Sản khoa: Sốc trong sản khoa

MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau khi học xong chuyên đề “Sản khoa: Sốc trong sản khoa”, người học nắm được những kiến thức như: - Các thay đổi sinh lý của phụ nữ mang thai.. Nếu xét cả thể tích

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ:

SẢN KHOA:

SỐC TRONG SẢN KHOA

MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ:

Sau khi học xong chuyên đề “Sản khoa: Sốc trong sản khoa”, người học nắm được những kiến thức như:

- Các thay đổi sinh lý của phụ nữ mang thai

- Phân loại các loại sốc trong sản khoa

- Các biện pháp điều trị sốc trong sản khoa

- Các biện pháp dự phòng

NỘI DUNG

1 THAY ĐỔI CỦA THAI PHỤ TRONG THAI KỲ VÀ TRONG CHUYỂN DẠ

1.1 Thay đổi về tuần hoàn

1.1.1 Nước

Ngay từ khi bắt đầu có thai, sản phụ đã giữ nước trong cơ thể Đến tuần thứ 13, nước ngoài các mạch máu, trong các tổ chức ngoài tử cung và tuyến

vú bắt đầu tăng cho đến lúc đẻ Tổng lượng nước ngoài tế bào tăng khoảng 1,51% Ở đây có đặc điểm là nước giữ lại trong cơ thể được phân phối đều trong các tổ chức phần mềm, và thông thường được giữ lại ở 2 chi dưới Nước tăng dần và tăng nhiều trong 10 tuần cuối cho đến khi chuyển dạ và sau đẻ thì giảm một cách đột ngột

1.1.2 Máu

Thể tích huyết tương tăng nhanh và nhiều hơn nước ngoài tế bào Đến tuần thứ 6 của thai nghén, thể tích huyết tương tăng một cách rõ ràng và tiếp tục tăng cho đến tuần thứ 30-34 Đến lúc này huyết tương đã tăng được 50%

so với trước khi chưa có thai Sau đó thể tích huyết tương giữ vũng, không thay đổi cho đến khi đẻ Sau đẻ, đến tuần thứ 6 thì thể tích huyết tương trở lại bình thường như trước khi chưa có thai Thể tích toàn bộ hồng cầu cũng bắt đầu tăng từ tháng thứ hai và đến khi đẻ thì tăng được 30% Nếu xét cả thể tích huyết tương lẫn hồng cầu sẽ thấy khi thai lớn dần thì trong mạch máu có sự pha loãng máu

1.2 Thay đổi về tim mạch

Nhịp tim của sản phụ tăng dần với thời gian thai nghén Thể tích tâm thu và lưu lượng tim tăng dần và cao nhất ở tuần thứ 28 và 36, sau đó xuống thấp một ít, nhưng vẫn còn rất cao so với trước khi có thai

Áp lực động mạch tối đa và tối thiểu đều giảm vào tuần thứ 20, nhưng sau đó trở lại dần như cũ Sở dĩ huyết áp động mạch giảm là vì thời gian này

có nhiều mạch máu phát triển ở rau thai Cần nhớ rằng, nhiều sản phụ khi nằm ngửa trên bàn đẻ, nhất là khi được gây mê, gây tê tuỷ sống hoặc gây tê ngoài màng cứng, có thể bị suy tim đột ngột, vì tĩnh mạch chủ bị tử cung chèn

ép nên máu về tim không đủ

1.3 Thay đổi về đông máu và tiêu sợi huyết

Đây là một vấn đề được chú ý nhiều khi sản phụ đến thời kỳ đẻ ở người khoẻ mạnh, thai nghén bình thường, cũng có sự thay đổi về đông máu và tiêu sợi huyết Tỷ lệ fibrinogen trong máu tăng dần khi có thai và cao nhất lúc đẻ (từ 3,5 đến 5,5g/l) Vì thể tích huyết tương tăng 50%, do đó toàn bộ fibrinogen cũng tăng quá 50% Các yếu tố đông máu khác như thromboplastinogen các yếu tố VII, VIII, IX, X cũng tăng trong giai đoạn cuối của thời kỳ thai nghén

Năm 1970, Coloditz và Josey cho một vài con số huyết áp tĩnh mạch trung ương do qua tĩnh mạch đùi trên như sau:

Phụ nữ không có thai: 7,8 - 11,2cm H2O (trung bình: 9cm H2O)

Phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu: 6,8 - 8,2cm H2O (trung bình: 7,7cm) Phụ nữ có thai 3 tháng giữa: 3,6 - 4,6cm H2O (trung bình 4cm H2O) Phụ nữ có thai trong 3 tháng cuối: 2,0 - 4,4cm H2O (trung bình 3,8cm

H2O)

Như vậy, càng về cuối thời kỳ có thai huyết áp tĩnh mạch trung ương càng thấp dần Một điều đáng chú ý là khi đo huyết áp tĩnh mạch trung ương phải xem bệnh nhân nằm ngửa hay nằm nghiêng Nếu bệnh nhân nằm ngửa, huyết áp tĩnh mạch chủ có thể bị chèn, máu về tim giảm, do đó huyết áp tĩnh mạch trung ương sẽ thấp

Năm 1970, Goltner và cộng sự theo dõi sự thay đổi của huyết áp tĩnh mạch trung ương theo sự co bóp của tử cung Trong khi tử cung co bóp, huyết

áp tĩnh mạch trung ương sẽ từ 4,5cmH2O lên 5,8cm H2O Sở dĩ huyết áp tĩnh mạch trung ương lên cao hơn bình thường vì khi co bóp, tử cung đẩy vào tĩnh mạch chủ một khối lượng từ 250 - 300ml máu để đưa về tim phải Sau khi đẻ xong, đến ngày thứ 3 hoặc ngày thứ 5, huyết áp tĩnh mạch trung ương sẽ lên 7,5cm H2O, vì tuần hoàn trở về tim tăng hơn trước khi đẻ

Khả năng tiêu sợi huyết tăng trong quá trình thai nghén, tỷ lệ plasminogen tăng, nhưng các chất hoạt hoá plasminogen thì giảm và các chất

ức chế fibrinolysin như anpha 1 antitrypsin và anpha 2 macroglobulin thì tăng

Người ta thấy rằng, máu của người mẹ bị tăng đông tạm thời trong giai đoạn chuyển dạ và đặc biệt lúc đẻ

1.4 Thay đổi về hô hấp

Ngay trong những tuần đầu tiên thai nghén, người phụ nữ đã thở nhiều

Cơ chế của tăng hô hấp được xem như do progesteron gây nên Nhịp thở tăng khoảng 10% so với trước khi có thai Khí lưu thông tăng khoảng 40%, trong khi đó độ giãn nỡ của phổi, thể tích sống không thay đổi Sức cản của đường thở, thể tích khí cặn chức năng, thể tích khí dự trữ thở ra giảm Sau khi đẻ xong độ giãn phổi sẽ tăng từ 25 đến 30%

1.5 Thay đổi về các khí trong máu

Nhiều công trình cho thấy, trong khi có thai cho đến khi chuyển dạ và

đẻ, các khí trong máu, độ bão hoà oxy huyết cầu tố của sản phụ khác người bình thường Tuy nhiên, nhiều tác giả thấy rằng, áp lực riêng phần của oxy trong máu động mạch (PaO2) của sản phụ có thấp hơn bình thường trong những tháng cuối của thời kỳ thai nghén, vì có shunt động - tĩnh mạch phổi,

vì mất thăng bằng giữa hô hấp và tuần hoàn do cơ hoành bị đẩy lên cao Trong thời gian chuyển dạ, sản phụ thở nhiều, áp lực riêng phần của CO2

(PaCO2) sẽ hạ thấp Song song với nhược thán, sẽ có toan chuyển hoá Kiềm thừa có thể xuống đến - 10Eq/l (nếu sản phụ không được giảm đau một cách đầy đủ)

1.6 Nguy cơ trào ngược

Làm tắc đường hô hấp gây ngạt cấp tính hoặc hội chứng Mendelson: trong khi rặn đẻ, áp lực trong dạ dày của sản phụ lên cao

Áp lực trung bình trong dạ dày (cm H 2 O)

Sức cản tối đa của cơ thắt tâm

vị (CmH 2 O)

Chênh lệch về

áp lực (cm

H 2 O)

Bình thường lúc

không có thai 12,1 34,8 22,7

Có thai, không có

bệnh tim 17,2 44,8 27,6

Có thai, có bệnh

tim 16,5 23,8 7,3

Nếu sản phụ được gây mê, đặc biệt gây mê bằng thiopental, thì góc Hiss mở rộng, sức cản của cơ thắt tâm vị không còn nữa, nên nước và thức ăn trong dạ dày sẽ trào ngược lên trên dễ dàng, và vì thanh quản cũng mở rộng, nên nước và thức ăn sẽ chảy xuống khí - phế quản, gây ra tai biến trên Hậu quả là thiếu oxy rất nặng, sản phụ có thể chết ngay

