Do không có điều kiện nhận cổ tức năm .... trực tiếp bằng tiền mặt, nay tôi đề nghị CTCP Chứng khoán Bản Việt chuyển số tiền cổ tức được nhận của tôi là: .... vào tài khoản của tôi với c
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
*
……… , ngày……….tháng……năm 2010 PHIẾU ĐĂNG KÝ NHẬN CỔ TỨC BẰNG CHUYỂN KHOẢN Kính gửi: Công ty Cổ phần Chứng khoán Bản Việt Tôi tên là:
ĐỊa chỉ:
Số CMND:
Cấp ngày:
Nơi cấp:
Số điện thoại liên hệ:
Tôi hiện là cổ đông của với mã số cổ đông là:
Do không có điều kiện nhận cổ tức năm trực tiếp bằng tiền mặt, nay tôi đề nghị CTCP Chứng khoán Bản Việt chuyển số tiền cổ tức được nhận của tôi là:
vào tài khoản của tôi với chi tiết như sau: Tên tài khoản:
Số tài khoản:
Tại ngân hàng:
Tôi xin cam đoan các chi tiết khai trên hoàn toàn trùng khớp với các dữ liệu kê khai trên sổ chứng nhận cổ đông Mọi khiếu nại, tranh chấp (nếu có) tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm Người đăng ký (Ký, ghi rõ họ tên)