Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú : .... Đề nghị cho tôi được đổi, cấp lại Giấy phép lái xe cơ giới đường bộ hạng .... ....……… Tôi xin cam đoan những điều trên đây là đúng sự thật, nếu sa
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY PHÉP LÁI XE Kính gửi : Sở Giao thông vận tải ……….
Tôi là : ……….Quốc tịch : …
Sinh ngày : …… tháng năm
…………
Quê quán : ………
Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú :
………
Nơi cư trú (tạm trú) : ………
Đơn vị công tác :
………
Số CMND: cấp ngày: Tại: ………
Trình độ văn hóa: ………
Hiện đã có GPLX hạng : …… Số: ……
Do … Cấp ngày: …… tháng ……năm …………
Hiện tại có bị quản chế, cải tạo tại chổ, đang bị khởi tố, điều tra hoặc đang thi hành án không ?
Đề nghị cho tôi được đổi, cấp lại Giấy phép lái xe cơ giới đường bộ hạng
Lý do ………
Xin gửi kèm theo : - 01 giấy chứng nhận sức khỏe - 03 ảnh màu 3 x 4 cm Những giấy tờ khác
………
………
Tôi xin cam đoan những điều trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn
toàn chịu trách nhiệm
Chứng nhận của UBND, CA cấp phường, xã , ngày tháng năm
hoặc thủ trưởng đơn vị sử dụng lái xe Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
Ảnh
3 x 4 (Màu)