Chẩn đoán và quản lý thai ngoài tử cung

PubMed Google Scholar.

Ch n o án và qu n lý thai ngoài t cung ẩ đ ả ử

T ng quan ổ

Thai ngoài t cung x y ra khi m t bu ng tr ng ử ả ộ ồ ứ được th tinh bên ngoài khoang ụ

t cung bình thử ườn g 1 , - , 3 ó là m t nguyên nhân ph bi n gây b nh và th nh Đ ộ ổ ế ệ ỉtho ng t vong ph n ả ử ở ụ ữđộ tu i sinh ổ đẻ C n nguyên c a thai ngoài t cung v nă ủ ử ẫcòn ch a ch c ch n m c dù ã xác nh ư ắ ắ ặ đ đị được m t s y u t nguy c ộ ố ế ố ơ 4 ch n ẩ

o án c a nó có th khó kh n

đ ủ ể ă Trong th c ti n hi n nay, các nự ễ ệ ở ước phát tri n, ể

ch n o án d a trên k t h p c a siêu âm quét và huy t thanh huy t thanh beta-ẩ đ ự ế ợ ủ ế ế

ng ười chorionic gonadotrophin huy t thanh ( - hCG).ế β 5 Thai ngoài t cung là m t ử ộtrong s ít các i u ki n y t có th ố đ ề ệ ế ểđược qu n lý tr , y khoa ho c ph u thu t.ả ễ ặ ẫ ậ 1 3 6

T l ỷ ệ

các n c phát tri n, kho ng 1% n 2% t t c các tr n g h p mang thai

c báo cáo là thai ngoài t cung (t n g n g v i t l sinh ô i t phát)

l này ệ được cho là cao h n các nơ ở ướ đc a ng phát tri n, nh ng con s c th ể ư ố ụ ể

v n ch a ẫ ư được bi t.ế M c dù t l m c các nặ ỷ ệ ắ ở ướ đc ã phát tri n v n tể ẫ ươ đố ổn g i n

n h trong nh ng n m g n â y, gi a n m 1972 và n m 1992, t l t cung ngoài

t cung t ng g p 6 l n.ử ă ấ ầ 8 S gia t ng này ự ă được cho là do ba y u t : t ng các y uế ố ă ế

t nguy c nh b nh viêm khung ch u và hút thu c ph n ố ơ ư ệ ậ ố ở ụ ữđộ tu i sinh , sổ đẻ ử

d ng công ngh sinh s n h tr (ART) và t ng nh n th c v i u ki n, t o i u ụ ệ ả ỗ ợ ă ậ ứ ềđ ề ệ ạ đ ề

ki n cho s phát tri n c a các các n v mang thai s m (EPUs).ệ ự ể ủ đơ ị ớ

T l m c b nh và t vong ỷ ệ ắ ệ ử

Anh, thai ngoài t cung v n là nguyên nhân hàng u gây t vong tam cá

nguy t u tiên thai k (0.35 / 1000 thai ngoài t cung).ệ đầ ở ỳ ử 3 6 9 Tuy nhiên, trong

th gi i a ng phát tri n nó ã ế ớ đ ể đ đượ ước c tính r ng 10% ph n nh p vi n v i ằ ụ ữ ậ ệ ớ

ch n o án thai ngoài t cung cu i cùng ch t vì b nh này.ẩ đ ử ố ế ệ 10 Thai ngoài t cung làửnguyên nhân á ng k gây ra b nh su t c a m , gây ra các tri u ch ng c p tính đ ể ệ ấ ủ ẹ ệ ứ ấ

nh a u vùng ch u và ch y máu âm o và các v n ưđ ậ ả đạ ấ đề dài h n nh vô sinh.ạ ư 3 Các h u qu ng n h n và dài h n c a thai k ngoài t cung v ch t lậ ả ắ ạ ạ ủ ỳ ử ề ấ ượn g cu c ộ

s ng và các v n ố ấ đề ề ấ v m t mát có th là á ng k nh ng ch a ể đ ể ư ư đượ địc n h l ượn g chính th c.ứ

i m thông i p chính

• ▶ Bác s lâm sàng nên nghi ng có thai ngoài t cung b t k ph n ỹ ờ ử ở ấ ỳ ụ ữnào l a tu i sinh ở ứ ổ đẻ có bi u hi n au b ng ho c vùng ch u.ể ệ đ ụ ặ ậ

• ▶ Ch n oán thai ngoài t cung có th khó kh n và kéo dài.ẩ đ ử ể ă

• ▶ Ch n oán 'mang thai v trí không rõ' nên t o ra các phẩ đ ở ị ạ ương pháp

ch n oán khác và theo dõi cho ẩ đ đến khi k t c c cu i cùng c a thai k ế ụ ố ủ ỳ được

