Nội tiết học đại cương

qi khả nang có hạn, các tác giả không dặm có cao vọng viết một cucín sách giáọ khoa về mộtchuyên ngành của y học, mà ở ñấy hàng ngày hàng giờ luôn luôn diễn ra những tiến bộ mới nhưNội tiết học. Tuy nhiên ñể bạn ñọc có thể tra cứu dễ dàng một vấn ñề về nội tiết, và nhất là ñểuỊỊây men hứng thú cho những ai muốn trở thành người chuyên nghiên cứu nội tiế t chung tô ímạnh dạn biên soạn cuốn sách này. “Nội tiết học ñại cương” chủ yếu là một cỗng trình tuyểnchọn và biên dịch từ các sách giáo khoa; các sách tham khảo về Nội tiết học có uy tín bằng tiếngnước ngoài. Phần ñórig góp cả nhân của các tác giả rất khiêm tốn và chỉ nên coi là ý kiến thamkhảo. .Nội dung sáeh giới thiệu lịch sử sơ lược về pội tiết học, những kiến thức cơ bản về nội tiết học,tât cả các chương lớn của hệ nội tiết từ tuýến yên, chò ñến các tuyến sinh dục. Các rôì loạn tăngtrưởng; các rối loạn chuyển hoá glucoz, lipid; các vấn ñề ít nhiều liên quan ñến nội tiết như béo phì,gầỵ, xạm da; môi liên hệ giữa ung thư và nội tiết cũng ñược ñề cập khái quát trong các phẫn riêng.Trong khi biên soạn cuốn sách này một vấn ñề luôn luôn làm chúng tôi phải ñắn ño suy nghĩ làcác danh từ khoa học chưa thống nhất. Thống nhất danh từ là vấn ñề cần thiết nhưng rất khó thựchiện. Một danh từ dùng rất ñắc ñịa trong ngành này lại không thích hợp ñôi với ngành khác. Ngaytrong một ngành như Y học, cũng có nhiều trường hợp k

MAI THẾ TRẠCH - NGUYEN THY KHUE

2007

DIỄN ĐÀN TOÁN - LÍ - HÓA 1000B TRẦN HƯNG ĐẠO TP QUY NHƠN

N Ộ I TIẾT H Ọ C ð Ạ I CƯ ƠNG, ấn bản lần thứ ba, năm 2007

Tác giả ñẫ ñăng kí bản q uyền tại C ục bản q u yền văn h óa nghệ thuật n gày 9 tháng 9 năm 2003

M ọi sự sao ch ép phải ñược sữ ñồng ý của tác giả.

Ấn bản lần thứ nhất, năm 1999.

Ấ n bản lần thứ hai, năm 2003 ■

DIỄN ĐÀN TOÁN - LÍ - HÓA 1000B TRẦN HƯNG ĐẠO TP QUY NHƠN

LỜI NÓI đẦU

ách ỘNội tiết học ựại cươngỢ mà bạn ựọc có dưới tay không phải là tập II của sách Nội tiêt học tập I ựã xuất bản năm 1992, mà là một bộ sách hoàn toàn mới với nội dung ựầy ựủ và phong phú hơn.

Vq[i khả nang có hạn, các tác giả không dặm có cao vọng viết một cucắn sách giáọ khoa về một chuyên ngành của y học, mà ở ựấy hàng ngày hàng giờ luôn luôn diễn ra những tiến bộ mới như

Nội tiết học Tuy nhiên ựể bạn ựọc có thể tra cứu dễ dàng một vấn ựề về nội tiết, và nhất là ựể

uỊỊây m en hứng thú cho những ai m uốn trở thành người chuyên nghiên cứu n ộ i t i ế t " chung tô ắ

mạnh dạn biên soạn cuốn sách này ỘNội tiết học ựại cươngỢ chủ yếu là m ột cỗng trình tuyển

chọn và biên dịch từ các sách giáo khoa; các sách tham khảo về Nội tiết học có uy tắn bằng tiếng

nước ngoài Phần ựórig góp cả nhân của các tác giả rất khiêm tốn và chỉ nên coi là ý kiến tham

Nội dung sáeh giới thiệu lịch sử sơ lược về pội tiết học, những kiến thức cơ bản về nội tiết học, tât cả các chương lớn của hệ nội tiết từ tuýến yên, chò ựến các tuyến sinh dục Các rôì loạn tăng

trưởng; các rối loạn chuyển hoá glucoz, lipid; các vấn ựề ắt nhiều liên quan ựến nội tiết như béo phì,

gầỵ, xạm da; môi liên hệ giữa ung thư và nội tiết cũng ựược ựề cập khái quát trong các phẫn riêng.

Trong khi biên soạn cuốn sách này một vấn ựề luôn luôn làm chúng tôi phải ựắn ựo suy nghĩ là các danh từ khoa học chưa thống nhất Thống nhất danh từ là vấn ựề cần thiết nhưng rất khó thực

hiện Một danh từ dùng rất ựắc ựịa trong ngành này lại không thắch hợp ựôi với ngành khác Ngay

trong một ngành như Y học, cũng có nhiều trường hợp không thông nhất giữa các chuyên ngành

lậm sàng và cận lâm sàng, Tại các nước thì thống nhất danh từ là việc làm lâu dài của V iện Hàn Lâm

Khoa Học Trong lúc chưa có sự thống nhạt chung, thiết nghĩ m ổ ỉ chuyên ngành nên xâ y dựng các

thuật ngữ tho'ng nhất cho ngành mình ựã.

Mặc dù ngày nay sô" người biết ngoại ngữ rất ựông, nhưng chúng tôi thiết nghĩ tiếng V iệt hiện nay cũng rất phong phú và ựủ khả năng chuyển tải và diễn ựạt những vấn ựề khoa học phức tạp

Vì thế chung tôi mạnh dạn tạm dịch một số danh từ chuyên môn, cũng như phiên âm một sô" danh;

từ khác ra tiếng Việt Các danh từ này chỉ ĩà tạm thời Thời gian sẽ quyết ựịnh việc chấp nhận haý

lọạị bỏ chúng.

Nội tiết học là một chuyên ngành rộng lổn, tại nhiều nước ựã có các phân ngành của nội tiết học như đái Tháo đường Học (Diabetologia)vTuyến Giáp Học (Thyroidoĩogia) V V , Cho nên

khuôn, khổ một cuốn sách nhỏ như,ỘNội tiết học ựại cươngỢ không thể nào'ựi vào nhiều vấn ựề

chi tiết độ là nhiệm vụ của các sách chuyên khảo, cấc tạp chắ chuyên ngành Nhiệm vụ của các

tác giả cuốn sách này chỉ là Ộgây men hứng thúỢ, gơi óc tò mò ựể bạn ựọc tìm hiểu thêm nếu cảm

thây hứng thú sau khi ựã lướt qua những trang viết vụng về này.

Chắc chắn là cuốn sách còn rất nhiều thiếu sót Ý ựịnh của chúng tôi là muốn ựưa vào những hình ảnh minh họa có màu sắc, vì nội tiết học thiếu màu sắc thì giá trị giâm mất gần một nửa,

nhưng ựiều kiện thực tế chưa thực hiện ựược Các tác giả rất mong bạn ựọc sẽ chỉ dẫrắ những lỗi

ựã mắc, góp nhiều ý kiến thiết thực ựể cuốn sách trong những lần xuất bản sau ựược tốt ựẹp hơn.

TP H ồ Chắ Minh, ngày 15 tháng 1 năm ì 999

C á c tác g iả

DIỄN ĐÀN TOÁN - LÍ - HÓA 1000B TRẦN HƯNG ĐẠO TP QUY NHƠN

LỜI TựA CHO LẦN TÁI BẢN THỨ NHAT (2003)

Trước khi cuốn Nội tiết học ựại cương xuất bản ỉần ựầu tiên (tháng 1-1999) trong sinh học, ựã

có một phát minh cực kỳ quan trọng đó là :

Ớ Ngày 27-2-1997 tạp chắ khoa học có uy tắn Nature ựã ựăng tin hai nhà khoa học Ian Wilmut và Keilh Campbell (V iện Khoa học Roslin, Edinburgh, Scôt-len) ựã trình làn g chú cừu Dolly ựược sinh sản, ựúng ra là nhân bản, bằng phương pháp vô tắnh (cloning) !

Tiếp theo :

Ớ Ngày 12 tháng 2 năm 2001 Craig Venter, giám ựốc hãng Celera genomics (Marỵland-Hoa kỳ)

và Tập đoàn Quốc T ế Nghiên Cứu Bộ Gen Ngựời (Human genom project HGP) ựồng thời công bô" bản ựồ gẳn ựầy ựủ (99%) bộ gen người.

Có thể nói ựấy thực sự là những nhân tô".của một cuộc cách mạng mới trong sinh học, nó ựã khơi gợi cho sinh học nói chung và y học nói riêng những hướng nghiêo cứu không eó giới hạn Bản chất

của sự sống )à protein Chắnh các protein cỊặ ựem ựến bản sắc ựộc, nhất vô nhị của loài người ,

TS David Altshuler thuộc Viện Kỹ thuật Massachusetts (MIT) sau khi nghe tin công bô" b ảiắự ồ gen người dã nói Ộtrong quá trình tiến hoá, con người bằng cách nào ựổ ựã rút;rạ- các ỘtừỢ khỏi

Ộmệnh ự ềỢ di truyền ựể sắp xếp lại hoặc lặp lại, hình thạnh các protein với những chức năng.mớiỢ

Một khoa học mới ựã thành hình ựó là ngành Protẹỉrị học (Protẹomics) ựang trộ thành hòn ựá tảng

cho các nghiên cứu sinh học.

Y học sẽ trở thành hướng vào cá nhân thông quạ việc nghiên cứu gen.

Ngay lập tức sau khi biết bản ựồ gerì người, một vài bệnh do khiếm khuyết gen ựã ựược mô tả

Và với cac thành công trong sinh sản vô tắnh! giỡ ựằy ngưội ta ựã có thể nói ựến trị liệu bằng sirih

sản vô tắnh (therapeutic cloning) Tuy cách ựặt vấn ựề trị liệu này còn có những trở ngại về y ựức,

về tôn giạo nhưng chỉ là tạm thời Trong một tứớng laắ không xa việc ghép cơ quan (tụy, gan, tim,

thận V V ) sẽ không còn là vâV ựề nan giải do thiếu người hiến tạng.

Theo Francis Collins giám ựốc Viện Nghiên cứu gen người quốc gia của Mỹ thì chỉ một thập niên nữa sẽ xuất hiện các loại thuốc ựiều trị cho từng cá nhân riêng lẻ.

Những người có tâm huyết với môn Nội tiết học ỗ nước ta hoàn toàn chia xẻ niềm vụi mừng với các phát minh vĩ ựại của các nhà sinh học thế giới Chúng ta cũng hy vọng các phát minh trên sớm

ựề ra ựữợc những ứng dụng thực tiễn ựôi với cầc bệnh nội tiết mà chẩn ựoấn và ựiều trị còn nhieụ

khó khăn Tuy nhiên ựể khỏi lạc hậu quá xa với Sinh học, Nội tiết học thế giới thiết tưởng các người

yêu thắch môn Nội tiết học cũng như những người quan tâm ựến Nội tiết học ở V iệt nam cần ehú ý

ựẩy mạnh các nghiêm cứu cơ 6ản Chỉ khi nào có các công trình nghiên cứu cơ bản cỏ giá: trị, thi N ội

tiêt học V iệt nam mới mong góp tiếng nói trên diễn ựàn quốc'tế và mới thật sự làm eho Nội tiết học

ỘDám nghT dám làmỢ là phương châm ựã ựứa dân tộc ta ựến nhiều thành công trong nhiều lĩnh vực Kỳ vọng ựó ựang ựặt trong tay các bạn ựọc thân mến.

Trong lần tái bản này nhiều bài, nhiều chương ựã ựược cập nhật hoặc soạn lại cho hợp lý hơn, Rât mong các bạn góp ý những chỗ còn thiếu sót ựể những lần tái bản sau ựược hoàn hảo hơn.

'Quý ỉ ỉ năm 2003

MAI THÊ TRẠCH - NGUYEN THY KHUÊ

DIỄN ĐÀN TOÁN - LÍ - HÓA 1000B TRẦN HƯNG ĐẠO TP QUY NHƠN

LỜI TựA CHO LẦN TÁI BẢN THỨ HAI (2007)

Trong ấn bản lần này các tác giả cung câp cho bạn ựọc những thông tin cần thiết về những bệnh/

hội chứng ựang có chiềii hướng gia tăng trên thế giới cũng như tại Việt Nam đó là các bệnh H ỈV /

AỈDS, ựái tháo ựường trong thai kỳ, tai biến do sử dụng Corticoỉự không ựung cách đ ặ c biệt khi

thông tin trên báo chắ nói rằng ựái tháo ựường trẻ em ựang gia tăng nhanh chóng (10-15% người

bệnh dái tháo ựường theo báo cáo tại Hội Nghị điểu Dưỡng Nhi Khoa Toàn Quoc ngày 15/3/2007

tại Hà Nội).

Mặt khác các phương pháp, chẩn ựoán hình ảnh, các test sinh hóa có ựộ nhậy cao ựã giúp ắch rất

nhiều cho lâm sàng học và ựiều trị học Nhưng chúng cũng có thể gây bôi rốỉ cho thầy thuốc

chưa cỏ kinh nghiệm, gây hoang mang không cần thiết cho bệnh nhân Một sổ thắ dụ là các trường

hợp bướu giáp phát hiện tình GỲ/ khi siêu âm tuyến giáp (ỉncỉựentaỉoma tuyến giáp), incidentạloma

tuyến thượng thận, các trường hợp bệnh tuyến giáp dưâi lâm sàng Các vấn ựề này sẽ ựược ựề

cập tới trong ấn bản mới này.

v ề hình thức, ựốì với một sô" bài mới, các tác giả ựã cung cấp m ục ỉụ,c tài ỉiệu tham khầo ngay cuối

bài ựể tiện cho ựộc giả ựọc thêm khi cần Các tác giả mong rằng khi ựiều kiện kỹ thuật cho phép

sẽ có mục lục tổng quát theo vẫn ABC như thông lệ.

Q uý ỉ n ă m 2 0 0 7

MAI THẾ TRẠCH - NGUYỄN THY KHUÊ

DIỄN ĐÀN TOÁN - LÍ - HÓA 1000B TRẦN HƯNG ĐẠO TP QUY NHƠN

QUY TẮC BIÊN SOẠN

Danh từ khoa học

Danh từ khoa học dùng Uong sách này chủ yếu là các ñanh từ ñã công bô" trong sách “Từ ñiển

Y Dược Pháp V iệt” (Nhà xuất bail Y học 1976).

Chứng tôỉ cũng ñưa vào'sử ñựng những ñanh từ chưa có trong sách trên, hoặc các danh từ dịch từ tiếng nước ngoài ñể diễn tả những khái niệm mới.

D ể bạn ñọc có thể:

-'Tra cứu danh từ gốc liếng' nừớc ngoài

~ ð ể tránh tối ña việc mỗi khi dùng một danh từ nước ngoài lại phải chua thêm từ gốc trọng dấu (.) Chúng tôi tạm dịch'các ñanh tữ này sàng tiếng V iệt và tập hợp lại trong một bảng ở cuối sách gọi

là “ Bảng ñốì chiếu danh từ V iệl-A nh -P h áp ” Các danh từ này chỉ là tạm thời, sau này nếu tim

ñược danh từ thích hợp và chuẩn xác hơn sẽ ñược bổ sung sau.

