Trong cuộc sống hang ngày, con người luôn phải đối đầu với những điều không chắc chắn, những rủi ro mang tính chất bất ngờ. Ví dụ: dịch tả tại Châu Âu vào thế kỷ 13 làm chết gần 1/3 dân số của Châu lục này, dịch cúm gia cầm tại Châu Á trong hai năm 2003-2004 làm thiệt hại hàng trăm triệu đô la Mỹ. Xã hội ngày càng phát triển, nhận thức của con người càng cao thì nhu cầu bảo vệ sức khỏe ngày càng trở lên là một vấn đề cấp thiết. Bởi vậy bên cạnh loại hình BHYT bắt buộc cần phải triển khai loại hình BHYTTN đáp ứng nhu cầu nguyện vọng và đảm bảo lợi ích của mọi người dân. Đặc biệt đây là một chính sách mang tính nhân đạo, nhân văn sâu sắc, giúp đỡ các gia đình nghèo khó khăn về mặt tài chính không may bị ốm đau, bệnh tật mà chi phí KCB đôi khi quá lớn không đủ khả năng tài chính để chi trả. Đứng trước vai trò và tầm quan trọng của BHYTTN dưới đây tôi xin trình bày “vài nét về BHYT tự nguyện”. 1. TỔNG QUAN VỀ BHYTTN. 1.1. Sự cần thiết của BHYTTN. Như đã biết bản thân BHYTTN là một chính sách xã hội mang tính nhân đạo và nhân văn sâu sắc.Trong quá trình triển khai BHYTTN đã chứng tỏ vị trí và tầm quan trọng của nó trong đời sống xã hội.Thật vậy, trong cuộc sống hàng ngày con người luôn gặp phải những rủi ro bất ngờ về sức khoẻ như ốm đau, bệnh tật mà chi phí KCB đôi khi quá lớn và đột xuất gây khó khăn rất lớn cho mỗi gia đình, đặc biệt là những gia đình nghèo. Bởi vậy nếu như không có BHYT những bệnh nhân nghèo khó có khả năng và điều kiện tài chính để KCB, nguy cơ tử vong là rất cao.
Trang 1về mặt tài chính không may bị ốm đau, bệnh tật mà chi phí KCB đôi khi quá lớnkhông đủ khả năng tài chính để chi trả.
Đứng trước vai trò và tầm quan trọng của BHYTTN dưới đây tôi xin trìnhbày “vài nét về BHYT tự nguyện”
Trang 2
1.1 Sự cần thiết của BHYTTN.
Như đã biết bản thân BHYTTN là một chính sách xã hội mang tính nhân đạo
và nhân văn sâu sắc.Trong quá trình triển khai BHYTTN đã chứng tỏ vị trí vàtầm quan trọng của nó trong đời sống xã hội.Thật vậy, trong cuộc sống hàngngày con người luôn gặp phải những rủi ro bất ngờ về sức khoẻ như ốm đau,bệnh tật mà chi phí KCB đôi khi quá lớn và đột xuất gây khó khăn rất lớn chomỗi gia đình, đặc biệt là những gia đình nghèo Bởi vậy nếu như không cóBHYT những bệnh nhân nghèo khó có khả năng và điều kiện tài chính để KCB,nguy cơ tử vong là rất cao
Tham gia BHYT cũng chính là đóng góp một phần xây dựng các cơ sởKCB, nâng cao chất lượng dịch vụ cũng như mua sắm trang thiết bị hiện đại.Đảm bảo sự công bằng trong công tác khám chữa bênh, đặc biệt những ngườinghèo có khả năng tiếp cận với những thiết bị tiên tiến, hiện đại Mặt khác thamgia BHYTTN còn thể hiện tính cộng đồng nhân văn sâu sắc, phát huy truyềnthống quý báu của dân tộc ta ‘một người vì mọi người, mọi người vì một người’ Tham gia BHYTTN là đóng góp một phần, giúp một phần cho những ngườikhông may bị ốm đau, bệnh tật Những bệnh nhân được hưởng có thể là bạn bè
ta và có thể một lúc nào đó là chính bản thân ta
1.2.Đối tượng và điều kiện triển khai BHYTTN.
