Cắt TC đường AD LUAN VAN CKII THINH 8 11 07

Đánh giá phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2003 – 2007 ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt tử cung (TC) ngoài thời kỳ thai nghén là phẫu thuật được thực hiện ngày càng nhiều ở các nước đã và đang phát triển. Trong suốt những năm 80 của Thế kỷ trước, tỷ lệ cắt TC hàng năm ở Hoa Kỳ là 71000 cho phụ nữ trên 15 tuổi 32. Cắt tử cung cũng là loại phẫu thuật được thực hiện thường xuyên, đứng hàng thứ ba trong các bệnh lý cần can thiệp phẫu thuật 28,29. Số lượng những bệnh nhân được chỉ định cắt TC vì các bệnh lý phụ khoa ngày càng tăng 51. Cùng với sự gia tăng tần suất cắt tử cung trong những năm qua, phẫu thuật cắt TC đã được đánh giá và cải tiến rất nhiều, điều này giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp mổ phù hợp nhất kể cả khía cạnh thẩm mỹ, kinh tế và khoa học để đảm bảo an toàn, tiện lợi nhất cho từng đối tượng bệnh nhân 32. Phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo (CTCĐAĐ) được Langen Back thực hiện đầu tiên năm 1813 và cắt tử cung qua đường bụng (CTCĐB) được Walter Burham tiến hành năm 1853 4. Đến nay còn nhiều tranh luận về ưu điểm, nhược điểm và các chỉ định liên quan đến 2 phương pháp phẫu thuật này. Hiện nay, CTCĐB chiếm tỷ lệ 80% trong các trường hợp cắt TC, trong khi đó việc CTCĐAĐ mới chiếm tỷ lệ khá khiêm tốn, song phẫu thuật này đã đạt được nhiều kết quả đáng khích lệ cùng với sự phát triển của phẫu thuật cắt TC qua nội soi. Từ năm 1960, khoảng 13 trường hợp cắt TC tại Hoa Kỳ được thực hiện qua đường âm đạo. Kovac đã báo cáo 902 trường hợp CTCĐAĐ năm 1986 4. Cắt tử cung đường âm đạo và cắt tử cung đường bụng không phải là phẫu thuật đối lập nhau, việc lựa chọn phương pháp nào cho phù hợp nhất cho từng bệnh nhân còn tuỳ thuộc vào trang thiết bị và kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên 26. Tại Việt Nam, phẫu thuật CTCĐAĐ đã được thực hiện ở nhiều trung tâm y tế chuyên sâu như: Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh viện Hùng Vương Thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện Phụ sản Trung ương và một số Bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, phẫu thuật CTCĐAĐ cho bệnh nhân có u xơ TC được thực hiện từ giữa năm 1998 20, số lượng bệnh nhân CTCĐAĐ ngày một tăng và đã trở thành phẫu thuật thường quy. Việc đánh giá bước đầu CTCĐAĐ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã được làm nhưng với số lượng bệnh nhân không nhiều. Trải qua 8 năm triển khai kỹ thuật CTCĐAĐ, việc chỉ định phẫu thuật này đã được mở rộng, không những cho bệnh lý u xơ TC mà còn để điều trị một số bệnh lý khác ở phần phụ và TC. Để đánh giá sự phát triển của phẫu thuật CTCĐAĐ và góp phần nghiên cứu việc ứng dụng kỹ thuật CTCĐAĐ một cách rộng rãi, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2003 – 2007” với 2 mục tiêu sau đây: 1. Nhận xét chỉ định cắt tử cung đường âm đạo tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. 2. Đánh giá kết quả điều trị của cắt tử cung đường âm đạo. Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu liên quan đến phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo Hình 1.1. Tử cung và các phần phụ Nguồn: “Atlat gi ải phẫu người”. NXB Y học 2004, tr. 403. 1.1.1. Tử cung 1.1.1.1. Kích thước, vị trí tử cung trong tiểu khung Tử cung nằm trong tiểu khung, dưới phúc mạc, trên hoành chậu hông, sau bàng quang và trước trực tràng. Kích thước trung bình: cao 67 cm; rộng 4 4,5 cm; dầy 2 cm. Tử cung nặng trung bình 4050g ở người chưa chửa đẻ và khoảng 5070g ở người chửa đẻ rồi. Tư thế bình thường của tử cung là gấp trước và ngả trước: + Gấp trước: trục của thân tử cung hợp với trục của cổ tử cung thành góc 120 độ, mở ra trước. + Ngả trước: trục của thân tử cung hợp với trục của âm đạo thành một góc 90 độ, mở ra phía trước. Ngoài ra, TC còn có một số tư thế bất thường như tử cung ngả sau, TC ngả trước hoặc lệch trái, lệch phải 18,19,5. 1.1.1.2. Hình thể ngoài và liên quan Tử cung có hình nón cụt, rộng và dẹt ở phía trên, hẹp và tròn ở phía dưới. Tử cung gồm 3 phần là thân, eo và cổ tử cung (CTC). Thân tử cung: dài 4 cm, rộng 4,5 cm, có hình thang, rộng ở phía trên gọi là đáy TC, hai bên đáy TC là hai sừng tử cung nơi cắm vào của vòi TC. Ngoài ra, còn có dây chằng tròn và dây chằng TC buồng trứng bám vào. Mô tả bề ngoài thân tử cung gồm 2 mặt, đáy và hai bờ bên. + Mặt trước dưới: mặt này lồi, nhìn xuống dưới và ra trước. Phúc mạc phủ mặt trước lan xuống tận eo TC, sau đó lật lên phủ mặt trên bàng quang, tạo lên túi cùng bàng quang tử cung. Qua túi này tử cung liên quan đến mặt trên bàng quang. Phúc mạc phủ đoạn thân TC thì dính chặt vào lớp cơ, còn phúc mạc ở đoạn eo tử cung thì bám vào lớp cơ qua tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách, ứng dụng trong phẫu thuật mở ngang đoạn dưới lấy thai. + Mặt sau trên: mặt này lồi, nhìn lên trên và ra sau. Phúc mạch phủ mặt này xuống tận 13 trên thành sau âm đạo, rồi quặt lên phủ mặt trước của trực tràng tạo thành túi cùng tử cung trực tràng (còn gọi là túi cùng Douglas). Qua túi cùng Douglas tử cung liên quan đến trực tràng, đại tràng và các quai ruột non. Túi cùng Douglas là nơi thấp nhất của ổ phúc mạc vì vậy khi ổ bụng có dịch hoặc máu thì ứ đọng ở đây. + Đáy tử cung: đáy là bờ trên của thân TC, bờ này dày và tròn, dọc theo bờ đáy TC có dây chằng rộng bám. Giữa hai lá của dây chằng rộng có động mạch tử cung và ống cạnh buồng trứng (là di tích bao thai của vật Wolf và ống Wolf). Đáy TC có phúc mạc phủ liên tiếp từ mặt trước ra mặt sau. Đáy tử cung liên quan đến các quai ruột non và đại tràng sigma. Eo tử cung: là đoạn thắt nhỏ nhất của tử cung, ngoài thời kỳ có thai eo tử cung dài 0,5cm nằm giữa thân TC và CTC. Khi có thai 3 tháng cuối và chuyển dạ thì eo tử cung giãn ra tạo thành đoạn dưới. Phía trước có phúc mạc phủ lỏng lẻo liên quan tới đáy và túi cùng bàng quang tử cung và mặt sau bàng quang. Phía sau và hai bên có liên quan giải phẫu giống phần thân TC. Cổ tử cung: cổ dài 2,5cm, rộng 2,5 cm, cổ tử cung có âm đạo bám vào chia làm 2 phần trong âm đạo và trên âm đạo. Âm đạo bám CTC theo đường chếch lên trên và ra sau, phía trước bám vào 13 dưới, phía sau bám vào 13 trên, tạo nên cùng đồ âm đạo phía sau sâu hơn cùng đồ trước âm đạo khoảng 2cm. + Phần trên âm đạo: mặt trước CTC dính vào một phần mặt dưới bàng quang bởi tổ chức lỏng lẻo dễ bóc tách, lớp tổ chức này bao gồm 2 lớp: mạc trước cổ tử cung và mạc bao quanh niêm mạc. Mặt sau có phúc mạc che phủ, liên quan tới túi cùng Douglas và túi này liên quan đến mặt trước trực tràng. Hai bên cổ tử cung gần eo tử cung trong đáy dây chằng rộng có động mạch TC và niệu quản. Cách CTC 1,5cm là chỗ bắt chéo của động mạch TC và niệu quản, đặc điểm giải phẫu này cần chú ý trong khi cắt tử cung hoàn toàn để tránh gây tổn thương niệu quản. + Phần trong âm đạo: CTC được nhìn từ dưới lên trông như mõm cá mè, thò vào trong âm đạo. Đỉnh mõm có lỗ ngoài CTC. Lỗ này tròn ở người chưa đẻ, người đẻ rồi thì bè ngang. Lỗ ngoài CTC cũng giới hạn mép trước và mép sau CTC. 1.1.1.3. Phương tiện giữ tử cung Tử cung được giữ tại chỗ nhờ: Đường bám của âm đạo vào CTC. Tư thế của TC. Các dây chằng giữ TC. Âm đạo bám vào cổ tử cung Âm đạo được giữ chắc bởi cơ nâng hậu môn, cơ âm đạo trực tràng và nút thớ trung tâm, nền âm đạo tạo nên chỗ dựa của TC. Tư thế của tử cung Gập trước và ngả trước, đè lên mặt sau trên của bàng quang tạo với âm đạo một góc, có tác dụng làm TC không tụt xuống. Các dây chằng Dây chằng rộng Dây chằng rộng chia làm 2 phần: phần trên là cánh phần dưới là nền (đáy). Dây chằng rộng là nếp phúc mạc gồm 2 lá tạo nên bởi phúc mạc bọc mặt trước và sau tử cung, kéo dài ra 2 bên, chạy từ bờ bên TC, vòi TC tới thành bên chậu hông gồm 2 mặt và 4 bờ. Mặt trước dưới: liên quan đến bàng quang, có một nếp phúc mạc chạy từ góc bên tử cung tới thành bên chậu hông, do dây chằng tròn đội lên tạo thành. Mặt sau trên: liên quan với các quai ruột non, đại tràng sigma, có dây chằng thắt lưng buồng trứng đội lên, mạc treo buồng trứng dính vào. Mặt này rộng hơn và xuống thấp hơn mặt trước. Bờ trong: dính vào bờ bên của tử cung, có phúc mạc phủ mặt trước và sau tử cung, giữa hai lá có động mạch tử cung. Bờ ngoài: dính vào thành bên chậu hông, do 2 lá của dây chằng rộng ở phía trước và sau với phúc mạc thành. Bờ trên tự do phủ lấy vòi TC, giữa 2 lá dọc bờ dưới của vòi tử cung, có nhánh vòi của động mạch tử cung và động mạch buồng trứng tiếp nối với nhau. Bờ dưới gọi là đáy, trong đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách bờ trên CTC 1,5cm, ngoài ra trong nền còn có mô liên kết thần kinh. Dây chằng tròn Dây chằng tròn: dài 1015cm, chạy từ góc bên tử cung ra trước đội phúc mạc lá trước dây chằng rộng lên cho đến bên chậu hông, chui vào trong lỗ bẹn sâu, chạy trong ống bẹn và thoát ra ở lỗ bẹn nông, đồng thời tỏa ra các nhánh nhỏ tận hết ở mô liên kết gò mu và môi lớn. Dải cùng mu sinh dục bao gồm những thớ cơ xơ đi từ xương cùng qua trực tràng bám đến chỗ CTC và từ CTC bám vào bàng quang, xương mu phía trước và mặt bên của xương chậu. Dải cùng mu sinh dục tạo nên các dây chằng. Dây chằng tử cung cùng Dây chằng tử cung cùng là dải cơ trơn, mô liên kết đi từ mặt sau cổ tử cung, chạy ra sau lên trên, đi 2 bên trực tràng đến bám vào mặt trước xương cùng. Dây chằng ngang cổ tử cung (MacKenrot) Dây chằng ngang cổ tử cung là dải mô liên kết đi từ bờ bên tử cung, chạy sang bên dưới nền dây chằng rộng, trên hoành chậu hông tới thành bên chậu hông. Dây chằng cùng mu sinh dục Dây chằng cùng mu sinh dục là các thớ từ bờ sau xương mu đến bàng quang, đến CTC và các thớ từ bàng quang đến CTC. 1.1.1.4. Mạch máu Động mạch tử cung Đường đi và liên quan của động mạch TC: động mạch TC được tách ra từ động mạch hạ vị, dài 10 15cm, chạy ngang từ thành bên chậu hông đến TC. Về liên quan động mạch TC được chia làm 3 đoạn: Đoạn thành bên chậu hông: động mạch nằm áp sát mặt trong cân cơ bịt trong có phúc mạc phủ lên và tạo nên giới hạn dưới hố buồng trứng. Đoạn trong nền dây chằng rộng: động mạch chạy ngang từ ngoài vào trong nền dây chằng rộng, ở đây động mạch bắt chéo trước niệu quản. Chỗ bắt chéo cách eo TC 1,5cm. Đoạn cạnh tử cung: khi chạy tới sát bờ bên CTC thì động mạch chạy ngược lên trên theo bờ bên TC nằm giữa 2 lá dây