Vết thương phần mềm sẽ giúp bạn có một cái nhìn tổng quan về VTPM, từ nguyên nhân, sinh bệnh học, phân loại và đồng thời là đưa ra được cách xử trí, những việc nên làm và không nên làm.Chúc các bạn thành công
Trang 1VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM
I.Định nghĩa
VTPM là những vết thương rách da và gây thương tổn các phần mềm dưới da, không bao gồm các tổn thương mạch máu, thần kinh, xương khớp.Hay nói cách khác VTPM bao gồm các tổn thương ở cân, cơ, tổ chức dưới da và da
Không có vết thương đặc hiệu nào (vết thương thần kinh, mạch máu,,xương khớp) mà không có kèm theo tổn thương mô mềm, nên trên thực tế có thể coi vết thương phần mềm
là bao gồm tất cả mọi loại vết thương Do đó muốn xử lý bất kỳ loại vết thương đặc hiệu nào thì cũng phải hiểu thấu đáo và thành thạo cách xử trí vết thương phần mềm
II.Đặc điểm giải phẫu, sinh lý
- Da là một trong nhưng cơ quan tham gia vào hang rào bảo vệ của cơ thể Khi vết
thương mất da để lộ cân, màng xương, mạch máu thì sẽ có nguy cơ gây nhiễm khuẩn hoặc hoại tử tổ chức vùng đó Nếu mất da càng rộng thì nguy cơ mất nước điện giải và hoại tử càng nặng do thoát dịch và nhiễm trùng Da vùng gốc chi (vùng bẹn, vùng mạch) thường là nơi có nhiều vi khuẩn, nên khi bị thương rất dễ bị nhiễm trùng
- Lớp cân bọc các bó cơ thường mỏng và cũng là nguyên nhân cản trở sự thoát dịch của vết thương
- Trong cơ có nhiều mạch máu và các nhánh nối Khi bị tổn thương động mạch chính máu vẫn có thể lưu thông xuống khu vực dưới nhờ hệ thống mạch máu và các nhánh nhỏ trong cơ Cơ chứa nhiều Glucogen, khi bị dập nát, hoại tử sẽ trở thành môi trường rất tốt cho vi khuẩn phát triển Khi cơ bị đứt ngang sẽ co rút lại tạo nên một ổ thông thương với bên ngoài qua lỗ vết thương
III.Tổn thương giải phẫu bệnh
Vết thương da và mô mở cửa cho vi khuẩn xâm nhập vào trong vết thương, nó làm lộ các thành phần quan trọng như mạch máu, thần kinh, gan xương và đe doạ hoại tử mô
Mô liên kết là nơi lưu giữ hầu hết lượng máu chảy, ứ động tạo thành máu tụ, một môi trường rất tốt cho vi khuẩn phát triển
Vết thương cân cơ thường rách theo chiều dọc thớ cơ lại kém đàn hồi cho nên có máu tụ bên dưới để làm cho vết thương cân đóng kín lại -> tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển.Mặt khác máu tụ ứ đọng càng nhiều cân càng chèn ép mạch máu bên trong tạo nên tình trạng chèn ép "khoang" trong phạm vi cân khu trú
Dập nát hoại tử cơ cũng là môi trường lý tưởng cho vi khuẩn phát triển Cơ còn chứa một lượng máu lớn, nên khi dập nát nhiều, máu chảy càng nhiều gây nên choáng chấn thương
và tạo nên môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển
Trang 2Diễn biến nhiễm trùng của vết thương (Friedrich) :
-Giai đoạn chưa nhiễm khuẩn( ủ bệnh ) : sau tai nạn dưới 6h
- Giai đoạn tiềm tàng (xâm lấn) sau TN từ 6-12h, nếu VT không được xử lý, vi khuẩn sẽ phát triển từ tổ chức dập nát, tổ chức hoại tử rồi xâm lấn vào các tổ chức sống gây nên phản ứng viêm
-Giai đoạn nhiễm khuẩn: sau TN 12h, từ nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương, có thể gây nên nhiễm khuẩn huyết
IV.Phân loại VTPM theo cơ chế tổn thương
VT xảy ra do tác động của 3 lực chính :
- Căt : +Do vật sắc, nhọn
+Lực ít nên ít tổn thương tổ chức => bờ vết thương gọn,sắc, nguy cơ nhiếm khuẩn ít + Quá trình liền thương diễn ra thuận lợi
- Đè ép: + Do vật từ tác động theo hướng vuông góc
+ Tổn thương dập nát, phức tạp, bờ vết thương nham nhở