Trang 3
có đăng ký tạm trú với thời hạn ít nhất một năm và cùng chung sống trong một
hộ gia đình thì được tham gia cùng hộ gia đình đó nếu có nhu cầu
+ Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáodục quốc dân
Điều kiện triển khai:
+ Đối với thành viên hộ gia đình: Triển khai theo địa bàn xã, phường, thị trấnkhi có đủ các điều kiện sau:
- 100% thành viên trong hộ gia đình tham gia
- Mỗi đợt phát hành phải có ít nhất 10% số hộ gia đình trong phạm vi địa bàn
xã tham gia (trừ các hộ thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc) Đối vớinhững hộ gia đình đã tham gia BHYT tự nguyện nếu tiếp tục tham gia thì khôngphụ thuộc vào tỷ lệ quy định tại khoản này
+ Đối với học sinh, sinh viên: Triển khai theo nhà trường với điều kiện phải có
ít nhất 10% số học sinh, sinh viên trong danh sách học sinh, sinh viên của nhàtrường tham gia
1.3 Phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT tự nguyện.
* Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện:
Người tham gia BHYT lần đầu hoặc tham gia lại sau một thời gian gián đoạn
vì bất kỳ lý do gì được cấp thẻ KCB và được hưởng các quyền lợi theo quy địnhsau ba mươi ngày, kể từ ngày đóng BHYT, trừ các trường hợp sử dụng dịch vụ
kỹ thuật cao, chi phí lớn ,chăm sóc thai sản, sinh đẻ, sử dụng
các thuốc điều trị ung thư ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế theo quy địnhsau:
+ Thẻ BHYT có giá trị sử dụng và được hưởng các quyền lợi khi sử dụng các
Trang 4+ Người bệnh có thẻ BHYT có thời gian tham gia liên tục đủ 36 tháng, từ thángthứ 37 trở đi, khi sử dụng các thuốc điều trị ung thư ngoài danh mục quy địnhcủa Bộ Y tế nhưng được phép lưu hành tại Việt Nam thì được cơ quan BHXH
thanh toán 50% chi phí của các thuốc này.
+ Thẻ BHYT có giá trị sử dụng liên tục khi đóng BHYT theo quy định
* Người có thẻ BHYT khi KCB ngoại trú, nội trú tại các cơ sở KCB công lập và ngoài công lập được cơ quan BHXH thanh toán chi phí khi sử dụng các dịch vụ sau:
+ Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng trong thời gian điều trịtại cơ sở KCB (theo danh mục do Bộ Y tế quy định)
+ Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng
+ Thuốc, dịch truyền theo danh mục do Bộ Y tế quy định
+ Máu và các chế phẩm của máu
+ Các phẫu thuật, thủ thuật
+ Chăm sóc thai sản và sinh đẻ
+ Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh
* Người tham gia BHYT tự nguyện khi KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu
và ở cơ sở KCB khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế và trong các trường hợp cấp cứu
Trang 5* Đối với học sinh, sinh viên: Khi tham gia BHYT tự nguyện, ngoài quyền lợiKCB còn được hưởng quyền lợi về chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại y tế trườnghọc theo quy định hiện hành Trường hợp tử vong được trợ cấp 1.000.000 đồng
- Các trường hợp không được cơ quan BHXH thanh toán :
+ Điều trị bệnh phong;
+ Thuốc đặc hiệu điều trị các bệnh: lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh,HIV/AIDS và các bệnh khác nếu đã được ngân sách nhà nước chi trả thông quacác chương trình y tế quốc gia, các dự án hay các nguồn kinh phí khác;
+ Chẩn đoán, điều trị bệnh lậu, bệnh giang mai;
+ Tiêm chủng phòng bệnh; điều dưỡng, an dưỡng; xét nghiệm và chẩn đoán thaisớm; khám sức khoẻ, kể cả khám sức khoẻ định kỳ (trừ khám sức khỏe tại
Trang 6+ Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng và sinh đẻ tại nhà.