chằng rộng, đoạn này động mạch chạy xoắn như lò xo. Nhánh tận: khi tới sừng TC, động mạch chia ra làm 4 nhánh tận: + Nhánh cho đáy tử cung: cấp máu cho đáy tử cung. + Nhánh vòi tử cung trong: chạy giữa 2 lá mạc treo vòi rồi nối với nhánh vòi tử cung ra ngoài của động mạch buồng trứng, cấp máu cho vòi TC và mạc treo vòi. + Nhánh buồng trứng trong: chạy theo dây chằng tử cung buồng trứng tiếp nối với nhánh buồng trứng ngoài của động mạch buồng trứng cấp máu cho buồng trứng. + Nhánh nối trong: nối với nhánh nối ngoài của động mạch buồng trứng. Ngành bên: + Ngành cho niệu quản tách ở nền dây chằng rộng. + Ngành cho bàng quang âm đạo. + Ngành cho cổ tử cung có 4 5 nhánh chạy xuống dưới, mỗi nhánh chia đôi chạy vòng mặt trước và mặt sau CTC. + Ngành thân tử cung: có rất nhiều nhánh chạy xiên qua lớp cơ TC. Tĩnh mạch Tĩnh mạch gồm có 2 đường: Đường nông chạy kèm theo động mạch TC, bắt chéo trước niệu quản rồi đổ về tĩnh mạch hạ vị. Đường sâu chạy bắt chéo sau niệu quả và đổ về tĩnh mạch hạ vị. Bạch mạch Các bạch mạch ở CTC và thân TC thông nối nhau đổ vào cùng một thân chung chạy dọc bên ngoài động mạch TC và cuối cùng đổ vào các hạch bạch huyết của động mạch chậu trong, động mạch chậu chung hoặc động mạch chủ bụng. 1.1.1.5. Thần kinh Tử cung được chi phối bởi đám rối thần kinh tử cung âm đạo. Đám rối này tách ra từ đám rối thần kinh hạ vị dưới, đi trong dây chằng tử cung cùng đến tử cung ở phần eo TC. 1.1.2. Âm đạo: Là khoang ảo nối từ TC với bộ phận sinh dục ngoài. Thành âm đạo vây xung quanh CTC tạo nên túi bịt, gồm 4 phần trước, hai bên và sau. Trong đó túi bịt sau sâu nhất và liên quan đến túi cùng Douglas, nên hay chọc ở túi cùng này. Phía trước âm đạo liên quan với bàng quang và niệu đạo, phía sau âm đạo liên quan với bóng trực tràng. Âm đạo là tổ chức giàu mạch máu và chịu ảnh hưởng nhiều của nội tiết tố sinh dục nữ. 1.1.3. Đáy chậu: Đáy chậu gồm tất cả các phần mềm cân, cơ, dây chằng, bịt lỗ dưới của khung chậu. Đáy chậu có hỡnh trỏm, giới hạn phớa trước là xương mu, hai bên là hai ụ ngồi, phía sau là đỉnh xương cụt. Đường kính lưỡng ụ ngồi chia đáy chậu làm hai phần: Phần trước gọi là đáy chậu trước (đáy chậu niệu sinh dục). Phần sau gọi là đáy chậu sau (đáy chậu hậu môn). 1.2. Các kỹ thuật cắt tử cung 1.2.1. Đường vào Đường bụng Đường âm đạo Đường qua nội soi 1.2.2. Kỹ thuật cắt tử cung Cắt TC là một phẫu thuật nhằm cắt bỏ tử cung ra khỏi cơ thể, phẫu thuật cắt tử cung có nhiều loại khác nhau. Có hai loại phẫu thuật chính cắt tử cung bán phần và cắt TC hoàn toàn cùng với bảo tồn hay cắt phần phụ 4. 1.2.2.1. Phẫu thuật cắt tử cung bán phần Phẫu thuật cắt tử cung bán phần là chỉ cắt bỏ phần thân TC ở ngang eo TC giữ lại CTC. Phẫu thuật cắt tử cung bán phần được đặt ra khi tình trạng CTC không có tổn thương, giải phẫu đáy chậu người bệnh bình thường. Phẫu thuật này có ưu điểm là đơn giản, dễ làm và giữ được CTC cho người bệnh. Tuy nhiên, vẫn có những trường hợp tái phát tổn thương và ung thư CTC, do đó sau phẫu thuật người phụ nữ vẫn phải thường xuyên theo dõi bằng tế bào âm đạo CTC 3,5. 1.2.2.2. Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn Cắt tử cung hoàn toàn là cắt bỏ toàn bộ TC, bao gồm cả CTC. Cắt tử cung hoàn toàn là phẫu thuật tốt nhất, triệt để nhất để điều trị một số bệnh lý tại TC. Tuy nhiên, phẫu thuật này đòi hỏi kỹ thuật cao hơn, và có thể gặp nhiều khó khăn trong các trường hợp u xơ TC to, khối u ở eo TC hoặc khối u gần bàng quang, niệu quản, trực tràng khi phẫu thuật dễ gây tổn thương các cơ quan xung quanh 3, 4, 43, 53. Cắt TC hoàn toàn có thể thực hiện bằng các đường: đường bụng, đường âm đạo, đường nội soi đơn thuần hay nội soi kết hợp đường âm đạo. Trong trường hợp âm đạo rộng và mềm, tử cung di động tốt, đồng thời khối u xơ không to quá thì có thể chỉ định cắt tử cung hoàn toàn đường âm đạo 4. Cắt TC hoàn toàn đường âm đạo cho phép rút ngắn thời gian nằm viện cho người bệnh từ 36 48 giờ và thời gian phục hồi từ 3 4 tuần. Thuận lợi của phương pháp này là giảm một nửa tỷ lệ biến chứng so với cắt tử cung hoàn toàn theo đường bụng 55. Cắt TC hoàn toàn đường âm đạo với sự hỗ trợ của nội soi ổ bụng là phương pháp kỹ thuật cần được quan tâm và có thể áp dụng thực hiện trong các trường hợp: tử cung di động hạn chế, viêm dính tiểu khung, lạc nội mạc tử cung hoặc khung chậu hẹp. Ưu điểm của phương pháp này là giảm thời gian nằm viện so với phương pháp CTCĐB. Thời gian hồi phục sau mổ từ 3 4 tuần nên rất thuận lợi cho người bệnh 54. Cũng như các phẫu thuật khác, phẫu thuật cắt TC hoàn toàn cũng có những nguy cơ, biến chứng sau phẫu thuật đó là: chảy máu, nhiễm khuẩn, tổn thương vào các cơ quan nội tạng xung quanh. Những biến chứng này có thể xảy ra trong lúc bóc tách, cặp cắt các dây chằng gây tổn thương niệu quản, bàng quang, trực tràng, nếu không được phát hiện kịp thời sẽ gây hậu quả nặng nề đe dọa tính mạng người bệnh. Vì vậy, để đảm bảo tính an toàn cho phẫu thuật, phẫu thuật viên cần cân nhắc kỹ lưỡng trước khi quyết định chọn lựa cách thức điều trị cho người bệnh 3. 1.2.2.3. Thái độ xử trí phần phụ Xử trí phần phụ trong phẫu thuật cắt tử cung gồm: Cắt hai phần phụ. Không cắt phần phụ hoặc có thể cắt một phần phụ. Trong phẫu thuật cắt TC, việc cắt bỏ hay bảo tồn phần phụ tuỳ thuộc vào tuổi của người bệnh và tình trạng bệnh lý của phần phụ3. Vấn đề để lại hay cắt bỏ phần phụ trong phẫu thuật cắt TC cũng đã được một số thầy thuốc phụ khoa quan tâm. Theo Raju thì quan điểm bảo tồn ít nhất một phần phụ đặc biệt biệt ở những bệnh nhân trẻ, còn nguyện vọng sinh đẻ 44. Theo Phan Trường Duyệt thì tuỳ theo từng trường hợp cụ thể mà thầy thuốc có thể chỉ định cắt TC để lại hai phần phụ hoặc cắt cả hai phần phụ 4. 1.3. Phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo 1.3.1. Lịch sử phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo Phẫu thuật CTCĐAĐ được mô tả đầu tiên vào những năm 120 sau công nguyên bởi Soranus. Năm 1879, Czerny đã khôi phục lại phẫu thuật này, nhưng phải đến năm 1889, nhờ sự nỗ lực của Koeberle người ta mới chấp nhận đây là phẫu thuật hiện đại. Sự lựa chọn giữa phẫu thuật CTCĐAĐ hay đường bụng còn nhiều vấn đề cần tranh luận kể từ khi Langen Back thực hiện CTCĐAĐ được cải tiến lần đầu tiên vào năm 1813 44. Đến những năm 1880 1902, Doyen, Segnond, Richelot, J.L.Fauvre lại tiếp tục cải tiến một số thì trong phẫu thuật này. Qua nhiều lần cải tiến ngày nay phương pháp CTCĐAĐ hiện đại đã được nhiều phẫu thuật viên chấp nhận và đã mang lại kết quả tốt hơn cho người bệnh 20. Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật trong y học, đặc biệt là gây mê, các phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm đã làm giảm các tai biến một cách rõ rệt, kèm theo yếu tố thẩm mỹ của phẫu thuật, thời gian phục hồi sau mổ nhanh hơn, tiết kiệm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị. Vì vậy, CTCĐAĐ phát triển rộng rãi trên thế giới nhất là các nước Châu Âu và Châu Mỹ 20. Năm 1986 Kovac đã tổng kết 902 trường hợp cắt tử cung thì có đến 80% được cắt đường âm đạo 40. Tuy nhiên, vì những điều kiện áp dụng nghiêm ngặt của phẫu thuật đường âm đạo và do thói quen nên cắt tử cung đường bụng vẫn được chỉ định thường xuyên hơn. Tại Việt Nam, kỹ thuật CTCĐAĐ được áp dụng vào cuối những năm 90 của thế kỷ trước tại một số bệnh viện lớn như: Bệnh viện Hùng Vương, Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Bệnh viện Trung ương Huế. Gần đây kỹ thuật này đã được làm tại các bệnh viện tuyến tỉnh như: Bệnh viện Phụ sản Hải phòng... Tuy kỹ thuật CTCĐAĐ mới được triển khai trong nước nhưng cũng có nhiều tổng kết được ghi nhận. Năm 2001 Nguyễn Đình Tời 20 đã nghiên cứu 100 trường hợp CTCĐAĐ tại Bệnh viên Phụ sản Trung ương, nghiên cứu đã đánh giá bước đầu những ưu điểm so với CTCĐB như: phẫu thuật an toàn, không có tai biến, tất nhiên là không có sẹo thành bụng, thời gian phẫu thuật ngắn, trung tiện sớm, bệnh nhân đi lại sớm, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sức khoẻ sau mổ nhanh, không phải cắt chỉ vết mổ, các biến chứng sau mổ ít và nhẹ… song các tác giả cũng chỉ ra một số nhược điểm của phương pháp là không thể chỉ định cho các bệnh nhân TC quá to (trên 12 cm), có vết mổ vùng tiểu khung, có viêm dính tiểu khung, chưa sinh đẻ đường dưới. Cũng trong năm 2001 Trương Quang Vinh 26 đã nghiên cứu 45 trường hợp cắt tử cung hoàn toàn đường âm đạo trên một số bệnh lý tử cung không sa tại Bệnh viện Trung ương Huế rút ra kết luận CTCĐAĐ là phẫu thuật an toàn, hậu phẫu ít biến chứng, chi phí ít, được bệnh nhân chấp nhận. Tiếp đến là Đoàn Thị Bích Ngọc đã tổng kết tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng năm 2004 cũng rút ra kết kuận tương tự 16. 1.3.2. Chỉ định và chống chỉ định cắt tử cung đường âm đạo 1.3.2.1. Chỉ định Càng ngày việc áp dụng cắt TC đường âm đạo càng được chỉ định rộng rãi, không những với u xơ TC mà còn với các bệnh lành tính khác của tử cung, vòi TC và buồng trứng 45, một số tác giả đã đưa ra khuyến cáo về chỉ định CTCĐAĐ như sau: U xơ TC. Polyp buồng tử cung có chỉ định cắt TC. Quá sản nội mạc TC. Nghịch sản các mức độ khác nhau của biểu mô CTC và cả ung thư nội biểu mô. Rong kinh, rong huyết cơ năng. Lạc nội mạc trong cơ TC. Chảy máu sau mãn kinh. 1.3.2.2. Các điều kiện liên quan đến chỉ định Philipps J. H. 42 và cộng sự, Raju K.S. 44 và cộng sự đã so sánh các chỉ định CTCĐAĐ và đường bụng. Các tác giả này đã rút ra một số điều kiện cụ thể để CTCĐAĐ như sau: Kích thước TC không lớn quá (đo buồng TC sâu không quá 10cm). Tử cung di động dễ. Không có viêm dính kèm theo. Âm đạo rộng, mềm. Cơ sở phẫu thuật đủ trang thiết bị, đội ngũ gây mê hồi sức, phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong việc phẫu thuật cắt tử cung đường bụng. 1.3.2.3. Chống chỉ định Kích thước tử cung lớn hơn tử cung mang thai 12 tuần. Tử cung di động hạn chế. Bệnh lý của các cơ quan kế cận như vòi TC, buồng trứng. Khoang âm đạo không đủ rộng. Không thể tiếp tiếp cận CTC được. Tiền sử có điều trị dò bàng quang âm đạo bằng phẫu thuật. Ung thư TC, ung thư CTC đã xâm nhiễm. 