Xử lý nhịp nhanh thất

ĐIỀU TRỊ- CĐ: + NNT có RL huyết động + NNT mà thuốc thất bại.. thuốc chống loạn nhịp tim Theo Vaughan Lidocaine Mexiletine Tocainide Phenytoine Flecainide Propafenone Encainide Lorcainid

xö trÝ nhÞp nhanh thÊt

ThS TrÇn song giang ViÖn tim m¹ch viÖt nam

§¹i héi Tim m¹ch toµn quèc

Nha Trang 2010

Bayộs de Luna A Am Heart J 1989;117:151-159.

Rlnt gây đột tử

Nhịp chậm 17%

NhÞp nhanh thÊt (NNT): lµ cÊp cøu th-êng gÆp.

C¬ chÕ

Vßng vµo l¹i nh¸nh( BBR), NNT v« c¨n bªn tr¸i ( LAF VT, LPF VT), NMCT cò

NMCT cÊp, TMCT, RL ®iÖn gi¶I, t¨ng tr-¬ng lùc Σ.

Pause-dependent: NNT ®a æ.

Catecholamin-dependent: NNT §RTP, HC QT dµi.

ĐIỀU TRỊ

®iÒu trÞ thÝch hîp vµ hiÖu qu¶ cÇn ph¶i n¾m ®-îc:

1 §iÒu trÞ cÊp cøu (c¾t c¬n)

ĐIỀU TRỊ

- CĐ: + NNT có RL huyết động

+ NNT mà thuốc thất bại

- Ưu điểm: hiệu quả cao, an toàn hơn vì rất ít ảnh h-ởng đến chức năng tim và gây RLNT

- Liều sốc: 10-360J tuỳ từng loại NNT và từng

tr-ờng hợp

ĐIỀU TRỊ

- C§: cho tÊt c¶ c¸c NNT kh«ng cã RL huyÕt

thuốc chống loạn nhịp tim (Theo Vaughan

Lidocaine Mexiletine

Tocainide Phenytoine

Flecainide Propafenone Encainide Lorcainide Moricizine

ii

Chẹn bêta giao cảm

Acebutolol Oxprenolol Propranolol Pindolol Metoprolol Atenolol Nadolol Timolol

iii

Kéo dài thời gian tái cực

Amiodarone Sotalol

Bretylium

iv

Chẹn dòng Canxi vào tế bào

Verapamil Diltiazem Bepridine Mibefradil

IA

IB

IC

ổn định màng tế bào

LiÒu mét sè thuèc th-êng ®-îc sö

dông

ĐIỀU TRỊ

- ChØ hiÖu qu¶ trong NNT do c¬ chÕ vßng vµo l¹i.

- C§: NNT t¸i ph¸t nhiÒu→ Over driving kÕt hîp víi dïng thuèc, NNT ë BN cã s½n d©y t¹o nhÞp ( sau mæ, m¸y

ĐIỀU TRỊ

- Ngừng ngay các thuốc nghi ngờ gây NNT

- Bồi phụ điện giải:Kali, Magne

- Thuốc chống ng-ng tập tiểu cầu, thuốc chống

đông: giảm tỷ lệ tử vong

- Thuốc khác: ƯCMC, chẹn AT1, Aldosteron chống tái cấu trúc Dầu cá

điều trị một số tr-ờng hợp đặc biệt

1 điều trị nnt bền bỉ ( sustained VT)

NNT có RL huyết động:

- Sốc điện đồng bộ.

NNT không có RL huyết động:

- Procainamide: first choice ( IIa ).

- Amiodarone: khi trơ với sốc điện, tái phát mặc dù đã dùng các thuốc chống LNT khác( IIa ).

- Overdriving: tái phát sau sốc điện, thuốc chống LNT (IIa).

- Lidocain: NNT ở BN có BTTMCB ( IIb).

2.§iÒu trÞ c¾t c¬n nnt lÆp l¹i( repetitive)

PVC vµ NSVT xen kÏ víi nhÞp xoang Thuèc:

- Amiodarone, chÑn bªta giao c¶m,

procainamide truyÒn TM ( Class IIa).