M c dù ph n có thai ngoài t cung thặ ụ ữ ử ường không có các y u t nguy c có thế ố ơ ể

nh n di n, nh ng m t nghiên c u ậ ệ ư ộ ứ đối ch ng ng u nhiên cho th y r ng t ng ứ ẫ ấ ằ ă

nh n th c v thai ngoài t cung và hi u bi t v các y u t nguy c liên quan ậ ứ ề ử ể ế ề ế ố ơgiúp xác nh nh ng ph n có nguy c cao h n đị ữ ụ ữ ơ ơ để ễ d dàng ch n oán s m ẩ đ ớ

h n và chính xác h n.ơ ơ 11 H u h t các y u t nguy c có liên quan v i nguy c ầ ế ế ố ơ ớ ơthi t h i trệ ạ ước khi vào ng d n tr ng (ố ẫ ứ H p 1ộ ) Nh ng y u t này bao g m b t ữ ế ố ồ ấ

k ph u thu t vùng ch u ho c b ng trỳ ẫ ậ ậ ặ ổ ụ ướ đc ó, và nhi m trùng vùng ễ

ch u.ậ 11 Chlamydia trachomatis có liên quan đến 30-50% c a t t c các l n mangủ ấ ả ầthai ngoài t cung.ử 12C ch chính xác c a s k t h p này không ơ ế ủ ự ế ợ được bi t ế

• Thu c ng a thai ch có progestogenố ừ ỉ

• D ng c tránh thai n i soiụ ụ ộ

• ▶ Hút thu c lá - k c ph i nhi m trong quá kh ố ể ả ơ ễ ứ

• ▶ Tu i> 35 tu iổ ổ

• ▶ Mang thai ngoài t cung trử ước

• ▶ phá thai t phát trự ướ đc ây ho c phá thaiặ

Thai ngoài t cung ph bi n h n nh ng ph n tham gia các phòng khám vô ử ổ ế ơ ở ữ ụ ữsinh 14 ngay c khi không có b nh van.ả ệ Thêm vào ó, vi c s d ng ART làm t ngđ ệ ử ụ ă

t l mang thai ngoài t cung.ỷ ệ ử In vitro (IVF) có liên quan đến nguy c thai ngoài ơ

t cung c a 2-5% và nó có th cao h n này, n i có b nh ng d n tr ng.ử ủ ể ơ ơ ệ ố ẫ ứ Th t ậ

v y, IVF ậ đầu tiên có thai, trước khi sinh IVF đầu tiên, là m t thai ngoài t cung.ộ ử 15

M t s lo i ng a thai, nh thu c ng a thai ch có progestogen và d ng c tránh ộ ố ạ ừ ư ố ừ ỉ ụ ụthai tránh thai, có liên quan đế ỷ ện t l mang thai ngoài t cung t ng lên khi có s ử ă ự

th thai th t b i, mà không nh t thi t làm t ng nguy c tuy t ụ ấ ạ ấ ế ă ơ ệ đố ủi c a thai ngoài tửcung 16

M t ph n ba s trộ ầ ố ường h p mang thai ngoài t cung ợ ử được cho là có liên quan

n hút thu c lá

đế ố 17 Có m t m i quan h li u hi u d ng, v i t l chênh l ch ộ ố ệ ề ệ ụ ớ ỷ ệ ệ được

i u ch nh cao nh t (OR) (3,9) khi hút h n 20 i u thu c m i ngày

ch hi p h i này ã ế ệ ộ đ đượ đềc xu t, trong ó có m t ho c nhi u i u sau ây: trì ấ đ ộ ặ ề đ ề đhoãn r ng tr ng, thay ụ ứ đổ ối ng d n tr ng và t cung nhu ẫ ứ ử động và vi môi trường,

ho c h mi n d ch b thay ặ ệ ễ ị ị đổi 19 20

Nguy c thai ngoài t cung t ng lên khi tu i m t ng lên, v i ơ ử ă ổ ẹ ă ớ độ ổ tu i trên 35 tu i ổ

là m t y u t nguy c áng k ộ ế ố ơ đ ể Các gi thuy t cho s k t h p này bao g m kh ả ế ự ế ợ ồ ả

n ng ti p xúc v i h u h t các y u t nguy c khác v i tu i th , s gia t ng b t ă ế ớ ầ ế ế ố ơ ớ ổ ọ ự ă ấ

thường v nhi m s c th trong mô trophoblastic và s thay ề ễ ắ ể ự đổi liên quan đến

tu i tác trong ch c n ng c a ng th n trì hoãn vi c v n chuy n tr ng, k t qu là ổ ứ ă ủ ố ậ ệ ậ ể ứ ế ả

c y ghép ng.ấ ố 18

Ph n có ti n s thai ngoài t cung trụ ữ ề ử ử ướ đc ó c ng có nguy c gia t ng, t ng ũ ơ ă ăthêm theo t l mang thai ngoài t cung trỷ ệ ử ướ đc ó Trong m t nghiên c u, OR có ộ ứthai ngoài t cung là 12,5 sau m t l n mang thai ngoài t cung trử ộ ầ ử ước và 76,6 sauhai 18

