Lê Văn Khánh Bệnh viện Mỹ Đức NGƯNG SỬ DỤNG NHỮNG CHỈ SỐ SINH LÍ, SINH HÓA VỚI MỤC ĐÍCH DỰ ĐOÁN NGUY CƠ Việc tiên đoán sớm nhóm thai phụ có nguy cơ tiền sản giật TSG cao, đặc biệt là
Trang 1TIỀN SẢN GIẬT:
MỘT SỐ CẬP NHẬT TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ
BS Lê Văn Khánh
Bệnh viện Mỹ Đức
NGƯNG SỬ DỤNG NHỮNG
CHỈ SỐ SINH LÍ, SINH HÓA
VỚI MỤC ĐÍCH DỰ ĐOÁN NGUY CƠ
Việc tiên đoán sớm nhóm thai phụ có nguy cơ tiền sản
giật (TSG) cao, đặc biệt là nhóm TSG khởi phát sớm có
ý nghĩa khá quan trọng trong việc sử dụng những biện
pháp can thiệp như sử dụng aspirin liều thấp hay một
số biện pháp khác nhằm giảm nguy cơ khởi phát TSG
ở thai phụ Theo y văn cổ điển, các yếu tố sau được
sử dụng để tầm soát, nhận định những trường hợp có
nguy cơ khởi phát TSG: mang thai lần đầu, tiền sử TSG,
tăng huyết áp (THA) mạn, bệnh thận mạn, tiền sử bị
huyết khối, đa thai, thai sau IVF, tiền sử gia đình bị TSG,
đái tháo đường type 1 hoặc 2, béo phì, bệnh Lupus hệ
thống và lớn tuổi (40 tuổi trở lên) Ngoài ra, các bằng chứng y học hiện nay cho thấy còn có mối liên quan giữa các yếu tố sau và tình trạng THA thai kì: chỉ số khối cơ thể (BMI), tuổi, tình trạng huyết áp vào tuổi thai sớm, tiền sử bệnh lí và các chỉ số sinh hóa như protein
A trong thai kì, yếu tố tăng trưởng nhau thai, chỉ số Doppler của động mạch tử cung
Do đó, một số khuyến cáo đã được đưa ra về việc sử dụng kết hợp vừa những yếu tố lâm sàng cổ điển cùng những chỉ số sinh lí, sinh hóa trong việc tầm soát TSG nhằm phát hiện sớm những thai phụ có nguy cơ TSG, đặc biệt là TSG khởi phát sớm để có những can thiệp kịp thời Tuy nhiên, theo những bằng chứng mới nhất, mô hình tầm soát này lại cho thấy có mặt hạn chế khá nhiều, là giá trị tiên đoán dương trong việc phát hiện
Trang 2TSG khởi phát sớm khá thấp, chỉ khoảng 7% Từ những
bằng chứng đó, các nhà nghiên cứu nhận thấy việc sử
dụng mô hình tầm soát nguy cơ TSG kết hợp những yếu
tố sinh lí, sinh hóa mang ít lợi ích cho bệnh nhân hơn là
những tốn kém, bất lợi mà nó mang lại
Từ những bằng chứng đó, Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ
(ACOG) trong tài liệu gần đây nhất của mình vào tháng
09/2015 đã khuyến cáo chỉ nên sử dụng các yếu tố lâm
sàng, tiền sử bệnh lí để sàng lọc những thai phụ có
nguy cơ TSG cao
SỬ DỤNG THUỐC CHẸN KÊNH
CANXI TRONG GIAI ĐOẠN CUỐI
CỦA THAI KÌ KHÔNG LÀM TĂNG
NGUY CƠ CO GIẬT Ở TRẺ SƠ SINH
(Bateman và cs., 2015)
Thuốc chẹn kênh canxi gần đây đã được chứng minh
là một loại thuốc khá hiệu quả trong việc điều trị hạ áp
trong tình trạng THA thai kì Nhiều khuyến cáo của các
tổ chức y tế lớn đã xem thuốc chẹn kênh như là một
loại thuốc đầu tay trong việc điều trị hạ áp trong thai kì
Ngoài ra, thuốc chẹn kênh canxi còn được một số nơi
sử dụng như là thuốc giảm gò để điều trị chuyển dạ sinh
non Do đó, mức độ ảnh hưởng trên thai nhi của thuốc
chẹn kênh canxi được nhiều sự quan tâm của các nhà
nghiên cứu
Các nhà nghiên cứu từ Đại học Havard vừa công bố kết
quả một nghiên cứu nhằm đánh giá mối liên quan giữa
việc mẹ sử dụng thuốc chẹn kênh canxi trong tháng cuối
và tình trạng co giật ở trẻ sơ sinh Đây là một nghiên