1.3.3. Thiết bị và kỹ thuật cắt tử cung đường âm đạo 1.3.3.1. Thiết bị Bộ đại phẫu CTCĐAĐ có van âm đạo chuyên biệt: Breisky, kim chỉ Vicryl. Thuốc mê, thuốc tê, thuốc kháng sinh. 1.3.3.2. Phương pháp tiến hành Nguyên tắc phẫu thuật Áp dụng đúng kỹ thuật và tôn trọng các chỉ định. Bộc lộ tốt vùng phẫu thuật: do phẫu trường hẹp vì vậy cần bộc lộ rõ vùng cần phẫu thuật là rất cần thiết. Chuẩn bị bệnh nhân Tối trước ngày phẫu thuật. Ăn nhẹ. Vệ sinh toàn thân. Vệ sinh âm đạo, CTC bằng betadine. Dùng thuốc an thần. Buổi sáng phẫu thuật: thụt tháo phân, vệ sinh lại vùng mổ, lấy mạch nhiệt độ, huyết áp. Phương pháp vô cảm Có thể chọn phương pháp gây tê tuỷ sống hoặc gây mê nội khí quản. Kỹ thuật mổ Bệnh nhân nằm theo tư thế sản khoa, bộc lộ rõ vùng phẫu thuật. Sát khuẩn vùng bụng và tầng sinh môn bằng cồn Iode 2% hoặc dung dịch Betadine, lên phía trên ngang rốn và xuống 13 dưới đùi để có thể nhanh chóng can thiệp đường nếu phẫu thuật đường âm đạo thất bại. Không đặt thông tiểu vì bàng quang phải giữ ở mức độ căng vừa giúp thấy rõ giới hạn dưới của bàng quang để tránh gây tổn thương bàng quang. Các thì của phẫu thuật CTCĐAĐ: kỹ thuật trải qua 11 thì 4: Thì 1: bộc lộ cổ tử cung Dùng 2 cặp cặp vào môi trước và sau CTC kéo xuống. Dùng Adrenalin pha với huyết thanh mặn 0.9% phong bế quanh CTC. Hình 1.2. Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn qua đường âm đạo (thì 1) 4 Thì 2: mở cùng đồ sau thăm dò: rạch một nửa đường vòng niêm mạc đạo mặt sau CTC, gần đường bám âm đạo CTC. Bóc tác niêm mạc đúng lớp giữa CTC và trực tràng lên phía trên đến tận cùng đồ, mở rộng cùng đồ, sau đó vào ổ bụng. Thăm dò bằng hai ngón tay đưa vào lỗ mở cùng đồ sau và bàn tay phía trên để xác định lại các điều kiện cho phép phẫu thuật tiếp tục hoặc khó khăn thì phải ngừng ở thì này. Thì 3: mở cùng đồ trước, bóc tách đẩy bàng quang lên trên Hình 1.4. Phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo (thì 3) 4 a. Đường rạch vòng thành âm đạo trước phía cổ tử cung b. Bóc tách niêm mạc mạc âm đạo, bộc lộ lớp tổ chức và dây chằng bàng quang cổ tử cung c. Bóc tách bàng quang lên tận cùng đồ tử cungbàng quang Rạch một đường vòng ở thành âm đạo trước sát gần chỗ bám âm đạo vào CTC đến tận lớp bóc tách nối liền với nửa đường rạch vòng phía sau. Bóc tách niêm mạc thành âm đạo khỏi bàng quang, dùng kéo cắt các thớ đây chằng bàng quang CTC. Dùng kẹp gạc gấp hình củ ấu hoặc dùng ngón tay bọc gạc, tách niêm mạc thành âm đạo ra khỏi mặt sau bàng quang và mặt trước tử cung lên đến tận phúc mạc cùng đồ trước. Tách niêm mạc thành âm đạo, bộc lộ dây chằng bên và cuống mạch CTC âm đạo. Sau khi bóc tách xong dùng van âm đạo kéo rộng phẫu trường lên phía trên đồng thời giữ cho bàng quang không bị tụt xuống. Thì 4: cắt và thắt dây chằng tử cung cùng, dây chằng bên cổ tử cung và cuống mạch cổ tử cung âm đạo a B c d E g Hình 1.5. Phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo (thì 4) 4 Dùng van banh thành âm đạo, kéo CTC ra trước đưa ngón tay qua túi cùng, thăm dò dây chằng TC cùng mỗi bên và làm mốc hướng dẫn. Dùng kẹp cặp cả dây chằng và cuống mạch CTC âm đạo, cắt và thắt bằng chỉ vicryl từng bên, hai sợi chỉ này giữ lại. Thì 5: cắt và thắt cuống mạch tử cung Hình 1.6. Phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo (thì 5) 4 Đẩy dây chằng đã cắt lên phía trên, bộc lộ từng phần tổ chức trên dây chằng, đưa ngón tay trỏ vào cùng đồ trượt theo mặt sau bên thân TC để cách ly quai ruột và làm mốc. Luồn cặp kẹp động mạch TC từng bên một. Cắt và khâu bằng chỉ vicryl. Thì 6: cắt nền dây chằng rộng Sau khi đã cắt động mạch TC hai bên ta có thể kéo thấp tử cung xuống âm đạo để lộ phần trên dây chằng rộng. Dùng kẹp cặp, cắt dây chằng rộng sát bờ bên TC dưới hướng dẫn của ngón tay đưa vào cùng đồ sau sát bờ bên, sau đó khâu bằng chỉ vicryl. Thì 7: mở rộng túi cùng trước và lật đáy tử cung ra ngoài âm đạo Hình 1.8. Phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo (thì 7) 4 Sau khi cắt các dây chằng CTC bàng quang đến lớp bóc tách, dùng ngón tay bọc gạc đẩy bàng quang lên trên đến cùng đồ trước. Mở cùng đồ trước, dùng 1 sợi chỉ catgut khâu vào mép cắt phúc mạc để làm mốc. Thì 8: cắt phần phụ hai bên Bộc lộ phần phụ từng bên một bằng cách. + Kéo đáy TC và CTC xuống + Dùng một van âm đạo kéo rộng phẫu trường phía trên và giữ bàng quang không tụt xuống, một van âm đạo thứ 2 vén mặt bên để lộ phần phụ. + Kẹp phần phụ, dây chằng và cuống mạch, kẹp thứ 2 luồn từ dưới lên cặp phần trên dây chằng rộng và dây chằng tròn. Dùng kéo cắt sát bờ bên TC, các dây chằng và cuống mạch đã cặp sau khi kiểm tra mặt sau các dây chằng để tránh cặp vào ruột. Dùng mũi khâu số 8 (chỉ vicryl) để thắt phần phụ + Kẹp phần phụ, dây chằng và cuống mạch bên phải. Các động tác giống như trên nhưng thực hiện ở bên trái. Các chỉ buộc dây chằng phải và trái chưa cắt ngay, cặp sang hai bên. Dùng một bấc gạc có sợi chỉ perlon dài buộc làm mốc, đẩy ruột lên, thăm dò phần phụ, nếu có chỉ định thì cắt ở thì này, sau đó lấy tử cung qua đường âm đạo. Thì 9: kiểm tra chảy máu Hình 1.10. Phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo (thì 9) 4 Kéo nhẹ hai dây thắt 2 phần phụ bên trái và phải. Kéo dây khâu phúc mạc cùng đồ trước sẽ bộc lộ rõ mỏm cắt và kiểm tra chảy máu. Thì 10: đóng phúc mạc cùng đồ Dùng mũi chỉ catgut khâu làm mốc phúc mạc cùng đồ trước để khâu kín phúc mạc, 2 phần phụ và phúc mạc phía sau nhưng chưa buộc ngay. Hiện nay, ở BVPSTƯ có những quan điểm: ở thì này không nhất thiết phải đóng phúc mạc. Thì 11: khâu thành âm đạo + Phía sau khâu vắt bằng một sợi vicryl. + Rút gạc khoang phúc mạc. + Buộc sợi chỉ đóng phúc mạc + Buộc hai sợi chỉ của thì 8 để củng cố mỏm âm đạo. + Khâu thành âm đạo trước bằng catgut mũi rời. + Sát trùng lại âm đạo. + Đặt sonde bàng quang rút sau 24h. Một số thay đổi về kỹ thuật trong phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo khi gặp những bất thường khó lấy TC xuống 4 + Thay đổi kỹ thuật của Segond Toupet: phẫu thuật này bao gồm các thì 1, 2, 3, 4 giống kỹ thuật kinh điển nhưng khác ở những điểm sau: Cặp dây chằng bên, dây chằng tử cung cùng và cuống mạch tử cung bằng một kẹp chắc. Sau khi cắt xong các dây chằng chính, kéo TC xuống rồi cắt dần các dây chằng rộng phần trên, các dây chằng tử cung buồng trứng, thắt lưng buồng trứng và vòi TC ở trên mà không lộn đáy TC ra âm đạo. Phẫu thuật này có thể áp dụng khi tử cung có kích thước hơi to hoặc âm đạo không được rộng, khó lộn đáy TC ra âm đạo. + Thay đổi kỹ thuật của Doyen: phẫu thuật này khác với phẫu thuật kinh điển trong thì lộn TC vào âm đạo ở chỗ: Cắt thành trước dọc theo đường giữa, tách TC ra làm hai phần (áp dụng khi TC to khó kéo xuống). Dùng kẹp có răng cặp từng nửa mặt trước xuống dưới để bật đáy TC ra ngoài rồi mới thực hiện các thì cặp cắt dây chằng, cuống mạch. + Thay đổi kỹ thuật của Quénu: phẫu thuật này khác ở thì kéo lộn TC ra âm đạo như sau: Sau khi bóc tách niêm mạc âm đạo thành trước, bóc tách bàng quang lên trên, bóc tách niêm mạc âm đạo thành sau, mở cùng đồ trước và sau, Quénu dùng kéo cắt đôi TC thành hai nửa rời nhau ra và kéo từng nửa một ra ngoài. + Thay đổi kỹ thuật của Péan: ông đề xuất cắt phẫu thuật TC thành những mảnh nhỏ qua đường âm đạo sau khi đã cặp các cuống mạch. Khi đã bộc lộ kéo TC xuống Péan bổ ngang TC và cắt từng lớp lên dần theo mức cặp dây chằng và cuống mạch cho đến khi cắt hết TC. + Thay đổi kỹ thuật của J. L. Fauvre: phẫu thuật này bổ dọc đôi TC rồi cắt ngang phần thân TC rồi cặp dần cuống mạch và dây chằng. Sau khi cặp cắt bỏ nửa dưới bên trái tiếp tục cắt hết nửa còn lại TC bên trái và cặp dây chằng cuống mạch vòi trứng buồng trứng trái. Phần nửa bên phải cũng làm như vậy. + Thay đổi kỹ thuật của Halban Điểm khác là cắt cụt CTC sau khi đã cặp cắt 2 dây chằng bên. Rạch dọc thân TC làm hai phần, kéo riêng từng nửa xuống. Cặp cắt và thắt các dây chằng cuống mạch tương ứng của từng nửa phần TC. + Thay đổi kỹ thuật của Green Armytage: cải tiến ở thì đóng phúc mạc và niêm mạc vùng đáy chậu. Trường hợp không đảm bảo vô khuẩn thì không đóng phúc mạc mà đặt gạc dẫn lưu. Nếu đảm bảo vô khuẩn thì kéo hai dây chằng bên, dây chằng tròn và cuống phần phụ hai bên khép lại với nhau bằng các mũi chỉ khâu tạo võng đỡ đáy khung chậu sau đó khâu lại. + Thay đổi kỹ thuật của Peham và Amreich: phẫu thuật này áp dụng lấy nhân xơ trước nhằm giảm khối lượng TC để kéo lộn đáy TC xuống âm đạo. Cắt dọc đường giữa mặt trước TC từ CTC đến cực dưới nhân xơ. Dùng ngón tay bóc nhân xơ, nếu nhân xơ to có thể cắt từng mảnh để bóc tách. 1.3.4. Biến chứng 1.3.4.1. Biến chứng trong mổ Chảy máu: biến chứng này thường xảy ra khi phải bóc tách nhiều, nhất là với tình trạng lạc nội mạc TC hay viêm nhiễm trước đó hoặc khi cắt TC khỏi âm đạo 32, 47. Tổn thương mạch máu lớn, bàng quang, niệu quản, ruột. Thường gặp khi không nhìn thấy rõ do phẫu trường hẹp, do dính nhiều, khối u lớn. Hiếm khi xảy ra, tỷ lệ gặp từ 0,30,8% 32, 47, có thể tránh được bằng cách thăm khám, xét nghiệm kỹ trước mổ để kiểm tra các chống chỉ định CTCĐAĐ, dự đoán tình trạng dính, lan rộng của tổn thương, nắm vững chỉ định, kỹ thuật, giải phẫu, bộc lộ phẫu trường rõ, thao tác cẩn thận. Cần phát hiện sớm các biến chứng để xử trí ngay trong khi mổ là tốt nhất 17, 47. 1.3.4.2. Biến chứng sau mổ Chảy máu muộn do tuột chỉ hoặc hoại tử mỏm cắt. Viêm phúc mạc. Nhiễm khuẩn: đây là biến chứng thường gặp nhất (20% các trường hợp mổ cắt TC). Kháng sinh dự phòng có thể giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn 29. Tắc ruột. Các biến chứng khác: chậm liền vết mổ, bục vết mổ, huyết khối tĩnh mạch, tắc tĩnh mạch phổi, bí tiểu, liệt ruột, dò trực tràng âm đạo, bàng quang âm đạo, niệu quản âm đạo…32,47. Tử vong: tỷ lệ gặp 0,1% 0,2% trong các trường hợp mổ 40. Thường do ngừng tim, ngừng thở, tắc mạch vành. Tử vong sau mổ thường do chảy máu, nhiễm khuẩn, nhồi máu phổi 29,47. 1.3.4.3. Vấn đề sử dụng kháng sinh Phần lớn phẫu thuật sản phụ khoa thuộc nhóm “mổ có thể bị nhiễm khuẩn”, đó là các trường hợp mổ dưới những điều kiện không đảm bảo vô khuẩn, sai sót trong phẫu thuật, có cắt vào ống tiêu hoá, tiết niệu sinh dục 41. Theo nguyên tắc, loại mổ này có thể đảm bảo được vô khuẩn, tránh được nhiễm khuẩn 24. Tuy nhiên, khi nghiên cứu tỷ mỷ hơn người ta thấy có vi khuẩn ở vết mổ của nhóm “ mổ sạch’’. Vì vậy, vấn đề sử dụng kháng sinh dự phòng trước khi mổ là cần thiết và có hiệu quả trong việc làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ. Những loại kháng sinh phổ rộng được đề nghị, đặc biệt là nhóm betalactamin 29, 48.