Sinh h c ọ

Nguyên nhân chính xác c a thai ngoài t cung không rõ.ủ ử áng chú ý r ng nó là Đ ằduy nh t cho con ngấ ười, và có l nh ng con kh cao h n, do ó không có mô ẽ ữ ỉ ơ đ

hình động v t t t có th ậ ố ể được s d ng ử ụ để ể hi u thêm c a chúng tôi.ủ 21 Tuy nhiên,

người ta cho r ng c y ng d n tr ng x y ra nh là k t qu c a s k t h p gi a ằ ấ ố ẫ ứ ả ư ế ả ủ ự ế ợ ữ

b t gi phôi trong ng d n tr ng và nh ng thay ắ ữ ố ẫ ứ ữ đổi trong vi môi trường ng d n ố ẫ

tr ng cho phép c y s m ứ ấ ớ để ả x y ra 4Viêm trong ng d n ố ẫ đến nhi m trùng ho c ễ ặhút thu c lá có th nh hố ể ả ưởng đến v n chuy n ng d n tr ng b ng cách phá v ậ ể ố ẫ ứ ằ ỡ

s co bóp c tr n và ho t ự ơ ơ ạ động ánh nh p tim và c ng có th cung c p tín hi u đ ị ũ ể ấ ệ

c y ghép.ấ Nghiên c u phân t nói chung bao g m vi c nghiên c u sinh thi t ứ ử ồ ệ ứ ế

b ng ng d n tr ng l y t nh ng ph n mang thai ngoài t cung.ằ ố ẫ ứ ấ ừ ữ ụ ữ ử Gi i thích ả

c gi i h n b i vì nh ng m u ph n có thai trong t cung (IUP) ho c tr c

giai o n mang thai ngoài t cung không th so sánh đ ạ ử ể được Vì v y, r t khó ậ ấ đểxác nh xem b t k thay đị ấ ỳ đổi phân t quan sát ử được là m t nguyên nhân ho c ộ ặ

h u qu c a c y ghép ectopic.ậ ả ủ ấ Các nghiên c u m i t p trung vào các h qu ứ ớ ậ ệ ả

ch c n ng c a vi c hút thu c và nhi m trùng trên sinh lý h c và sinh lý h c ng ứ ă ủ ệ ố ễ ọ ọ ố

d n tr ng.ẫ ứ

Su trinh bay lam sang

B nh nhân có thai ngoài t cung thệ ử ường b au và ch y máu âm ị đ ả đạo trong kho ng th i gian t 6 ả ờ ừ đến 10 tu n.ầ 1 Tuy nhiên, ây là nh ng tri u ch ng thông đ ữ ệ ứ

thường trong giai o n đ ạ đầu c a thai k , v i 1/3 ph n b au và / ho c ch y ủ ỳ ớ ụ ữ ị đ ặ ảmáu 22 , - , 24Đau có th kéo dài và nghiêm tr ng và thể ọ ường là đơn phương Tuy nhiên, c n au ơ đ đơn phương không ph i lúc nào c ng là d u hi u c a thai k ả ũ ấ ệ ủ ỳngoài t cung, nh trong giai o n ử ư đ ạ đầu c a thai k , m t kh i u tr ng gây au ủ ỳ ộ ố ứ đ

n rõ r t là ph bi n

đớ ệ ổ ế au Đ đầu vai, ng t và s c x y ra 20% ph n và ấ ố ả ở ụ ữ độ ẻ d o

d dày trên 75%.ạ ở Vi c ki m tra sinh ệ ể động, n u ế được th c hi n, nên ự ệ được th c ự

hi n th n tr ng và nh nhàng.ệ ậ ọ ẹ Độ ề m m d o c t cung ã ẻ ổ ử đ được báo cáo lên đến67% trường h p, và m t kh i u ph có th nhìn th y ợ ộ ố ụ ể ấ được kho ng ả