Nhưng một sô" danh từ sẽ không dịch vì ñcã ñược phiên âm gọn hoặc ñã thông dụng: adrenergic, analog, cholinergic, dopaminergic, gynecom asty, stress, shock.

Danh tìí phiên âm tiếng Việt

Trong sách này nhiều danh từ khoa học ñược phiên âm ra tiếng Việt Những nguyên tắc chính trong việc phiên âm, dác darih từ tiếng nước ngoài ra tiếng V iệt ñã ñược chấp nhận trong ngành Y

như sau :

- Có thể dễ dàng tìm từ gốc.

- Phiên âm chủ yếu theo gốc tiếng Anh không cổ dấu : halogen, phenol

- Các phân tử có tính chất enzym sẽ phiên tên + liếp vĩ níỊữ aza ñ ể phù hợp với các danh từ sinh

- Bỏ các dấu nặng, ngã, hỏi.

~ Du nhập một số :

* nguyên âm kép : au (aureomycin), eu (leucin)

* nguyên âm 3 chữ : eau (Pluteau), eur (Pasteur) V V

* phụ âm ñơn : f (fovmolj, j (joul), w.(watt), z glucoz)

* phụ âm kép 2 chữ : bl (bìepharin), ch (cholesterol), pr (prolactin), tr (streptomycin)

* vần xuôi : ce (ceton), ci (acid), pi (lipid) V V

* vẫn ngược 2 chữ : ab, az, id, V V

* vẫn ngược 3 chữ : eux (sulfureux), eur (eurax) V V

Cách viết ñơn vị và sô' thập phân

Số thập phân ñược ñánh số theo kiểu Anh-Mỹ, tức là dùng dấu (.) thay dấu (,) ñể tiện tra cứu,

so sánh với các tài liệu tiếng nước ngoài phần lớn bằng tiếng Anh Thí dụ : 15.5cm.

Các ñơn vị của Lít sẽ viết là : lít = L , decilit == dL, mililít = mL

vỉ — -

DIỄN ĐÀN TOÁN - LÍ - HÓA 1000B TRẦN HƯNG ĐẠO TP QUY NHƠN

đôi với các trị sô' nhỏ dưới mili, như micro trong bản in cữ thường viết |J.g, thắ dụ \xg microgam

có thể gây khó khăn trong việc in ấn nên sẽ viết là mcg (microgam), nhưng cũng có thể viết theo

cách cũ |j.g Mong ựược sự thổng cảm của bạn ựọc.

Từ viết tắt

N h ữ n g chữ viết tắt

- Thường dùng ACTH, TSH, LH V V ựể nguyên hoặc chỉ viết lại nguyền chữ ACTH, TSH, LH

mà không dịch (xem thêm phcần tên hormon viết tắt ựã có dịch).

- Những chữ ắt dùng OAF, TNF, POEMS viết lại nguyên chữ Osteoclastic Activating Factor (OA F), Tumor N ecro sis Factor (TN F), Polyneuropathy O rganòm ely E ndocrinopathy M component Skin change (POEMS) và ựẹ nguyên khi dùng tvong tiếng V iệt ; sau này khi dòng nhiều hơn hoặc nghĩa rố hơn sẽ ựược bổ sung sau

- Những chữ khi dùng trong tiếng V iệt chưa ựầy ựủ nghắa, có dịch nhưng thêm phần chữ tắt tiếng nước ngoài ở sau như IRMA / Immuno Radiometric A ssay ựược ghi là đo m iễn dịch phóng xạ, IRMA.

Tên các hormon, viết tắt trong các phần khác nhau của sách, sẽ ựược tập trung thành một bảng riêng ở cuối sách Các từ viết tắt hay dùng, tiếng nước ngoài và tiếng V iệt, cũng ựược tập trung

thành cấc bảng riêng ựể tiện tra cứu và tránh sự trùng lắp.

Bang hằng sốỖ sinh lý các hormon

Một bảng hằng số sinh lý các hormon sẽ ựược in ở cả ựầu và cuối sách ựể việc tra cứu ựược dễ

DIỄN ĐÀN TOÁN - LÍ - HÓA 1000B TRẦN HƯNG ĐẠO TP QUY NHƠN

CẤC TẤC GIẢ

M ai T hế Trạch, GS.BS N guyên Chủ nhiệm Bộ mộn Nội :, tiết T Trường ð ại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

Nguyễn Thy Khuê, PGS.TS.BS Chủ nhiệm Bộ môn Nội tiết

- Trường ð ại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

LỜI CẢM ƠN

Chân thành cám ơn BS Trần Quang Nam, BS Lý ð ại Lương

ñã góp nhiều'công sức ñể hoàn chỉnh bản thảo.

Các tác giả cũng cám ơn các bác sĩ, công nhân viên Bộ môn Nội tiết - Trường ð ại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ñã giúp ñỡ về mọi m ặt ñể cuốn sách này tới tay bạn ñọc.

Xin cám ơn các bạn ñọc ñã ñộng viên khi vui lòng sử dụng sách.

Các tác giả

viii

DIỄN ĐÀN TOÁN - LÍ - HÓA 1000B TRẦN HƯNG ĐẠO TP QUY NHƠN

Steroid thượng thận, huyết tương Aklosteron, nằm ngửa, giảm muôi Cortisol

Dehydròepiandrostèron sulfat (DHEAS) 5.4 - 9.2 mmol/L 820 - 3380 ng/clL 0.002714

17 a - hydroxyprogesteron

nam Steroid thượng thận, nước tiểu

1.5 -7.5 nmol/L

Aklost.eron 15 -70 nmol/ngày 5 - 26 Hg/ngày ! 2.774

' 17- ketosteroid

Ammonia (như NH3), rridii tm toàn phẩn 6 - 4 5 |J,mol/ngày 1 0 - 8 0 ị-lg/dL 0.5872

Aiginin vasopressin (AVP), huyết tương 2,3 - 7.4 pmol/L 2.5 - 8 ng/L 0.92 không giới hạn uống nước

Calciferol (xem vit D) Calcitonin, huyết thanh Calcium

Catecholamin, huyết tương

Nor Epinephrin, cớ bân, nằm ngửa 0.3 - 2.8 nmol/L 15 -4 7 5 pg/mL ’ 0.005911 Catecholamin, nước tiểu

Catechỏlamin toàn phần

chlorid, huyết thanh Cholesterol, huyết tương

LDL cholesterol

Acid béo không estei' híiy tự do, huyết tương < 0.7 mmoỉ/L < 18 mg/dL 0.03906

GIucoz, huyết tương

Nghiộm pháp dung nạp ñườngi ñường huyếí tương sau 2 giờ

Slcroid sinh dục, huyết tương Ancừostenedion

Hormon í ăng uưởng, huyết tương

X

DIỄN ĐÀN TOÁN - LÍ - HÓA 1000B TRẦN HƯNG ĐẠO TP QUY NHƠN

Sau nghiệm pháp hạ ñường huyết do insulin >9 mg/L > 9 ng/mL 1.0 Human chorionic gonadotropin (hCG),

tiểu ñơn vị [3, huyết tương

Insulin, huyết tương

ðang hạ ñường huyết (ðH <2.8 nmol/L)

Insulin - like growth factor 1 ' (IG F -1, somatomedin - C)

Ocytoxin, huyết iương

Honnon cận giáp (PTH), huyết thanh (PTH dùng phương pháp miẽn dịch* phóng xạ, IRMA) 10 - 65 ng/L 10 - Ố5 pg/mL 1.0

Hoại lính renin, huyết lương (chế ñộ ăn muối bình thường)

Chức năng tuyến giáp

-Reverse Iriiodolhyronin (rT3), huyết thanh 0.15 ~ 0 61 nmol/L 1 0 - 4 0 ng/ñL 0.01536 Thyrotropin-(TSH), kỹ thuật nhạy cao, 0.6-4.6m U /L 0.6 -4 6 ịXƯ/mL 1.0 huyết thanh

Thyroxin - binding globulin, huyết thanh

Triiodolhyronin (T3), huyết thanh 1.2 ~ 3.4 nmol/L 75 - 220 ng/dL 0.01536 Triiodothyronin resin uptake, huyết thanh 0.25 - 0.35 25 - 35% - Triglycericỉ, huyết thanh (như Triolein) < 1.80mmol/L < 160 mg/dL 0.01129

Vitamin D (như vitamin D3, cholecalciíerol), huyếl tưởng

1,25-ñihydroxycholecalciferol ( i,25(OH)J[) 36 - 144 pmol/L 15 - 60 pg/mL 2.400

25 - hydroxycholecalciferol (25 - OH D) 20 -100 nmol/L 8 - 4 0 ng/mL 2.496

Ghi chú:

SI: System of International Unit

c : conventional CF: conversion factor CxCF = SI

DIỄN ĐÀN TOÁN - LÍ - HÓA 1000B TRẦN HƯNG ĐẠO TP QUY NHƠN

DIỄN ĐÀN TOÁN - LÍ - HÓA 1000B TRẦN HƯNG ĐẠO TP QUY NHƠN

MỤC LỤC

Trang Phần 1

ðẠI CƯƠNG

1 S ơ LƯỢC LỊCH SỬ NỘI TIẾT H Ọ C 3

a Thử ñi ngược dòng lịch s ử 4

n Thời kỳ thứ nhất 4

■ Thời kỳ thứ hai, 5

■ Thời kỳ hiện ñại 7

■ Nội tiết học lạm sàng 9

■ Vai nét sơ lược về nội tiết học ở Việt N am 10

■ Những giải Nobel Y học về nội t i ế t 12

í 2 HO RM O N , 13

D ðại cư ơ n g 13

■ Horrnon: ðại cương & ðịnh nghĩa .15

■ Bản chất hóa học của H orm on 16

H Phân câp cấc Horm on 17

a Bản chất hóa học của Hormon - Phân tử có tác dụng Hormon - Hormon của m ổ 17

■ Danh pháp của Hormon hạ ñồi & thùy trước tuyến yên các H orm on 18

■ Cách tác dụng của các Hormon 19

■ Hormon ña peptid 19

■ Hormon steroid & Hormon ỉà ñẫn xuất của Tyrozin 20

■ Vai trò và chức năng của hệ nội tiế t .21

■ Các chức năng nội tiết phức t ạ p 24

■ Cơ ch ế tự ñiều chỉnh của sự tiết H orm on 24

■ Tính thích nghi của các ñiều chỉnh tự chủ trong nội tiết những Hormon chính 26

3 PROSTAGLANDIN : 27

■ ðại cương .27

■ Dạnh pháp & hóa sinh học các eicosanoid 28

■ Prostaglandin -nucleotid vòng và chức năng nội t iế t 31

Ị ■ Prostaglandin và bệnh nội t i ế t 31

■ Prostaglandin và các thuốc kháng viêm không stero id 34

4 SOMATOMEDIN 35

■ Vai nét về lịch s ử 36

■ ðịnh lượng Som atom edin 36

■ Sinh h ó a 36

■ Di truyền h ọ c 37

* Sinh lý h ọ c 37

B Tác dụng sinh học trên các m ô 39

■ Tác dụng sinh học “in vivo” 39

■ Somatomedin và kém tăng trưởng chiều c a o 42

m Một sô' bệnh lý k h á c 43

■ Những nường hợp tăng trưởng quá m ức 44

a Cấc trường hợp liên quan ñến tác dụng chuyển hóa của Som atom edin 45

DIỄN ĐÀN TOÁN - LÍ - HÓA 1000B TRẦN HƯNG ĐẠO TP QUY NHƠN

Phần 2

HẠ ð ồ r-T U Y Ế N YÊN

5 THẦN KINH-NỘI TIET h ọ c 49

■ ðại cư ơn g 50

■ Giải phẫu-phồi học-sinh lý học ñơn vị hạ ñồi-tuyến y ê n 50

■ Những ñiểm giống nhau giữa tế bào nội tiết và thần kinh í 52

* Não và sự kiểm soát các chức năng nội t i ế t ■ 54

« Liên quan giữa tuyến yên và n ã o 54

■ Hormon hạ ñồi 54

■ Hormon hướng tuyến yên ngoài hạ ñ ồ i 59

■ Những hormon khác chung cho não, tuyến yên và ống tiêu hóa 60

B Ánh hưởng của chất dẫn truyền thần kinh ñến sự tiết hormon hạ ñ ồ i 60

a Não và sự ñiều tiết các tuyến nội tiết k h á c ! 62

■ Tác dụng của hormon ñốì với n ã o 63

u Tác dụng của các hormon có xâm nhập vào n ã o 64

6 TUYẾN Y Ê N 69

■ ðại cư ơ ng 69

■ Nhắc lại giải phẫu & phôi họe tuyến y ê n ; 70

B Sinh lý học tuyến y ê n 71

7 CÁC THĂM DÒ TUYẾN Y Ê N 8 1 M Nguyên tắc chung của thănrdò chức n ă n g 81

n Thấm dò chức năng tuyến yên trước 81

■ Gác hormon tự chủ tuyến y ê n 83

» Thăm dò hình thái ;; 85

8 KHỐI u TUYẾN Y Ê N 87

■ ðại cư ơ ng ; 88

■ Adenom yên (adenoma) 88

a Các khối u tuyến yên khác 88

■ Ư sọ h ầ u 89

■ Thăm dò cận lâm sàn g 8 9 ■ Chẩn ñ o á n 89

■ ðiều trị 90

■ Adenom yên tiết prolactin 91

- Adenom ỵên tiết GH (STH ) 93

9 SUY TUYẾN YÊN TRƯỚC 97

■ ðịnh nghĩa ðặc ñiểm bệnh h ọ c 98

■ Phân loại các suy tuyến y ê n 98

• Sinh lý bệnh h ọ c 98

■ Suy tuyến yên trước có nguồn gốc tại tuyến y ê n 98

■ Suy tuyến yên trước từng phần .L 100

■ Suy tuyến yên trước ño nguyên nhân hạ ñ ồ i 100

« Thể lâm sà n g 101

R Chẩn ñ o á n .101

■ N guyên n h ân 101

■ Suy thùy trước tuyến yên do nguyên nhân hạ ñ ồ i 102

■ ðiều trị 102

■ Thái ñộ xử trí 102

■ Suy tuyến yên toàn phần của người lớ n 103

xiv

DIỄN ĐÀN TOÁN - LÍ - HÓA 1000B TRẦN HƯNG ĐẠO TP QUY NHƠN

• ðại cương 103

• Nguyên nhân của suy tuyến y ên 103

• Lâm sàng & cận lâm sằ n g 106

• Chẩn đo án 106

ðiều trị I ; - ; -, 107

10 TUYẾN TƯNG VÀ CIRCUMVENTRICULAR ORGANS 109

M Tuyến tùng và circumventricular organs .10 9 11 BỆNH LÝ TUYẾN T Ù N G 113

■ Khơi u.vùng tuyến tùng 113

■ Giải phẫu bệnh h ọ c 114

■ Lâm sà n g 114

■ Chart đốn hình ảnh 115

■ Triệu chứng sính học : 115

■ ð iều trị ; 115

■ Hội chứng sau cắt tuyến tùng ; 115

■ Vai trồ cĩ thể cĩ của tuyến tùng trong các bệnh thần kinh “ tâm t h ầ r i 116 ■ Tĩm lược về tuyến tù n g 116