Đặt vấn đề

Cắt tử cung (TC) ngoài thời kỳ thai nghén là phẫu thuật đ-ợc thực hiện ngày càng nhiều ở các n-ớc đã và đang phát triển Trong suốt những năm 80 của Thế kỷ tr-ớc, tỷ lệ cắt TC hàng năm ở Hoa Kỳ là 7/1000 cho phụ nữ trên

15 tuổi [32] Cắt tử cung cũng là loại phẫu thuật đ-ợc thực hiện th-ờng xuyên,

đứng hàng thứ ba trong các bệnh lý cần can thiệp phẫu thuật [28],[29] Số l-ợng những bệnh nhân đ-ợc chỉ định cắt TC vì các bệnh lý phụ khoa ngày càng tăng [51] Cùng với sự gia tăng tần suất cắt tử cung trong những năm qua, phẫu thuật cắt TC đã đ-ợc đánh giá và cải tiến rất nhiều, điều này giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn ph-ơng pháp mổ phù hợp nhất kể cả khía cạnh thẩm mỹ, kinh tế và khoa học để đảm bảo an toàn, tiện lợi nhất cho từng đối t-ợng bệnh nhân [32]

Phẫu thuật cắt tử cung đ-ờng âm đạo (CTCĐAĐ) đ-ợc Langen Back thực hiện đầu tiên năm 1813 và cắt tử cung qua đ-ờng bụng (CTCĐB) đ-ợc Walter Burham tiến hành năm 1853 [4] Đến nay còn nhiều tranh luận về -u điểm, nh-ợc điểm và các chỉ định liên quan đến 2 ph-ơng pháp phẫu thuật này Hiện nay, CTCĐB chiếm tỷ lệ 80% trong các tr-ờng hợp cắt TC, trong khi đó việc CTCĐAĐ mới chiếm tỷ lệ khá khiêm tốn, song phẫu thuật này đã đạt đ-ợc nhiều kết quả đáng khích lệ cùng với sự phát triển của phẫu thuật cắt TC qua nội soi

Từ năm 1960, khoảng 1/3 tr-ờng hợp cắt TC tại Hoa Kỳ đ-ợc thực hiện qua đ-ờng âm đạo Kovac đã báo cáo 902 tr-ờng hợp CTCĐAĐ năm 1986 [4] Cắt tử cung đ-ờng âm đạo và cắt tử cung đ-ờng bụng không phải là phẫu thuật đối lập nhau, việc lựa chọn ph-ơng pháp nào cho phù hợp nhất cho từng bệnh nhân còn tuỳ thuộc vào trang thiết bị và kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên [26]

Tại Việt Nam, phẫu thuật CTCĐAĐ đã đ-ợc thực hiện ở nhiều trung tâm

y tế chuyên sâu nh-: Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh viện Hùng V-ơng Thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Trung -ơng Huế, Bệnh viện Phụ sản Trung -ơng và một

số Bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh Tại Bệnh viện Phụ sản Trung -ơng, phẫu thuật CTCĐAĐ cho bệnh nhân có u xơ TC đ-ợc thực hiện từ giữa năm

1998 [20], số l-ợng bệnh nhân CTCĐAĐ ngày một tăng và đã trở thành phẫu thuật th-ờng quy Việc đánh giá b-ớc đầu CTCĐAĐ tại Bệnh viện Phụ sản Trung -ơng đã đ-ợc làm nh-ng với số l-ợng bệnh nhân không nhiều Trải qua

8 năm triển khai kỹ thuật CTCĐAĐ, việc chỉ định phẫu thuật này đã đ-ợc mở rộng, không những cho bệnh lý u xơ TC mà còn để điều trị một số bệnh lý khác ở phần phụ và TC Để đánh giá sự phát triển của phẫu thuật CTCĐAĐ và góp phần nghiên cứu việc ứng dụng kỹ thuật CTCĐAĐ một cách rộng rãi,

chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá phẫu thuật cắt tử cung đ-ờng âm đạo

tại Bệnh viện Phụ sản Trung -ơng từ năm 2003 – 2007” với 2 mục tiêu

Ch-ơng 1 Tổng quan

1.1 Một số đặc điểm giải phẫu liên quan đến phẫu thuật cắt tử cung

đ-ờng âm đạo

Hình 1.1 Tử cung và các phần phụ

Nguồn: “Atlat gi ải phẫu người” NXB Y học 2004, tr 403

1.1.1 Tử cung

1.1.1.1 Kích th-ớc, vị trí tử cung trong tiểu khung

- Tử cung nằm trong tiểu khung, d-ới phúc mạc, trên hoành chậu hông, sau bàng quang và tr-ớc trực tràng

- Kích th-ớc trung bình: cao 6-7 cm; rộng 4- 4,5 cm; dầy 2 cm

- Tử cung nặng trung bình 40-50g ở ng-ời ch-a chửa đẻ và khoảng 70g ở ng-ời chửa đẻ rồi

50 T50 thế bình th50 ờng của tử cung là gấp tr50 ớc và ngả tr50 ớc:

+ Gấp tr-ớc: trục của thân tử cung hợp với trục của cổ tử cung thành góc 120 độ, mở ra tr-ớc