+ Nguy cơ nhiễm khuẩn cao
- Xé: + Do vật tù tác động theo góc nghiêng
+Tổn thương góc cạnh tam giác, có thể có vạt da rời
+ Nguy cơ nhiễm khuẩn cao
Nói chung các vết thương phần mềm dù theo nguyên nhân nào thì đều có các nguy cơ: + Chảy máu
+ Nhiễm trùng
+ Khuyết hổng tổ chức
V.Xử trí
1.Mục đích
- Biến một vết thương bẩn thành vết thương sạch
- Tạo điều kiện thuận lợi để vết thương liền sẹo nhanh chóng
2.Nguyên tắc
Trang 3-Các VTPM phải được xử trí càng sớm càng tốt, tốt nhất là trong 6h đầu
-Loại bỏ tối đa các tổ chức hoại tử, máu tụ, dị vật,ngóc ngách của VT
-Không làm tổn thương thêm các tổ chức lành, cũng như không đưa thêm quá nhiều dị vật vào VT( chỉ khâu, buộc, clip )
-Phục hồi hình thể, cơ năng, thẩm mỹ tùy thuộc vào điều kiện cho phép, không nên tối ưu hóa ngay từ đầu
3.Xử trí vết thương phần mềm đến sớm
3.1 Sơ cứu VTPM
-Băng vô khuẩn VTPM sau khi sát trùng rộng rãi xung quanh VT
-Bất động tạm thời bằng nẹp với những VT lớn
-Theo dõi và đề phòng shock với VTPM lớn, dập nát nhiều
-Dùng thuốc: kháng sinh toàn thân để chống bội nhiễm, giảm đau, tiêm phòng uốn ván (SAT 1500 đ.v)
3.2 Vệ sinh xung quanh vết thương : bằng xà phòng sát khuẩn và nước ấm Đối với các vết thương quá bẩn có thể tưới rửa bằng nước muối sinh lý Sát khuẩn vết thương theo hướng từ trong ra ngoài, che phủ vùng xung quanh băng săng vô khuẩn
3.3.Cắt lọc mép vết thương
- Dùng dao mổ cắt da quanh vết thương, cách mép VT 2-3mm
- Da vùng đầu mặt, bàn tay là nơi giàu mạch máu nuôi dưỡng, chống đỡ nhiễm khuẩn tốt nên chỉ cần cắt lọc tiết kiệm để sau đó vừa dễ khâu, đợ bị co kéo ảnh hưởng thẩm mỹ
- Da bị rách thành hình sao hoặc thành vạt bong lóc, cần lưu ý các góc nhọn rất dễ bị hoại
tử, các vạt da bong lóc có cuống quay xuông dưới, lóc ngầm trên diện rộng có máu tụ phía dưới sẽ không thuận lợi cho nuôi dưỡng Nếu thấy có nguy cơ hoại tử, phải cắt lạng
da thành lớp da mỏng, rạch mắt sàng cho thoát dịch, băng bất động
3.4 Cắt lọc thành và đáy vết thương
- Tổ chức dưới da có thể cắt lọc rộng rãi vì khó làm sạch, lớp mỡ chống đỡ nhiễm khuẩn kém, hoại tử nhanh, cản trở tổ chức hạt làm đầy và liền vết thương
- Lớp cân cơ: lấy hết dị vật, cắt bỏ tổ chức dập nát, hoại tử, ngấm máu cho đến tổ chức lành và đáy VT, lưu ý không làm tổn hai các bó mạch thần kinh
4.Xử trí vết thương phần mềm đến muộn
Trang 44.1 Các vết thương phần mềm đến muộn có sưng nề, vầng đỏ qunh vết thương, viêm tấy nhưng chưa có mủ thì được xử trí cắt lọc, làm sạch vết thương, dẫn lưu rộng rãi, để hở, nhưng tránh tổn thương tổ chức lành gây chảy máu tràn lan, phá vỡ hành rào bảo vệ để nhiễm trùng lan rộng
4.2 Vết thương muộn có mủ, nhưng ổ mủ đã thông ra ngoài,ít tổ chức hoại tử và dị vật thì thay băng hàng ngày có đắp gạc được thấm ướt bằng dung dịch ưu trương , đến khi sạch thì xử trí tiếp (cắt lọc VT thì hai)
4.3 Với các vết thương có các ổ mủ, nhiều tổ chức hoại tử và dị vật thì xử trí tối thiểu: cắt bỏ tổ chức hoại tử, lấy dị vật, rạch dẫn lưu thật tốt, thay băng gạc,rửa VT hàng ngày
5.Kỹ thuật khâu vết thương
-Khâu phải lấy đến đáy vết thương, tránh để lại khoảng trống Vết thương sâu cần phải khâu từng lớp từ sâu đến nông
- Mép da không được căng, nếu căng có thể bóc tách, rạch đối chiếu hay chuyển vạt
Trang 5* Tài liệu tham khảo:
1.Vết thương phần mềm – Ths Trần Thái Phúc
2 Cấp cứu ngoại khoa – Gs Đặng Hanh Đệ
3 Bệnh học ngoại khoa ĐHYHN tập 2
4.Le management de plaies à l’urgence - Sydney maynard m.d