Bù dịch trong hồi sức hoi nghi HECCS 2017 final

your nameTại sao chúng ta hay bù dịch trong sốc nhiễm khuẩn • Dãn mạch • Tăng tính thấm thành mạch Cơ chế của SNK là giảm thể tích tương đối • Mạch nhanh, huyết áp thấp • Tiểu ít • To

your name

BÙ DỊCH TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU

BS Lê Hữu Thiện Biên

Bộ môn HSCCCĐ- ĐHYD Khoa hồi sức tích cực-BV ĐHYD

your name

Mở đầu

Dịch truyền được sử dụng rất

nhiều trong bệnh viện

• 65% bệnh nhân nội trú

• 85% bệnh nhân cấp cứu

Có nhiều vấn đề liên quan đến bù dịch cần được xem xét

• Chỉ định không hợp lý

• Đánh giá hiệu quả không rõ ràng

• Tác hại chưa được quan tâm

Ferenczi IJS 2007;5:408 Bihari EMA 2016;28:531

your name

Một số nghiên cứu và hướng dẫn điều trị trước đây

• EGDT (NEJM 2001;345:1368)

– 6 giờ: 4.9 ± 2.9 L

– 72 giờ: 13.4 ± 6.4 L

• VASST (NEJM 2008;358:877)

– Input 6 giờ: 6.3 L

– Balance 6 giờ: + 4.2 L

• Lactate clearance (JAMA 2010;303:739)

– 6 giờ: 4.5 (2.3) L

– 72 giờ: 12.4 (6.1) L

Có cải thiện tử vong nhưng không

chứng minh được hiệu quả riêng

của bù dịch

• SSC 2008 (1D)

– Dịch tinh thể  1000 ml/30ph

– 6 giờ đầu

• SSC 2012 (1C)

– Dịch tinh thể  30 ml/kg

– 3 giờ đầu

• SSC 2016 (strong R, weak E)

– Dịch tinh thể  30 ml/kg

– 3 giờ đầu

Mức độ khuyến cáo không thay đổi, thời gian bù dịch tự do

ngắn lại

your name

Tại sao chúng ta hay bù dịch trong

sốc (nhiễm khuẩn)

• Dãn mạch

• Tăng tính thấm thành mạch

Cơ chế của SNK

là giảm thể tích

(tương đối)

• Mạch nhanh, huyết áp thấp

• Tiểu ít

• Toan chuyển hóa, lactate cao

Lâm sàng gợi ý

giảm thể tich,

giảm cung

lượng tim

Bù dịch

có lợi

• Bù dịch có lợi trong sốc thể tích

• Bù dịch cải thiện cung lượng tim

• Nếu không có lợi, cũng ko hại gì

your name

Bù dịch sau 3 giờ đầu

• Đa số BN vẫn tiếp tục được bù dịch sau khi đã hoàn tất EGDT

• Lượng dịch truyền này là nguyên nhân gây là tình trạng cân bằng dịch dương

• Boyd Fluid resuscitation in septic shock: A positive fluid balance and elevated central venous pressure are

associated with increased mortality CCM 2011;39:259

• Bihari Postresuscitation fluid boluses in severe sepsis and septic shock: prevalance and efficacy (PRICE

study) Shock 2013;40:28

your name

Tác dụng bất lợi của quá tải dịch

- Quá tải dịch sau D1 (67%), D3 (48%)

- Tăng điều trị nội khoa (chọc dịch màng phổi, lọc máu), kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong

Kelm Fluid overload in patients with severe sepsis and septic shock treated with early

goal-directed therapy is associated with increased acute need for fluid-related medical interventions and hospital death Shock 2015;43:68

your name

Hiệu quả của bù dịch trong ngày đầu sốc

Đánh giá ảnh hưởng của bù dịch (trong 24 giờ đầu) lên khác biệt giữa tử

vong dự đoán và tử vong thực tế

• Bù dịch làm giảm tử vong thực tế khi lượng dịch  5 L/24 giờ, mỗi lít dịch giảm tử vong 0.7% (3.5%/5 lít)

• Bù dịch làm tăng tử vong thực tế khí lượng dịch > 5L/24 giờ, mỗi lít dịch tăng tử vong 2.3%

Marik Fluid administration in severe sepsis and septic shock, patterns and outcomes: an analysis of

a large national database ICM 2017;43:625

your name

Bù dịch có đến nỗi tệ như vậy không

- Lượng dịch truyền trong 6 giờ giữa survivor và non-survivor như nhau

- Survivor có lượng dịch truyền trong 3 giờ đầu cao hơn

Lee Increased fluid administration in the first three hours of sepsis resuscitation is associated

with reduced mortality Chest 2014;146:908

your name

Tương tác giữa bù dịch và thuốc vận mạch

trong ổn định huyết động

9

• 2849 cases SNK: dịch truyền gồm 3 mức trong mỗi khoảng thời gian, thời điểm dùng thuốc vận mạch được chia thành 3 thời điểm  81 phối hợp

• 4 phối hợp có tử vong thấp nhất: ít nhất một lần bù dịch lượng nhiều

trong 6 giờ đầu

Waechter Interaction between fluids and vasoactive agents on mortality in septic shock: a multi

center, observational study CCM 2014;42:2158

your name

Làm sao đánh giá hiệu quả bù dịch

Phương pháp đánh giá đáp ứng bù dịch: tăng thể tích nhát bóp/cung lượng tim > 10-15%