12 TUYẾN YÊN SAU .117

13 ðÁI THÁO N H Ạ T : 123

■ Hội chứng uống nhiều đái nhiều (đái tháo n h ạ t) 123

■ Hội chứng tiết ADH khơng thích hợp (SĨA D H ) 125

Phần 3 TUYẾN GIÁP ; <! 14 NHỮNG KIẾN THỨC c ơ BẢN VỀ TƯỲẾN g i á p 131

■ Nhắc lại phơi h ọ c i ; V í ; ; ; ỉ 131 ■ Nhắc lại giải phẫu h ọ c 133

■ Nhắc lại mơ h ọc : i 133 ■ Nhắc lại sinh lý h ọ c ; 134

15 THẢM DỊ CHỨC NĂNG TUYẾN G IÁ P 139

» Nghiên cứu tác dụng hormon giáp ỡ ngoại v i 139

* ðịnh lượng hĩc mơn giáp trong m áu w , ; / 140

* Thăm dồ tuyến giáp bằng đồng vị phĩng x ạ 141

■ Khảo sát sự kiểm sốt hạ khâu não - tuyến y ê n i 144

16 CƯỜNG GIÁP ,; ; 145

■ ðại cương - định nghĩa 145

■ Sinh lý bệnh h ọ c V ; 146

■ Nhiễm độc giáp tơ' 146

■ Bệnh Basedow (bệnh G raves) : 150

■ Ụ tuyến độc tuyến giáp (toxic adenoma) 154

■ Viêm tuyến g iá p 155

■ Nhiễm các thứ thuốc cĩ io d 155

■ Nhiễm độc giáp tố giả (thyrotoxicosis factitia) \ 5 6 ■ Những nguyên nhân hiếm g ặ p 156

■ ð iều trị 157

■ Các phương pháp điều tr ị 157

■ Chỉ đ ịn h 161

17 SUY G IÁ P ỉ 63

DIỄN ĐÀN TỐN - LÍ - HĨA 1000B TRẦN HƯNG ĐẠO TP QUY NHƠN

■ ðại cư ơ ng 163

■ Nguyên nhân suy g iá p 1Ố4 ■ Bệnh h ọ c ỉ 65 ■ Chẩn đ ố n ! 170

D ðiểu trị suy giá p ; 171

18 BỆNH LÝ TUYBN GIÁP DƯỚI LÂM SÀ N G 175

H Suy giáp dưới ỉâm sàng 175

■ Cường giáp dưới lâm s à n g 180

, ■ Vài ý kiến ngắn về bệnh tuyến giáp dưới lâm sà n g 183

19 VIÊM G IÁ P 185

B Viêm giáp do vi trùng sinh mủ .185

« Viêm giáp bán cấ p 186

■ v iê m giáp tự m iễ n 187

■ Viêm giáp sơ hĩa xâm lấn (viêm giáp R ỉedeí) ỉ 89 20 BƯỚU GIÁP ðỚN TH ư Ầ N 191

■ ðịnh danh 1 9 1 ■ Sinh lý bệnh h ọ c , 192

■ Lâm sằng 192

H Cận lâm sà n g 193

■ Chẩn đốn và chẩn đốn phân b iệ t 194

H N guyên nhân 195

■ ðiều trị 19Ố H Phịng b ệ n h 197

■ Bướu.giáp nhân bình g iá p V 19 8 21 ƯNG THƯ GIÁP 203

■ u lành tuyến g iá p 203

B Ung thư tuyến g iá p 203

* Ung thư giáp xuất phát từ biểu mơ nang giáp trạng 205

■ Ung thư giáp xuất phát từ tế bào cạnh tuyến giáp 206

H ðiều trị ung thư tuyến g iá p 207

22 1NCIDENTALOMA TUYẾN G IÁ P 209

ì ■ Incidentaloma tuyến g iá p 209

■ InCidentaloma và ung thư tuyến giáp .

■ Micro cancer tuyến g iá p 211

• ■■Thái'độ xử trí đơi với incidentaloma tuyến giáp 213

23 RỐI LOẠN THIẾU HỤT IOD ,, 215

■ ðại cương ; 215

■ Rối loạn thiếu iod 21 ĩ B Bướu giáp địa phương ! 2 1 6 ■ Bệnh đẫn địa phương 2 19 n Dự phịng các RLTI 220

24 BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP VÀ THAI S Ả N 221

« Gác thay đổi về chức năng tuyến giáp trong thai k ỳ ;.221

■ Bướu tuyến giáp và thai k ỳ 223

■ Suy giáp và thai k ỳ 2 24 B Suy giáp ở thai nhi và trẻ sơ sin h 225

B Cường giáp và thai k ỳ 225

DIỄN ĐÀN TỐN - LÍ - HĨA 1000B TRẦN HƯNG ĐẠO TP QUY NHƠN

■ Bệnh lý tuyến giáp sau sinh 228

■ Bướu tuyến giáp nhân và carcinom t^yến g iá p 229

Phần 4 T U Y ẾN THƯỢNG TH Ậ N 25 BỆNH LÝ V ỏ THƯỢNG T H Ậ N 233

25a ðẠI CƯƠNG 233

■ Nguồn gốc bào thai học và cơ thể h ọ c 234

» Sinh tổng hợp eortisol và androgen của thượng thận 235

m Sự chuyên chở horm on 237

■ Chuyển hĩa hormon 238

■ ðiều hịa sự tiết hormon 238

■ Tác dụng sinh, học 241

■ Các xét nghiệm cận lâm sàng 245

■ Các nghiệm pháp ức chế bằng dexam ethason 24 7 m Nghiệm pháp đánh giá dự trữ tuyến yên-thượng thận 248

■ A ndrogen 249

■ H ệ-thống renin-angiotensin và aỊdosteron 2.50 ■ Các xét nghiệm cận lâm s à n g 255

25b HỘI CHỨNG CUSHING 257

B ðại cương 257

Phân lo ạ i 257

Sinh lý bệnh .258

Triệu ch ứ n g 2 5 9 Chẩn đốn phân b iệt 262

ð iều trị

25c, CƯỜNG ALDOSTERON Ì 26 9 ðại cương 269

N guyên nhân cường aldosteron nguyên p h á t 270

Sinh lý bệnh ..7. ; 27 0 Cơ chế gây tăng huyết áp dưới tác dụng của m ineralocorticoiđ 27 0 Lâm s à n g 2 7 0 Các bưổc chẩn đ ốn 2 7 2 Cạc thể lâm sàng của cường aldosteron .274

ð iều trị 27 6 Hội chứng tăng sản xuất deoxycorticosteron 277

H ội chứng cường alđosteron g i ả 278

Cường ãldosteron giả loại I I 279

25d SUY THƯỢNG THẬN M Ạ N 281

a Suy thượng thận nguyên phát mạn tính .! 281

• N guyên nhân 281

• Sinh lý b ệ n h .283

• Triệu chứng lâm s à n g ; 283

• Các thể bệnh đặc b iệt ’ 2 8 4 • Cận lâm sà n g 284

• Chẩn đ ốn 286

• Chẩn đốn phân b iệt ' .286

• ð iều trị 28 7 « Suy thượng thận thứ phất mạn tính 288

DIỄN ĐÀN TỐN - LÍ - HĨA 1000B TRẦN HƯNG ĐẠO TP QUY NHƠN

• Nguyên nhân 288

• Sinh lý b ệ n h 288

• Triệu ch ứ n g ; 288

® Chẩn đ o án 289

• ð iều trị i 289

• Dư hậu của suy thượng th ậ n 289

25e SỬ DỤNG THƯOC CORTICOID 291

■ Mỏ đầu 291

■ Dược lỵ h ọ c 291

■ Tác đụng phụ của Corticoid trên lâm sàn g, 293

■ Chỉ định sử dụng thuốc corticoid 294

■ Chơng chỉ định corticoid 295

■ Những vấn đề cần lưu ý khi dùng thuốc corticoid 295

26 TỦY THƯỢNG THẬN 1 r 297

■ Nhắc lại mơ h ọ c 297

■ Nhắc lai sinh lý h ọ c 297

■ Thăm dị chức năng „ 299

■ u sắ c bà 0 (u tủy thượng thận) ị 299

■ Thăm dị chức năng 3 0 í ■ Thăm dị hình thái 302

K Thể lâm sà n g 302

■ ðiều trị

27 INCIDENTALOMA TUYẾN THƯỢNG t h ậ n 305

■ Lâm sàn g 305

■ Chẩn đốn phân b iệ t 305

■ Tiếp cận chẩn đốn incidentaloma thượng th ậ n 305

■ ðiều trị ì 307

Phần 5 TU YẾN SINH DỤC 28: TINH H O À N 311

H Nhắc lại phơi h ọ c 31 1 ■ Nhắc lại giải phẫu h ọ c 31 1 ■ Nhắc lại mơ h ọ c 3Í1 ■ Nhắc lại sinh lý h ọ c 312

■ Thầin dị chức năng tinh h o à n 313

■ Suy sinh dục nam 313

■ Suy sinh dục nam hồn toăn .313

■ Suy sinh dục nam khơng hồn tồn (suy chức nã nv ngoại tiế t) 314

29 BƯƠNG TR Ứ N G 1! ! . . 3 15 ■ Nhắc lại phơi h ọ c 315

■ Nhắc lại giải phẫu h ọ c , 315

■ Nhắc lại mơ h ọ c 315

B Nhắc lại sinh lỷ h ọ c : 316

■ Tham dị chức năng buồng trứng 318

30 CƯỜNG NĂNG BUỒNG T R Ứ N G 321

■ Tăng androgen buồng trứng i3 2 l H Tăng estrogen (foliculin) 322

■ Tăng progesteron 322

DIỄN ĐÀN TỐN - LÍ - HĨA 1000B TRẦN HƯNG ĐẠO TP QUY NHƠN

31 SUY BUỒNG T R Ứ N G 323

■ Suy buồng trứng hồn to à n 323

■ Suy buồng trứng khơng hoằn tồn : ; 326

* Khơng rụng trứng và rốì loạn rụng trứng 327

32 MÃN K IN H 329

■ Nhắc lại sinh lý h ọ c 329

M Lâm sàn g ' ý '.' ' 329

■ Cận lâm sà n g 330

■ ð iều trị 330

33 RẬM L Ơ N G 331

■ ðịnh nghĩa, đặc điểm bệnh h ọ c ;.3 3 1 ■ Lâm sà n g 331

■ Cận lâm sà n g 331

■ Nguyên nhân & điều trị 332

34 DƯƠNG VẬT N H Ỏ

■ Tiêu chuẩn đánh g iá 333

■ ðịnh nghĩa 333

■ Nguyên nhãn 333

■ Các phương tiện để chẩn đốn nguyên n h ân 334

■ Cách xử t r í 334

■ ðổi lại giới tín h 334

35 BỘ PI-IẬN SINH DỤC KHƠNG RÕ RÀNG 335

■ Nữ giả ái nam ái n ữ 335

■ Nam giả ái nam ái n ữ 3 3 8 ■ Ái nam ái nữ th ự c 340

■ Thái độ xử trí thực tế trong trường hợp bộ phận sinh dục khơng rõ ràng 341

■ Giới tính khơng rõ làng (phụ lụ c ) 341

36 GYNECO M ASTY .343

■ ðịnh n gh ĩa ! 343

■ Tần x u ấ t 343

■ Giải phẫu bệnh h ọ c 343

■ Sinh lý bệnh h ọ c 344

■ Lâm sàng và cận lâm sàn g, 345

* N guyên n h ân : 346

■ Hướng chẩn đốn & chẩn đốn phân b iệ t 349

■ ðiều trị 349

■ D iễn tiến & biến chứng 349

Phần 6 TĂNG TRƯ ỞNG 37 CHẨN ðỐN CHẬM TẢNG TRƯỞNG CHĩỀU CAO 353

■ Một số danh từ và khái niệm 353

* Tăng trưởng bình thường các yếu"tố kiểm sốt tăng trưỏng 354

■ Xác định chậm tăng trưởng 355

■ Thăm k h á m .355

■ N guyên n h â n 356

■ ðặc điểm của một số nguyên nhân chậm tăng trưởng 357

■ Hướng chẩn đốn' ' 359

■ ð iều trị 359

DIỄN ĐÀN TỐN - LÍ - HĨA 1000B TRẦN HƯNG ĐẠO TP QUY NHƠN

38 D ẬY THÌ .361

m đại cư ơng 361

■ Dậy thì bình thường 361

H định nghĩa 362

■ Nhắc lại sinh 1ỷ h ọ c 3 6 2 B Tham dò lâm sáng và cận lâm s à n g 363

■ Dậy thì sớm 364

ề Dậy thì m uộn 368

* Các trường hợp ựặc b iệ t 369

Phần 7 RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ 39 Bệnh ựái tháo ựường 373

39a đại cương, chẩn ựoán, sinh lý bệnh .373

■ Mở ựầu .374

Ừ Dịch tễ và tầm quan trọng của vấn ự ề 375

■ Tụy nội t iế t 376

■ Chẩn ựoán bệnh ựái tháo ựường - i 383

■ Tiêu chắ chẩn ựoán và phân loại bệnh ựái tháo ựường 388

* Cơ ch ế bệnh sinh của ựái tháo ựường 395

39b GÁC BIẾN CHỨNG M ÃN TÍNH CỦA đÁI THÁO đƯỜNG .411

■ Gác loại biến chứng mãn tắnh do ựái tháo ựường 4 12 B Biến chứng mãn tắnh do ựấi tháo ựường 4 1 2 ■ Tần suất các biến chứng mãn tắnh của ựái tháo ựường 413

■ Biến chứng mạch máu lớ n : 413

■ Biến chứng ựặc hiệu do ựái tháo ựường 415

■ Biến chứng m ắt 4 15 ■ Biến chứng th ậ n 4 1 6 ■ B iến ehứng thần kinh 417

■ Biến chứng ở da ; 418

■ B iến chứng xương & khớp 419

* Biến chứng nhiễm khuẩn 4 1 9 ■ Kiểm soát ựường huyết và sự phát triển các biến chứng mãn tắnh do ựái tháo ựường 4 1 9 39c đIỀU TRỊ đÁI THÁO đ Ư Ờ N G ; 421

■ M ục tiêu & phương p h á p 421

■ C hế ựộ dinh dưỡng cho ựái tháo ự ư ờn g 4 2 2 * Gác phương pháp k h á c 425

■ Thuốc làm giảm ựường huyết 4 2 6 39cl Phôi hỢp thuốc trong ựiều trị ựái tháo ựường tip 2 437

39e đ ái tháo ựường và ngoại k h o a 4 4 3 ■ Các ảnh hưởng chuyển hóa do gây mê và phẫu thuật 443

* Mục tiêu ựiều tr ị 4 4 4 ■ đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật 445

■ Các vấn ựề xử trắ lúc gây m ê 4 4 6 ■ M ột sô' tình huống ựặc biệt có thể xảy ra trong lúc ựánh giá bệnh nhân ựể gây m ê 4 4 6 ■ Các bước tiến hành cho bệnh nhân 44 7 Ấ ■ M ột sô" tình huống cần lưu ý 449

39f đái tháo ựường và thai k ỳ 451

■ đái tháo ựường trước thai k ỳ 451

XX -

-DIỄN ĐÀN TOÁN - LÍ - HÓA 1000B TRẦN HƯNG ĐẠO TP QUY NHƠN

■ Nguy cơ cho m ẹ

■ đái tháo ựường thai kỳ .453

■ Xử trắ đái tháo ựường ở bệnh nhân mang th a i 454

40 RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ LIPID 457

■ Các khái niệm cơ bản 458

a Lipid 458

■ Phospholipid

■ Lipoprotein 460

H Phân tắọh xét nghiệm lipid và lipoprotein '469

■ Phân loại lâm sàng các rối loạn của lipoprotein trong huyết tương .

m Ý nghĩa của xét nghiệm tầm s o á t 4 70 ■ Xác ựịnh các kiểu rối loạn lipid m á u 470

B Biểu hiện lâm sàng của tăng lipid m áu 4 72 B Các bệnh lý thứ phátỖvề rối loạn chuyển hóa lipỉd và lipoprotein 474

a Mô"i liên quan giữa lipid máu Vcà bệnh mạch vành .477

■ Các trường hợp rối loạn chuyển hóa lipid và lipoprotein thứ phát k h á c 477

■ Các bệnh lý nguyên phát về rối locạn chuyển hóa lipid và lipoprotein 479

■ Các trường hợp hạ lipid m áu v 4 8 2 ■ Các rô'i loạn chuyển hóa lipoprotein kh ác 483

■ điều trị tăng lipid m á u 484

a Khảo sát và mục tiêu ựiều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân; ựái tháo'ựường 486

K Một sô" thử nghiệm lâm sàng liên quan ựến bệnh ựáị tháo ựường ; 496

■ Nguyên tắc ựiều trị rối loạn chuyện hóa ĩipid trên bệnh nhân ựấi tháo ựường 499

41 HỘI CHỨNG CHUYỂN H Ó A ! Ấ503

H định n gh ĩa 503

n Cờ ch ế bệnh sinh của ựề kháng insulin 506

M Liên quan giữa HCCH và bệnh mạch vành 507

■ Liên quan giữa HCCH và một số các tình trạng bệnh lý khác, ,., , ,,., 507

B điều trị hội chứng chuyển h ó a 507

42 RỐI LOẠN CHUYEN HOÁ NƯỚC VÀ N A TR I v, 509

n Một Số khái niệm cơ b ả n .

