BỆNH ÁN NỘI KHOA1 Họ và tên: 2 Năm sinh: 3 Giới: 4 Nghề nghiệp: 5 Địa chỉ: 6 Ngày nhập viện: II LÍ DO NHẬP VIỆN: III BỆNH SỬ: : nêu được đầy đủ các triệu chứng và tính chất của c
Trang 1BỆNH ÁN NỘI KHOA
1 Họ và tên:
2 Năm sinh:
3 Giới:
4 Nghề nghiệp:
5 Địa chỉ:
6 Ngày nhập viện:
II LÍ DO NHẬP VIỆN:
III BỆNH SỬ: : ( nêu được đầy đủ các triệu chứng và tính chất của chúng, theo một thứ tự xuất hiện, diễn tiến theo thời gian, sự liên quan giữa các triệu chứng, chú ý triệu chứng nào nêu rồi thì phải nhắc lại trong các khoảng thời gian tiếp theo để thấy diễn tiến, triệu chứng nào xuất hiện sau thì mốc thời gian trước phải nói có hay không)
Cách NV
Trong thời gian bệnh, BN không
Tình trạng lúc NV:TC lúc nhập viện
• tri giác
• da niêm, chi ấm
• nói sơ lược về tccn, tctt đáng chú ý
• sinh hiệu:
Mạch:
Nhịp thở:
Huyết áp:
Nhiệt độ:
Tình trạng sau NV: nêu diễn tiến các triệu chứng đã nêu, cách xử trí của BV
1 Bản thân:
a Nội khoa: …năm trc đây,… được chuẩn đoán ở
-ĐTĐ đường huyết lúc đó, đường huyết trung bình, điều trị bằng thuốc uống hay tiêm
-THA phát hiện lần đầu ở đâu khi nào, HA khi đó, HA cao nhất,HA trung bình, HA dễ chịu, sự tuân thủ điều trị, thuốc điều trị
-xơ gan: xơ gan vì lý do gì?
b Ngoại khoa: không ghi nhận.
c Thói quen:
Trang 2d Dị ứng – tiếp xúc chất độc hại: không ghi nhận.
2 Gia đình: không ghi nhận.
1 Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực.
2 Hô hấp: không khó thở, không ho,
3 Tiêu hóa: không đau bụng, không ợ nóng, không buồn nôn/nôn, đi tiêu phân
vàng đóng khuôn
4 Tiết niệu: nước tiểu vàng trong, tiểu không gắt buốt, không bí tiểu.
5 Thần kinh: không đau nhức đầu, không chóng mặt.
6 Cơ xương khớp: không đau nhức.
7 Chuyển hóa: không sốt, không phù, da không vàng.
1 Tổng trạng:
− BN tỉnh, tiếp xúc tốt
− Tư thế nằm đầu ngang 1 gối
− Dấu sinh hiệu:
• Mạch: lần/phút, đều
• Nhịp thở: lần/phút, đều
• Huyết áp: mmHg
• Nhiệt độ: 37oC
• Nước tiểu 24h: L/ngày
− Thể trạng: cân nặng kg, chiều cao 1 cm
=> BMI = kg/m2 => thể trạng
− Da niêm hồng, không phù toàn thân, không xuất huyết dưới da, không xanh tím, không ngón tay dùi trống, hạch ngoại biên không sờ chạm
− Dấu se điếu (-), dấu giật dây chuông (-)
2 Khám từng vùng:
a Đầu mặt cổ:
− Niêm mạc mắt hồng
− Kết mạc mắt không vàng
− Không xanthelasma
− Tuyến giáp không to
− Tuyến mang tai không to
− Khí quản không di lệch
− TM cổ không nổi
Trang 3− Lồng ngực: cân đối, di động đều theo nhịp thở, không chỗ lồi lõm bất
thường, không THBH, không sao mạch, không sẹo mổ cũ, không lồng ngực hình thùng, không dị dạng lồng ngực, không gù vẹo cột sống
− Thở: đều, êm dịu, biên độ bình thường, không co kéo cơ hô hấp phụ.
• Không nhìn thấy diện đập mỏm tim
• Mỏm tim ở KLS V trên đường trung đòn T, diện đập 1x2 cm2, đập nhỏ, rõ và đều, không rung miêu
• Dấu Harzer (-), dấu nảy trước ngực (-), không rung miêu
• T1, T2 rõ
• Không âm thổi bệnh lí, k tiếng tim bất thường
• Rung thanh đều 2 bên, cử động hô hấp đối xứng 2 bên
• Gõ trong khắp phổi, đục vùng gan
• Âm khí phế quản rõ
• Rì rào phế nang êm dịu đều 2 phế trường
• Không rale phổi
− Bụng phẳng, cân đối, di động đều theo nhịp thở, rốn không lồi, không chỗ lồi lõm bất thường, không THBH, không sẹo mổ cũ
− Nhu động ruột: 10 lần/ phút
− Không âm thổi vùng bụng
− Gõ trong khắp bụng
− Bụng mềm, không điểm đau, không tạng sờ chạm, phản ứng thành bụng (-), đề kháng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-), phản ứng dội (-)
• Bờ trên: KLS V trên đường trung đòn P
• Bờ dưới: không sờ chạm
• Chiều cao: 7 cm
• Rung gan (-), ấn kẽ sườn (-)
LÁCH: không sờ chạm.
THẬN: dấu chạm thận (-), rung thận (-).
d Tứ chi – cột sống:
− Không dị dạng, bất thường
− Không giới hạn vận động
− Không gù vẹo cột sống
− Xanthoma (-)
e Hạch ngoại biên: không sờ chạm.
Trang 4f Thần kinh:
− BN tỉnh, tiếp xúc tốt
− Dấu màng não (-)
− Dấu thần kinh định vị (-)
BN , tuổi, NV vì lí do Qua hỏi bệnh và thăm khám, ghi nhận:
3 Tiền căn:
1 Chẩn đoán sơ bộ:
2 Chẩn đoán phân biệt:
− có 3 cách biện luận
• Cách 1: tìm 1 bệnh giải thích được hết tất cả vấn đề
• Cách 2: biện luận từng vấn đề:
i Vấn đề A có bệnh A1 A2 A3
ii Vấn đề B : B1 B2 B3
Bệnh giống là chuẩn đoán
• Cách 3: chọn 1 vấn đề CƠ BẢN NHẤT để biện luận, trong đó vấn
đề nào giải thích được các vấn đề còn lại thì chọn
1 CLS chẩn đoán:
2 CLS thường qui:
− Công thức máu
− Phân tích nước tiểu
− Đường huyết
− Urê huyết
− Bilan lipid
− X quang
− ECG