2 CÁC LOẠI SỐC THƯỜNG GẶP TRONG SẢN KHOA

2.1 Sốc do mất máu

Trong sản khoa, sốc mất máu thường do các nguyên nhân sau:

- Vỡ chửa ngoài tử cung

- Vỡ tử cung

- Rách đường sinh dục và tầng sinh môn

- Sót nhau

- Đờ tử cung

- Rau tiền đạo

- Rau bong non

Bệnh cảnh của sốc giống như trong sốc mất máu nói chung:

- Huyết áp động mạch tụt

- Mạch nhanh

- Toàn thân nhợt nhạt

- Mũi và các đầu chi rất lạnh

Tuỳ theo nguyên nhân gây sốc mà có một số đặc điểm như sau:

Đối với vỡ chữa ngoài tử cung: nhiều sản phụ lúc đến viện, mặc dù các (triệu chứng của chảy máu trong và triệu chứng chứng của vỡ chứa ngoài tử cung rõ ràng, nhưng huyết áp động mạch vẫn giữ gần như bình thường, mạch chỉ hơi nhanh 120 - 130 lần/phút Đến khi gây mê xong và phẫu thuật viên mổ bụng, thì huyết áp động mạch tụt đột ngột từ 100 - 80mmHg xuống 0mmHg

và trong ổ bụng đã có 1.500 - 2.000 ml máu hoặc nhiều hơn Điều này nhắc nhở là một khi nghi ngờ vỡ chửa ngoài tử cung, phải tìm cách xác định để mổ ngay, đồng thời phải tìm cách hồi sức để sốc không chuyển sang giai đoạn không phục hồi

Đối với sốc xảy ra do tai biến khi đẻ như vỡ tử cung, rau tiền đạo, rau bong non nếu là con so, chuyển dạ kéo dài, sản phụ lo lắng, mệt mỏi, thì mặc

dù mất ít máu: nhưng sốc đã có thể xảy ra và rất nặng Những sản phụ đã đẻ nhiều lần, chuyển dạ nhanh, ít lo lắng, thì chịu đựng được mất máu khá hơn so với những người đẻ con so, nhưng một khi sốc đã xảy ra, thì hậu quả sẽ nghiêm trọng hơn, dẫn sốc đến giai đoạn không phục hồi một cách nhanh chóng

Bản thân sản phụ đến ngày đẻ lượng hồng cầu, huyết cầu tố đã thấp, nếu bị một số bệnh thiếu máu thì huyết cầu tố trong máu lại càng thấp và khi

bị sốc thì tình trạng thiếu oxy sẽ rất nặng

Những sản phụ đã đẻ nhiều lần, sau khi đẻ xong, tử cung co lại chậm hơn so với các sản phụ mới đẻ lần đầu, nên lượng máu mất trong và sau khi sinh có thể nhiều hơn Một khi bị mất máu, thiếu oxy thì tử cung lại càng đờ hơn, mất máu sẽ nhiều hơn, đây là một vòng luẩn quẩn làm cho sốc càng nặng hơn

Không kể những trường hợp bị tắc mạch do nước ối, ở những sản phụ có rối loại đông máu như tiêu sợi huyết hoặc đông máu rải rác trong lòng mạch, thường sốc dễ chuyển sang giai đoạn không phục hồi Cơ chế như sau: mặc dù trong những tháng cuối của thai nghén, fibrinogen, các yếu tố đông máu khác như thromboplastin VII, VIII, IX, X tăng, plasminogen tăng, các chất ức chế fibrinolysin tăng, các chất hoạt hoá plasminogen giảm nhưng do thiếu oxy nhanh chóng và trầm trọng, toan chuyển hoá nặng nên các yếu tố đông máu

cũng như các yếu tố tiêu sợi huyết dễ bị hoạt hoá Trên lâm sàng, sẽ thấy ở vết

mổ hoặc ở âm đạo chảy máu ra rất nhiều và không đông Sản phụ lạnh toát, mạch nhanh, khó bắt, huyết áp động mạch không có, môi và các đầu chi tái nhợt Nếu không được can thiệp kịp thời thì sản phụ chết trong thời gian ngắn

2.2 Sốc nhiễm khuẩn

Trong sản phụ khoa, sốc nhiễm khuẩn thường do:

- Thường gặp trong những thường hợp phá thai không an toàn

- Sót rau sau đẻ

- Có viêm nhiễm ở vòi trứng và ống dẫn trứng, hoặc đường sinh dục từ trước

- Vỡ tử cung đến muộn

Triệu chứng lâm sàng giống như trong các sốc nhiễm khuẩn nói chung Đối với phá thai không an toàn thường dễ bị nhiễm khuẩn huyết hoặc nhiễm khuẩn yếm khí, hoặc có các hội chứng gan - thận kèm theo Ngoài tình trạng truỵ tim mạch nặng, môi và các đầu chi tim tái, hoặc tái nhợt, da có nhiều đám vân, sốt cao, rét run, môi khô, lưỡi bẩn, bệnh nhân còn bị vàng da, vàng mắt, không có nước tiểu Các vi khuẩn tìm thấy thường là những liên cầu tan huyết yếm khí, có thể có loại vi khuẩn hoại thư sinh hơi

Trong nhiều trường hợp vỡ tử cung đến muộn, bệnh nhân ở trong tình trạng nhiễm khuẩn nhiễm độc rất nặng và khi mổ ổ bụng sản phụ có mùi thối

Đa số trường hợp bệnh nhân đến viện với tình trạng truỵ tim mạch Một số lớn chết trên bàn mổ hoặc ngay sau khi mổ, vì bệnh nhân vừa bị sốc mất máu vừa bị sốc nhiễm khuẩn rất nặng

2.3 Sốc do tắc mạch nước ối

Tắc mạch do nước ối ít gặp, có thể gặp trong đẻ thường hoặc phải can thiệp bằng fooc - xép, hoặc mổ lấy thai Trên lâm sàng thường nổi bật ba hội chứng:

- Khó thở

- Truỵ tim mạch

- Rối loạn đông máu

Trong khi chuyển dạ, tự nhiên sản phụ thấy khó thở, thiếu oxy, như có người chẹn lấy cổ Kèm theo còn có đau ngực dữ dội Sản phụ hốt hoảng, có cảm giác như sắp chết đến nơi Toàn thân tím tái, đặc biệt môi và đầu chi tím đen

Huyết áp động mạch không có, mạch không sờ thấy, nhịp tim rất nhanh

và xa xăm Có thể có loạn nhịp và ngoại tâm thu, hoặc nhịp nhanh thất

Song song với các triệu chứng trên, có máu đen chảy ra ở âm đạo hoặc

ở vết mổ, máu dâng lên, chảy thành dòng, thành vũng rất nhanh chóng Tại các vết tiêm ở tay, ở các tĩnh mạch cũng có các đám xuất huyết Lấy máu tĩnh mạch cho vào một ống nghiệm để 10 - 15 - 30phút hay lâu hơn nữa máu cũng không đông, sản phụ chết nhanh chóng Cơ chế như sau:

- Tắc mạch do nước ối: nước ối vào dòng máu của người mẹ có thể qua: + Các mạch máu ở cổ tử cung

+ Ở rau khi rau bị tổn thương

+ Các hồ huyết khi vỡ ối

+ Các mạch máu bất kỳ của tử cung khi mổ lấy thai

- Rối loạn đông máu: trong nước ối có nhiều thromboplastin, nên khi vào máu mẹ, đã hoạt hoá hàng loạt các yếu tố đông máu của người mẹ, gây nên hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch Một mặt do cơ chế phản ứng tự nhiên

khi có đông máu mạnh, một mặt do plasminogen của người mẹ đã lên cao khi

có thai nên khi được hoạt hoá sẽ chuyển thành plasmin, gây tiêu sợi huyết rất nặng Ở đây có thể xem tiêu sợi huyết vừa là nguyên nhân song song với đông máu rải rác trong lòng mạch, vừa là thứ phát sau hội chứng đông máu này

2.4 Sốc do chấn thương

Do lộn lòng tử cung, là sốc do đau đớn và mất máu Điều trị gây mê để đặt lại vị trí

3 CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán sốc trong sản khoa cũng giống như trong sốc chấn thương, mất máu, nhiễm khuẩn nói chung, vẫn phải dựa vào lâm sàng là chủ yếu Lâm sàng bao gồm:

- Tụt huyết áp kéo dài

- Mạch nhanh

- Mũi và các đầu chi lạnh

Nếu là sốc nhiễm khuẩn thì có kèm theo hội chứng nhiễm khuẩn, nếu là

do tắc mạch nước ối, thì có kèm theo các hội chứng suy thở và rối loạn đông máu nói trên

