Bài giảng diễn giải CTG thai kì

Dấu hiệu Bình thường Bất thường suy timNhịp tim thai 120–160 lần/ phút Trên 160 lần/ phút Dưới 120 lần/phút Tiếng tim Đều, rõ Không đều, xa xăm CHẨN ĐOÁN 1.TIM THAI Nhịp tim thai giảm: g

CTG

Dấu hiệu Bình thường Bất thường (suy tim)

Nhịp tim thai 120–160 lần/

phút

Trên 160 lần/

phút

Dưới 120 lần/phút

Tiếng tim Đều, rõ Không đều, xa xăm

CHẨN ĐOÁN 1.TIM THAI

Nhịp tim thai giảm: giảm sớm

Giảm muộn

Giảm bất định

Nhịp giảm biên độ dao dộng

TỒN TẠI

1 Không đánh giá được yếu tố thời gian?

2 Ý nghĩa nhịp giảm sớm, giảm muộn, bất

định? Hay các nhịp bất thường kết hợp với nhau? Có liên quan thai suy như thế nào? Và xuất hiện lúc nào trong CD?

3 Theo dõi CD như thế nào phát hiện được

Xếp loại đặc điểm CTG RCOG Guidelines, 2001

TTCB DĐNT Nhịp giảm Nhịp tăng Kết quả110–160 > 5 Không Có Đáp ứng

Bình thường 100-109

161-180

≤ 5 trong 40-90 ph

Giảm sớm Giảm bất định

1 nhịp giảm kéo dài 3’

Không có nhịp tăng/

không có bất thường khác không có ý nghĩa chẩn đoán

Không đáp ứng

Giảm muộn Giảm kéo dài

> 3’

Bất thường

Tiêu chuẩn Kết quả

Cả 4 đặc điểm đều đáp ứng Bình thường

Có 1 đặc điểm KHÔNG ĐÁP ỨNG

và

3 đặc điểm ĐÁP ỨNG

Nghi bệnh lý

Có 2 đặc điểm KHÔNG ĐÁP ỨNG hay ≥ 2 đặc điểm KHÔNG ĐÁP ỨNG hay

Có 1 đặc điểm BẤT THƯỜNG≥ 2 đặc điểm KHÔNG ĐÁP ỨNG hay

Bệnh lý

Dấu hiệu trước sanh- tiên

lượng

• Dấu hiệu đáp ứng:

máu trong 24 giờ

trong 7 ngày

Dấu hiệu phản ứng:

hoặc 4 lần tăng nhịp tim thai/30 phút

Nguyên nhân bất thường TTCB

Thai phụ: phản xạ, thuốc an thần, hạ thân nhiệt

Thai nhi: thiếu oxygen, rối loạn dẫn truyền

DAO ĐỘNG NỘI TẠI

-Dao động nội tại theo nhịp (short term variability):

Biến động của trị số tức thời từ chu chuyển tim này sang chu chuyển tim ngay liền kề

- Dao động nội tại theo chu kỳ (long term variability):

Biến động theo chu kỳ có dạng hình sóng của TTCB (3 -5 đỉnh/phút)

Nguyên nhân bất thường DĐNT:

- DĐNT giảm (<5l/ph): thai ngủ, thai non tháng, thuốc an thần, Magnesium Sulfate, thai thiếu oxygen trầm trọng

- DĐNT tăng (>5l/ph): dạng thai stress, ít có ý nghĩa thực tế

Ghi nhận kết quả DĐNT:

Tim thai cơ bản (l/ph) Diễn giải

≥ 2 đặc điểm KHÔNG ĐÁP ỨNG hay 5l/ph Đáp ứng (bình thường)

< 5 trong 40 – 90ph Không đáp ứng (nghi ngờ)

< 5 trong > 90ph Bất thường

• Các dấu hiệu tiên lượng kém (theo mức

độ quan trọng tăng dần):

– Không tăng nhịp tim thai

– Không có cử động thai

– Nhịp giảm dao động tự nhiên

– Nhịp giảm sau cơn gò Braxton-Hicks.