1.4 Khung mức đóng và phương thức đóng BHYT tự nguyện
* Khung mức đóng:
+ Khung mức đóng BHYT tự nguyện được quy định theo khu vực và theo nhómđối tượng như sau:
Đơn vị tính: đồng/người/năm n v tính: ị tính: đồng/người/năm đồng/người/năm ng/ng ười/năm ăm i/n m
- Khu vực thành thị bao gồm các phường thuộc thành phố, thị xã và thị trấn; khuvực nông thôn gồm các vùng còn lại
Trang 7
- Mức đóng đối với cán bộ làm công tác dân số, gia đình và trẻ em cấp xã: thựchiện theo quy định tại Quyết định số 240/2006/QĐ-TTg ngày 24/10/2006 củaThủ tướng Chính phủ
Căn cứ khung mức đóng BHYT tự nguyện cơ quan BHXH Việt Nam quyđịnh mức đóng cụ thể cho các khu vực và các nhóm đối tượng đối với mỗi tỉnh,thành phố, trên cơ sở đề nghị của Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộctrung ương, phù hợp với điều kiện kinh tế- xã hội, giá viện phí và việc sử dụngdịch vụ KCB của người dân tại mỗi địa phương
+ Giảm mức đóng BHYT tự nguyện đối với hộ gia đình có đông thành viên thamgia: Hộ gia đình có từ ba thành viên trở lên tham gia BHYT tự nguyện thì thànhviên thứ ba được giảm 10% mức đóng theo quy định; từ thành viên thứ tư trở đi,mỗi thành viên được giảm 20% mức đóng theo quy định
+ Trường hợp học sinh, sinh viên đang theo học tại các trường nếu không thamgia BHYT theo nhà trường mà tham gia theo hộ gia đình thì được áp dụng mứcđóng BHYT của học sinh, sinh viên và được hưởng quyền lợi như đối với họcsinh, sinh viên
* Phương thức đóng :
+ Việc thu, đóng BHYT tự nguyện được thực hiện như sau:
- Thành viên hộ gia đình: Đóng BHYT theo ba tháng, sáu tháng hoặc một nămmột lần
- Học sinh, sinh viên: Đóng BHYT một lần hoặc hai lần trong một năm hoặcđóng một lần cho cả khóa học
Trang 8
Cơ quan BHXH tổ chức hệ thống thu tiền đóng BHYT và phát thẻ BHYT chongười tham gia BHYT tự nguyện có thời hạn sử dụng ít nhất sáu tháng, bảo đảmthuận tiện, kịp thời, an toàn, đúng quy định
+ Hỗ trợ đóng BHYT tự nguyện: Uỷ ban Nhân dân các tỉnh, thành phố trựcthuộc Trung ương cân đối trong nguồn ngân sách địa phương và huy động sựđóng góp của các cơ quan, tổ chức, cá nhân để hỗ trợ mức đóng BHYT tựnguyện cho nhân dân địa phương, đặc biệt cho đối tượng cận nghèo, nhằm thúcđẩy sự tham gia BHYT tự nguyện của nhân dân Uỷ ban nhân dân cấp tỉnh trìnhHội đồng nhân dân cấp tỉnh quyết định đối tượng và mức hỗ trợ phù hợp với khảnăng cân đối ngân sách của địa phương
1.5 Sử dụng quỹ BHYT tự nguyện.
* Quỹ bảo hiểm y tế tự nguyện được hình thành từ các nguồn sau:
- Tiền đóng phí BHYT tự nguyện do người tham gia đóng
- Hỗ trợ của ngân sách nhà nước
- Các quỹ cơ quan, tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước
- Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp bảo toàn và tăng trưởng Quỹ BHYT tựnguyện
- Các khoản thu hợp pháp khác (nếu có)
* Phân bổ quỹ BHYT tự nguyện:
- 87% lập Quỹ KCB BHYT tự nguyện
- 2% lập Quỹ dự phòng KCB BHYT tự nguyện;
- 8% dành chi cho các hoạt động phối hợp, tổ chức thực hiện việc thu phí, pháthành thẻ BHYT tự nguyện và hỗ trợ cho các cơ sở KCB để tổ chức thu viện phí
và thanh quyết toán chi phí KCB của người bệnh BHYT tự nguyện
Trang 9* Điều tiết quỹ khám chữa bệnh BHYT
- Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm phân bổ, điều tiết số thu được sửdụng trong năm cho BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, bảo đảmthanh toán chi phí KCB BHYT tự nguyện
- Quỹ KCB BHYT tự nguyện hàng năm không chi hết được chuyển vào Quỹ dựphòng KCB BHYT tự nguyện
- Nếu số chi KCB BHYT tự nguyện vượt quá quỹ KCB BHYT tự nguyện được
sử dụng trong năm, Bảo hiểm xã hội Việt Nam được sử dụng kinh phí của quỹ
dự phòng KCB BHYT tự nguyện hoặc quỹ dự phòng KCB BHYT bắt buộc hoặcnguồn hỗ trợ khác theo quy định để bảo đảm chi trả đầy đủ, kịp thời các chế độcho đối tượng được hưởng theo quy định
* Quỹ BHYT tự nguyện được ghi chép, thống kê, báo cáo, hạch toán kế toántheo chế độ kế toán quy định hiện hành