cứu đoàn hệ hồi cứu được thiết kế cẩn thận với cỡ mẫu
khá lớn gồm dữ liệu từ 2.529.636 thai phụ, trong đó, có
22.980 thai phụ có sử dụng thuốc chẹn kênh canxi trong
tháng cuối của thai kì Kết quả của nghiên cứu cho thấy
việc sử dụng thuốc chẹn kênh canxi trong tháng cuối của
thai kì không làm tăng nguy cơ co giật ở trẻ sơ sinh (OR
= 0,95, 95% CI 0,70-1,30) Kết quả của nghiên cứu là
một bằng chứng giúp cho các nhà lâm sàng an tâm hơn
khi sử dụng thuốc chẹn kênh canxi trong giai đoạn cuối
của thai kì
XỬ TRÍ CẤP CỨU CHO NHỮNG TRƯỜNG HỢP TĂNG HUYẾT ÁP NẶNG KHỞI PHÁT CẤP TÍNH TRONG THAI KÌ VÀ SAU SINH
(ACOG, 2015a)
Tình trạng THA nặng khởi phát cấp tính có thể xảy ra trong lúc mang thai và ngay cả trong thời kì hậu sản Việc xử trí những tình huống này hợp lí sẽ giúp cải thiện đáng kể tình trạng của mẹ và thai nhi, do hạn chế được những biến chứng của tình trạng THA thai
kì gây ra, đặc biệt là tình trạng sản giật hay nguy cơ tổn thương mạch máu não Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ vào tháng 02/2015 đã đưa ra khuyến cáo về việc xử trí tình trạng THA nặng, khởi phát cấp tính trong thai kì Khuyến cáo được đăng trên số tháng 02/2015 của Tạp chí Obstetrics & Gynecology
Trong khuyến cáo này, từ dữ liệu của nhiều nghiên cứu cập nhật, thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridine đường uống cùng với hydralazine truyền tĩnh mạch và labetalol truyền tĩnh mạch được xem như là lựa chọn đầu tay trong việc điều trị cho những trường hợp bị THA nặng, khởi phát cấp tính trong thai kì cũng như hậu sản Nhiều nghiên cứu còn cho thấy rằng khả năng hạ áp trong những trường hợp cấp tính của nifedipine đường uống (uống nguyên viên nang, không đâm thủng hay ngậm dưới lưỡi) còn có phần nhanh hơn cả
2 nhóm thuốc truyền tĩnh mạch còn lại, bên cạnh đó, nhóm thuốc này còn giúp tăng lượng nước tiểu của bệnh nhân Tuy nhiên, khi sử dụng nifedipine chung với magnesium sulfate (thuốc đầu tay để phòng ngừa sản giật), bệnh nhân cần được theo dõi cẩn thận do cả hai nhóm thuốc này đều thuộc nhóm ngăn chặn kênh canxi , nên có thể gây ra tình trạng yếu liệt cơ, thậm chí gây suy hô hấp Khuyến cáo đưa ra khá chi tiết về liều dùng và cách theo dõi cụ thể cho cả 3 nhóm thuốc
Mặc dù những thuốc này đã được chứng minh hiệu quả, tuy nhiên khi sử dụng, cũng cần phải chú ý đến những tác dụng bất lợi mà nó có thể mang lại Những tác dụng bất lợi như: hydralazine có khả năng gây suy hô hấp ở người mẹ, nifedipine đường uống có thể gây suy hô hấp
Trang 3hoặc tụt huyết áp ở người mẹ, còn labetalol thì có thể
gây ra cơn nhịp tim nhanh ở thai nhi Cần tránh sử dụng
labetalol cho những thai phụ có tiền sử hen suyễn, có
bệnh lí tim mạch hay đang bị suy tim sung huyết
Với những trường hợp cần xử trí tối khẩn, trong thời
gian chờ thiết lập đường truyền tĩnh mạch, khuyến cáo
cho phép sử dụng ngay nifedipine 10mg hoặc labetalol
200mg đường uống Liều lặp lại có thể được sử dụng
sau đó 30 phút nếu lâm sàng chưa cải thiện
Việc thất bại điều trị đối với những liệu pháp điều trị
đầu tay như đã nêu trên được báo cáo là rất hiếm, tuy
nhiên, các nhà nghiên cứu cũng đưa ra khuyến cáo về
liệu pháp điều trị kế tiếp cho những trường hợp huyết