Trong hai trường hợp sốc do nhiễm khuẩn và sốc do tắc mạch nước ối thì phải:

- Cấy máu, cấy nước tiểu, cấy dịch âm đạo, tìm vi khuẩn (làm nhiều lần)

- Làm các xét nghiệm đông máu

Xét nghiệm đông

máu

Tiêu sợi huyết Đông máu rải rác lòng

mạch

Thời gian đông máu

Thời gian Howell

Nghiệm pháp

Kéo dài Kéo dài (bình thường 1 phút 30)

Kéo dài Kéo rất dài

Vonkaulla tiêu

euglobulin

Lượng tiểu cầu

Lượng fibrinogen

Biểu đồ đông máu

Nghiệm pháp ethanol

Nghiệm pháp

protamin sunfat

Sản phẩm thoái hoá

fibrin

Rất ngắn 15 phút 30 phút, (bình thường trên 2 giờ) Bình thường 150.00 - 300.000

thấp hoặc bình thường giảm đông, hình một đường thẳng hay hình âm thoa (diapason) hẹp

âm tính

âm tính dưới 80 μg/100ml

Bình thường hoặc ngắn vừa phải

Xuống thấp 80.000 - 90.000 rất thấp,

1,5 - 2g/100ml giảm đông, hình thoi hoặc hình âm thoa (diapason) hẹp

dương tính dương tính trên 80 μg/100ml

Nếu không có phòng sinh hoá, thì lấy 2 ml máu tĩnh mạch của người

mẹ cho vào ống nghiệm để trong vòng 15 phút Nếu không đông hoặc nếu có đông tạm thời, nhưng khi lật ngược ống thì cục máu tan ngay, như vậy là hoặc

có tiêu sợi huyết, hoặc có đông máu rải rác trong lòng mạch Với phương pháp thô sơ này không thể phân biệt được hai rối loạn trên đây

Song song với các xét nghiệm trên, nên làm các xét nghiệm pH các khí trong máu, kiềm dư, tìm xeton trong nước tiểu, để đánh giá tình trạng toan chuyển hoá Làm các xét nghiệm chức năng gan (bilirubin, photphat kiểm, SGOT, SGPT), chức năng thận, ure máu, creatimin máu, ure niệu, tỷ trọng anbumin, trụ niệu, để làm chỗ dựa cho điều trị

4 NGĂN NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ

4.1 Ngăn ngừa

- Phải làm cho sản phụ an tâm, ít lo lắng trong những ngày gần sinh và trong thời gian chuyển dạ

- Không nên để sản phụ làm việc đến tận ngày đẻ

- Nên áp dụng các phương pháp giảm đau trong khi đẻ như tập luyện theo phương pháp đẻ không đau, gây tê tại chỗ thần kinh thẹn, gây tê vùng đuôi ngựa, cho sản phụ thở oxy một khi chuyển dạ lâu, đẻ khó

- Nếu phải mổ lấy thai cấp cứu nên gây mê nội khí quản với tỷ lệ oxy ít nhất 60%

- Chú ý tư thế sản phụ, nếu nằm ngửa mà huyết áp tụt thì phải chuyển nằm nghiêng ngay Đề phòng trào ngược đối với những sản phụ mới ăn no

- Phải phát hiện sớm và điều trị tích cực những trường hợp bị nhiễm độc thai nghén hoặc các bệnh van tim

- Phải cho sản phụ chất sắt trong thời gian thai nghén, nếu sản phụ thiếu máu nặng (hồng cầu dưới 3 triệu, huyết cầu tố dưới 10g/100ml)

Ở đây không dựa vào hematocrit, vì không chính xác Phải truyền máu nhưng phải có chuẩn bị trước

Phải chọn máu mới lấy và khi lấy người cho máu nhịn đói, không có viêm gan virut, dùng máu cùng nhóm (thử chéo 2 lần)

Phải cho sản phụ thuốc lợi tiểu (lasix x 20mg), cho đái trước một khối lượng nước ít nhất 500ml rồi mới bắt đầu truyền máu Cứ 500ml nước đái ra thì truyền vào 250ml máu Để tránh nguy cơ truyền quá nhiều, cho nên không được truyền một khối lượng nhiều cùng một lúc Trong hoàn cảnh quá cấp bách cũng chỉ nên truyền không quá 500ml máu (nếu bệnh nhân không bị chảy máu) và tốt nhất nên truyền riêng hồng cầu (bỏ lại huyết tương)