+ Ngả tr-ớc: trục của thân tử cung hợp với trục của âm đạo thành một góc 90 độ, mở ra phía tr-ớc

Ngoài ra, TC còn có một số t- thế bất th-ờng nh- tử cung ngả sau, TC ngả tr-ớc hoặc lệch trái, lệch phải [18],[19],[5]

1.1.1.2 Hình thể ngoài và liên quan

Tử cung có hình nón cụt, rộng và dẹt ở phía trên, hẹp và tròn ở phía d-ới Tử cung gồm 3 phần là thân, eo và cổ tử cung (CTC)

* Thân tử cung: dài 4 cm, rộng 4,5 cm, có hình thang, rộng ở phía trên

gọi là đáy TC, hai bên đáy TC là hai sừng tử cung nơi cắm vào của vòi TC Ngoài ra, còn có dây chằng tròn và dây chằng TC buồng trứng bám vào Mô tả

bề ngoài thân tử cung gồm 2 mặt, đáy và hai bờ bên

+ Mặt tr-ớc d-ới: mặt này lồi, nhìn xuống d-ới và ra tr-ớc Phúc mạc phủ mặt tr-ớc lan xuống tận eo TC, sau đó lật lên phủ mặt trên bàng quang, tạo lên túi cùng bàng quang - tử cung Qua túi này tử cung liên quan đến mặt trên bàng quang Phúc mạc phủ đoạn thân TC thì dính chặt vào lớp cơ, còn phúc mạc ở đoạn eo tử cung thì bám vào lớp cơ qua tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách, ứng dụng trong phẫu thuật mở ngang đoạn d-ới lấy thai

+ Mặt sau trên: mặt này lồi, nhìn lên trên và ra sau Phúc mạch phủ mặt này xuống tận 1/3 trên thành sau âm đạo, rồi quặt lên phủ mặt tr-ớc của trực tràng tạo thành túi cùng tử cung - trực tràng (còn gọi là túi cùng Douglas) Qua túi cùng Douglas tử cung liên quan đến trực tràng, đại tràng và các quai ruột non Túi cùng Douglas là nơi thấp nhất của ổ phúc mạc vì vậy khi ổ bụng

có dịch hoặc máu thì ứ đọng ở đây

+ Đáy tử cung: đáy là bờ trên của thân TC, bờ này dày và tròn, dọc theo

bờ đáy TC có dây chằng rộng bám Giữa hai lá của dây chằng rộng có động mạch tử cung và ống cạnh buồng trứng (là di tích bao thai của vật Wolf và ống Wolf) Đáy TC có phúc mạc phủ liên tiếp từ mặt tr-ớc ra mặt sau Đáy tử cung liên quan đến các quai ruột non và đại tràng sigma

* Eo tử cung: là đoạn thắt nhỏ nhất của tử cung, ngoài thời kỳ có thai eo

tử cung dài 0,5cm nằm giữa thân TC và CTC Khi có thai 3 tháng cuối và chuyển dạ thì eo tử cung giãn ra tạo thành đoạn d-ới Phía tr-ớc có phúc mạc phủ lỏng lẻo liên quan tới đáy và túi cùng bàng quang - tử cung và mặt sau bàng quang Phía sau và hai bên có liên quan giải phẫu giống phần thân TC

* Cổ tử cung: cổ dài 2,5cm, rộng 2,5 cm, cổ tử cung có âm đạo bám vào

chia làm 2 phần trong âm đạo và trên âm đạo Âm đạo bám CTC theo đ-ờng

chếch lên trên và ra sau, phía tr-ớc bám vào 1/3 d-ới, phía sau bám vào 1/3 trên, tạo nên cùng đồ âm đạo phía sau sâu hơn cùng đồ tr-ớc âm đạo khoảng 2cm + Phần trên âm đạo: mặt tr-ớc CTC dính vào một phần mặt d-ới bàng quang bởi tổ chức lỏng lẻo dễ bóc tách, lớp tổ chức này bao gồm 2 lớp: mạc tr-ớc cổ tử cung và mạc bao quanh niêm mạc Mặt sau có phúc mạc che phủ, liên quan tới túi cùng Douglas và túi này liên quan đến mặt tr-ớc trực tràng Hai bên cổ tử cung gần eo tử cung trong đáy dây chằng rộng có động mạch

TC và niệu quản Cách CTC 1,5cm là chỗ bắt chéo của động mạch TC và niệu quản, đặc điểm giải phẫu này cần chú ý trong khi cắt tử cung hoàn toàn để tránh gây tổn th-ơng niệu quản

+ Phần trong âm đạo: CTC đ-ợc nhìn từ d-ới lên trông nh- mõm cá mè, thò vào trong âm đạo Đỉnh mõm có lỗ ngoài CTC Lỗ này tròn ở ng-ời ch-a

đẻ, ng-ời đẻ rồi thì bè ngang Lỗ ngoài CTC cũng giới hạn mép tr-ớc và mép sau CTC

1.1.1.3 Ph-ơng tiện giữ tử cung

Tử cung đ-ợc giữ tại chỗ nhờ:

- Đ-ờng bám của âm đạo vào CTC

- T- thế của TC

- Các dây chằng giữ TC

* Âm đạo bám vào cổ tử cung

Âm đạo đ-ợc giữ chắc bởi cơ nâng hậu môn, cơ âm đạo - trực tràng và nút thớ trung tâm, nền âm đạo tạo nên chỗ dựa của TC

* T- thế của tử cung

Gập tr-ớc và ngả tr-ớc, đè lên mặt sau trên của bàng quang tạo với âm

đạo một góc, có tác dụng làm TC không tụt xuống

* Các dây chằng

- Dây chằng rộng

Dây chằng rộng chia làm 2 phần: phần trên là cánh phần d-ới là nền (đáy) Dây chằng rộng là nếp phúc mạc gồm 2 lá tạo nên bởi phúc mạc bọc mặt tr-ớc và sau tử cung, kéo dài ra 2 bên, chạy từ bờ bên TC, vòi TC tới thành bên chậu hông gồm 2 mặt và 4 bờ

Mặt tr-ớc d-ới: liên quan đến bàng quang, có một nếp phúc mạc chạy từ góc bên tử cung tới thành bên chậu hông, do dây chằng tròn đội lên tạo thành Mặt sau trên: liên quan với các quai ruột non, đại tràng sigma, có dây chằng thắt l-ng - buồng trứng đội lên, mạc treo buồng trứng dính vào Mặt này rộng hơn và xuống thấp hơn mặt tr-ớc

Bờ trong: dính vào bờ bên của tử cung, có phúc mạc phủ mặt tr-ớc và sau tử cung, giữa hai lá có động mạch tử cung

Bờ ngoài: dính vào thành bên chậu hông, do 2 lá của dây chằng rộng ở phía tr-ớc và sau với phúc mạc thành

Bờ trên tự do phủ lấy vòi TC, giữa 2 lá dọc bờ d-ới của vòi tử cung,

có nhánh vòi của động mạch tử cung và động mạch buồng trứng tiếp nối với nhau

Bờ d-ới gọi là đáy, trong đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung bắt chéo tr-ớc niệu quản, chỗ bắt chéo cách bờ trên CTC 1,5cm, ngoài ra trong nền còn có mô liên kết thần kinh

- Dây chằng tròn

Dây chằng tròn: dài 10-15cm, chạy từ góc bên tử cung ra tr-ớc đội phúc mạc lá tr-ớc dây chằng rộng lên cho đến bên chậu hông, chui vào trong lỗ bẹn sâu, chạy trong ống bẹn và thoát ra ở lỗ bẹn nông, đồng thời tỏa ra các nhánh nhỏ tận hết ở mô liên kết gò mu và môi lớn

Dải cùng - mu - sinh dục bao gồm những thớ cơ xơ đi từ x-ơng cùng qua trực tràng bám đến chỗ CTC và từ CTC bám vào bàng quang, x-ơng mu phía tr-ớc và mặt bên của x-ơng chậu Dải cùng - mu - sinh dục tạo nên các dây chằng

- Dây chằng tử cung - cùng

Dây chằng tử cung - cùng là dải cơ trơn, mô liên kết đi từ mặt sau cổ

tử cung, chạy ra sau lên trên, đi 2 bên trực tràng đến bám vào mặt tr-ớc x-ơng cùng

- Dây chằng ngang cổ tử cung (MacKenrot)

Dây chằng ngang cổ tử cung là dải mô liên kết đi từ bờ bên tử cung, chạy sang bên d-ới nền dây chằng rộng, trên hoành chậu hông tới thành bên chậu hông

- Dây chằng cùng - mu - sinh dục

Dây chằng cùng - mu- sinh dục là các thớ từ bờ sau x-ơng mu đến bàng quang, đến CTC và các thớ từ bàng quang đến CTC

1.1.1.4 Mạch máu

* Động mạch tử cung

Đ-ờng đi và liên quan của động mạch TC: động mạch TC đ-ợc tách ra từ

động mạch hạ vị, dài 10 - 15cm, chạy ngang từ thành bên chậu hông đến TC

Về liên quan động mạch TC đ-ợc chia làm 3 đoạn:

- Đoạn thành bên chậu hông: động mạch nằm áp sát mặt trong cân cơ bịt trong có phúc mạc phủ lên và tạo nên giới hạn d-ới hố buồng trứng

- Đoạn trong nền dây chằng rộng: động mạch chạy ngang từ ngoài vào trong nền dây chằng rộng, ở đây động mạch bắt chéo tr-ớc niệu quản Chỗ bắt chéo cách eo TC 1,5cm

- Đoạn cạnh tử cung: khi chạy tới sát bờ bên CTC thì động mạch chạy ng-ợc lên trên theo bờ bên TC nằm giữa 2 lá dây chằng rộng, đoạn này động mạch chạy xoắn nh- lò xo

Nhánh tận: khi tới sừng TC, động mạch chia ra làm 4 nhánh tận:

+ Nhánh cho đáy tử cung: cấp máu cho đáy tử cung

+ Nhánh vòi tử cung trong: chạy giữa 2 lá mạc treo vòi rồi nối với nhánh vòi tử cung ra ngoài của động mạch buồng trứng, cấp máu cho vòi TC và mạc treo vòi

+ Nhánh buồng trứng trong: chạy theo dây chằng tử cung - buồng trứng tiếp nối với nhánh buồng trứng ngoài của động mạch buồng trứng cấp máu cho buồng trứng

+ Nhánh nối trong: nối với nhánh nối ngoài của động mạch buồng trứng

- Ngành bên:

+ Ngành cho niệu quản tách ở nền dây chằng rộng

+ Ngành cho bàng quang âm đạo

+ Ngành cho cổ tử cung có 4 - 5 nhánh chạy xuống d-ới, mỗi nhánh chia đôi chạy vòng mặt tr-ớc và mặt sau CTC

+ Ngành thân tử cung: có rất nhiều nhánh chạy xiên qua lớp cơ TC

* Bạch mạch

Các bạch mạch ở CTC và thân TC thông nối nhau đổ vào cùng một thân chung chạy dọc bên ngoài động mạch TC và cuối cùng đổ vào các hạch bạch huyết của động mạch chậu trong, động mạch chậu chung hoặc động mạch chủ bụng

Đường kớnh lưỡng ụ ngồi chia đỏy chậu làm hai phần:

- Phần trước gọi là đỏy chậu trước (đỏy chậu niệu sinh dục)

- Phần sau gọi là đỏy chậu sau (đỏy chậu hậu mụn)

