Đối tượng tham gia: Học sinh, sinh viên Lương tối thiểu chung: 1.150.000 đồngTỷ lệ NS hỗ trợ: 30% số Ngày tháng năm sinh Nữ Địa chỉ Nơi đăng ký KCB ban đầu Quyền lợi Số CMT Biên lai Mức
Trang 1TRƯỜNG TIỂU HỌC
Điện thoại: Số: ……… tháng ……… năm ………….
Đối tượng tham gia: Học sinh, sinh viên Lương tối thiểu chung: 1.150.000 đồngTỷ lệ NS hỗ trợ: 30%
số
Ngày tháng năm sinh
Nữ Địa chỉ
Nơi đăng ký KCB ban đầu
Quyền lợi
Số CMT
Biên lai Mức
đóng Tỷ lệ
đóng (%)
Thời hạn
sử dụng thẻ Số tiền
đóng Ghi chú
Số Ngày Cũ Mới Từ ngày Số
tháng
I Tăng
II Giảm
Cộng giảm
Phần cơ quan BHXH ghi:
Tổng số thẻ BHYT đề nghị cấp: Thời hạn từ: ……… đến: ……… Phần đơn vị ghi:
ĐV Quản lý/Đại diện Đại lý
Trang 2HƯỚNG DẪN LẬP MẪU
Cột 1: Ghi số thứ tự từ nhỏ đến lớn.
Cột 2: Ghi họ tên học sinh tham gia BHYT.
Cột 4: Ghi ngày tháng năm sinh của người tham gia BHYT Trường hợp không xác định được
ngày tháng sinh thì ghi ngày 01 tháng 01 (qui định tại Thông tư 01/2008/TT-BTP ngày
02/06/2008 của Bộ Tư pháp hướng dẫn thực hiện một số quy định của Nghị định số
158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký và quản lý hộ tịch)
Cột 5: Đánh dấu x nếu là nữ.
Cột 6: Ghi rõ địa chỉ (xã, huyện, tỉnh) nơi thường trú hoặc tạm trú của người tham gia BHYT Cột 7: Ghi nơi đăng ký KCB ban đầu theo hướng dẫn của cơ quan BHXH hoặc Đại lý thu
BHXH, BHYT
Cột 15, 16: Ghi ngày tháng năm bắt đầu thẻ BHYT có giá trị sử dụng và số tháng có giá trị sử
dụng của thẻ BHYT
Cột 17: Ghi số tiền đóng BHYT tương ứng với thời gia sử dụng của thẻ BHYT.
+ Đối với lớp Một: Sinh từ tháng 01 đến tháng 09 thì mua 15 tháng (543.375 đ, có thời hạn sử dụng thẻ từ 01/10/2015 đến 31/12/2016) Sinh tháng 10 mua 14 tháng (507.150 đ, có thời hạn
sử dụng thẻ từ 01/11/2015 đến 31/12/2016) Sinh tháng 11 mua 13 tháng (470.925 đ, có thời hạn sử dụng thẻ từ 01/12/2015 đến 31/12/2016) Sinh tháng 12 mua 12 tháng (434.700 đ, có thời hạn sử dụng thẻ từ 01/01/2016 đến 31/12/2016)
+ Học sinh còn lại: Sinh 2008, 2007, 2006, 2005 Nếu năm học trước chưa mua thì mua 15 tháng (543.375 đ, có thời hạn sử dụng thẻ từ 01/10/2015 đến 31/12/2016) Năm học trước có mua BHYT thì mua 12 tháng (434.700 đ, có thời hạn sử dụng thẻ từ 01/01/2016 đến
31/12/2016)