■ điều hòa dịch trong cơ th ể 511

■ Mất thăng bằng n ư ự c 513

■ Rối loạn ựiều hòa trương lực thẩm thấu huyết tương 515

■ Các cheft ựiện g iả i 5 ỉ 6 ề đ iều chỉnh thăng bằng ựiện g iả i 517

ề Rốì loạn chuyển hóa natri

Phần 8 TUYẾN C Ậ N G IÁP 43 NHỮNG KIẾN THỨC c ơ BẢN v ề TUYẾN CẬN G IÁ P 527

B Nhắc lại phôi h ọ c 527

B Nhắc lại giải phẫu h ọ c : 527

n Nhắc lại mô h ọ c 528

n Nhắc lại sinh lý h ọ c 528

■ Tác dụng sinh l ý T 529

■ Tác dụng tương hỗ của các hormon 530

DIỄN ĐÀN TOÁN - LÍ - HÓA 1000B TRẦN HƯNG ĐẠO TP QUY NHƠN

44 THẨM DÒ CHỨC NĂNG TUYẾN c ậ n g i á p 533

■ X ét nghiệm tĩn h 533

■ Các xét nghiệm năng ñộng tĩn h 534

45 CƯỜNG CẠN G IÁ P 535

B ðịnh nghĩa - phân lo ạ i 535

■ Cường cận giáp nguyên p h á t 535

■ Chỉ ñịnh ñiều trị cường cận giáp thứ phát và cường cận giáp ñệ tam cấp .541

m Giả cường cận giáp cận ung thư 542

K Nguyên nhân của suy cận g iá p 5 47

■ ðiều trị suy cận gi ấp vậ' giả suy cận giáp' 547

47 BỆNH XƯƠNG DO CHUYỂN H O Á ; 5 4 9

■ Mô xư ơ n g .549

■ Phosphataza-kiềm huyết than h 551

■ Chứng nhuyễn xương (o steo m a la cia ) ỹ 551

■ Chứng loãng xương (osteoporosis) : 555

48 BỆNH XƯƠNG KHÔNG DO CHUYỂN HO Á 5 5 9

■ Viêm xương sợi rả ì rác (osteitis fibrosa dissem inata) 559

■ Bệnh paget (osteitis d efo rm a ns) 5 6 0

■ ða u nội tiết loại 1 5 69

B Tổn thương nội tiết và ngoại tiế t 5 6 9

m Phát hiện và theo dõi các bệnh nhân có ðƯNT 1 571

- ða u nội tiết 2 57 2

50 BỆNH NỘI TIẾT VÀ HỘI CHỨNG ’CẬN ƯNG THƯ 575

■ ðại cư ơ n g 575

■ Bệnh lý nội tiết do tiết hormon lạc c h ỗ 5 7 6

■ ðặc ñiểm & tầm quan trọng của hormon tiết lạc chỗ &L hội chứng cận ung thư 57 6

■ Những giới h<7 n của bệnh nội tiết cận ung th ư 578

» Tần suất của hội chứng cận ung thư 579

-xxỉi-DIỄN ĐÀN TOÁN - LÍ - HÓA 1000B TRẦN HƯNG ĐẠO TP QUY NHƠN

■ Biếu hiện ỉâm s à n g 579

■ ðcặc điểm của một sơ" hội chứng cận ung thư cĩ biểu hiện nội t i ế t 580

■ Cĩ liên quan đến cấc hormon Khác 587

■ Tiêu chí chẩn đốn bệnh nội tiết cận ung thư 587

51 KHỐI Ư NỘI TIẾT CỦA T Ụ Y 5 8 9

GẤP CỬU TRONG MỘT s ố BỆNH NỘI TIÊT

53 CHẦN ðỐN VÀ ð lỀ ư TRỊ HƠN MÊ DO HẠ ðƯỜNG H U Ỵ Ế T 613

B ðại cương và định nghĩa 613

56 HƠN MÊ DO SUY GIÁP TRẠNG 633

DIỄN ĐÀN TỐN - LÍ - HĨA 1000B TRẦN HƯNG ĐẠO TP QUY NHƠN

» Gầy khu tru hay loạn dưỡng m ỡ 645

B Thất dinh dưỡng protein Ố45

61 BIỂU HIỆN HỘI TIẾT TRONG BỆNH A ID S .661

« Những khái niệm cần biết về HIV và bệnh A ID S 661

■ Các biểu hiện nội tiết trong HIV - A I D S 662

* Rối ìoạn ñiện g i ả i ' 065

- XX iv -

DIỄN ĐÀN TOÁN - LÍ - HÓA 1000B TRẦN HƯNG ĐẠO TP QUY NHƠN

DIỄN ĐÀN TOÁN - LÍ - HÓA 1000B TRẦN HƯNG ĐẠO TP QUY NHƠN

Nhưng ñếịịìúp ñộc ỊỊĨă có một cái nhìn khái quát về nội tiết học với các giai ñoạn phát triển của nó, chúĩiỊị tôỉ mạnh

dạn Ịịhi lụi những cái mốc chính ñể chúng ta có thể hình dun# những chặng ñường khó khăn gian khổ mà nội tiết

học (lũ trai qua trước khi ñạt ñược những thành công rực rỡ như ngày nay.

■ THỬ ĐI NGƯỢC DÒNG LỊCH sử

» THỜI KỲ THỨ NHẤT Những thực nghiệm lâm sàng Khái niệm nội tiết và hormon Khởi đầu của tổng hợp hormon Sự ra đời của nội tiết học

* THỜI KỲ THỨ HAI Các phương pháp nghiên cứu Các hiểu biết về mô học Những quan sảt hình thái Các chất đổng vị phóng xạ Các phương pháp thăm dò Đặc tính bệnh học nội tiết

* THỜI KỲ HIỆN ĐẠI Miễn dịch phóng xạ Nuôi cấy tế bào

• Sinh học phân tử

Lịch sử nội tiết học có lẽ ñã bắt ñầu cùng với lịch

sử y học nói chung Trong thời kỳ cổ ñại cũng như

sau này, ở nơi này hay nơi kia, ñồi khi người ta ñạt

ñược một sô kết quả tốt khi dùng những chất lấy từ

C ác tá c giả.

Nhận dạng các hormon Khái niệm về prohormon Các cơ chế tác dụng Thụ thể tác dụng trên màng tế bào Thụ thể tác dụng trên genom

> NỘI TIẾT HỌC LÂM SÀNG

* Về chẩn đoán Về điều trị

• Liên quan giữa nội tiết học và ung thư học

■ VÀI MÉT Sơ LƯỢC VỀ l\lộl TIẾT HỌC ở VIỆT NAM

Bướu giáp Những nghiên cứu dịch tễ học đái tháo đường

c Nâng cao chất lượng nghiên cứu và giảng dạy các bệnh nội tiết

> THAY CHO LỜI KẾT

■ NHỮNG GIẢI NOBEL Y HỌC VỀ MỘI TIẾT

Cơ quan của ñộng vật như thận, tinh hoàn V V;

ñể ñiều trị một sô"bệnh nào ñó ð iều ñó hoàn toàn

là ngẫu nhiên, hoặc có thể xuất phát từ một ý niệm thần bí, hoặc một liên minh tư tưởng: lấy thận chữa

DIỄN ĐÀN TOÁN - LÍ - HÓA 1000B TRẦN HƯNG ĐẠO TP QUY NHƠN

Đại cương Sơ lược lịch sử nộl ỉlết học

bệnh thận, lấy tim chữa bệnh tim V V ðây cĩ

thể là cơ sở của phương pháp chữa bệnh mà sau

này gọi là "dịch chất liệu pháp ịopotherapid), tên

do Landouzy (1845-1917) đặt; hay “ cơ quan ỉiệu

p h á p ” (organotherapia) tên do B low n Séquard

(1817-1894) đề nghị Các thuật ngữ này cĩ gốc Hy

lạp “opos” là chất dịch, “organos” là cơ quan và

“therapia” là liệu pháp.

Nhưng đĩ là câu chuyện sau này ðể đi tới đĩ con

đường cịn rất xa! Bây giờ chúng ta hãy cùng nhau

THỬ ĐI NGƯỢC DỊNG LỊCH s ử

Trong thời cổ đại, mặc dù các thầy thuốc đã cĩ

những nhận xét tinh tế, hay đã đề xuấtđược những

phương pháp chữa bệnh nhiều khí rất hữu hiệu;

nhưng xét về tư tưỡng chủ đạo thì vẫn là kinh

nghiệm chủ nghĩa Y học nĩi chung cịn cĩ nhiều

nét pha trộn với tơn giáo thần bí.

Trong sách cổ Trung quốc (600-200 nặm trước CN

[Cơng nguyên]), trong kinh Vệ đà (Ayur Veda) “T ế

tự” của Âạ ðộ cổ, theo lời dạy của thần Brahma,

thê kỷ 9 -7 trước Cơng nguyên), và nhất là trong

chỉ thảo Ebers Ai Cập (1500 trước CN) người ta đã

nĩi đến bệnh đủi tháo đường mặc dù lúc đĩ người

ta chưa biết ý nghĩa của bệnh này như thế nào Cĩ

thể là do tình cờ quan sát thấy kiến bu ở nước tiểu

của người bệnh giống như khi ta đánh đổ một cơc

nước cĩ đường; cũng cĩ thể đo người bệnh tự nếm

nước tiểu của mình thấy cĩ vị ngọt .

Nỉ>ùy m y ở châu Phi cũng cồn cĩ những bộ lục

mù ờ đĩ người tct chẩn đốn bệnh đái tháo đường bằng cách cho bệnh nhân ổi tiểu xuống đất trống, nêu kiến bu lụi chẽ nước tiểu là cỏ bệnh đái tháo đường.

Rũ í nhiều bệnh, nhân ồ khắp mọi nơi tự phát hiện dược bệnh âáỉ tháo đường của mình khi nếm nước tie u thấy cĩ vị nỊỊỌt.

Y học cổ đại cũng đã cĩ những quan sát về giới

tính học và áp dụng trong điều trị một sơ^bệnh Gần

2000 năm trước CN người ta đã biết cách xấc định

xiâ i tính của thai (chỉ thảo Rahun) Y học cổ đại Ai

Cập đã mơ tả bệnh (vú to nam giới) gynecomasty,

hội chứng phì sinh dục Các phương pháp điều trị

như: hoạn thiến, cắt da bao qui đầu cũng đã được

mơ tả kèm với các minh họa vất sinh động.

Từ thế kỷ 12 tại Trung Quốc đã biêt dùng các chất

íây từ tinh hồn ]Ợn, chĩ, cừu hay từ nhau thai đem

đun vớì rượu hoặc các vị dược thảo để điều trị suy

sinh dục.

Do những hạn chế khách quan nên lịch sử nội tiết thực sự chỉ mới hình thcành khoảng 150 năm (bắt đầu từ nửa cuối-của thế kỷ 19 cho đến nay), mới

cĩ những bước tiến nhảy vọt cùng với những tiến

bộ khoa học to lớn của các ngành khoa học eơ bản như sinh lý học, hĩa sinh học, sinh học phân tử, y học hạt nhân V V Khái quát lịch sử nội tiết cĩ thể chia làm ba thời kỳ, sự phân chia này chỉ là tơơng đối.

THỜI KỲ THỨ NHẤT

(nửa sau thế kỷ thứ 19 đến những năm đầu củầ thế

kỷ thứ 20)

Những thực nghiệm lâm sàng

Berthold (1849) chứng minh tác dụng của việc cắt

bỏ rồi ghép lại tinh hồn đốì với sự phát triển mào

Claude Bernard (1855) phát hiện là gan ch ế ra đường glucoz để rồi đổ thẳng vào máu.

Cũng trong thời gian này Vulpian, dùng một kỹ

xảo so mcàu, chứng minh được là cĩ những “h ạ ch ” (tuyến) gọi ỉà “hạch m áu ” đ ổ thẳng vào m áu những chất mà chứng c h ế tiết ra Khái niệm này sau đĩ

được Claude Bernard (1859) mở rộng với tên gọi

là sự ch ế tiết bên trong hay “ nội tiế t” (sécrétion

interne) Nhưng thuật ngữ “endocrine” mãi hơn 30 năm sau mới xuất hiện như chúng tạ sẽ thấy.

Khái niệm nội tiết và hormọn

Kiểu hạch/tuyến như Vulpian mơ tả được Laguesse tìm thấy ở tụy và tác giả này đã tạo ra thuật ngữ

“nội tiết ” (endocrine) (1893)- Tác dụng của hormon

như ta hiểu ngày nay là “chất cố sự hịa tan đặc biệt, xâm nhập vào máu và gây ảnh hưởng tại các tế bào khấc của cơ thể” được Brown Séquard nghiên cứu trên bản thân và mơ tả như trên (1891) Nhưng

W.B.Hardy (1904) mới ỉà người đặt tên hormon cho

những chất cĩ tác dụng được mơ tả đĩ, Hormon đầu tiên được nghiến cứu kỹ từ khâu chế

tiết đến tác dụng ra sao trên cơ thể cổ lẽ là secretin

ở ruột Các tác giả của nghiên cứu này’là Bayliss

và Starling (1904), nhưng các tác giả này cho nĩ là

một trung gian hĩa học (thơng tín viên).