áp vẫn còn tăng cao sau đợt điều trị theo lựa chọn đầu
tay Khuyến cáo cũng nêu rõ ràng là trước khi bắt đầu
đợt điều trị tiếp theo, cần có sự tham khảo ý kiến và có
sự đồng thuận của bác sĩ gây mê - hồi sức (mẹ và bé)
cũng như chuyên viên đơn vị hồi sức, chăm sóc đặc
biệt Liệu pháp điều trị được khuyến cáo là sử dụng
thêm labetalol hoặc nicardipine bằng đường truyền
tĩnh mạch với bơm tiêm điện
Khuyến cáo thực sự là một hướng dẫn lâm sàng giúp
các bác sĩ có những hướng dẫn cụ thể trong việc xử
trí những cơn THA nặng, cấp tính ở thai phụ hoặc sau
sinh nhằm giảm thiểu các tai biến của bệnh lí này gây
ra cho mẹ và bé
TIỀN SẢN GIẬT LÀM TĂNG CAO KHẢ NĂNG THAI CHẾT LƯU
Ở TUỔI THAI SỚM (Harmon và cs., 2015)
Theo những bằng chứng đã có từ trước, bệnh lí TSG đã được chứng minh làm tăng nguy cơ thai chết lưu Các nhà nghiên cứu từ Na Uy, trong một bài báo được đăng trên Tạp chí Obstetrics & Gynecology gần đây, đã phân tích và đưa ra số liệu về mức độ tăng nguy cơ thai chết lưu ở từng tuổi thai trong bệnh lí TSG
Dữ liệu của nghiên cứu được lấy từ cơ sở dữ liệu được đăng
kí về số trẻ được sinh ra tại Na Uy từ năm 1999 đến năm
2008, cỡ mẫu của nghiên cứu là 564.753 lượt sinh đơn thai Với 3,8% thai phụ có biểu hiện tình trạng TSG, các nhà nghiên cứu đã phân tích và cho ra những kết quả sau: nguy cơ thai chết lưu trong những thai kì bị TSG là 5,2 thai nhi trong 1.000 trường hợp so với 3,6 thai nhi ở những trường hợp không bị TSG (RR = 1,45, 95% CI 1,2-1,76) Các nhà nghiên cứu nhận thấy nguy cơ tương đối (RR) của tình trạng thai chết lưu ở thai kì bị TSG càng tăng lên
ở độ tuổi thai càng nhỏ Ở tuổi thai 26 tuần, có đến 11,6 trường hợp thai chết lưu trong 1.000 thai phụ TSG so với 0,1 trường hợp ở thai kì không TSG (RR = 86, 95% CI 46-142) Độ tuổi thai càng lớn thì nguy cơ thai chết lưu giảm
đi, tuy nhiên, vào độ tuổi thai 34 tuần, nguy cơ thai chết lưu ở nhóm thai phụ bị TSG vẫn còn cao hơn 7 lần so với nhóm thai phụ không bị TSG (RR = 7,3, 95% CI 3,3-11)
Kết quả của nghiên cứu là một bằng chứng thực sự hữu ích cho các nhà lâm sàng Nhờ những số liệu này, các bác sĩ có thể đưa ra được những phương án theo dõi cũng như tư vấn phù hợp hơn cho thai phụ bị TSG
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bateman BT, Huybrechts KF, Maeda A, Desai R et al (2015) Calcium Channel Blocker Exposure in Late Pregnancy and the Risk
of Neonatal Seizures Obstet Gynecol; 126:271-278.
2 Emergent therapy for acute-onset, severe hypertension during pregnancy and the postpartum period (2015a) Committee Opinion No.623 American College of Obstetricians and Gynecologists Obstet Gynecol; 125:521-525.
3 First-trimester risk assessment for early-onset preeclampsia (2015b) Committee Opinion No.638 American College of Obstetricians and Gynecologists Obstet Gynecol; 126:e25-e27.
4 Harmon et al (2015) Risk of Fetal Death With Preeclampsia Obstet Gynecol; 125:628-635
TSG
Tuần tuổi thai
Không TSG
100
50
30
20
10
5
3
2
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
1
Biểu đồ 1 Mối liên quan giữa tỉ lệ thai chết lưu
ở từng tuổi thai có hay không tình trạng TSG
(Harmon và cs., 2015)