Loại giấy tờ, biểu mẫu (2) Đơn đề nghị cấp lại thẻ BHYT, (Mẫu 02/THE, 01 bản) Danh sách đề nghị cấp lại thẻ BHYT đối với trường hợp đơn vị làm mất thẻ (Mẫu 03/THE, 02 bản) Thẻ BHYT còn g
Trang 1BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp lại thẻ BHYT bắt buộc bị mất, bị hư hỏng
1 Tên cơ quan, đơn vị:……… ……….Mã đơn vị:………
………
1 Đơn đề nghị cấp lại thẻ BHYT, (Mẫu 02/THE, 01 bản)
2 Danh sách đề nghị cấp lại thẻ BHYT đối với trường hợp đơn vị làm mất thẻ (Mẫu
03/THE, 02 bản)
3 Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số HS: 404/……… /THE
Cán bộ TNHS
TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200….
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi rõ họ tên)
Ngày kết quả:…………./……… /200… …………