Như trên đấ nĩi quan sát lâm sàng trong giai đoạn này là rất quan trọng Từ quan sát các hiệu quả của thương tổn giải phẫu của một mơ, người ta dự đốn

là mơ đĩ cĩ chế tiết một chất hĩa học nào đĩ, và tác dụng của nĩ trên cơ thể ra sao.

DIỄN ĐÀN TỐN - LÍ - HĨA 1000B TRẦN HƯNG ĐẠO TP QUY NHƠN

sơ lược lịch sử nội tiết, học Dại cương

Có thể kể trường hợp các bệnh án của Addison ñược

báo cáo mười năm trước khi cọ các nghiên cứu sinh

lý về tuyến thượng thận.

Mô tả lâm sàng bệnh to ñầu chi của Pierre Marie,

cách nay hơn 100 năm, năm 1886 với các liên qụan

ñến một khối u tuyến yên ñã gợi ý cho một vai trò

của tuyến này trong sự tăng trưởng.

Lâm sàng ñã vạch ra một lộ trình cho nghiên cứu

thực nghiệm, một lộ trình rất ít thay ñổi ngay cả về

sau này; cắt-bỏ mô/tuyến, trích ìy hoạt chất, nghiên

cứu tác dụng của c h c ấ t này khi chọ ñể thay thế (phẫn

bị cắt) hay nhằm mục ñích chữa bệnh, Những thí dụ

về quan sát ]âm sàng dẫn ñến các suy luận về vai

trò sinh lý học có rất nhiều Như Kocher nhận thấy

ở những bệnh nhân mà ông ñã cắt bỏ hoàn toàn

tuyến giáp bi rơi vào tình trạng suy mòn do thiếu

tuyến ỊỊÌcỉp, ñã gợi ý rằng tuyến giáp có vai trò cực

kỳ quan trọng cho ñời sống Như Brown Séquard Scau

nà y ñã nghĩ ra liệu pháp nội tạng1 tỉnh hoàn (1889)

Suy luận này cũng khiến cho Murray ñã dùng các

chất trích lỵ lừ tuyến giáp cừu ñể ñiều trị các bệnh

nhân suy giáp (1891).

Khởi ñầu của tểng hỢp hormon

Cũng từ kinh nghiệm lâm sàng, nhưng không phải

từ việc sử dụng tạng súc vật mà từ chất hóa học,

Coindet (1820) thiết lập sự liên hệ có thể có giữa

thiếu iod với bướu giáp và tác dụng tốt khi dùng

chất này ñể ñiều trị bướu giáp.

Những tiến bộ của hóa học cho phép không những

nhận dạng các hoạt chất mà còn tổng hợp các chất

ñó.

Phát minh các catecholamin, khoảng từ 1895 ñến

1904, ñã minh hoạ cho quy trình ñó: ñầu tiên là

chứng minh trong thượng thận có một chất hoạt

mạch (Oliver & Schaefer); tiếp theo là trích ly

từ thượng thận một hợp chất có nhân benzol là

adrenalin; rồi sau ñó phân lập và làm kết tinh

adrenalin (các công trình ñộc lập của Takamine, và

Aldrich); cuối cùng là xác lập công thức lồi tổng

hợp adrenalin (Pauly) Cùng thời gian ñó Stolz ñã

tổng hợp ñược noradrenalin.

Sự ra ñời của nội tiết học:

Những tiêu chuẩn chặt chẽ về tuyến nội tiết và

hormon ñược E.Gley xác ñịnh gồm có:

‘ Liệu pháp nội ỊaiĩịỊ (opoihérapie) nói chỉinỊỊ còn ñược dung

phô biến Iroiĩịỉ Don}’ V cũng như írortiỊ y học dân ỊỊỈíin à nhiều

nước hiện nay.

- MÔ học: các tuyến không có ống tiết.

- Hóa học: trong máu từ các tuyến ra phải phát hiện có chất ñặc hiệu.

- Sinh lý học: máu tĩnh mạch của tuyến nội tiết

có các ñặc tính sinh lý mà khi tiêm với lượng ñầy ñủ cho một ñộng vật khác phải tái hiện các ñặc tính ñó.

M ột bộ mồn khoa học m ới ñã ra ñời và ñược N icolas

Pende ñề nghị ñặt tên là N ội tiết học Nghiên cứu cơ

ch ế sản xuất và cơ c h ế tác dụng là những yêu cầu

cơ bản của ngành học mới Còn bệnh học và ñiều ữị học các bệnh nội tiết chỉ mới mò mẫm bước ñầii.

Năm 1916 hội Nội T iết Học ñầu tiên rrìang ten Endocrine Society ñược thành lập và tạp chí ñầu tiên về nội tiết học với tên gọi Endocrinology ñửờc

ấn hành năm 1917 (Tài liệu không nói rõ ở Anh hay Mỹ).

Các phương pháp nghiên cứu không thay ñổi bất

kể tuyến nội tiết ñó như thế nàọ Người ta ñúng một scTlưỢng lớn các tuyến nội tiết và chiết xuất

lẫn lượt các hoạt chất; ỗ mỗi pha của quá trình lại

nhận dạng hoạt chất tùy theo tác dụng của chúng trên các mô ñích, hay các con ñường chuyển hóa khác nhau Kết quả thường nhanh chóng khi các hoạt chất là các phân tử dễ kết tính, có cấu trúc ñơn giản tạo dễ dàng cho sự tổng hợp Kết quả ñạt ñược nhanh hay chậm cũng cộn tùy thuộc nồng ñộ hormon có trong mô, vật liệu nghiên cứu ñễ có sẩn

và tất nhiên tùy thuộc trình ñộ khoa học Nhựng phải mất gần nửa thế kỷ quan sát và thực nghiệm

ðốì với các hormon có cấu trúc phức tạp, ñặc biệt

là các hormon dạng ña peptiñ vấn ñề còn khố khăn hơn do tính thuần khiết của chúng Tuy nhiên quạn sát lâm sàng tỏ ra vẫn hữu ích Việc quạn sát các con vật ñã bị cắt bỏ tuyến yên (Smith 1916-1930)

ñã dẫn tới việc phân lập các hormon tuyến yên GH, ACTH, T S R FSH trong những năm từ 1930-4Q (Li, Evans và Simpson).

DIỄN ĐÀN TOÁN - LÍ - HÓA 1000B TRẦN HƯNG ĐẠO TP QUY NHƠN

Dạí cưdng Sơ lược lịch sử nội tiế t học

Trong quá trình nhận dạng các hormon dần dần

người ta phát hiện là cẩc tuyến nội tiết, nói

chung, có thể tiết nhiều loại hormon Các hormon

này có khi có tác dụng tương tự như thyroxin và

tri-iodothyronin, adrenalin và nor-añrenalin; có

khi có tác dụng bổ sung cho nhau như foliculin và

progesteron; có khi lại có tác dụng trái ngược như

glucagon và insulin.

Sự.hiểu biết về các hormon có ngay ứng dụng trong

ñiều trị bệnh ñái tháo nhạt (ADH 1921) Nhưng

ñáng kể nhất là việc dùng insulin ñể ñiều trị bệnh

ñái tháo dường Vào thời ñó người nào bị ñấì tháò

ñường thì khó tránh khỏi cái chết trong một thời

gian ngắn trong một bệnh cảnh cơ thể suy mòn

cực ñộ Ngày 20 tháng Giềng2 năm 1922 là một

ngày ñặng ghi vào lịch sử y học thế giới, khi cậu

bé Leonard Thompson bị ñái tháo ñường thể gầy

tình trạng vất nguy kịch ñã ñược tiêm insulin và ñã

ñược cứu sông Cậu bé này sau ñó ñã có một cuộc

sông bình thường và chỉ mất nhiều năm sau ñó trong

một tai nạn giao thông V iệc sử dụng insulin trong

lâm sàng diễn ra khi Banting và Best công bố phát

minh về insulin chưa ñược sáu tháng, phát minh ñã

làm cho các tác giả ñoạt giải Nobel về y hoc năm

1923 cùng với MpLeod.

Các hợp chất mới tìm ra dần dần ñược sử ñụng trong

lam sàng do có tác dụng giống như các tuyến nội

Ngành hóầ học với nhiều tiến bộ kỹ thuật ñã có

thể cung cấp những phân tử nhẫn tạo có tác dụng

như các hormon tự nhiên, lại dễ sử dụng hơn: ñieth-

ylstilboestrol (Dodds, 1938), là sản phẩm ñầu tiên

nhóm estrògen tổng hợp; thuốc kháng giáp tổng

hợp (Astwood, 1943).

Các hiểu biết về mô học các tuyến nội tiết, và

những kỹ thuật v ề kính hiển vi ñiện tử ñã cho thấy

trong các mô này có chứa các cấu trúc ñặc biệt mà

sau ñó người ta biết ñó là nơi tích lũy cấc hormon

ñược ch ế ra dưới dạng các hạt gọi là hạt tiết Khái

niệm xuất bào (exocytosis), hay sự vượt ra bên ngoài

tế bào qua màng t ế bào của các hạt tiết ñể ñổ và ọ

máu, ñược biết như là một quá trình phổ biến cho

2 Có lài liệu nói lù ngày ỉ I -01 -1922

cấc tuyến nội tiết Những kỹ thuật nhuộm tế bào ñặc hiệu và rất tinh vi lần lươt ñược hoàn thiện, nhất là ñể phát hiện các tế bào tuyến yên Chat huỳnh quang fluor ñã ñược sử dụng và mở ñường cho những kỹ thuật hóa miễn dịch tế bào sau này.

Những quan sát hình thái cũng ñưa ñến phát hiện

về khái niệm tiết hormon do thần kình tức "nội tiết thần kin h ” (neurosécretion) (Schaiíer, 1936) Lúc

ñầu khái niệm này bị nghi ngờ; người ta cho ñó chỉ

là một giả tượng (artefact) Chỉ ñến khi Bargman dùng thuốc nhuộm Gorftori chứng minh ñược hiện tướng nội tiết thần kinhlà có thực thì khái niệm nội tiết thần kirih mới ñược công nhận ñể mở ra một lĩnh vực nghiên cứu rộng lớn như ngày nạy Trước

ñó hệ thống mạch cửa phễu-yên (Popa&Fielding, 1930) ñã ñược phát hiện mặc dầu người ta chứa biết ý nghĩa sinh lỷ học như sau này (xem Chương

hạ ñồi“tuyến ỵên) Từ 1950 người ta ñã xác ñịnh là vásopresin vắ oxytocin ñược ch ế tiết từ cấc nhân trên thị và nhân cạnh nằó thất của hạ ñồi rồi di chuyển dọc theo các axon của dây hạ ñồi-ỉuýến yên (cuông tuyến yên) ñến tích lại ở thùy sau tuyến yên

Trường phái G.Harris ñã thực hiện nhiều nghiên cứu

ñể chứng minh sự kiểm soát do thần kinh ñối với thùy trước tuyến yên Vaí trò của các tín hiệu'bên ngoài ñối với nội tiết-thần kinh cGng ñược nghiên cứu như trường hợp “tác dụng ánh sáng tiên chức năng tuyến sinh dục của vịt” (Benoit & Asseĩim- acher, 1959).

Người ta ñã có thể biết ñược các giai ñoạn tổng hợp một hormon từ lúc là một tiền chất cho ñến khi thành hormon thực thụ, thí dụ tyrosin (tiền chất) thành adrenalin (hormon thực thụ sau còng), cũng như tác dụng của các enzym kiểm soát các quá trình tổng hợp Nghiên cứu về vỏ thượng thận ñã

có những tiến bộ nhanh chóng ño có thể sử ñụng các hợp chất ñánh dấu các ñồng vị phóng xạ nhân tạo.

Các chất ñồng vị phóng xạ cũng ñược dùng ñể thèo dõi diễn tiến của hormon sau khi ra khỏi tuyến nội tiết ñã tiết ra nó cho ñến khi nó ñược loại khỏi cơ thể như thế nào; có thể giúp ñịnh lượng nó trong các thể dịch.

Vào những năm 50 người ta cũng biết ñược là trong máu các hormon không phải là bị hòa tan mà phần lớn ñược gắn vào các protein ñặc hiệu: như TBG ch(f thyroxin, transcortin cho cortisol Chỉ

có phần hormon tự do, chiếm tỷ lệ rất nhỏ, là có tác dụng.

6

DIỄN ĐÀN TOÁN - LÍ - HÓA 1000B TRẦN HƯNG ĐẠO TP QUY NHƠN

sơ lược lịch sử nội tiết học Đại cương

Giữa các hormon và tác dụng của chúng luôn luôn

có tình trạng cân bằng, nên các thay ựổi của một

trong hai v ế theo một hướng này sẽ tạo ra cấc sự

thay ựổi ở v ế kia theo một hướng ngước lại cho ựến

khi lại ựạt ựược tình trạng cẩn bằng ban ựầu đó

là khái niệm kiểm soát ngược (feedback) phổ biên

cho tất cả hệ thông nội tiết Sự kiểm soát ngược có

thể do một trung gian thể dịch: ựường huyết và sự

tiêt insulin; calci-huyết và tiết horraon cận giáp;

cũng có thể do trung gian là một hormon Sự lệ

thuộc của các hormon tuyến yên vào các hormon

trong máu ựã ựược khẳng ựịnh rõ ràng Như vậy

các tuyến nội tiết không hoạt ựộng riêng lẻ mà

phôi hợp với nhau hayỖtăng cường tác dụng của

nhau trong ựó vai trò chủ ựạo của tuyến yen nổi

bật "như là người nhạc trưởng trong dàn nhạc nội

tiế tỢ (Maranon, 1940).

Ahlquist (1948) ựã nghĩ là có nhiều loại thụ th ể ựể

cắt nghĩa tại sao cùng một phân tử, nhưng khi thì

có tác dụng kắch thắch, khi thỉ ức chế tùy theo ựịa

ựiểm mà nó tác ựộng Nhưng ý niệm không thuyết

phục ựược ngay, và các thụ thể a và p chỉ ựược

chấp nhận nhiều năm sau.

Các phương pháp thăm dò: lúc ựầu là các ựịnh lượng

ựơn giản (ựường huyết, calci-huyết) rồi ựần dần là

các phương pháp phức tạp hơn như ựịnh lượng sinh

vật (chẩn ựoán có thai), ựịnh lượng hóa học cho các

hormon hay các chất chuyển hóa của hormon.

Việc sử dụng mI trong thăm dò tuyến giáp (Hertz

&Hamilton, 1938; Gilbert-Dreyfus, 1949) bắt ựầu

cho thời kỳ của y học hạt nhân.

Các test ựộng cũng ựược sử dụng ựể phát hiện sự

thiếu hụt hay quá mức trong tiết hormon Thiếu hụt

tiết hormon dùng test kắch thắch: Querido, 1949 ựối

với tuyến giáp; Thorn, 1950 ựốì với thượng thận

Test ức chế ựôi với tiết hormon quá mức: Werner,

1953 ựôi vổi cường giáp; Liddle, 1958, trong trường

hợp cường vỏ thượng thận.