(Lavery, Clin Obstet Gynecol, 1982, 25, 689)

Nhịp dao động giảm

“…nguyên nhân có thể do động tác chớp mắt, xoay trở bụng, căng tiểu, động đậy cơ thể, nấc cụt cũng như do gập góc hay tắc dây rốn.”

Bracero et al, Clin Obstet Gynecol, 1986, 29, 3

97% khả năng thai bị bệnh (toan hóa máu thai nhi)

45% khả năng thai chết trong vòng 3

Nguyên nhân do chèn ép dây rốn”

SCHNIEDER et al, 1986, In Williams Obstetrics

Dấu hiệu trước sanh- tiên lượng

đổi tình trạng thai, các dấu hiệu không đáp ứng khác:

▪ 95% khả năng thai bị bệnh (toan hóa máu thai nhi)

Dấu hiệu trước sanh- Tiên lượng

Nhịp tim hình sin:

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

- TTCB 120 – 160

- Dao động đều của DĐNT chu kỳ theo hình sin> 10’

- Giảm hoặc mất DĐNT

- Không có nhịp tăng

Ý nghĩa lâm sàng:

- Thiếu máu thai nhi

- Bất đồng nhóm máu Mẹ – Con

- Truyển máu song thai

- Vô căn

- Khác

NHÒP TAÊNG

- TT tăng ≥ 15l/ph và kéo dài 15” Dấu hiệu tiên lượng ≥ tốt.

- Ghi nhận kết quả nhịp tăng:

CTG chỉ không có nhịp

tăng trong khi không có

những bất thường khác

không có ý nghĩa chẩn

đoán

Không đáp ứng (nghi ngờ) Bất thường

NHỊP GIẢM

Cách nhận dạng nhịp giảm:

Hình dạng của nhịp giảm Phản ánh hình dạng tử cung

Nhịp giảm bất định Mối tương quan giữa

Tim thai & Cơn gò Nhịp giảm sớm Nhịp giảm muộn

Có Không

Cơ sở khoa học- chứng cứ

Nhịp giảm sớm

• do sự chèn ép rốn

• do chèn ép đầu thai nhi

Nhịp giảm sớm

xuất hiện và kết thúc cùng lúc với cơn co TC

Nhịp giảm sớm:

- Cơ chế: do chèn ép đầu thai nhi

- Ý nghĩa lâm sàng: không có ý nghĩa suy thai, đề phòng nguy

cơ BXĐC

Cung c ấp máu nhau thai ở tình trạng nghỉ ngơi

pO 2 = 2.0 – 4.0 kPa

Chức năng nhau thai bình thường

Cung cấp máu nhau thai trong cơn gò

pO2 = 1.8 – 2.5 kPa

Chức năng nhau thai bình thường

Động mạch chủ

Nhịp tim

Nhịp giảm bất định:

- Nhịp giảm đột ngột, không có hình dạng hằng định và không lieên quan cơn gò

- Cơ chế: do chèn ép rốn

- Ý nghĩa lâm sàng: chèn ép cuống rốn (do trương lực: dây rốn quần cổ, do chèn ép rốn: thiểu ối)

- Yếu tố tiên lượng: nhịp tăng bù trừ, biên độ giảm, mức độ hồi phục, hình dạng nhịp giảm, dấu hiệu khác (TTCB,

DĐNT )

Nhịp giảm bất định trầm trọng (atypical): nhịp giảm bất định có ≥ 1 dấu hiệu sau:

- Không có nhịp tăng bù trừ

- Phục hồi chậm

- Nhịp tăng kéo dài bất thường sau nhịp giảm (overshoot)

- Nhịp giảm 2 đỉnh

- Mất DĐNT ở đáy

- TTCB không về bình thường

Nhịp giảm muộn

• Thiếu máu nhau

• Nhiễm toan máu

Nhịp giảm muộn hay giảm biên độ

D NT ĐNT.

