TRIỆU CHỨNG học TIM MẠCH

Khó thở về đêm : Trong chu kỳ sinh học, thần kinh phế vị phó giao cảm sẽ hoạt động mạnh từ đầu hôm đến quá nửa khuya gây: • Giảm sức co bóp tim, ứ máu phổi tăng • Co thắt và xuất tiết p

A TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG TRONG

CƠ CHẾ KHÓ THỞ TRONG BỆNH TIM Khó thở do bệnh lý tim trái :

• Sung huyết phổi

• Thoát dịch từ mao mạch vào mô kẻ

• Thoát dịch từ mao mạch vào phế nang

• Tổ chức phổi xung huyết sẽ kém đàn hồi, làm hạn chế lượng khí ra vào phổi

• Các cơ chế trên làm PaO2 giảm và tăng PaCO2

• Ngoài ra trong suy tim (T) cung lượng tim giảm  thiếu máu não và trung tâm hô hấp gây cảm giác khó thở

Cơ chế khó thở trong suy tim phải :

• Suy tim phải, máu bơm lên phổi giảm 

giảm lượng máu được Oxy hóa  khó thở

CÁC DẠNG KHÓ THỞ TRONG SUY TIM

1 Khó thở khi gắng sức :

• Người bệnh cảm thấy khó thở khi đi nhanh, lên

cầu thang, lên dốc hoặc làm việc nặng khi ngồi nghỉ sẽ hết

• Cơ chế: Khi gắng sức cơ thể cần nhu cầu Oxy cao

hơn mà tim thì không đáp ứng nổi  thiếu Oxy

 gây khó thở

2 Khó thở khi nằm hay khó thở phải ngồi

• Khó thở xảy ra khi bệnh nhân nằm , khó thở sẽ hết hoặc giảm khi bệnh nhân ngồi

• Triệu chứng này xảy ra chứng tỏ bệnh nhân đã

suy tim nặng

• Cơ chế: Do khi nằm đầu thấp làm tăng tình

trạng sung huyết phổi

3 Khó thở về đêm :

Trong chu kỳ sinh học, thần kinh phế vị (phó giao cảm) sẽ hoạt động mạnh từ đầu hôm đến quá nửa khuya gây:

• Giảm sức co bóp tim, ứ máu phổi tăng

• Co thắt và xuất tiết phế quản  làm nặng

thêm tình trạng xung huyết phổi -> khó thở vào ban đêm nhiều hơn

4 Khó thở từng cơn

• Gặp trong suy tim trái và hẹp van 2 lá, cơn khó thở đột ngột xảy đến thường về đêm hoặc sau một

gắng sức hoặc khởi phát tự nhiên

• Ngồi dậy thở, cơn kéo dài vài phút đến vài giờ

Cảm thấy dịu khó thở

5 Khó thở thường xuyên

• Gặp trong suy tim ở giai đoạn nặng, cung

lượng tim không còn đáp ứng đủ nhu cầu Oxy của cơ thể ngay cả lúc nghỉ ngơi

C PHÂN LOẠI SUY TIM DỰA VÀO TRIỆU

• Suy tim độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù BN khỏe khi

nghỉ ngơi nhưng chỉ cần vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng

• Suy tim độ IV: Không vận động thể lực nào không gây khó chịu Triệu chứng cơ năng của Suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi, chỉ một vận động thể lực nhẹ cũng làm triệu chứng cơ năng gia tăng

II ĐAU NGỰC

• Đau vùng trước tim là triệu chứng của nhiều nguyên nhân tại tim và các cơ quan lân cận tim

1 Cơn đau thắt ngực

• Cơn khởi phát thường sau một gắng sức, lạnh, xúc động, ăn no

• Đau ở sau xương ức hoặc bên ngực trái

• Cường độ vừa phải như vật nặng đè ép, bóp nghẹt

• Thời gian đau từ vài giây đến dưới 15 phút

• Cơn đau sẽ hết khi bệnh nhân

“nghỉ ngơi” hoặc dùng thuốc dãn mạch

HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

Tính chất đau giống như cơn đau thắt ngực nhưng:

