Trưởng phòng Tổ thuký, ghi rõ họ tên Người lập biểu ký, ghi rõ họ tên A.. Phần tổng họp Thời hạn thẻ có giá trị sừ dụng từ.... Giám đốc BHXH ký, ghi rõ họ tên và đóng dấú STT Họ và tên S
Trang 1Trưởng phòng (Tổ) thu
(ký, ghi rõ họ tên)
Người lập biểu
(ký, ghi rõ họ tên)
A Phần chi tiết
B Phần tổng họp
Thời hạn thẻ có giá trị sừ dụng từ đến
,ngày tháng năm
Giám đốc BHXH (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấú
STT Họ và tên Số định danh Ngày tham gia
/ngày đóng tiền
Tiền lu'0'ng Giảm múc
đóng (%)
Thòi hạn sử dụng thẻ SỐ tiền đéi tirọTig đống NSNN hỗ trợ Ghi chú
Từ ngày Đến ngày Năm nay Năm sau Năm nay Năm snu
Cộng tăng
Cộng giám
SỐ tiền đối tirọng đóng NgânsáchNNhỗ trợ
gia
1 Số đầu kỳ mang sang
2 Số phát sinh tâng
3 Số phát sinh giảm
4 Số cuối kỳ