Xin thẩm định các chất như sau: TT Tên chất Số lượng Nồng độ tại nơi làm việc Mục đích sử dụng Số người tiếp xúc Hồ sơ kèm theo bao gồm: Hồ sơ của từng loại hóa chất.. Kết qủa đo môi trư
Trang 1PHỤ LỤC 6
(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/1999/TT-BYT ngày 27 tháng 3 năm 1999)
Đơn vị:
Số:
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
, ngày tháng năm 199
ĐƠN XIN THẨM ĐỊNH CÁC CHẤT CÓ YÊU CẦU NGHIÊM NGẶT VỀ VỆ SINH LAO
ĐỘNG
Kính gửi:
Căn cứ vào Thông tư số 05/1999/TT-BYT ngày 27 tháng 3 năm 1999 của Bộ Y tế qui định về việc thẩm định các chất có yêu cầu nghiêm ngặt về vệ sinh lao động
Tên cơ sở
Địa chỉ :
Số điện thoại: Số FAX:
Xin thẩm định các chất như sau:
TT Tên chất Số lượng Nồng độ tại nơi
làm việc
Mục đích sử dụng Số người tiếp
xúc
Hồ sơ kèm theo bao gồm:
Hồ sơ của từng loại hóa chất
Kết qủa đo môi trường lao động
Kết qủa khám sức khỏe định kỳ
Giấy chứng nhận ( hoặc bản hợp đồng) tập huấn về an toàn hóa chất
Thủ trưởng đơn vị (Ký tên và đóng dấu)