• Đau dữ dội hơn

• Kéo dài hơn có thể đến vài giờ

• Đau có thể lan mặt trong cánh tay, cẳng tay, ngón tay 4, 5 hoặc lan đến cằm hoặc thượng vị

• Đau ít đáp ứng với nghỉ ngơi và thuốc dãn mạch

III HO RA MÁU

Trong bệnh tim, ho ra máu thường xảy ra trong 3 trường hợp:

• Hẹp van 2 lá

• Suy tim ( T ) (phù phổi cấp )

• Tắc động mạch phổi gây nhồi máu phổi

Tắc động mạch phổi :

• Các mạch máu bị tắc gây dãn mạch và hư hoại nội mạc của mạch máu phía sau chỗ tắc 

thoát hồng cầu

IV PHÙ

Cơ chế:Trong giai đoạn suy tim có nhiều yếu tố phối hợp

gây nên phù :

• Do máu ứ đọng ở ngoại vi nên huyết áp tĩnh mạch cao lên ( thường trên 17 cm nước )

• Áp lực keo của máu giảm xuống

• Đồng thời có rối loạn thẩm tính của mao mạch

• Và sự thải tiết muối không thực hiện được đầy đủ, muối ứ lại trong cơ thể

PHÙ (tt):

PHÙ (tt):

Tính chất phù trong bệnh tim :

• Lúc đầu khu trú ở chi dưới, dần dần về sau xuất hiện ở bụng, ngực và toàn thân hoặc ở trong các ổ màng bụng, màng phổi

• Da và niêm mạc hơi tím

V NGẤT

VI XANH TÍM:

• Tím môi và đầu chi : suy tim

• Tím toàn thân, tím niêm mạc miệng, lưỡi, tím

ở kết mạc mắt : Tim bẩm sinh có luồng thông

từ tim phải sang tim trái

B TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ BỆNH NHÂN TIM MẠCH

30

- Nếu BN ngồi im không dám cử động gợi ý đau ngực do thiếu máu cục bộ cơ tim

- Nếu ngồi cúi người ra trước gợi ý viêm màng ngoài tim

- Suy tim nặng khiến BN luôn phải ngồi

- Đầu gật gù theo nhip đập của tim gặp trong hở van động mạch chủ nặng

c Tình trạng dinh dưỡng:

- Gầy mòn, suy kiệt, suy dinh dưỡng thường gặp

ở bệnh nhân suy tim nặng

- Béo phì gợi ý hội chứng chuyển hóa

- Tính chỉ số BMI (bình thường từ 18.5- 24.9)

d Kiểu thở: Cheyne- Stokes (thở nhanh nông), khó thở phải ngồi gặp trong ST nặng với cung lượng tim thấp

e Da và niêm mạc:

- Hồng hào, xanh nhợt, tím, vàng….Tím trung ương là tím toàn

cơ thể kể cả miệng lưỡi do shunt P  T, tím ngoại biên là tím ở chi, mũi, môi (những vùng da không được tưới máu tốt) do giảm tưới máu ngoại biên hay gặp trong suy tim

- Vã mồ hôi tay chân cũng thường gặp trong suy tim

- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng có thể gặp da có màu cà phê sữa

-Bệnh van tim hậu thấp và hẹp van 2 lá nặng có thể có

gò má ửng, môi tím, vàng da nhẹ

- Phù mặt: hẹp van 3 lá và VMNTCT co thắt

- Soi đáy mắt giúp phân gđ bệnh lý ĐM trong THA

- Bệnh Takayasu chỗ nối động TM xung quanh gai thị có dạng vòng hoa, phù gai thị gặp ở BN THA ác tính hay tình trạng thiếu oxy nặng trong TPM

g Cổ:

- Quan sát TM cảnh trong, phản ánh áp lực trong buồng tim phải (Nếu tăng: gặp trong suy tim phải hay suy tim toàn bộ, hẹp van 3 lá), nếu không rõ ta

h Tứ chi:

Chú ý quan sát phù, tím, và hình dạng đặc biệt (như ngón tay khum hay dùi trống), rối loạn dinh dưỡng, bất thường về da khớp,…