đặc tắnh bệnh học nội tiết: các bệnh nội tiết ựo

thừa hay thiếu hormon ựã ựược xác ựịnh chắc chắn

Nhưng ngoài ra từ ỉ 950 về sau còn có thể có các

nguyên nhân:

- Hư hại ựo enzym: làm rối loạn tổng hợp hormon tuyến giấp (Stanbury, 1950), hormon thượng thận (Bongiovanni, 1954) Các nghiên cứu cửa Bongiovanni ựẫn ựến sự tách riêng nội tiết trẻ em thành một chuyên khoa trong chuyên khoa.

- Do thể nhiễm sắc mang giới tắnh (gonosom):

tìm ra tiểu thể Barr (1950) là ựặc trưng của giới nữ; tìm ra công thức thể nhiễm sắc 4 6 ,x x cho nữ và 46,XY cho nam bdi Tijò (1956)

đ ể rồi Polani tìm ra sau (ió nguyên nhân của bệnh Turner là một bất thường về gonosoin 45,XO.

- Do ựề kháng với hormon ở ngoại vi: trường hợp giả suy cận giấp (Albright, 1942).

- Do hư hại trong hệ thông miễn dịch của các tuyến nội tiết: với tuyến giáp (Basténie), tụy (Gepts) V iệc tìm ra các kháng thể chông tuyến giáp năm 1956 bỗi Roit & Doniach mở ra

chương mới cho tự miễn dịch trong nội tiết.

Tắnh cách toàn cầu của mồn học mới là nội tiết học

ựã ựược khẳng ựịnh với sự ra ựời của H ộ i nội tiết học quốc tế trong phiên họp lần ựầu tiên năm 1960

THỜI KỲ HIỆN ĐẠI

(từ thập kỷ 60 thế kỷ 20 ựến hiện nay) Thời kỳ hiện ựại ựã chứng kiến sự xuất hiện nhiều chuyên ngành, nhiều kỹ thuật chắnh xác.

Miln dịch-phóng xạ:

Với các phương pháp miễn dịch phóng xạ Ộ các

ựịnh ỉưựng hormon trong m ấu ựược coi ỉà d ấ u hiệu trực tiếp có giá trị nhất ự ể xác ựịnh bệnh nội tiết

Trong m ột thời gian dài, ựổi với m ột s ố hormon, các xét nghiệm m áu ựã khâng ựem lạ i câu trâ lời

mà người ta mong ựợi ở chúng Sau này mới vỡ lẽ

ra ỉà vĩ các phương pháp ỉúe ựó thiếu ựộ chắnh xác

và ựộ nhụy cần thiết ự ể phát hiện những horrnon hiện diện ở m ột nồng ựộ cực kỳ nhỏ: thyroxin, (4-

ỉ 2 \ig /ỉ00 mL máu; G H (5 n g/ỉ m L mảu; A D H (1-3 PỊị/ỉ m L m á u )3 Với m ột lượng nhỏ tắ xắu nhự vậy thật chẳng khác nào m ột giọt nước giữa ựại dương

Nếu ựi tìm một cái kim trong ựấng rơm cỏ khi cỏ

ri-de dàng hơn Phải ựợi ựến cuối thập niên 50 khỉ phát minh ra phương pháp ựịnh lượng m iễn dịch phóng xụ thì nội tiết học mới có những bước nhảy vọt quyết ựịnh Ợ (M ai T h ế TrạchỚ Bệnh nộ ỉ tiết ỉà

Dại cương Sơ lược ỊỊch sử nộl tiế t học

học, nhiễm học V V Vì ngoài iodphóng xa, ñịnh

lượng miễn dịch còn sử dụng các chất ñánh clâ u khác

như enzym (EIA Enzym lmmuno Assaỵ), cỊìất phát

quang hóa học (LIA Chẹmiluminescence Immuno

A ssay) hay sinh học (BLIA B iolum in escence

Immuno Assay) có thể áp dụng rộng rã ì ñê ñịnh

lượng những lượng cực nhỏ: hormon, kháng thể,

ñộc chất V V

Nuôi cây tế bào

Tiếp tục công trình nghiên cứu ñầu tiên trên thế

giới về nuôi cấy tế bào của Alexis Carrel (1873-

1944), người ta ñã nuôi cấy tế bào, không chỉ trong

những môi trường phức tạp mà còn cả trong những

môi trường không có huyết thanh (Sato, 1972)

Nuôi cấy tế bặo là phương cách chủ yếu ñể xác

nhận tác dụng trực tiếp của một hormon Phương

pháp này cũng cho phép phân tích từng yếu tô"

kiểm soất sự tăng trưởng tế bào; phương pháp này

ñã dẫn Lới phất kiến về yếu tô'tăng trưởng thượng

bì (Epiderm al Growth Factor, Carpenter & Cohen,

Ì97 9) và sau ñó là nhiều yếu tô" tăng trưởng khác

Phương phặp còn chọ phép giải mã các bước ñầu

tiên của sự tạo cơ quan mô và phương thức kiểm

soát nó: thí dụ nang tuyến giáp và TSH (Lissitzky

& Fayet) Một tầm vóc mới về thông tin giữa các

tế bào cũng dược mở ra với phương pháp này, ñó

là sự bàng tiết ịparacrìnie) và tự tiết (autocrinle)

Từ những 1T1Ô thức ìn vitro này dần dần khái niệm

hormon, không chỉ là những phân tử do một tuyến

tiết ra rồi ñổ vào máu, mà còn có thể có tác ñộng

tại chỗ (xem bài Họrmon).

Sinh học p hân tử ngày nay cho phép sản xuất cấc

hormon với ñộ tinh khiết tuyệt ñối bằng kỹ thuật

gen như insulin người (h.Insulin, human insulin),

hormon tăng trưởng người hGH (human GH) ñể

curig cấp cho ñiều trị.

Nhận dạng các hormon

- Phải mất rất nhiều thì giờ ñể xác lập cấu trúc các hormon dạng ña peptid cửa tuyến yên mà tính ñặc hiệu chủng loại phụ thuộc vào sự thay ñôi bản chất một số ít acid amin trong cấu trúc

ACTH người có 39 a amin lần ñầu tiên ñược nhận dạng bởi Lee (1956); những nghiên cứu tiếp theo cho biết chỉ có ñoạn gồm các a.amin

từ 1-24 là có tấc dụng và ñã có thể tổng hợp ñược C.H.Li (Berkeley) và các cộng sự (1966) xác lập trình tự một ña pepíid gồm 180 a.amin

có tác dụng thúc ñẩy tăng trưởng; tuy nhiên phải ba năm sau cấu trúc chính thức 191 a.amin

của GH người mới ñược biết (Niall).

- Cấu trúc glycoprotein phức tạp hơn và cũng ñòi hỏi nhiều thời gian ñể xác lập hơn.

Khái niệm về prohormon

Khái niệm prohormon bắt ñầu từ các công trình nghiên cứu về pro-insulin của Steiner năm 1967

Khái niệm này GÓ thể khái quát hóa cho tất cả cấc tuyến nội tiết.

Như vậy cái mà Yalow và Berson gọì là “big ACTH” ñược nhận dạng nhự là một tiền chất của ACTH và không lâu sau ñó trình tự toàn bộ của một tiền chất chung cho pro-opiomeỉanocortin, ACTH, MSB và các endorphin ñã ñược xác ñịnh Nhiều hormon ña peptid như PTH, glucagon, vasopresin, oxytocin cũng hình thành từ một tiền chât nhất ñịnh

Sự tách hormon ra khỏi prohọrmon xảy ra trước hay sau khi hormon ñược tiết ra; ñó Tại là một quá trình phức tạp có sự tham gia của các thành phần màng

tế bào, vă các chuyển ñộng trong tế bào của các hormon hiện ñang ñược nghiên cứu.

Các hormon steroid và các hormon gốc acid amin lại có cấc prohormon dưổi một dạng khác Như dehydroepiandrosteron sulfat do vỏ thượng thận tiết lại là tiền chất của các androgen tác dụng mạnh hơn nó Testosteron ñược chuyển thành dihydrotestosteron, có tác dụng mạnh hơn, ngay tại các mô ñích do tác dụng của một enzym ñặc hiệu

là 5-a-reductaza Tri-iodothyronin do tuyến giáp tiết lại không tác ñụng mạnh bằng tri-iodothyronin

do gan tạo ñựỢc bằng cách khử một nguyên tử iod của T,.

1943 Từ 1970 về sau người ta cho là các peptid

này có thể có nguồn gốc thần kinh-lá thai ngoài

(neuroectoclermique) và nằm trong hệ thống APUD

DIỄN ĐÀN TOÁN - LÍ - HÓA 1000B TRẦN HƯNG ĐẠO TP QUY NHƠN

Sơ lược lịch sử nội Ỷiết học Đại cường

(Pearse, 1969) Cĩ nhiều nét tương đồng về cấu trúc

giữa các peptid ruột vá một sơ" yếu tố của hạ đồi

như TRH, somatostatin.

Các yểu tố tăng trưởng:

Sự nghiên cứu cơ chế tác dụng của GH dẫn tới phát

kiên ra yếu t ổ sulfat hĩa via sau đĩ lá somatomedin

(Daughaday,1972) .

Các yếu tơ'tăng trưởng khác là:

NSILA (Non Suppressible insulin Like Activity)

(Froesch, 1967), cho phản ứng miễn dịch của insulin

nhưng khơng cĩ tác dụng sinh học của insulin và

các yếu tơ" kích thích tặng trưởng tế bào (nguyên

bào sợi, thần kinh, thựợng bì, tiểu c ầ u )

Axelrod, 1974 tìm ra quấ trình tổng hợp melatonin,

là hormon của tuyến tùng, và cơ ch ế kỉểm sốt

hol mon này bởi ánh sáng.

Các cơ c h ế tác dụng:

Những nhận xét về sự hình thành AMPc do tác dụng

của glucagon (Sutherland, 1958); cĩ tổng hợp mRNA

trước do tác dụng của estrogen (Muller,1958); sự

chứng minh về liên hệ giữa estradiol đánh dấu

bằng H3 với các tế bào tử cung âm đạo (Jansen &

Jacobson, 1962) đcã dẫn tới các nghiên cứu về cách

tác dụng của hormon trên mơ đích.

Ngày nay chúng ta gọi dưới tên thụ thể, những cấu

trúc cĩ khíả năng nhận dạng đặc hiệu một hormon,

gắn với hormon đĩ và cĩ khả năng chuyển thơng

tin từ hormon vào tế bào Các cấu trúc này đều cĩ

bản chất protein và cĩ tính đặc hiệu rạt cao.

Thụ thê tác dụng trên màng tế bào:

Adenylat cyclaza và AMPc hay thơng tín viên thứ

hài (Sutherland, 1958), và sau đĩ là các phản ứng

phosphoryl hĩa (Krebs,1962; W alsh,1968) được

hoạt hĩa bỡi enzym Protein kinaza A (PKA).

Một thơng tin viên thứ hai khác ỉà diacyỉgỉycerol

cũng được tìm ra (Mitchell, 1975; B em dge &

Ir-vine, 1984) cĩ tác dụng hoạt hĩa protein kinaza c

(PKC) (Nishizuka,1984).

Thơng tín viên thứ ba là calcium (Rasmussen, ỉ 977)

mà sự liên hệ với calmodulin (Cheung, 1977) cho

phép hoạt hĩa các enzym.

Câu trúc của thụ thể màng tế bào đối với insulin

được biết đến từ J 971 (Freychet,1971).

v Schally phải hy sinh 500,000 con cừu đ ể củ được 500 tấn ĩc

đã đ ể phân lậị? được 01 milÌỊỊam TRH

Các đặc điểm của thụ thể p-adrenergic cũng được tìm thấy ở thụ thể của TSH và LH (Milgrom, Vassart,1989).

T hụ th ể tác dụng trên genom:

Ngồi thụ thể tác dụng trên màng tế bào ngườị ta cịn biết đến một lĩạỉ thự thể tác dụng trên genom

mà các sterĩid là một thí dụ (Baulieu).

NỘI TIẾT HỌC LÂM SÀNG

Trên lâm sàng nội tiết học cũng được hưởng những tiến bộ của các ngành khoa học cơ bản ' ' ■ ■ ■

về chẩn đốn:

Ngày nay hầu hết các hormon đều cĩ thể định lượng được vớị đơ đặc hiệu và độ chính xác ngày càng cao ðơn vị đo lường khơng cịn ỉà gam, centigàm, hay miligam nữa mà là nanogam 10 9, thậm chí picogam 10 l2; điều này cho phép chẩn đốn được

cằ những trường hợp 1'âtkhĩ như bệnh lý hạ đồị với việc sử dụng test TRH.

Các phương pháp chẩn đốn bằng hình ảnh CT Scanner, MRI cho phép phát hiện những khối u Cực nhỏ cĩ đường kính chỉ vài milimét.

Bộ mặt lâm sàng cũng biến đổi Những hội chứng nội tiết kinh điển ngày càng ít gặp vì cạc định lượng chính xác cho phép chẩn đốn sớm, khí các triệu chứng khỏng đầy đủ, hoặc chỉ cĩ những triệu chứng rất nhẹ.

v ề điều trị:

V iệc điều trị cũng trở nên dễ dàng và đáng tin cậy hơn vì'tuyệt đại đa số các hormon đều đã cĩ thể tổng hợp được, ngay cả các hormon phức tạp dạng

đa peptid như GH, insulin cũng đã được tổng hợp bằng các phương pháp sinh học phân tử.

Sự phát hiện ra các phân tử cĩ tác dụng giống như

một hormon gọi là analog đã làm giàu thêm kho

tàng thuốc cho điều trị.

Sự ra đời của những quan niệm bệnh lý m<?i:

Từ thập kỷ 70 các nhà ỉâm sàng học được sự hỗ trỢ của các nhà miễn dịch học đấ tìm ra một bệnh, lý

mĩi là các bệnh tự miễn dịch Khi nghiên cứu các

trường hợp viêm tuyến giáp người ta thấy rằng một bệnh tưdng như là tiên phát thực ra lại tùy thuộc vào một sự miễn nhiễm trong đĩ các tế bào của

cơ thể chống lại các mơ của chính cơ thể đĩ Hiện tượng tự miễn dịch này sau đĩ được thấy cả trong trường hợp tuyến thượng thận, tuyến buồng trứng,

DIỄN ĐÀN TỐN - LÍ - HĨA 1000B TRẦN HƯNG ĐẠO TP QUY NHƠN

Đại cường Sơ lược lịch sử nội tlốt học

tuyến tụy và sau ựó mở rộng ựến cả các cơ quan

ngoài hệ nội tiết.

Hiện tượng tự miễn dịch không phải chỉ phá hủy mô

mà có khi nó lại tạo ra các kháng th ể kháng thụ thể

như trong một số trường hợp bệnh Basedow.

Sự ra ựời của hệ thống phù hợp mô cho thấy các

bệnh tự miễn dịch không xuất hiện ngẫu nhiên mà

tùy thuộc vào một cơ ựịa có thể phát hiện qua ựịnh

loại kháng nguyên kháng bạch Gầu HLA và có thể

là các gen khác nữa Nếu bệnh có tắnh gia ựình và

có bằng chứng tiền lâm sàng thấy ựược, như trường

hợp ựái tháo ựường phụ thuộc insulin, thì người ta

có thể báo trước việc bệnh sẽ xảy ra đó ìà cơ sở

của y hục dự báo.

