho phép

Trang 9

Tổng số

II CÁC YẾU TỐ VẬT LÝ (ghi giá trị thực của mẫu quan trắc được)

1 Ánh sáng (Lux)

(theo phân loại lao động theo độ chính xác)

Tổng số

2 Tiếng ồn (dBA) (ghi giá trị thực của mẫu quan trắc được)

Vị trí lao động

Tổng hợp kết quả quan trắc: Tổng số mẫu ồn: _ Tổng số mẫu vượt giới hạn cho phép:

3 Rung chuyển (ghi giá trị thực của mẫu quan trắc được)

Tổng hợp kết quả quan trắc: Tổng số mẫu rung: Tổng số mẫu vượt giới hạn cho phép:

III BỤI CÁC LOẠI (ghi giá trị thực của mẫu quan trắc được)

1 Bụi có chứa silic

Trang 10

Tổng hợp kết quả quan trắc: Tổng số mẫu bụi:

Tổng số mẫu vượt giới hạn cho phép: _

2 Bụi khác (ghi giá trị thực của mẫu đo được)

TT Vị trí lao động Hàm lượng bụi

Nồng độ bụi toàn phần Nồng độ bụi hô hấp Lấy theo ca Lấy theo thời điểm Lấy theo caLấy theo thời điểm

Tổng hợp kết quả quan trắc: Tổng số mẫu bụi:

Tổng số mẫu vượt giới hạn cho phép: _

IV HƠI KHÍ ĐỘC (ghi giá trị thực của mẫu quan trắc được)

Tên hóa chất

Tổng số

V YẾU TỐ PHÓNG XẠ, ĐIỆN TỪ TRƯỜNG

Tổng số

VI ĐÁNH GIÁ YẾU TỐ TIẾP XÚC NGHỀ NGHIỆP

Trang 11

VII KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ YẾU TỐ TÂM SINH LÝ VÀ ÉC-GÔ-NÔ-MY

………

VIII CÁC YẾU TỐ KHÁC (ghi giá trị thực của mẫu quan trắc được)

Tên yếu tố

Tổng số

TỔNG HỢP KẾT QUẢ QUAN TRẮC MÔI TRƯỜNG LAO ĐỘNG

- Bụi toàn phần

- Bụi hô hấp

- Các loại bụi khác

- _

…

Trang 12

- _

…

- _

…

- _

… Tổng cộng

KHUYẾN NGHỊ GIẢI PHÁP KHẮC PHỤC

1 Giải pháp về biện pháp kỹ thuật

- _

2 Giải pháp về biện pháp tổ chức lao động

- _

3 Giải pháp về giám sát y tế và sức khỏe

- _

4 Các giải pháp về phương tiện bảo hộ lao động cá nhân

- _

5 Các giải pháp khác

Trang 13

- _

Tại các vị trí quan trắc các yếu tố có hại không đạt giới hạn cho phép (đã được nêu ở trên) đề nghị đơn vị

có trách nhiệm xem xét các khuyến nghị để cải thiện điều kiện làm việc cho người lao động và giải quyết các chế độ theo quy định của Luật An toàn, vệ sinh lao động.

Người chịu trách nhiệm chuyên môn

(Ký và ghi rõ họ tên) Lãnh đạo tổ chức quan trắc MTLĐ(Ký tên và đóng dấu)

Trang 14

MẪU 05

HỒ SƠ CÔNG BỐ ĐỦ ĐIỀU KIỆN KHÁM SỨC KHỎE

(Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013

của Bộ trưởng Bộ Y tế)

1

Số: /PTN- 2

3 , ngày tháng năm

PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ công bố đủ điều kiện khám sức khỏe

Tên cơ sở nộp hồ sơ: Địa điểm: 4 Điện thoại: Email ( nếu có): .5 đã nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện khám sức khỏe bao gồm:

1 Bản sao có chứng thực Giấy phép hoạt động của cơ sở

2 Danh sách người tham gia khám sức khỏe

3 Danh mục trang thiết bị, cơ sở vật chất

4 Báo cáo năng lực thực hiện kỹ thuật cận lâm sàng

5 Các hợp đồng hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật hợp pháp đối với trường hợp quy định tạikhoản 3 Điều 11 Thông tư này

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ

(Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)

Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần 01, ngày tháng năm Ký nhận

Nội dung, tài liệu bổng sung:……… ……….

Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần 02, ngày tháng năm Ký nhận

Nội dung, tài liệu bổng sung:……… ……….

1 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ

2 Chữ viết tắt tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ

3 Địa danh

4 Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám sức khỏe

5 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ

Trang 15

v

Định dạng
Số trang	15
Dung lượng	51,6 KB