- Hình dạng cẳng tay cong ra ngoài, cánh tay lệch, các ngón tay ngắn gặp trong hội chứng Turner

- Ngón tay khum xuất hiện sau tím trung ương 2-3 năm, trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng xuất hiện sau vài tuần

- Nốt Osler là những sang thương da nhỏ, đau, màu hồng do thuyên tắc nhiễm trùng những mạch máu nhỏ gặp ở đầu ngón và gan bàn tay, bàn chân

- Những chấm xuất huyết dưới da, móng, những

đốm màu hồng sau đó chuyển sang xanh hay sạm đen do hoại tử (thuyên tắc động mạch)

2 Khám Lồng ngực và bụng:

Khám ngực: nhìn hình dạng lồng ngực (cân đối, biến dạng, hình thùng) đếm nhịp thở/phút, lồng ngực có di chuyển đều theo nhịp thở

- Lồng ngực gồ lên trong bệnh tim bẩm sinh

- Gõ đục 2 đáy phổi thường bên phải hay gặp trong

tràn dịch màng phổi do suy tim, gõ đục trước vai trái (dấu Ewart) gặp trong tràn dịch màng tim

- Nghe được rale ẩm, nổ ở đáy phổi gặp trong suy

thất trái, tăng áp phổi

Khám bụng:

- Gan to, đau do ứ huyết tĩnh mạch, phản hồi gan- tĩnh mạch cổ (+) gặp trong suy tim phải hay suy tim toàn bộ, viêm màng ngoài tim

- Gan đập trong thì tâm thu gặp ở bệnh nhân hở

van 3 lá nặng

- Lách to có thể gặp trong suy tim ứ huyết nặng

kèm gan to cũng thường gặp trong viêm màng ngoài tim co thắt, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng sau thuyên tắc lách hoặc bệnh van 3 lá

- Báng bụng gặp trong suy tim, hẹp van 2 lá

- Sự biến dạng của lồng ngực hay gặp trong

bệnh tim bẩm sinh, lồng ngực và cột sống gù vẹo có thể gặp trong tâm phế mạn

- Diện đập của mỏm tim trên thành ngực, ở

người trưởng thành diện đập của mỏm tim khoản gian sườn 4, 5 trung đòn trái, diện đập 1-2cm

- Trên thành ngực: có thể thấy những ổ đập

bất thường của tim

b Sờ:

Xác định mỏm tim là diện đập thấp và ngoài cùng nhất trên thành ngực, khi mõm tim lệch ra ngoài và xuống dưới gặp trong lớn thất trái

Xác định ổ đập bất thường, sờ xem có rung miêu hay không và xảy ra trong thời kỳ tâm thu hay tâm trương

- Tiếng cọ màng tim xuât hiện khi viêm

- Trong giãn thất phải ở thời kỳ tâm thu tim

đập rõ ở vùng cạnh ức trái và mỏm mũi kiếm dùng ngón tay trỏ có thể thấy thất phải đập hay còn gọi là dấu hiệu Hartzer

MỎM TIM

Cách xác định

• Bình thường mỏm tim đập ở liên sườn 4 hoặc 5 đường trung đòn trái

Các thay đổi bệnh lý :

• Dầy thất trái  mỏm tim lệch xuống dưới và

ra ngoài, đường kính mỏm tim lớn hơn 3 cm

• Dày thất phải  mỏm tim lệch sang trái

Không sờ được mỏm tim do :

• Thành ngực dày

• Tràn dịch, dày dính màng tim

• Tràn dịch, tràn khí màng phổi trái

• Dãn phế nang

c Gõ (ít dùng):

Giúp xác định diện đục của tim, gõ từ liên sườn

2 trái và phải xuống, từ trên xuống dưới và từ ngoài vào trong, từ đường nách trước vào phía xương ức

Bình thường diện đục tim không quá bờ phải xương ức và đường trung đòn trái Trong tràn dịch màng ngoài tim ta gõ được khoản đục tuyệt đối của tim

Xác định :