Người ta cũng tìm ra những bệnh ỉý do tác dụng

khác nh.au cửa horm on tại t ế bào: tác dụng kháng

insulin gây ựái tháo ựường; kháng GH trong hội

chứng Laròn; tác dụng khác nhau của testosteron

trong một số trường hợp nam giả ái nam ái nữ như,

khi thì do không có thụ thể với testosteron, khi thì

do thiếu enzym 5-a-reductaza làm cho testosteron

không chuyển hóa ựược.

Liên quan giữa nội tiết học và ung thư học

Một sô" khôi u ác tắnh phát triển từ các mô không

phái là nội tiết có thể tiết ra một ỉứợrig lớn hormon

ựủ ựể gây ra các triệu chứng lâm sàng đó la khái

niệm hội chứng cận ung thư Khi nghiên cứu sự

tăng tiết vasopresin trong ung thư phổi Schwartz &

Bartter (1957) thấy lằng các ung thư này còn tiết

ra ACTH, và cả CRF Và chắnh Giùlìemin (1982)

ựã phân lập rồi sau ựó ựã xác lập dược trình tự sắp xếp của GRF khi nghiên cứu một khôi u tụy.

Trường hợp khác hẳn khi một số khối u nội tịết lại

tiết quá nhiều loại hormon mà nó thường tiết ra:

thắ dụ một sô" ung thư tuyến giáp (ung thư tủy giáp) tiết calcitonin quá mức điều ựáng lứu ý trong bệnh

lý này là mức tiết hormon có thể là.m ột dấu ấn của khối u tiết ra nó cho phép chúng ta nhận biết

nguồn gốc khôi u trước khi có biểu hiện lâm sàng

và mối liên quan của những người có cùng ựấu ấn như thê, liên quan giữa khối u này và các u nội tiết khác (trường hợp đa u nội tiết II) Những nghiên cứu về vấn ựề Ộđa u nội tiết IIỢ ựã cho thấy tắnh di truyền trong cấc trường hợp này là do autosom và gen truyền bệnh nằm trên thể nhiễm sắc 20 Phát

hiện này cho thây sự tiến triển của một s ố khối u có

the do gen qu yết ựịnh và cho phép phát hiện những

giai ựoạn in utero.

V À I N É J S ơ L Ư ơ e V Ề L ỊC H s ử

NỘI TIẾT HỌC Ố VIỆT NÁM

Nếu việc ựùng Ộcơ quan ỉiệu phápỢ, như thường thấy trong y học cổ truyền đông phương, có thể ựược coi là một trị liệu có tỉrih nội tiết thì có lẽ các thầy thuốc Việt Nam ựã biết sử dụng liệu pháp này

từ hàng ngàn năm trước (?) Nhưng lịch sử nội tiết học V iệt Nám như chúng ta quan niệm ngày nay tất nhiên không thể có ựược; vì y học Tầy phương mới chỉ hình thành chắnh thức tại nước tea từ ựầu thế kỷ thứ 20 cùng với sự thành ỉập trường đại học

Y khoa Hà nội ngày 8 tháng 1 năm 1902 với tên gọi lúc ựẫu là Trường Y khoa đông dương do BS Yersin làm hiệu trưởng.

Do những hạn ch ế khách quan các bệnh nội tiết chưa ựược chú ý ựúng mức, chưá ựược phát hiện

Bệnh ựái tháo ựường trước những năm 50 cốh là một bệnh hỉếm ở nước ta Trong số các bệnh riội tiết chĩ có bướu giáp (bướu cổ) là phổ biến Cho nên những tài liệu khoa học về các bệnh nội tiết,

cụ thể là các luận án về nội tiết là rất hiếm Trong sô" các luận án tiến sỹ y khoa hiện còn lưu giữ tại đại học Y Khoa Hà nội chúng ta chỉ thấy có 3 ựề tài ựều nghiên cứu về bướu giáp của Trần Kiêm Phấn (1937), Trịnh N gọc Phan (ỉ 944), và Lê Van Khai (1952).

Bướu giáp:

Bướu giáp là một bệnh nội tiết phổ biến, ựặc biệt

là bướu giáp ựịa phương vì nó ảnh hưởng ựến ựời

sông của một bộ phận rất lớn nhân dân miền núi, nên nó luôn luôn là vấn ựề ựược quan tâm hàng ựầu của các thầy thuốc nội tiết cũng như của các nhà hoạch ựịnh k ế hoạch y tế cộng ựồng.

Viện Vệ Sinh Dịch Te ựã có nhiều công trình nghiên cứu về dịch tễ học bệnh bướu giáp ựịa phương, trong

ựó có nghiên cứu phòng bệnh bướu giáp ựịa phương bằng cây Ộlá trangỢ, là loại cây mọc nhiều ở,các vùng ven biển có chứa nhiều iod.

Ngay trong giai ựoạn ác liệt của kháng chiến chông

Mỹ, Trường đại học Y Khoa Hà nội cũng ựã ựề xuất một kế hoạch nghiên cứu dài ngày, từ 1969 ựến

1974, về bướu giáp ựịa phương tại một tỉnh miền

núi dưới tên gọi ỘChuyên ựề bướu c ổ " Chuyên ựề

DIỄN ĐÀN TOÁN - LÍ - HÓA 1000B TRẦN HƯNG ĐẠO TP QUY NHƠN

Sơ lược lịch sử nộl tiết học Dại cương

này với sự tham gia của nhiều bộ môn lâm sàng

và cận ắ âm sàng ựã dẫn ựến việc phòng bệnh bướu

lỊÌcắp ựịa phương bằng muổi iod tại huyện Ngân sơn

(Bắc thái) đây lù lần ựầu tiên một chương trình

phòng bệnh bằng m uối ỉod sản xu ất công nghiệp

ựược tiến hãnh trên quy mô lớn ở nước ta.

Từ những năm 80 trỗ về sau Bộ Y tế ựã thành lập

Chương Trình Quốc Gia Phòng Chông Bệnh Bướu

Cổ do Bệnh viện Nội tiết thực hiện Và từ 1995

Nhà nước ựã ban hành phập lệnh dùng muối iod

trong phạm vi cá nước Mục tiêu của chương trình

ià Ộthanh toán bệnh bướu giấp ựịa phương trước

năm 2010Ợ.

Những nghiên cứu dịch tễ học ựái tháo

ựường:

Cùng với sự gia tăng bệnh ựái tháo ựường.trên thế

giới, bệnh ựái tháo ựường cũng ựược nghiên cứu

nhiều hơn tại Việt Nam Các ựiều tra cơ bản'thèo

tiêu chuẩn quốc tế những năm ựẳu thập kỷ 90 cho

thấy tần suất của ựái tháo ựường là 1.01 % ở Hà nội,

2.52% ở TP.HCM và 0.96% ở Huế.

Các bệnh của các tuyến nội tiết khác cũng ựược

phát hiện lẻ tẻ và thông báo trong các sinh hoạt

khoa học và trên các tạp chắ chuyên ngành trong

cả nước.

Nâng cao chất iưựng nghiên cứu và giảng

dạy các bênh nội tiết:

Tháng 11-1989 Bộ môn Nội tiết ựược thành lập tại

Trường đại học Y Dược TP.HCM đây là lần ựầu

tiên m ột bộ môn nội tiết ra ựời tại Việt Nam.

Tháng 6-1992 thành lập Liên Chi Hội đái Tháo

đường-Nội Tiết TP.HCM, sau ựó ựược ựổi tên chắnh

thức ỉa Hội đái Tháo đường-Nội Tiết TP.HCM

(tháng 3-1993) Cùng trong thời gian này Hội Nội

Tiết~đái Tháo đường Hà nội cũng ựã ựược thành

lập5.

Sự ximt hiện một ựơn vị giảng dạy về nội tiết học ỡ

cấp ựại học và sau ựại học (Trường đại học Y Dược

TP.I ICM); sự hình thành các hội nội tiết từ Bắc chắ

Nam ựã góp phần nang cao chất lượng giảng dạy

cũng như nghiên cứu các vấn ựề của nội tiết học.

Năm 1984 luận án PTS Khoa học Y Dược ỘGóp

phần nghiên cứu một số biểu hiện lâm sáng, hóa

sinh và giải phẫu bệnh của tổn thương cầu thận do

ựái tháó ựườngỢ của Nguyễn Thị Thịnlĩ trình bày ở

Hà Nội có lẽ là công trình nghiên cứu câp sau ựại

học ựầu tiên về nội tiết học tại Việt Nam Từ ựó

ựến nay ựã có hàng chục luận án PTS, Cao học, tốt nghiệp Nội trú ựược hoàn thành có kết quả ở cả hai miền Nam, Bắc.

Nhiệm vụ của ngành nội tiết học V iệt Nam trong những năm tới là phải có các nghiền cứu có quy mô lớn về những bệnh nội tiết phổ biến như bệnh lý tuyến giấp, ựái tháo ựường Nhưng cũng phải chứ

ý tìm hiểu những bệnh nội tiết khác tuy tẫn suất có thấp hơn nhưng cũng ựã trở thành kinh ựiển và ựược

mô tả trong tất cả các sách giáo; khoa.

So với thế giới ngành nội tiết, của chúng ta còn

lift non trẻ, lại lạc hậu về Ộtrình ựộ kiến thức, và nhất là trang bị kỹ thuật Trình ựộ chuyên m ân của

các thầy thuốc nội tiết học 'Việt Nam., về lâm sàng,

không ựến nỗ ỉ thua kém J Chúng ta ựã phát hiện hoàn

toàn căn.cứ vào lâm sàng, hoặc khỉ chỉ có những xét nghiệm ựã bị coi là ỉỗỉ thời ở nưâc ngoài, m ột

s ố trường hợp bệnh nội tiề t khỏ chẩn ựoán hoặc hiếm có trên th ế giâì Nhứng ỉâm sàng cổ giới hạn của nó đổi với những trường hựp không ựiển hình khó chẩn ựoán mà không cố trang bị kỹ thuật tối tân về cận lâm sàng hỗ trợ thì lâm sàng giỏi mấy cũng bó tay" (Mai T h ế Trạch Bệnh N ội tiết ỉà gì?

N XB YH -TP H C M Ỉ992)

đ ể khắc phục tình trạng lạc hậu này, ngành nội tiết học Việt Nam cần ựược ựầu tư trong việc ựào tạo nhiều cán bộ nội tiết học giỏi và cần ựược cung cấp từng bước nhiều trang thiết bị cần thiết cho sự phát triển của ngành.

Trong ắ 50 năm phát triển của mình, nội tiết học ựã

có những tiến bộ cực kỳ to lớn nhờ biết áp dụng những phát minh khoa học Từ chỗ chỉ nhận biết biểu hiện bệnh (các triệu chứng), người ta ựã biết ựược bản chất bệnh (thừa, thiếu hormon, không ựáp ứng với hormon); vị trắ chắnh xác của nơi tiết ra hormon dù ở bất cứ nơi nào trong cơ thể; thậm chắ

dự báo bệnh trong một sô" trường hợp (chẩn ựoấn trước khi sinh) ựể khống chế các rối loạn hormon bằng các phương pháp thắch hợp (thay thế hormon

bị thiếu bàng honnon ngoại sinh, hạn chế tiết hor- mon khi có sự tăng sản xuất bằng phẫu thuật hay hóa chất, làm tăng nhậy cảm của mô ựắch ựôi với hormon) Thậm chắ tổng hợp những hormon hiếm

có hay có tác ựụng ựiều trị ngày càng hiệu quả hơn

? Ngày ì - ỉ ì -200! Hội Nội liểt-đáỉ tháo dường Việt Nam ựã ựưực chắnh thức thành lập Dây !ù một hội chuyên khoa có tầm cỡ quốc yia Tư thế của hội do ựó tạo thuận lợi dễ clờnịỉ và uy tắn cho việc tham dự Vắ) ựóắìịỉ Ị>óp vào chuyên khoa, chuyên iiỊỉành cua Việt Nam với các ựoàn, hội ắ rên th ế giới vó lronị> khu vực.

DIỄN ĐÀN TOÁN - LÍ - HÓA 1000B TRẦN HƯNG ĐẠO TP QUY NHƠN

Dại cưdng Sơ lược lịch sử nộl tiết học

những hormon ñã có trong tự nhiên.

Và khong phẳi là ngẫu nhiên mà trong những giải

Nobel về Sinh lý học và Y học ñược trao tặng từ 1901

ñến 1981, Irừ những năm trong ðại chiến thế giới I và

NHỮNG GIẢI NOBEL Y HỌC

Nắm Tên tác gỉả Quốc tịch Phát minh

1909 T Kocher Thụy sỹ Các công trình phẫu thuật tuyến giáp

1923 F.G.Banting

J.J.R.McLeod Canada Canada Insulin

1950 P.S.Hench

E.C.Kendall T.Reichstein

Hoa kỳ Hoa kỳ Thụy sỹ

2 _

HORMON

- ĐẠI CƯƠNG Cơ Ghế tích hợp của cơ thể

• Hệ nội tiết

• Thụ thể Thông tín viên

a HORMON: ĐẠỈ CƯƠNG & ĐỊNH NGHĨA Nội'tiết

Bàng tiết Tự tiết Nội tiết thần kinh

« BẢN CHẤT HÓA HỌC CỦA HORMON

* Hormon đa peptid Hormon có cấu trúc steroid Hormon có cấu trúc tyrozin và các dẫn xuất của nó

o PHÂN CẤP CÁC HORMON Trạm tiếp nhận: thứ nhất, thứ hai, thứ ba

♦ Hormon thực hiện

- BẢN CHẤT HÓA HỌC GỦA HORMON- PHÂN TỬ

CỔ TÁC DỤNG HORMON - HORMON CỦA MÔ DANH PHÁP CỦA HORMON HẠ ĐỒI & THÙY TRƯỚC TUYẾN YÊN

Hạ đồi Tuyến yên

« Cơ CHẾ KIỂM SOÁT NGƯỢC & NGUYÊN LÝ ĐẠI CƯƠNG

B HORMON STEROID & HORMQN LÀ DẪN XUẤT CỦA TYR021N

Thụ thẵ màng tế bào Thụ thể trong tế bào.

Thụ thể bào tương.

• Thụ thể nhân tế bào ;

- VAI TRÒ VÀ CHỨC NĂNG CỦA HỆ NỘI TÍẾT Những điều chỉnh khẩn cấp: nước, muối ỈMaCl

& KCI, glucoz, các ion khác

o Những chức năng quan trọng trong đời'sống

0 Hormon tuyến giáp và sự sinh nhiệt ỈƯỢng

Sự phát triển

• Sự sinh sản Các hormon sinh dục

» CÁC CHỨC NĂNG NỘI TIẾT PHỨC TẠP Gơ CHẾ

Tự ĐIỂU CHỈNH CỦA sự TIẾT H OR MON

• Cơ chế kiểm soát ngược của hormon

• Các trục nội tiết :

■ TÍNH THÍCH NGHI CÙA CÁC DIỀU CHỈNH Tự CHÙ I TRONG NỘI TIẾT NHỮNG iORMCN C-ÍIVH.