1.6 Tổ chức KCB và thanh toán chi phí.
* Tổ chức khám, chữa bệnh
Tổ chức KCB cho người tham gia BHYT tự nguyện được thực hiện theo hướngdẫn của liên tịch Bộ Y tế – Bộ Tài chính đối với BHYT bắt buộc Ngoài ra, đốivới đối tượng học sinh, sinh viên, cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn,phối hợp với nhà trường và cơ sở KCB địa phương để thực hiện việc KCB vàthanh toán chi phí KCB cho học sinh, sinh viên có thẻ BHYT trong thời gian
Trang 10
được nghỉ học theo quy định, bảo đảm đầy đủ quyền lợi và thuận tiện cho đốitượng
* Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tự nguyện giữa cơ quan bảo hiểm
xã hội với cơ sở KCB:
+ Nguyên tắc:
- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp đồngKCB BHYT đối với trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật và trongtrường hợp cấp cứu
- Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh toán theo hướng dẫn của liên tịch Bộ Ytế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện đối với BHYT bắt buộc
- Cơ quan BHXH và cơ sở KCB chỉ thực hiện một hợp đồng KCB BHYT chungcho cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện
* Thanh toán giữa cơ quan BHXH với nhà trường có thực hiện nhiệm vụ chămsóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên:
Kinh phí dành cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường bằng 20% quỹKCB BHYT tự nguyện tính trên số thu BHYT tự nguyện của học sinh, sinh viêncủa trường Số kinh phí này được chuyển cho nhà trường để quản lý, sử dụng vàquyết toán theo quy định hiện hành, đồng thời báo cáo kết quả sử dụng với cơquan Bảo hiểm xã hội
* Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh có thẻ BHYT tựnguyện:
+ Cơ quan BHXH chỉ thanh toán trực tiếp với người tham gian BHYT tự nguyệnKCB theo yêu cầu trong các trường hợp sau:
- KCB tự vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế
- KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT
- KCB ở nước ngoài
Trang 11
+ Các trường hợp trên, người bệnh tự thanh toán các chi phí KCB với cơ sởKCB, đồng thời lưu giữ toàn bộ chứng từ hợp lệ (đơn thuốc, sổ khám bệnh, hóađơn mua thuốc, giấy ra viện, biên lai thu viện phí theo quy định của Bộ Tài chính
và các chứng từ có liên quan khác) làm cơ sở để cơ quan BHXH thanh toán lạimột phần chi phi KCB