Bờ phải tương ứng với nhĩ ( P ), không vượt quá xương ức

Bờ trái tương ứng tâm thất trái

Bờ dưới tương ứng với tâm thất phải

DIỆN ĐỤC TIM

d NGHE TIM

Các “ổ van”tim :

• Ổ van 2 lá : nghe ở mỏm tim (gian sườn IV, V đường trung đòn trái)

• Ổ van 3 lá : liên sườn 4, 5 cạnh ức ( T )

• Ổ van động mạch chủ : liên sườn 2 cạnh ức ( P ), liên sườn

3 cạnh ức trái (Erb-Botkin)

• Ổ van động mạch phổi: liên sườn 2 cạnh ức trái

• Còn ống động mạch: liên sườn 1,2 cạnh ức trái

• Lỗ thông liên thất: liên sườn 3,4 vùng giữa tim

Hình 1: Vị trí nghe các ổ van tim trên thành ngực

Phải nghe tất cả các vị trí trên các tư thế:

Trình tự nghe tim:

- Nghe nhịp tim đều hay không, tần số (lần/phút)

- Ngoại tâm thu (mấy nhịp/phút)

- Loạn nhịp hoàn toàn

Nhận diện các tiếng tim:

T1, T2 về cường độ và tính chất, liên quan với hô hấp hoặc tách đôi, ta có thể nghe được tiếng T3, T4 và các tiếng tim bất thường trong thời

kỳ tâm thu hay tâm trương

- Nhận diện các âm thổi: đầu tiên nghe ở mỏm tim sau đó di chuyển đến van 3 lá, van động mạch phổi và van động mạch chủ

 Vị trí xuất phát, thời điểm xuất hiện (đầu, giữa, cuối hay toàn thời kỳ tâm thu, tâm trương hay

âm thổi liên tục)

 Cường độ 1/6 đến 6/6

- 1/6: tiếng thổi nhỏ, chú ý mới nghe được trong

phòng kín

- 2/6: nghe được âm thổi, cường độ nhẹ

- 3/6: nghe âm thổi rõ, sờ chưa thấy rung miêu

- 4/6: tiếng thổi mạnh có rung miêu

- 5/6: nghe được âm thổi khi nhất ống nghe lên 1

phần hay gián tiếp qua qua bàn tay thầy thuốc, có rung miêu nhưng nhất ống nghe khỏi thành ngực thì không nghe nữa

- 6/6: rất mạnh, có rung miêu, nhất ống nghe ra

khỏi thành ngực vài ba milimet vẫn còn nghe tiếng thổi)

 Hình dạng của âm thổi: tăng dần, giảm dần, quả trám hay bình nguyên

 Âm sắc cao hay thấp

 Tính chất rung, thô ráp hay rù

 Hướng lan đi đâu

Các nghiệm pháp được sử dụng khi nghe tim: thay đổi tư thế người bệnh, thay đổi hô hấp (thở sâu, liên tục, hít vào sâu nín thở rồi thở ra), thay đổi cung lượng tim sau gắng sức, sau ăn no, sau khi sử dụng thuốc

Tiếng tim

1 Tiếng tim thứ nhất T1

Là tiếng trầm dài do đóng van 2 lá và van 3 lá nên nghe rõ ở ổ van 2 lá và 3 lá

• a) T1 đanh : thường chỉ gặp ở 2 lá do van bị dày

cứng đóng vôi nên khi đóng van nghe đanh

• b) T1 mạnh : do tim co bóp mạnh ( tăng cung lượng

tim), sốt ,gắng sức , xúc động

c) T1 mờ do

• - Viêm phù nề lá van nhĩ thất

• - Tim co bóp yếu như : viêm cơ tim, choáng

• - Hở van nhĩ thất : tiếng thổi tâm thu ( s/s) át mất T1

• - Khoảng cách từ tim đến da xa : TDMT,

TDMP, TKMP, dãn phế nang , thành ngực

dày

2 Tiếng tim thứ hai :

• T2 do đóng van động mạch chủ và động mạch phổi,

là tiếng đanh gọn nghe rõ ở ổ van động mạch chủ và

động mạch phổi

a T2 mạnh

• Ở ổ van động mạch chủ do tăng huyết áp

• Ở ổ van ĐM phổi do tăng áp lực tuần hoàn phổi

c/ T2 đơn độc

• - Trong trường hợp chỉ có một động mạch như thân chung động mạch, không động mạch chủ, không động mạch phổi