3 ®iÒu trÞ nnt ®a æ ( polymorphic VT)

4 Nnt v« c¨n bªn tr¸I

(Left Posterior Fascicular VT)

Verapamil sensitive: TM 10mg trong 1-2 phót.

5 Nnt v« c¨n ë ®rtp

Adenosin sensitive

2 Điều trị lâu dài

Mục đích:

- Điều trị triệt để.

- Điều trị phòng cơn.

- Điều trị phòng đột tử.

C¸c ph-¬ng ph¸p §iÒu trÞ l©u dµi

Thuèc.

Sãng RF.

CÊy m¸y ph¸ rung.

PhÉu thuËt.

C¸c ph-¬ng ph¸p §iÒu trÞ l©u dµi

1 Thuèc chèng lo¹n nhÞp tim.

NC mustt: 2096 bn, bÖnh §MV, EF < 40%,

NNT kh«ng bÒn bØ.

Study patients Endpoints Treatment

arms

Key results

EMIAT Post MI

LVEF < 40%

Total mortality Arrhythmic death

Amiodarone.

Placebo

Amio reduced arhythmic death but not total death

CAMIAT Post MI

.>10PVC/hr or NSVT

Total mortality Arrhythmic death

Amiodarone.

Placebo

Amio reduced arhythmic

death but not total death

GESICA CHF

LVEF < 35%

Total mortality

Amiodarone Best therapy

Amio reduced mortality.

NSVT higher mortality

CHF-STAT

CHF, LVEF <

40%, >10 PVC/hr

.Total mortality

Amiodarone Placebo

No effect in ischemic

↓ Mortality in nonischemic

NC CAST: 1498 BN NMCT cấp có ít nhất 6 NTT/T/h

TD trong 10 tháng

Debra S Echt N Engl J Med 1991;324:781-8

C¸c ph-¬ng ph¸p §iÒu trÞ l©u dµi

2 §iÒu trÞ b»ng sãng RF ( khuyÕn c¸o

ACC/AHA/ESC 2006.)

Loại I

NNT đơn dạng, bền bỉ, nguy cơ đột tử thấp, trơ với thuốc, hoặc không dung nạp, hoặc

không muốn điều trị lâu dài bằng thuốc.

C¸c ph-¬ng ph¸p §iÒu trÞ l©u dµi

3 CÊy m¸y ph¸ rung ( khuyÕn c¸o

ACC/AHA/ESC 2006.)

Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH)

• Randomized survivors from VT/VF arrest to ICD or one of 3 drugs:

propafenone, metoprolol, and amiodarone.

• Propafenone arm was terminated early (11.3 months).

• Mean Follow Up 54 months.

• ICD associated with significantly ↓ death rate compared with

amiodarone or metoprolol (P=0.05).

• ICD significantly ↓ sudden death compared with amio plus metoprolol (13 vs 33%, P = 0.005).

Kuck KH, Cappato R, Siebels J, Ruppel R Circulation 2000;102:748-54

Epstein et al ACC/AHA/HRS Guidelines for Device-Based Therapy JACC 2008

• Class IIa

– ICD is reasonable for patients with HCM who

have one or more major risk factors for SCD.

• Major Risk Factors

– Prior cardiac arrest

– Spontaneous sustained or non-sustained VT

Kaplan-Meier analysis of arrhythmic events

(sudden cardiac death or documented

ventricular fibrillation) of 334 patients with type I

Brugada ECG

Mean Follow up = 33 months

Brugada et al Circulation Jan 2002.

• Class IIa – ICD is reasonable for

• Brugada syndrome with syncope.

• Brugada syndrome with documented VT but not resulted in SCD.

C¸c ph-¬ng ph¸p §iÒu trÞ l©u dµi

4 PhÉu thuËt

xin ch©n thµnh c¶m ¬n

Guideline ; Catheter Ablation

Zipes et al ACC/AHA?ESC Practice Guidelines 2006

69 ARVD patients

47 received

ICD

1 died of Biventricular Failure

22 received drug therapy

Epstein et al ACC/AHA/HRS Guidelines for Device-Based Therapy JACC 2008