+ Trường hợp học sinh, sinh viên bị tử vong, cơ quan BHXH thanh toán trợ cấp
tử vong cho thân nhân học sinh,sinh viên
2 Vài nét về BHYTTN trong thời gian qua.
2.1.Thành quả đạt được:
Trong những năm qua chính sách BHYT tự nguyện đã làm tròn chức năng củamột chính sách xã hội, đã giúp và mang lại hạnh phúc cho một bộ phận khôngnhỏ những người tham gia BHYT tự nguyện vượt qua khó khăn về kinh tế khikhông may bị ốm đau bệnh tật Theo số liệu thống kê của cơ quan BHXH tínhđến hết tháng 12/2006 cả nước đã phát hành được 11,1 triệu thẻ BHYT các loạivới tổng số vốn lên tới 750 triệu đồng, trong số đó thẻ BHYTTN là 9,6 triệu thẻ.Riêng năm 2006 số người tham gia BHYT là hơn 3 triệu người ,với số thu 390 tỷđồng,đây là một con số lý tưởng Đặc biệt BHYT tự nguyện không chỉ thực hiệntrong học sinh, sinh viên mà còn mở rộng trong nhân dân, các hội viên, các hộiđoàn thể quần chúng Dự kiến, trong tương lai BHYT tự nguyện sẽ khai thácđược một khối lượng lớn khách hàng tiềm năng như: thân nhân của những ngườiđang tham gia BHYT tự nguyện,cụ thể là bố, mẹ của học sinh, sinh viên Chính
vì vậy, hàng năm BHYTTN đã huy động được nguồn ngoại tệ lớn trong nhândân, góp phần nâng cao chất lượng KCB cho bộ phận những người tham giaBHYT
Trang 12
Quỹ BHYTTN liên tục phát triển năm 1993 từ 345 ngàn người với số thu 3
tỷ đồng nhưng đến năm 2006 lên tới 11 triệu người và đạt xấp xỉ 746 tỷđồng.Theo thông tư 06/2007 nếu quỹ BHYT tự nguyện có kết dư, thì toàn bộ sốtiền này sẽ được sử dụng để phục vụ người bệnh chứ không được thực hiện tríchkhen thưởng 20% như trước đây Nhờ đó chất lượng dịch vụ y tế tại các cơ sởKCB của cả nước không ngừng được nâng cao, đặc biệt các bác sĩ thường xuyên
kê các loại thuốc đắt tiền cho các bệnh nhân Số người có thẻ BHYTTN ngàycàng tăng và nhu cầu KCB của họ ngày càng cao
vi tính, chụp cộng hưởng từ hạt nhân, mổ tim, chạy thận nhân tạo Thậm chí cóbệnh nhân chi phí một đợt điều trị lên tới gần 200 triệu đồng đã được QuỹBHYT thanh toán Qua đây có thể đánh giá thành tựu không thể phủ nhận củachính sách BHYT với đối tượng tham gia mỗi năm một tăng, chất lượng KCBngày càng tốt hơn, góp phần thực hiện lộ trình tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân Qua quá trình triển khai BHYT tự nguyện những năm qua, ta nhận thấy sốlượng học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện ngày một tăng, nhờ đó màcông tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho hoc sinh, sinh viên ngay tại trường họcngày càng được quan tâm sâu sắc Quỹ bảo hiểm y tế học sinh đã huy động đượcnguồn tài chính đáng kể giúp nhà trường khôi phục, xây dựng và phát triển mạnglưới y tế trường học Nguồn kinh phí hoạt động của y tế trường học chủ yếu lànguồn quỹ bảo hiểm y tế học sinh để lại trường, vì thế số lượng học sinh tham
Trang 13
gia BHYT ngày một đông thì công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu ngày càngđược thực hiện tốt, chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh ngày càng cao, máy mócthiết bị khám chữa bệnh ngày càng tiên tiến hiện đại, đáp ứng nhu cầu khámchữa bệnh của học sinh, sinh
viên Tại nhiều trường mỗi ngày có hàng chục lượt học sinh, sinh viên tham giakhám và chữa bệnh, việc tổ chức khám sức khỏe định kỳ đã phát hiện sớmnhững căn bệnh tiềm ẩn cho học sinh, sinh viên, thông báo kịp thời cho mỗi giađình và được điều trị theo chế độ BHYT
Hàng năm có hàng triệu lượt học sinh được chăm sóc sức khoẻ, KCB ngoại trú
và điều trị nội trú thông qua việc điều trị BHYT tự nguyện học sinh Nhiềutrường hợp học sinh, sinh viên bị bệnh nặng, bệnh hiểm nghèo có chi phí KCBlên đến hàng chục, hàng trăm triệu đồng cũng được quỹ BHYT thanh toán.Ngoài ra chất lượng khám chữa bệnh ngày càng được cải thiện, các xét nghiệm,dịch vụ kĩ thuật tiên tiến phục vụ cho chuẩn đoán và điều trị đều được cơ quanBHXH thanh toán theo chỉ định của thầy thuốc Trường hợp học sinh tham giaBHYT bị tử vong vì bất cứ lý do gì thì thân nhân đều được quỹ BHYT học sinhchi trả trợ cấp tử vong với mức chi trả là 1 triệu đồng/trường hợp và được thanhtoán kịp thời
Ngoài ra hàng năm quỹ BHYT học sinh còn dành một phần kinh phí từnguồn kết dư để mua BHYT cho học sinh nghèo, học sinh có hoàn cảnh khókhăn, giúp các em đề phòng, hạn chế các rủi ro không may mắc phải, các bệnhhiểm nghèo mà bản thân gia đình không đủ khả năng tài chính để chi trả viện phícũng như việc đóng phí tham gia BHYT tự nguyện
2.2 Khó khăn.
Bên cạnh những thành quả đạt được, quá trình triển khai BHYT tự nguyện