1.2.2.1 Phẫu thuật cắt tử cung bán phần

Phẫu thuật cắt tử cung bán phần là chỉ cắt bỏ phần thân TC ở ngang eo

TC giữ lại CTC Phẫu thuật cắt tử cung bán phần đ-ợc đặt ra khi tình trạng CTC không có tổn th-ơng, giải phẫu đáy chậu ng-ời bệnh bình th-ờng Phẫu thuật này có -u điểm là đơn giản, dễ làm và giữ đ-ợc CTC cho ng-ời bệnh Tuy nhiên, vẫn có những tr-ờng hợp tái phát tổn th-ơng và ung th- CTC, do

đó sau phẫu thuật ng-ời phụ nữ vẫn phải th-ờng xuyên theo dõi bằng tế bào

âm đạo - CTC [3],[5]

1.2.2.2 Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn

Cắt tử cung hoàn toàn là cắt bỏ toàn bộ TC, bao gồm cả CTC Cắt tử cung hoàn toàn là phẫu thuật tốt nhất, triệt để nhất để điều trị một số bệnh lý tại

TC Tuy nhiên, phẫu thuật này đòi hỏi kỹ thuật cao hơn, và có thể gặp nhiều khó khăn trong các tr-ờng hợp u xơ TC to, khối u ở eo TC hoặc khối u gần bàng quang, niệu quản, trực tràng khi phẫu thuật dễ gây tổn th-ơng các cơ quan xung quanh [3], [4], [43], [53]

Cắt TC hoàn toàn có thể thực hiện bằng các đ-ờng: đ-ờng bụng, đ-ờng

âm đạo, đ-ờng nội soi đơn thuần hay nội soi kết hợp đ-ờng âm đạo Trong tr-ờng hợp âm đạo rộng và mềm, tử cung di động tốt, đồng thời khối u xơ không to quá thì có thể chỉ định cắt tử cung hoàn toàn đ-ờng âm đạo [4] Cắt TC hoàn toàn đ-ờng âm đạo cho phép rút ngắn thời gian nằm viện cho ng-ời bệnh từ 36 - 48 giờ và thời gian phục hồi từ 3- 4 tuần Thuận lợi của ph-ơng pháp này là giảm một nửa tỷ lệ biến chứng so với cắt tử cung hoàn toàn theo đ-ờng bụng [55]

Cắt TC hoàn toàn đ-ờng âm đạo với sự hỗ trợ của nội soi ổ bụng là ph-ơng pháp kỹ thuật cần đ-ợc quan tâm và có thể áp dụng thực hiện trong các tr-ờng hợp: tử cung di động hạn chế, viêm dính tiểu khung, lạc nội mạc tử cung hoặc khung chậu hẹp Ưu điểm của ph-ơng pháp này là giảm thời gian nằm viện so với ph-ơng pháp CTCĐB Thời gian hồi phục sau mổ từ 3 - 4 tuần nên rất thuận lợi cho ng-ời bệnh [54]

Cũng nh- các phẫu thuật khác, phẫu thuật cắt TC hoàn toàn cũng có những nguy cơ, biến chứng sau phẫu thuật đó là: chảy máu, nhiễm khuẩn, tổn th-ơng vào các cơ quan nội tạng xung quanh Những biến chứng này có thể xảy ra trong lúc bóc tách, cặp cắt các dây chằng gây tổn th-ơng niệu quản, bàng quang, trực tràng, nếu không đ-ợc phát hiện kịp thời sẽ gây hậu quả nặng nề đe dọa tính mạng ng-ời bệnh Vì vậy, để đảm bảo tính an toàn cho phẫu thuật, phẫu thuật viên cần cân nhắc kỹ l-ỡng tr-ớc khi quyết định chọn lựa cách thức điều trị cho ng-ời bệnh [3]

Trong phẫu thuật cắt TC, việc cắt bỏ hay bảo tồn phần phụ tuỳ thuộc vào tuổi của ng-ời bệnh và tình trạng bệnh lý của phần phụ[3]

Vấn đề để lại hay cắt bỏ phần phụ trong phẫu thuật cắt TC cũng đã đ-ợc một số thầy thuốc phụ khoa quan tâm Theo Raju thì quan điểm bảo tồn ít nhất một phần phụ đặc biệt biệt ở những bệnh nhân trẻ, còn nguyện vọng sinh

đẻ [44]

Theo Phan Tr-ờng Duyệt thì tuỳ theo từng tr-ờng hợp cụ thể mà thầy thuốc có thể chỉ định cắt TC để lại hai phần phụ hoặc cắt cả hai phần phụ [4]

1.3 Phẫu thuật cắt tử cung đ-ờng âm đạo

1.3.1 Lịch sử phẫu thuật cắt tử cung qua đ-ờng âm đạo

Phẫu thuật CTCĐAĐ đ-ợc mô tả đầu tiên vào những năm 120 sau công nguyên bởi Soranus Năm 1879, Czerny đã khôi phục lại phẫu thuật này, nh-ng phải đến năm 1889, nhờ sự nỗ lực của Koeberle ng-ời ta mới chấp nhận đây là phẫu thuật hiện đại Sự lựa chọn giữa phẫu thuật CTCĐAĐ hay

đ-ờng bụng còn nhiều vấn đề cần tranh luận kể từ khi Langen Back thực hiện CTCĐAĐ đ-ợc cải tiến lần đầu tiên vào năm 1813 [44]

Đến những năm 1880 - 1902, Doyen, Segnond, Richelot, J.L.Fauvre lại tiếp tục cải tiến một số thì trong phẫu thuật này Qua nhiều lần cải tiến ngày nay ph-ơng pháp CTCĐAĐ hiện đại đã đ-ợc nhiều phẫu thuật viên chấp nhận

và đã mang lại kết quả tốt hơn cho ng-ời bệnh [20]

Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật trong y học, đặc biệt là gây mê, các phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm đã làm giảm các tai biến một cách rõ rệt, kèm theo yếu tố thẩm mỹ của phẫu thuật, thời gian phục hồi sau mổ nhanh hơn, tiết kiệm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị Vì vậy, CTCĐAĐ phát triển rộng rãi trên thế giới nhất là các n-ớc Châu Âu và Châu Mỹ [20] Năm 1986 Kovac đã tổng kết 902 tr-ờng hợp cắt tử cung thì có đến 80% đ-ợc

cắt đ-ờng âm đạo [40] Tuy nhiên, vì những điều kiện áp dụng nghiêm ngặt của phẫu thuật đ-ờng âm đạo và do thói quen nên cắt tử cung đ-ờng bụng vẫn

đ-ợc chỉ định th-ờng xuyên hơn

Tại Việt Nam, kỹ thuật CTCĐAĐ đ-ợc áp dụng vào cuối những năm 90 của thế kỷ tr-ớc tại một số bệnh viện lớn nh-: Bệnh viện Hùng V-ơng, Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh viện Phụ sản Trung -ơng, Bệnh viện Trung -ơng Huế Gần

đây kỹ thuật này đã đ-ợc làm tại các bệnh viện tuyến tỉnh nh-: Bệnh viện Phụ

sản Hải phòng

Tuy kỹ thuật CTCĐAĐ mới đ-ợc triển khai trong n-ớc nh-ng cũng có nhiều tổng kết đ-ợc ghi nhận Năm 2001 Nguyễn Đình Tời [20] đã nghiên cứu

100 tr-ờng hợp CTCĐAĐ tại Bệnh viên Phụ sản Trung -ơng, nghiên cứu đã

đánh giá b-ớc đầu những -u điểm so với CTCĐB nh-: phẫu thuật an toàn, không có tai biến, tất nhiên là không có sẹo thành bụng, thời gian phẫu thuật ngắn, trung tiện sớm, bệnh nhân đi lại sớm, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sức khoẻ sau mổ nhanh, không phải cắt chỉ vết mổ, các biến chứng sau mổ ít

và nhẹ… song các tác giả cũng chỉ ra một số nhược điểm của phương pháp là không thể chỉ định cho các bệnh nhân TC quá to (trên 12 cm), có vết mổ vùng tiểu khung, có viêm dính tiểu khung, ch-a sinh đẻ đ-ờng d-ới Cũng trong năm 2001 Tr-ơng Quang Vinh [26] đã nghiên cứu 45 tr-ờng hợp cắt tử cung hoàn toàn đ-ờng âm đạo trên một số bệnh lý tử cung không sa tại Bệnh viện Trung -ơng Huế rút ra kết luận CTCĐAĐ là phẫu thuật an toàn, hậu phẫu ít biến chứng, chi phí ít, đ-ợc bệnh nhân chấp nhận Tiếp đến là Đoàn Thị Bích Ngọc đã tổng kết tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng năm 2004 cũng rút ra kết kuận t-ơng tự [16]

1.3.2 Chỉ định và chống chỉ định cắt tử cung đ-ờng âm đạo

1.3.2.1 Chỉ định

Càng ngày việc áp dụng cắt TC đ-ờng âm đạo càng đ-ợc chỉ định rộng rãi, không những với u xơ TC mà còn với các bệnh lành tính khác của tử cung, vòi TC và buồng trứng [45], một số tác giả đã đ-a ra khuyến cáo về chỉ định CTCĐAĐ nh- sau:

- Chảy máu sau mãn kinh

1.3.2.2 Các điều kiện liên quan đến chỉ định

Philipps J H [42] và cộng sự, Raju K.S [44] và cộng sự đã so sánh các chỉ định CTCĐAĐ và đ-ờng bụng Các tác giả này đã rút ra một số điều kiện

cụ thể để CTCĐAĐ nh- sau:

- Kích th-ớc TC không lớn quá (đo buồng TC sâu không quá 10cm)

- Tiền sử có điều trị dò bàng quang âm đạo bằng phẫu thuật

- Ung th- TC, ung th- CTC đã xâm nhiễm

1.3.3 Thiết bị và kỹ thuật cắt tử cung đ-ờng âm đạo

1.3.3.1 Thiết bị

- Bộ đại phẫu CTCĐAĐ có van âm đạo chuyên biệt: Breisky, kim chỉ Vicryl

- Thuốc mê, thuốc tê, thuốc kháng sinh

* Ph-ơng pháp vô cảm

Có thể chọn ph-ơng pháp gây tê tuỷ sống hoặc gây mê nội khí quản

* Kỹ thuật mổ

- Bệnh nhân nằm theo t- thế sản khoa, bộc lộ rõ vùng phẫu thuật

- Sát khuẩn vùng bụng và tầng sinh môn bằng cồn Iode 2% hoặc dung dịch Betadine, lên phía trên ngang rốn và xuống 1/3 d-ới đùi để có thể nhanh chóng can thiệp đ-ờng nếu phẫu thuật đ-ờng âm đạo thất bại

- Không đặt thông tiểu vì bàng quang phải giữ ở mức độ căng vừa giúp thấy rõ giới hạn d-ới của bàng quang để tránh gây tổn th-ơng bàng quang

* Các thì của phẫu thuật CTCĐAĐ: kỹ thuật trải qua 11 thì [4]:

Thì 2: mở cùng đồ sau thăm dò: rạch một nửa đ-ờng vòng niêm mạc đạo mặt

sau CTC, gần đ-ờng bám âm đạo CTC

Bóc tác niêm mạc đúng lớp giữa

CTC và trực tràng lên phía trên đến tận

cùng đồ, mở rộng cùng đồ, sau đó vào ổ

bụng

Thăm dò bằng hai ngón tay đ-a vào

lỗ mở cùng đồ sau và bàn tay phía trên để

xác định lại các điều kiện cho phép phẫu

thuật tiếp tục hoặc khó khăn thì phải

ngừng ở thì này

Thì 3: mở cùng đồ tr-ớc, bóc tách đẩy bàng quang lên trên

Hình 1.4 Phẫu thuật cắt tử cung qua đ-ờng âm đạo (thì 3) [4]

a Đ-ờng rạch vòng thành âm đạo tr-ớc phía cổ tử cung

b Bóc tách niêm mạc mạc âm đạo, bộc lộ lớp tổ chức và dây chằng bàng quang- cổ

tử cung

c Bóc tách bàng quang lên tận cùng đồ tử cung-bàng quang

Hình 1.3 Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn qua đ-ờng âm

đạo (thì 2) [4]