3.Tiếng tim thứ 3 : T3

T3 nghe trầm, nghe rõ bằng chuông cách sau T2 13 -

18 % giây, T3 của tim trái nghe rõ ở mỏm, T3 của tim phải

4 Tiếng tim thứ 4 : T4

• T4 nghe trầm, nghe rõ bằng chuông trước T1 5 - 10 % giây

• Nguyên nhân hầu hết do suy tim

• Tiếng ngựa phi tiền tâm thu nghe rõ ở mỏm tim  suy tim trái, nghe rõ ở ổ van 3 lá  suy tim phải

5 Tiếng Clắc mở van 2 lá

• Nghe đanh gọn cách sau T2 7 - 11 % nghe rõ liên sườn 3 , 4 giữa tim hoặc vùng mỏm tim do mép van bị xơ hóa khi mở van cọ vào nhau

gây tiếng Clắc

Bảng phân biệt các tiếng tim

Tần suất Hiếm gặp Thường gặp

trong suy tim

6 Tiếng Click tống máu :

• Gặp trong trường hợp có chênh lệch áp lực cao giữa trước và sau chổ hẹp nghe như tiếng Click trong thì tâm thu

Tiếng thổi thực thể Tiếng thổi chức năng

đến ổ van hai lá

cũng ít khi chiếm hết thì tâm thu, rất

ít khi gặp tiếng thổi tâm trương chức

Có thường xuyên, không thay đổi khi

thay đổi tư thế người bệnh

Có thay đổi, thậm chí mất hẳn khi người bệnh hít vào sâu, đổi tư thế hoặc sau kết quả điều trị

TIẾNG CỌ MÀNG TIM

• Do 2 lá thành và tạng của màng tim bị viêm trở nên thô ráp, nên khi tim co bóp, các lá của màng tim trượt lên nhau  phát sinh tiếng cọ

• Nghe ở vùng trước tim, 1 hoặc 2 thì (tâm thu và tâm trương) giống như tiếng vải cọ vào nhau

Khi bắt mạch mô tả các tính chất sau:

- Tần số của mạch trong một phút

- Kích thước mạch: mạch lớn hay nhỏ

- Loại mạch: nẩy mạnh- chìm nhanh, nẩy yếu-

chìm chậm, mạch xen kẽ, mạch dội đôi, mạch 2 đỉnh, mạch nghịch

- Nhịp đều hay không, ngoại tâm thu (nhịp đến

sớm), loạn nhịp hoàn toàn, mạch hụt, nhịp đôi, nhịp ba; Độ căng cao hay thấp

Một số trường hợp bất thường khi bắt mạch:

mạch yếu hay mất do tắc, hẹp (gặp trong xơ vữa động mạch, cục máu đông, viêm động mạch, hẹp eo động mạch chủ,…);

- Ngoại tâm thu là nhịp đến sớm đi sau nhịp bình thường sau đó đến khoản nghỉ rồi đến nhịp bình thường,

- Loạn nhịp hoàn toàn là mạch đập không đều, không theo qui luật nào, cái mạnh, cái yếu nguyên nhân thường là do rung nhĩ

Sờ và nghe mạch

Sờ và nghe mạch để xem có rung miêu hay

âm thổi ở vị trí động mạch hay không thường là

do hẹp động mạch >50% (xơ vữa hay hẹp eo động mạch chủ), động mạch bị xoắn hay các trường hợp dò động tĩnh mạch hay tuần hoàn bàng hệ

b Khám tĩnh mạch:

không thể thấy được trừ khi có tăng áp TM nặng,

TM cảnh ngoài nông và nhỏ hơn

ngoèo gặp trong dãn TM

dưới lên gặp trong tắc TM chủ dưới và ngược lại

sàng thường một chi, đau ở bắp chân, ta nhìn thấy tĩnh mạch nổi rõ, sưng, nóng, đỏ tại chỗ đau