• Cecconi ESIMC consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring ICM

2014;40:1795

• Marik Six guiding principles of fluid resuscitation CCM 2016;44:1920

your name

Tỷ lệ đáp ứng bù dịch

 Marik (CCM 2013;41:1774): 57±13%

– ICU: 52±11%

– OR: 63±15%

 Bù dịch sau 6 giờ, đã bù dịch trước đó

– Lakhal (ICM 2013;39:1953) : 37%

– Lammi (Chest 2015;148:919) : 23%

 Đáp ứng bù dịch (tăng MAP)

– Garcia (ICM 2015;41:1247) : 36%

– Cecconi (AA 2015;120:76) :50% volume responder

 Tỷ lệ đáp ứng bù dịch không cao: muộn/đã bù dịch

 Đáp ứng về pressure < đáp ứng về volume (50%)

your name

“Dịch động học” của fluid challenge

• CO/R tăng đáng kể so với NR

• Thời điểm CO tăng tối đa sau FC khoảng 1 phút

• Sau 10 phút CO về mức nền cả NR và R: ngay cả khi có đáp ứng, hiệu quả

huyết động của bù dịch thường không kéo dài

• AUC MAP không khác biệt giữa R và NR

Aya, Cecconi Pharmacodynamic analysis of a fluid challenge CCM 2016:44:880

your name

Tại sao bù dịch lại kém hiệu quả

• Giảm phản xạ giao cảm

• Dãn mạch do dòng chảy

• Tái phân phối dịch vào

mạch máu tạng (hệ tuần

hoàn gồm 2 hệ thống có

độ dãn nở khác nhau)

 Gelman Venous function and central venous pressure Anesthesiology 2008:108:735

 Garcia Effects of fluid administration on arterial load in septic shock patien ICM 2015;41:1247

 Aya Pharmacodynamic analysis of a fluid challenge CCM 2016;44:880

your name

Cơ chế bệnh sinh của quá tải dịch

Các cơ chế chính

• Phá hủy glycolalyx

• Tăng tiết HBP (heparin-binding protein),

angiopoietin 2

Hậu quả

• Thoát mạch

• Phù mô, rối loạn chức năng cơ quan

Genga CCM 2016;44:2258

your name

Bù dịch như thế nào: khái quát hóa

Diễn tiến các giai đoạn (bù dịch)

trong hồi sức

Cân bằng dịch qua các giai đoạn (bù dịch)

Hoste Four phases of intravenous fluid therapy: a conceptual model BJA 2014;113:740

Khẩn

cấp

Tối ưu

Duy trì

Xuống thang

Khẩn cấp

Tối ưu

Duy trì Xuống thang

your name

4 giai đoạn (bù dịch) trong hồi sức (ADQI)

Khẩn cấp (Rescue/Salvage)

Tối ưu (Optimization)

Duy trì (Stabilization)

Xuống thang (De-escalation)

Nguyên

tắc

Cứu mạng Ngừa/điều trị thiếu

máu cơ quan

Nâng đỡ chức năng cơ quan

Phục hồi chức năng cơ quan

Mục tiêu Ổn định HA Cân bằng bù dịch

thiếu và bù dịch quá mức

Duy trì thể tích nội mạch (zero balance)

Rút dịch (cân bằng dịch âm)

Thời gian Từng phút Từng giờ Từng ngày Ngày-tuần

Bối cảnh SNT: tụt huyết áp

nặng, giảm tưới máu mô (lactate, UPO)

BN chưa ổn định: Chỉ

bù dịch khi LS gợi ý thiếu dịch

BN có thể rơi vào giai đoạn khẩn cấp lại

BN ổn định: hết tụt huyết áp

BN hồi phục

Dịch

truyền

Bù dịch nhanh (500 ml/15ph)

Bù dịch lượng ít

(100-200 ml/5-10ph)

Cân bằng nước mất

Lợi tiểu Siêu lọc

your name

Bù dịch như thế nào: cá nhân hóa

Có chỉ định bù dịch

CCĐ bù dịch

NP truyền dịch nhanh

Tiên đoán đáp ứng bù dịch • PPV, SVV

• dIVC, SVC-CI

• 300-500 ml/30 phút

• Theo dõi liên tục SV/CO

• Suy tim, suy thận, ARDS

• Đã truyền nhiều dịch dước đó, cân bằng dịch dương

• Dấu hiệu quá tải dịch: phù, ran phổi

• Nhịp tim nhanh, nước tiểu ít

• Tụt huyết áp, tăng liều vận mạch

• Lactate máu cao

your name

Tiếp cận về bù dịch trong sốc

Trong vài giờ đầu

Dấu hiệu thiếu

dịch rõ ràng

Thông số tiên đoán đáp ứng bù dịch

NP truyền dịch nhanh

ÂM TÍNH Thuốc vận mạch

DƯƠNG TÍNH

Bù dịch theo phác

đồ (LR 30 ml/kg)

CCĐ BÙ DỊCH

CÓ

Có dấu hiệu gợi

ý thiếu dịch

your name

Kết luận

 Bù dịch đóng vai trò rất quan trọng trong hồi sức,

 Tuy nhiên bù dịch quá mức cũng có thể gây ra

những hậu quả bất lợi

 Nên kết hợp

– Phác đồ hóa (theo giai đoạn diễn tiến)

– Cá nhân hóa (bù dịch cho BN có đáp ứng)