Rạch một đ-ờng vòng ở thành âm đạo tr-ớc sát gần chỗ bám âm đạo vào CTC đến tận lớp bóc tách nối liền với nửa đ-ờng rạch vòng phía sau

Bóc tách niêm mạc thành âm đạo khỏi bàng quang, dùng kéo cắt các thớ

đây chằng bàng quang CTC

Dùng kẹp gạc gấp hình củ ấu hoặc dùng ngón tay bọc gạc, tách niêm mạc thành âm đạo ra khỏi mặt sau bàng quang và mặt tr-ớc tử cung lên đến tận phúc mạc cùng đồ tr-ớc

Tách niêm mạc thành âm đạo, bộc lộ dây chằng bên và cuống mạch CTC

Dùng van banh thành âm đạo, kéo CTC ra tr-ớc đ-a ngón tay qua túi cùng, thăm dò dây chằng TC cùng mỗi bên và làm mốc h-ớng dẫn Dùng kẹp cặp cả dây chằng và cuống mạch CTC âm đạo, cắt và thắt bằng chỉ vicryl từng bên, hai sợi chỉ này giữ lại

Thì 5: cắt và thắt cuống mạch tử cung

Hình 1.6 Phẫu thuật cắt tử cung qua đ-ờng âm đạo (thì 5) [4]

Đẩy dây chằng đã cắt lên phía trên, bộc lộ từng phần tổ chức trên dây chằng, đ-a ngón tay trỏ vào cùng đồ tr-ợt theo mặt sau bên thân TC để cách

ly quai ruột và làm mốc

Luồn cặp kẹp động mạch TC từng bên một Cắt và khâu bằng chỉ vicryl

Thì 6: cắt nền dây chằng rộng

Sau khi đã cắt động mạch TC hai

bên ta có thể kéo thấp tử cung xuống

âm đạo để lộ phần trên dây chằng rộng

Dùng kẹp cặp, cắt dây chằng rộng

sát bờ bên TC d-ới h-ớng dẫn của ngón

tay đ-a vào cùng đồ sau sát bờ bên, sau

đó khâu bằng chỉ vicryl

Thì 7: mở rộng túi cùng tr-ớc và lật đáy tử cung ra ngoài âm đạo

Hình 1.8 Phẫu thuật cắt tử cung qua đ-ờng âm đạo (thì 7) [4]

Sau khi cắt các dây chằng CTC bàng quang đến lớp bóc tách, dùng ngón tay bọc gạc đẩy bàng quang lên trên đến cùng đồ tr-ớc

Mở cùng đồ tr-ớc, dùng 1 sợi chỉ catgut khâu vào mép cắt phúc mạc để làm mốc

Hình 1.7 Phẫu thuật cắt tử cung qua

đ-ờng âm đạo (thì 6) [4]

Thì 8: cắt phần phụ hai bên

Bộc lộ phần phụ từng bên một bằng cách

+ Kéo đáy TC và CTC xuống

+ Dùng một van âm đạo kéo rộng phẫu

tr-ờng phía trên và giữ bàng quang

không tụt xuống, một van âm đạo thứ

Dùng kéo cắt sát bờ bên TC, các dây

chằng và cuống mạch đã cặp sau khi kiểm

tra mặt sau các dây chằng để tránh cặp vào

ruột

Dùng mũi khâu số 8 (chỉ vicryl) để thắt phần phụ

+ Kẹp phần phụ, dây chằng và cuống mạch bên phải

Các động tác giống nh- trên nh-ng thực hiện ở bên trái

Các chỉ buộc dây chằng phải và trái ch-a cắt ngay, cặp sang hai bên

Dùng một bấc gạc có sợi chỉ perlon dài buộc làm mốc, đẩy ruột lên, thăm

dò phần phụ, nếu có chỉ định thì cắt ở thì này, sau đó lấy tử cung qua đ-ờng

âm đạo

Hình 1.9 Phẫu thuật cắt tử cung qua đ-ờng âm đạo

(thì 8) [4]

Thì 9: kiểm tra chảy máu

Hình 1.10 Phẫu thuật cắt tử cung qua đ-ờng âm đạo (thì 9) [4]

Kéo nhẹ hai dây thắt 2 phần phụ bên trái và phải

Kéo dây khâu phúc mạc cùng đồ tr-ớc sẽ bộc lộ rõ mỏm cắt và kiểm tra chảy máu

+ Đặt sonde bàng quang rút sau 24h

* Một số thay đổi về kỹ thuật trong phẫu thuật cắt tử cung đ-ờng âm

đạo khi gặp những bất th-ờng khó lấy TC xuống [4]

+ Thay đổi kỹ thuật của Segond - Toupet: phẫu thuật này bao gồm các

thì 1, 2, 3, 4 giống kỹ thuật kinh điển nh-ng khác ở những điểm sau:

- Cặp dây chằng bên, dây chằng tử cung - cùng và cuống mạch tử cung bằng một kẹp chắc

- Sau khi cắt xong các dây chằng chính, kéo TC xuống rồi cắt dần các dây chằng rộng phần trên, các dây chằng tử cung - buồng trứng, thắt l-ng - buồng trứng và vòi TC ở trên mà không lộn đáy TC ra âm đạo Phẫu thuật này

có thể áp dụng khi tử cung có kích th-ớc hơi to hoặc âm đạo không đ-ợc rộng, khó lộn đáy TC ra âm đạo

+ Thay đổi kỹ thuật của Doyen: phẫu thuật này khác với phẫu thuật

kinh điển trong thì lộn TC vào âm đạo ở chỗ:

Hình 1.12 Phẫu thuật cắt tử cung qua đ-ờng âm đạo (thì 11) [4]

- Cắt thành tr-ớc dọc theo đ-ờng giữa, tách TC ra làm hai phần (áp dụng khi TC to khó kéo xuống)

- Dùng kẹp có răng cặp từng nửa mặt tr-ớc xuống d-ới để bật đáy TC ra ngoài rồi mới thực hiện các thì cặp cắt dây chằng, cuống mạch

+ Thay đổi kỹ thuật của Quénu: phẫu thuật này khác ở thì kéo lộn TC

ra âm đạo nh- sau:

Sau khi bóc tách niêm mạc âm đạo thành tr-ớc, bóc tách bàng quang lên trên, bóc tách niêm mạc âm đạo thành sau, mở cùng đồ tr-ớc và sau, Quénu dùng kéo cắt đôi TC thành hai nửa rời nhau ra và kéo từng nửa một ra ngoài

+ Thay đổi kỹ thuật của Péan: ông đề xuất cắt phẫu thuật TC thành

những mảnh nhỏ qua đ-ờng âm đạo sau khi đã cặp các cuống mạch

- Khi đã bộc lộ kéo TC xuống Péan bổ ngang TC và cắt từng lớp lên dần

theo mức cặp dây chằng và cuống mạch cho đến khi cắt hết TC

+ Thay đổi kỹ thuật của J L Fauvre: phẫu thuật này bổ dọc đôi TC rồi

cắt ngang phần thân TC rồi cặp dần cuống mạch và dây chằng Sau khi cặp cắt

bỏ nửa d-ới bên trái tiếp tục cắt hết nửa còn lại TC bên trái và cặp dây chằng cuống mạch vòi trứng - buồng trứng trái Phần nửa bên phải cũng làm nh- vậy

+ Thay đổi kỹ thuật của Halban

- Điểm khác là cắt cụt CTC sau khi đã cặp cắt 2 dây chằng bên

- Rạch dọc thân TC làm hai phần, kéo riêng từng nửa xuống

- Cặp cắt và thắt các dây chằng cuống mạch t-ơng ứng của từng nửa phần TC + Thay đổi kỹ thuật của Green- Armytage: cải tiến ở thì đóng phúc

mạc và niêm mạc vùng đáy chậu

- Tr-ờng hợp không đảm bảo vô khuẩn thì không đóng phúc mạc mà đặt

gạc dẫn l-u

- Nếu đảm bảo vô khuẩn thì kéo hai dây chằng bên, dây chằng tròn và

cuống phần phụ hai bên khép lại với nhau bằng các mũi chỉ khâu tạo võng đỡ

đáy khung chậu sau đó khâu lại

+ Thay đổi kỹ thuật của Peham và Amreich: phẫu thuật này áp dụng

lấy nhân xơ tr-ớc nhằm giảm khối l-ợng TC để kéo lộn đáy TC xuống âm đạo

- Cắt dọc đ-ờng giữa mặt tr-ớc TC từ CTC đến cực d-ới nhân xơ

- Dùng ngón tay bóc nhân xơ, nếu nhân xơ to có thể cắt từng mảnh để bóc tách

1.3.4 Biến chứng

1.3.4.1 Biến chứng trong mổ

- Chảy máu: biến chứng này th-ờng xảy ra khi phải bóc tách nhiều, nhất

là với tình trạng lạc nội mạc TC hay viêm nhiễm tr-ớc đó hoặc khi cắt TC khỏi âm đạo [32], [47]

- Tổn th-ơng mạch máu lớn, bàng quang, niệu quản, ruột Th-ờng gặp khi không nhìn thấy rõ do phẫu tr-ờng hẹp, do dính nhiều, khối u lớn Hiếm khi xảy ra, tỷ lệ gặp từ 0,3-0,8% [32], [47], có thể tránh đ-ợc bằng cách thăm khám, xét nghiệm kỹ tr-ớc mổ để kiểm tra các chống chỉ định CTCĐAĐ, dự

đoán tình trạng dính, lan rộng của tổn th-ơng, nắm vững chỉ định, kỹ thuật, giải phẫu, bộc lộ phẫu tr-ờng rõ, thao tác cẩn thận Cần phát hiện sớm các biến chứng để xử trí ngay trong khi mổ là tốt nhất [17], [47]

1.3.4.2 Biến chứng sau mổ

- Chảy máu muộn do tuột chỉ hoặc hoại tử mỏm cắt

- Viêm phúc mạc

- Nhiễm khuẩn: đây là biến chứng th-ờng gặp nhất (20% các tr-ờng hợp

mổ cắt TC) Kháng sinh dự phòng có thể giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn [29]

- Tắc ruột

- Các biến chứng khác: chậm liền vết mổ, bục vết mổ, huyết khối tĩnh mạch, tắc tĩnh mạch phổi, bí tiểu, liệt ruột, dò trực tràng - âm đạo, bàng quang

- âm đạo, niệu quản - âm đạo…[32],[47]

- Tử vong: tỷ lệ gặp 0,1% - 0,2% trong các tr-ờng hợp mổ [40] Th-ờng

do ngừng tim, ngừng thở, tắc mạch vành Tử vong sau mổ th-ờng do chảy máu, nhiễm khuẩn, nhồi máu phổi [29],[47]

1.3.4.3 Vấn đề sử dụng kháng sinh

Phần lớn phẫu thuật sản phụ khoa thuộc nhóm “mổ có thể bị nhiễm khuẩn”, đó là các trường hợp mổ dưới những điều kiện không đảm bảo vô khuẩn, sai sót trong phẫu thuật, có cắt vào ống tiêu hoá, tiết niệu sinh dục [41] Theo nguyên tắc, loại mổ này có thể đảm bảo đ-ợc vô khuẩn, tránh đ-ợc nhiễm khuẩn [24] Tuy nhiên, khi nghiên cứu tỷ mỷ hơn ng-ời ta thấy có vi khuẩn ở vết mổ của nhóm “ mổ sạch’’ Vì vậy, vấn đề sử dụng kháng sinh dự phòng tr-ớc khi mổ là cần thiết và có hiệu quả trong việc làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ Những loại kháng sinh phổ rộng đ-ợc đề nghị, đặc biệt là nhóm betalactamin [29], [48]