• do chu kỳ

• thức ngủ của thai

• làm tim đập chậm lại để bảo

vệ các cơ quan quan trọng

• một thai bệnh lý

• thiếu lưu lượng máu tới thai

• nồng độ oxy trong máu thấp

Cung c ấp máu nhau thai ở tình trạng nghỉ ngơi

pO 2 = 1.8 – 2.5 kPa

Cung c ấp máu nhau thai trong cơn gò

pO 2 < 1.5 kPa

thiếu máu nhau

pO 2 = 1.8 – 2.5 kPa

pO 2 = 1.5 – 1.8 kPa

Cung c ấp máu nhau thai sau cơn gò

pO 2 < 1.5 kPa

pO 2 = 1.8 – 2.5 kPa

Nhịp giảm muộn:

- Cơ chế: giảm tuần hoàn nhau thai (thiếu oxygen)

- Ý nghĩa lâm sàng: suy thai

- Yếu tố tiên lượng: mức độ lặp lại, khoảng thời gian xuất hiện nhịp giảm so với cơn gò (lag time), biên độ nhịp giảm, DĐNT, dấu hiệu khác (TTCB, nhịp tăng)

- Xử trí:

+ Điều trị nguyên nhân: nhau bong non

+ Chấm dứt thai kỳ ngay (tùy CTC và ngôi thai)

- Ghi nhận kết quả nhịp giảm:

- Nhịp giảm bất định trầm

trọng.

- Nhịp giảm muộn.

Bất thường

Bất thường trầm trọng Cho sanh

ngay, tìm hiểu lý do sau:

Nhịp giảm dao động tự nhiên

Nhịp giảm sau cơn gò

Braxton-Hicks.

(Lavery, Clin Obstet

Gynecol, 1982, 25, 689)

Tỷ lệ dương tính giả cao >50%

Nhưng tỷ lệ âm tính giả rất thấp

Nâng cao giá trị tiên đóan bệnh?

• theo dõi tim thai bằng máy liên tục

• kết hợp với đo nồng độ lactate

 giảm đáng kể tỷ lệ trẻ bị ngạt sau sanh

 giảm tỷ lệ mổ lấy thai

• không có trường hợp nào thai chết trong

chuyển dạ

• Độ chính xác của phương pháp này là 96%

(theo Henrry Muray - Hội nghị sản phụ khoa

Châu Á Thái Bình Dương 4/2008)

Một số ít trường hợp sản phụ được theo dõi bằng máy liên tục nhưng vẫn bị bỏ sót là do

Sự diễn dịch của biểu đồ tim thai không được tiêu chuẩn hóa.

Sự giải thích giữa biểu đồ tim thai và tình trạng thai không phù hợp.

Chưa có sự hiểu biết rõ về mối liên hệ giữa thay đổi bất thường tim thai và tình trạng cân bằng kiềm toan.

(Theo Parer and King, Am J Obstel Gynecol 2000)

KẾT LUẬN

Hy vọng :

Có sự thống nhất tương đối khi diễn giải CTG

Không có thai chết trong CD

Giảm % trẻ ngạt sau sanh

Chẩn đoán thai suy chính xác hơn

Rsp con so Cn3200g

Apgar 8/9 Nuoc oi

Lactate 3,5Mmol/L

Lactate 4,2Mmol/L

Chân thành cám ơn

Nguyên nhân nhịp chậm Nguyên nhân nhịp nhanh

Mẹ dùng thuốc (thuốc hạ HA)

Mẹ tụt HA hoặc chóang

Mẹ co giật

Mẹ hạ thân nhiệt

Bấm ối non/sớm

Chèn ép dây rốn

Nhau bong non

Hoạt động co cơ TC quá mức

Thai già tháng

Rối lọan nhịp tim thai

Block nhĩ thất hòan tòan

Mẹ sốt Viêm màng ối Mẹ lo lắng Mẹ bị cừơng áp Thai nhi thiếu máu Thai nhi bị nhiễm virus hay nhiễm trùng Thai thiếu oxy

Thai nhi trong trạng thái hoạt động (4F) Sau một nhịp giảm kéo dài

Sau khi gây tê ngoài màng cứng

Do nguồn gốc kịch phát nhĩ