Nhưng ñối với các cơ thể ña bào thì có sự hình thành

các nhóm tể bào chuyên biệt, hay cơ quan có nhiệm

vụ thu nhận và phôi hợp việc xử lý các tín hiệu này

ðối với loài có vú chức năng này ñửờc trao cho hệ thần kinh và hệ nội tiết Qua các hệ thống này các

Cơ chế tích hợp của cơ thể

ơ sinh vật ñơn bào (vi khuẩn, ñộng vật nguyên sinh)

toàn bộ tê bào sẽ ñáp ứng khi có kích thích từ môi

trường Trong lòng tế bào, do khoảng cách phải tín hiệuiíược truyền ñi bằng các dây thần kinh, và

vượt qua ngắn, các tín hiệu có thể ñược truyền ñi các hormon ñể:

bằng cách khuếch tán các hợp chất hóa học mang Kiểm soát các chuyển hóa

Dại cưđng Hormon

- ð iều hòa hằng ñịnh nội môi “homeostasis”

(tuần hoàn, pH, nhiệt ñộ, thăng bằng kiềm

t o a n V V )

- NgOtài ra chúng cũng kiểm soát các chức năng:

phát triển và trưởng thành của cơ thể, chức năng sinh sản, cách ñáp ứng của cơ thể với môi trường bên ngoài.

Trong cơ chế kiểm soát có thể có sự tham gia của

các kích thích ñến từ bên ngoài, các yếu tố tâm

lý-thần kinh, hoặc là những cơ chế tác ñộng ngược

xảy ra ngay bên trong cơ thể.

Hệ nội tiết

Hệ thông nội tiết có nhiệm vụ ñặc biệt trong việc

liên tục chuyển ñi chậm các tín hiệu ð ể làm việc

này nó sử dụng hệ thông tuần hoàn ñể tới ñược

những nơi rất xa trong cơ thể Những “thông tín

viên “ của hệ nội tiết là các hormon, ñược ch ế ra

từ những tế bào tiết của một tuyến ñặc biệt gọi là

tuyên nội tiết Chúng mang cắc tín hiệu tới cơ quan

thực hiện (cơ quan ñích) là một tuyến khác, nhưng

cũng có thể là các tế bào không phải là nội tiết.

Sau ñây là một sơ dồ ñơn giần nhất về hệ nội

hoặc bài tiết ở

nhiều cơ quan

sự bài tiết

mô ñlch (tế bào ñích)

Hình 2.1: Biểu ñồ ñơn giản cỗa hệ nội tiết

hưởng của những kích thích thần kinh cao cấp hơn

Tại vùng hạ ñồi các kích thích thần kinh ñược biến ñổi thành các kích thích nội tiết Các tế bào ñặc biệt của vùng hạ ñồi, những tế bào nội tiết thẫn kinh, khi bị kích thích sẽ tiết ra hormon thần kinh1 ñổ vào trong dòng máu (xem Vùng hạ ñồi).

THỤ THỂ

Trong máu có nhiều hormon khác nhau, cùng lưu hành một lúc Vậy làm thế nào ñể hormon tác ñộng

ñúng trên tế bào / cơ quan ñích ? T ế bào / cơ quan

ñích và hormon nhận diện ñược nhau là do trên tế

bào ñích có các vị trí liên lạc ñặc hiệu, tức cắc thụ thế' là các cấu trúc hóa học ñặc biệt cần thiết ñể

tế bào ñích có khả năng nhận diện và hiểu ñược thông tin (hormon) ñưa ñến Ái lực của các thụ thể này ñôl với hormon là rất cao vì nồng ñộ hormon chỉ có từ 10'8 ñến 10'12 mol/L,

Hormon có cấu trúc peptid và glycoprotein, cũng như catecholamin ñều có thụ thể nằm ở mặt ngoài của màng tế bào Còn các hormon có cấu trúc ste- roid có thể ñi xuyên qua màng tế bào ñể tấc ñộng ñến một protein giữ vai trò của thụ thể ñặc hiệu nằm ở trong lòng tế bào.

THÔNG TÍN VIÊN (CIIAT THÔNG TIN)

Như chúng ta ñả biết, hormon ỉà những “thông tín viên” hay chất thông tin của hệ nội tiết (xem Hệ nội tiết) Nhiệm vụ của chúng là mang các tín hiệu

tới các tế bào ñích Hormon ñược coi là thông tín viên thứ nhất (ñối với hormon cồ cấu trúc peptid,

catecholamin); ngoài ra, màng tế bào ñích còn có một protein ñiều hòa các nucleotid (N) gắn với guanosin ñiphosphat (GDP) lúc ở trạng thái nghỉ

14 (Nod|1).

Khi hormon (H) tác ñộng ñến thụ thể (R), phức hợp H-R mới hình thành sẽ gắn với N0DP; sau ñó GDP tách khỏi N và vị trí ñược giải phóng sẽ bị chiếm bởi guanosin triphosphat trong tế bào (GTP) Nucleotit ñiều hòa N gt p vừa hình thành sẽ tách khỏi H-R và

sẽ hoạt hóa adenylcyckza nằm ở mặt trong màng

tế bào Sự hoạt hóa này chỉ ngưng lại khi GTP bị GTPaza tấch khỏi N ñể trở lạỉ là NGDf> Một chu kỳ

Adenylcyclaza ñược hoạt hóa trong chu trình tiên sẽ tổng hợp adenosin monophosphat vòng (AMPc) từ

1 Các honmrn thần kinh này trước ñây }ỊỤÌ Ịà các yểu tô' Ịịiăi phónỵ "Releasing factors" và lĩịỊỈỈy nayỊỊỢỈ là hormonỊỊÌảiphỗrìỊ’

“Releasing hormones”

14

DIỄN ĐÀN TOÁN - LÍ - HÓA 1000B TRẦN HƯNG ĐẠO TP QUY NHƠN

Hormon Dại cương

adenosin triphosphat (ATP) AMPc ñược coi là thông

tín viên thứ hai sẽ truyền các tín hiệu hormon từ

ngoài tế bào vào bên trong tế bào.

Mặc dù nhiều loại hormon có khả năng hoạt hóa

adenylcyclaza nhưng tính ñặc hiệu của honnon vẫn

ñược ñảm bao, vì thụ th ể ñặc hiệu ở mặt ngoài t ế bào

chỉ nhận diện m ột hormon nhất ñịnh mà thôi.

AMPc hoạt hóa các protein-kinaza là ñầu mốì của

các quá trình phosphoryl-hóa các protein là các

enzym hay protein nicàng tế bào Nó bị khử hoạt

thành 5 ’AMP bởí phosphodiesteraza.

HORMON: ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH

NGHĨA

ðẠI CƯƠNG

Mormon, là một từ gốc Hy lạp (cop^eiv, hormân) có

nghĩa là “ kích thích” nên còn có tên khác là “kích

thích tô"”, bao gồm rất nhiều hợp chất hóa học có

các tác dụng sinh vật nhất ñịnh Danh từ hòrmon

lần ñầu tiên ñược William Baylis và Ernest Starling

dùng năm 1902 ñể mô tả tác dụng của secretin, do

tá tràng tiết ra, ñể kích thích sự tiết dịch tụy.

Có thế còi hormon là cúc chất truyền tin cua cơ thể

Chúng truyền các thông tin ñể ñiều hòa cấc chức

năng thực thể và ñiều hòa các giai ñoạn khác nhau

của chuyển hóa.

NỘI TIẾT

I-Iormon ñược tổng hợp tại các tuyến/tế bào nội

tiết rồi ñược chuyên chở bằng hệ thông tuần hoàn

tới các m ô/tế bào ñích ðây là hiện tượng nội tiết

(endocrinie: evôov “endon”, ở trong; và Kpiveiv

“krinein”, tôi tiết) thực sự.

Ngày nay ngoài hệ thống nội tiết kinh ñiển nói trên,

người ta còn mô tả:

Nội tiết bàng tiết (paracrinie)2 (Feyrter 1930):

Gọi tắt là bàng tiết mà sản phẩm của nó là para-

•hormon là khi một sô" tế bào nào ñó tiết ra hormon

ñể tác ñộng ngay trên những tế bào ở gần ñó Thí

2 para, từ gấc hy lạp có ì ì í; lua ỉ ù hên cạnh

- Parahormon ñược tiết ra từ các tế bào tuyến,

nhưng cũng có thể từ các tế bà ọ khác với tế bào thường sản xuất ra chúng Như somatostatin thường ñược tiết ra ở vùng hạ ñồi, nhưng tụy cũng tiết somatostatin có tác dụng tại chỗ;

steroid và insulin ñược tổng hợp ở não ñộc lập

với nguồn cung cấp do máu.

Nội tiết tự tiết (autocrinie)

Gọi tắt là tự tiết mà sản phẩm của nó gọi là hormon

tự thân là khi một sô" tế bào nào ñò tiết ra các hormon tự thân ñể sử dụng ngay cho chúng hoặc

cả cho những tế bào ở k ế bên.

Thí dụ: interleukin do các ñại thực bào hoặc tế bào lympho tiết ra có tác dụng như một chất xúc tác ñể

tự kích thích làm gia tăng các quá trình chuyển hóa của chính các tế bào ñó (George F Cahill: Origin, evolution and role of hormones ĩn Endocrinology p.4 W.B.Saunders Cy Philadelphia 1989).

Nội tiết thần kinh (neurocrmie)

Là khi các tế bào thần kinh hay tế bào ống tiêu hóa tiết ra một sô" ña peptid có tác dụng honnon như:

motilin, VIP, peptid có tác dụng trên mạch máu

do ruột tiết, bombesin, neurotensin : V V i , iGác tế bào”nội tiết thần kinh” ñềụ có khả năng tổng hợp, bắt giữ và khử cacboxyl các amin nên còn gọi là hệ thống APƯD, còn gọi là hệ thống nội tiết lan tỏa.

ðịnh nghĩa của hormon

Hormon là những hợp chất hóa học có các ñặc tính như sau:

- ðược tiết ra từ các tế bào chụỵện biệt (tế bào tiết / tuyến nội tiết) với một lượng rất nhỏ.

- ðổ thẳng vặo dòng mấu và ctược vận chuyển

tới những nơi mà chúng phát huy tác dụng ở

cách xa nơi ch úng ñược tiết ra3 .

- Tác ñộng trên những tế bào ñặc hiệu (tế bào ñích / tuyến ñíeh) ñể tạo va những hiệu quả ñặc hiệu Một hormon duy nhất có thể tác ñộng

trên nhiều ñích và tạo ra nhiều hiệu quả khác nhau4.

- Phôi hỢp với hệ thẫn kinh ñể ñóng vai trò của các người ñiều tiết sinh lỷ cửa quá trình chuyển hóa và tích hợp của cơ thể; có thể có sự ñồng tác eủa nhiều hormon khác nhau.

1 Khái niệm này ngày nay ñược mở rộng, như chúng ta thấy ñổi với honnon thần kinh hay các hormon có tác dụng tại chỗ (honnon cua mo)

DIỄN ĐÀN TOÁN - LÍ - HÓA 1000B TRẦN HƯNG ĐẠO TP QUY NHƠN

Dại cường Hormon

- Khi các liên hệ thần kinh với cơ thể ñã ñược loại bỏ chúng vẫn còn có tác dụng (tác dụng in-vitro).

BẢN CHẤT HOA HỌC CỦA HORMON

Căn cứ vào cấu trúc hóa học của hormon người ta

chia chúng thành ba nhóm:

- Hormon có cấu trúc peptid & glycoprotein.

- ■-Mormon có cấu trúc steroid & hormon có câu trúc tương tự.

- Hormon là các dẫn xuất của tyrozin (acid

a min).

Các hormon steroid rất khó tan trong nước Trong

má u chú ng ñược gắn vào những protein ñặc biệt ỊỊỌ ì

ỉà protein vận chuyển ñặc hiệu: thí dụ transcortin

cho cortisol; globulin gắn với hormon sinh dục SBP

cho testosteron và estrogen V V

Những chất ñược giải phóng từ các ñiểm tận của

thần kinh như acetylcholin, adrenalin, thì

ñược gọi là các chất'trung gian hay chất dẫn truyền

thần kinh vì chúng chỉ truyền tín hiệu trên một

chặng ngắn, trong khoảng một synap, từ ñiểm tận

thầ n kinh ñến một tế bào k ế tiếp là một tế bào thần

kinh hoặc mô.

Tủy thượng thận ñóng một vị trí trung gian: thật

vậy, adrenalin và nor-adrenalin lại ñổ vào dòng

máu mặc dù về cấu trúc chúng là những chất trung

gian và cũng ñược sử dụng trong cơ thể với chức

năng như vậy.

Ilormon ña peptid

Kích thước của chúng thay ñổi từ cố một tripeptid

nhỏ Xíu ñến một phổ ñơn vị protein cỡ chừng 30.000

dalton5 (30KDa).

Chúng ñềiì có ñặc ñiểm chung như:

T ổng hựp: Các hormon ña peptid ñều xuất xứ từ các

tiền chất Khởi thủy là mộtprehormon (sơ hormon),

còn gọi là ñại-ñại hormon (big-big hormon) Khi sơ

hormon ñược, hoạt hóa thì nó biến thành prohormon

(tiền hprmon) tức ñại họrrnon (big hormon) Sự hoạt

hóa này xảy ra ở mvỉc liên ñoạn (sequence) có từ

19 ñến 29 acid amin ñược gọi là liên ñoạn p hát tín

hiệu hay liên ñoạn lãnh ñao (sequence leader).

Thí dụ: preproinsulin khi hoạt hóa cho proinsulin

và sau ñó íặ insulin.

4Sự khác nhau là do ñ á p ứtỉiỊ á íú t ế hào ñích ñ ã ñược mũ hóa

di trnyên Thí dụ glucocortico id á t a vo thượiìỉỉ thận ñố i với tế

bào Ịymphố ihì g â y ứuiĩíỊ f>iầi l ể hào, niu 01# ñối với ỊỊỈUĨ thì nó

lại kích I lì ích sự sinh ra một ,w en zynì cần thiết íroniỊ việc sân

xiuíl }>lííC07 iọi iỊan.

' dai ton (Da) lù ct<fn vị kliối pliân (ử (atomic mass ưniì) bằiìịỉ

có tác dựng ức chế sự phát triển của ống Muller, (theo Etíenne

-Bmiíe Bauiieu: In HORMONES From Molecule to Disease).

Cũng có một sô" hormon, khi mà liên ñoạn lãnh ñạo

ñã ñược chia rồi, thì chuyển thẳng từ sơ hormon

ra hormon không qua giai ñoạn tiền hormon như:

prolactin, hormon tăng trưởng,

Vận chuyển: Hormon ñược vận chuyển hoặc dưới

dạng tự do, hoặc dưới dạng gắn vớì một protein huyết tương, Chỉ có dạng tự ño mới có hoạt tính

mà thôi.

Tác d ụ n g : Hormon tác ñộng trên các thụ thể tế bào,

ñược chế tạo bởi các tế bào ñích, Ịàm các hormon

ña peptid này vượt qua ñược màng tế bào có hai lớp lipid ñể nhập bào, hay là tác ñộng thông qua các thông tín viên.

Sự tổng hợp các hormon nhỏ cung liên quan tới sự tham gia của nhiều enzym, và cũng phải qua nhiều quá trình phức tạp như các hormon ña peptid khác Bảng 2.1 giñi thiệu kích cỡ của một sô" hormon ña peptid ở người:

HORMON CÓ CẤU TRÚC STEROIð

ðược sản xuất bởi vỏ thượng thận, các tuyến sinh dục, hoàng thể và ñơn vị thai-nhau thai.

Tổng hợp: từ một nhân cyclopentanophenanthren

của cholesterol.

DIỄN ĐÀN TOÁN - LÍ - HÓA 1000B TRẦN HƯNG ĐẠO TP QUY NHƠN