Ch-ơng 2

Đối t-ợng và ph-ơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối t-ợng nghiên cứu

- Hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án đ-ợc l-u trữ tại Phòng Kế hoạch Tổng hợp của các bệnh nhân đã đ-ợc cắt TC hoàn toàn đ-ờng âm đạo

- Địa điểm: Bệnh viện Phụ sản Trung -ơng

- Các yếu tố nghiên cứu đ-ợc ghi chép đầy đủ trong hồ sơ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những tr-ờng hợp CTCĐAĐ do sa sinh dục

- Các thông tin ghi trong hồ sơ không đầy đủ

2.2 Ph-ơng pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng ph-ơng pháp nghiên cứu mô tả, hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu

- Ph-ơng pháp chọn mẫu: chúng tôi áp dụng ph-ơng pháp chọn mẫu toàn thể không xác suất Gồm tất cả các bệnh nhân đ-ợc chỉ định CTCĐAĐ tại BVPSTƯ, có đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không có tiêu chuẩn loại trừ đ-ợc thể hiện trong bệnh án l-u tại Phòng Kế hoạch Tổng hợp BVPSTƯ

2.2.3 Dụng cụ và kỹ thuật cắt tử cung đ-ờng âm đạo tại Bệnh viện Phụ sản Trung -ơng đã và đang thực hiện

2.3.3.1 Dụng cụ

- Bộ đại phẫu CTCĐAĐ có van âm đạo chuyên biệt: Breisky, kim chỉ Vicryl

- Thuốc mê, thuốc tê, thuốc kháng sinh

- Bệnh nhân nằm theo t- thế sản khoa, bộc lộ rõ vùng phẫu thuật

- Sát khuẩn vùng bụng và tầng sinh môn bằng cồn Iode 2% hoặc dung dịch Betadine, lên phía trên ngang rốn và xuống 1/3 d-ới đùi để có thể nhanh chóng can thiệp đ-ờng nếu phẫu thuật đ-ờng âm đạo thất bại

- Không đặt thông tiểu vì bàng quang phải giữ ở mức độ căng vừa giúp thấy rõ giới hạn d-ới của bàng quang để tránh gây tổn th-ơng bàng quang

* Các thì của phẫu thuật CTCĐAĐ: kỹ thuật trải qua 10 thì

- Thì 10: khâu thành âm đạo

2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Xây dựng mẫu phiếu thu thập thông tin phù hợp với các mục tiêu nghiên cứu đề ra

- Số liệu đ-ợc thu thập từ những bệnh án đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu và các sổ sách l-u giữ tại Phòng kế hoạch tổng hợp của BVPSTƯ

- Các bệnh nhân đều đ-ợc phỏng vấn qua th- hỏi về các biến chứng xa sau phẫu thuật: són tiểu, dò tiết niệu sinh dục, dò trực tràng âm đạo…

2.4 Các biến số nghiên cứu

2.4.1 Hành chính

+ Họ và tên

+ Tuổi: tính theo năm d-ơng lịch

+ Địa chỉ: theo khu vực nông thôn và thành thị

+ Nghề nghiệp: cán bộ công chức, nội trợ, công nhân, làm ruộng

2.4.2 Tiền sử

- Tiền sử sản khoa: số lần đẻ: 1, 2 hoặc ≥3 lần

- Tiền sử phụ khoa: trong tiền sử bệnh nhân có đau bụng, ra huyết, khí h- đã đ-ợc chẩn đoán và điều trị tại các cơ sở y tế

- Tiền sử phẫu thuật ổ bụng: trong tiền sử đã từng có can thiệp phẫu thuật vùng bụng vì lýdo sản khoa hay ngoại khoa

- Bệnh lý nội khoa mạn tính: trong tiền sử bệnh nhân đã từng đ-ợc chẩn

đoán và điều trị một số bệnh lý nội khoa mạn tính

2.4.3 Tình trạng tr-ớc phẫu thuật

- Lý do vào viện: rong kinh, rong huyết, siêu âm phát hiện, đau bụng kinh

- Thăm khám lâm sàng tr-ớc phẫu thuật

- Hình ảnh tổn th-ơng TC trên siêu âm: đ-ợc xác định bằng kết quả siêu

âm tử cung phần phụ trong thời gian 1 tuần tr-ớc phẫu thuật bao gồm:

 Kích th-ớc TC trên siêu âm: kích th-ớc ngang TC tính bằng milimet (mm)

 Vị trí u xơ trên siêu âm: ở thân, eo và CTC

 Số l-ợng u xơ

- Huyết sắc tố khi vào viện: theo kết quả xét nghiệm huyết học tr-ớc phẫu thuật, tính theo đơn vị gam/L, cách đánh giá nh- sau:

 Bình th-ờng: khi huyết sắc tố: ≥ 110g/L

 Thiếu máu nhẹ: khi huyết sắc tố 90 – 109g/L

 Thiếu máu trung bình: khi huyết sắc tố 71 – 89g/L

 Thiếu máu nặng: khi huyết sắc tố ≤ 70 g/L

2.4.4 Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật

- Lý do phẫu thuật: u xơ TC, rong kinh rong huyết, polyp buồng TC và các lý do khác

- Ph-ơng pháp vô cảm: tê tuỷ sống, mê nội khí quản

- Xử lý phần phụ trong phẫu thuật: có hoặc không cắt một hoặc hai phần phụ

- Thời gian phẫu thuật: tính theo phút Tính từ khi bắt đầu đặt van âm đạo

đến khi kết thúc thì đóng mỏm cắt âm đạo

- Trọng l-ợng TC sau mổ: tính bằng gam

- Các biến chứng trong mổ: có hoặc không, nếu có: chảy máu, tổn th-ơng tạng và biến chứng khác Các biến chứng trong mổ đ-ợc tính là các biến

chứng xẩy ra trong quá trình phẫu thuật

2.4.5 Các yếu tố sau phẫu thuật

- Biến chứng sau mổ: có hoặc không, nếu có nhiễm trùng mỏm cắt, chảy máu trong, chảy máu mỏm cắt, tụ máu mỏm cắt, dò tiết niệu sinh dục, dò trực tràng âm đạo

- Dùng thuốc giảm đau: có dùng hoặc không, nếu có một ngày, hai ngày, lớn hơn hoặc bằng ba ngày

- Thời gian dùng kháng sinh sau mổ: tính đơn vị ngày

- Số loại kháng sinh sử dụng: 1 loại hoặc ≥2 loại

- Thời gian bắt đầu vận động sau mổ: tính từ khi sau mổ đến khi bệnh nhân tự vận động (đơn vị tính: giờ) Đ-ợc đánh giá bằng khả năng tự ngồi dậy

hoặc tự đi lại của ng-ời bệnh sau phẫu thuật (thể hiện trong phiếu chăm sóc của

điều d-ỡng)

- Thời gian bắt đầu trung tiện sau mổ: thời gian tính từ khi sau mổ đến khi ng-ời bệnh bắt đầu trung tiện (đơn vị tính: ngày)

- Thời gian nằm viện điều trị sau phẫu thuật: thời gian tính từ khi sau mổ

đến khi ra viện (đơn vị tính: ngày)

- Thời gian nằm viện: thời gian tính từ lúc vào viện đến khi ra viện

- Tử vong: có hoặc không? Tử trong phẫu thuật và trong thời gian nằm viện

2.5 Xử lý số liệu

Số liệu đ-ợc nhập và xử lý theo ch-ơng trình SPSS 10.0 và EPI INFO 6.04 Kết quả nghiên cứu đ-ợc trình bày d-ới dạng tỷ lệ phần trăm (%), giá trị trung bình, so sánh với nhóm chứng bằng test t (để tính giá trị trung bình), các kết quả đ-ợc so sánh bằng test χ2 Khi p < 0.05 thì sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Xử lý số liệu theo các thuật toán thống kê trong y sinh học

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu đ-ợc tiến hành sau khi có sự cam kết giữa ng-ời nghiên cứu

và cơ quan chủ quản là Bệnh viên Phụ sản Trung -ơng và Bộ môn Phụ sản Tr-ờng Đại học Y Hà Nội

Đây là một nghiên cứu hồi cứu mô tả, chúng tôi sử dụng số liệu trên hồ sơ bệnh án và số liệu l-u trữ, không trực tiếp can thiệp vào ng-ời bệnh Vì vậy, không ảnh h-ởng đến khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu Tất cả các thông tin liên quan đến ng-ời bệnh đều đ-ợc mã hoá và giữ bí mật

Ch-ơng 3 kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố tỷ lệ phẫu thuật cắt tử cung đ-ờng âm đạo theo

thời gian nghiên cứu

2007

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo năm

Tỷ lệ %

Nhận xét:

- Tỷ lệ bệnh nhân đ-ợc can thiệp phẫu thuật CTCĐAĐ tăng dần theo thời gian

- Tỷ lệ bệnh nhân đ-ợc can thiệp phẫu thuật CTC ĐAĐ chung là 6,4%

Bảng 3.2 Phân bố tỷ lệ phẫu thuật cắt tử cung đ-ờng âm đạo

- Tuổi trung bình là 46,2 ± 4,6 tuổi

- Tuổi thấp nhất là 30 tuổi, tuổi cao nhất là 57 tuổi

- Độ tuổi th-ờng gặp là 46 -50 tuổi chiếm 48,5%

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

Tỷ lệ %

Bảng 3.3 Phân bố tỷ lệ phẫu thuật cắt tử cung đ-ờng âm đạo

theo nghề nghiệp của ng-ời bệnh

Bảng 3.4 Phân bố tỷ lệ phẫu thuật cắt tử cung đ-ờng âm đạo theo địa d-

Biểu đồ 3.4 Phân bố theo địa d-

3.2 Những yếu tố liên quan đến phẫu thuật cắt tử cung đ-ờng âm đạo

Bảng 3.5 Lý do vào viện của những bệnh nhân đ-ợc chỉ định

cắt tử cung đ-ờng âm đạo

- Rong kinh, rong huyết là lý do nhiều nhất chiếm 48,5%

- Phát hiện bằng siêu âm chiếm tỷ lệ 36,5%

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

Bảng 3.6 Tiền sử sản khoa của những bệnh nhân đ-ợc

cắt tử cung đ-ờng âm đạo

Bảng 3.7 Tiền sử phụ khoa của những bệnh nhân đ-ợc

cắt tử cung đ-ờng âm đạo

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,01

Bảng 3.8 Tiền sử phẫu thuật ổ bụng của những bệnh nhân đ-ợc

cắt tử cung đ-ờng âm đạo

Nhận xét:

- Đa phần bệnh nhân không có tiền sử phẫu thuật ổ bụng (98,1%)

- Có 1,9% bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật trong đó phẫu thuật sản phụ khoa là 0,4% và phẫu thuật ngoại khoa là 1,5%

Bảng 3.9 Tiền sử bệnh lý nội khoa của những bệnh nhân đ-ợc chỉ định

cắt tử cung đ-ờng âm đạo

Tiền sử bệnh lý nội khoa Số l-ợng Tỷ lệ % p

< 0,001 Không có bệnh lý nội khoa kèm theo 227 85,3

Nhận xét:

- Có 14,7% bệnh nhân có tiền sử bệnh lý nội khoa

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

Bảng 3.10 Lý do phẫu thuật của những bệnh nhân đ-ợc chỉ định

cắt tử cung đ-ờng âm đạo