50% 23 , - , 25 G n ây h n, nó ã ầ đ ơ đ được thông báo r ng m t ph n ba s ph n ằ ộ ầ ố ụ ữ

có thai ngoài t cung không có d u hi u lâm sàng và 9% không có tri u ử ấ ệ ệ

ch ng.ứ 26 27

M t trộ ường h p thai ngoài t cung v nên ợ ử ỡ được nghi ng n u ph n có k t quờ ế ụ ữ ế ả

th thai dử ương tính và có ch ng ng t và các d u hi u s c bao g m nh p tim ứ ấ ấ ệ ố ồ ịnhanh, nh p tim nhanh và s p ị ụ đổ Có th b c ng ph ng b ng và au nh c rõ ể ị ă ồ ụ đ ứ

r t.ệ Trong khi khám nghi m sinh ôi có th cho th y s d u dàng, kích thích c tệ đ ể ấ ự ị ổ ửcung và kh i u ph , c n th n tr ng vì i u này có th làm tr m tr ng thêm tình ố ụ ầ ậ ọ đ ề ể ầ ọ

tr ng ch y máu.ạ ả Khi thai ngoài t cung nh hử ả ưởng đến tu i tr , phù h p v i ph ổ ẻ ợ ớ ụ

n , h thữ ọ ường có th th c hi n vi c b i thể ự ệ ệ ồ ường huy t ế động áng chú ý.đ Nh p timịnhanh là m t d u hi u ộ ấ ệ đặc bi t quan tr ng, nh ng s m t bù do s c là d u hi u ệ ọ ư ự ấ ố ấ ệ

c a ch y máu trong b ng.ủ ả ổ ụ Trong trường h p kh n c p, khi b nh nhân s p ợ ẩ ấ ệ ụ đổ

và có nghi ng lâm sàng cao v v ng, vi c khám lâm sàng r ng rãi là không ờ ề ỡ ố ệ ộphù h p và ch nh can thi p ph u thu t ngay l p t c.ợ ỉ đị ệ ẫ ậ ậ ứ

Th t không may, trình bày không i n hình c ng tậ đ ể ũ ương đối ph bi n.ổ ế Mang thai ngoài t cung có th b t chử ể ắ ước các r i lo n ph khoa và các b nh v ố ạ ụ ệ ề đường tiêuhóa ho c d dày, bao g m viêm ru t th a, viêm màng não, v nang lông ho c ặ ạ ồ ộ ừ ỡ ặnang tr ng, phá thai t nhiên b e do ho c không th tránh kh i, xo n bu ng ứ ự ị đ ạ ặ ể ỏ ắ ồ

tr ng và nhi m trùng ứ ễ đường ti u.ể Các cu c i u tra bí m t v các báo cáo v Tộ đ ề ậ ề ề ửvong c a M Tháng 7 n m 1997 và 1999 ã nh n m nh r ng h u h t ph n ủ ẹ ă đ ấ ạ ằ ầ ế ụ ữ

ch t vì thai ngoài t cung b ch n oán sai trong i u tr ban ế ử ị ẩ đ đ ề ị đầu ho c tai n n và ặ ạcác trường h p kh n c p.ợ ẩ ấ 28 29Do ó, khuy n cáo r ng t t c các bác s lâm sàng đ ế ằ ấ ả ĩnên được thông báo v nh ng di n bi n lâm sàng không i n hình v thai ngoài ề ữ ễ ế đ ể ề

t cung.ử M c dù ã có s suy gi m hoan nghênh v t l t vong ph n ặ đ ự ả ề ỷ ệ ử ở ụ ữmang thai ngoài t cung, nh ng m t bài h c quan tr ng nh n m nh trong các ử ư ộ ọ ọ ấ ạbáo cáo này dường nh không ư được h c.ọ Trong báo cáo c a Trung tâm Nghiên ủ

c u Ph n và Tr em 2006-2008 (CMACE), b n trong s sáu ph n t vong ứ ụ ữ ẻ ố ố ụ ữ ử

do thai ngoài t cung s m ã than phi n v b nh tiêu ch y, chóng m t ho c nônử ớ đ ề ề ệ ả ặ ặ

nh các tri u ch ng s m, không c n quan tâm ư ệ ứ ớ ầ đến vi c mang thai ngoài t cungệ ử

do nhân viên y t c a h ế ủ ọ 30

Tuy nhiên, v n khó có th ch n oán ẫ ể ẩ đ được thai ngoài t cung t các y u t nguyử ừ ế ố

c , l ch s và khám nghi m m t mình.ơ ị ử ệ ộ Các bác s lâm sàng nên nghi ng mang ĩ ờthai b t k ph n nào có bi u hi n au b ng ho c vùng ch u và luôn luôn ở ấ ỳ ụ ữ ể ệ đ ụ ặ ậ

ph i nh ả ớ đến kh n ng có thai ngoài t cung b t k ph n nào trong ả ă ử ở ấ ỳ ụ ữ độ ổ tu i sinh đẻ có tri u ch ng b t k tri u ch ng nêu trên.ệ ứ ấ ỳ ệ ứ

Ch n oán ẩ đ

Ch n oán thai ngoài t cung ã ẩ đ ử đ được c i thi n áng k do ti n b trong công ả ệ đ ể ế ộngh siêu âm, xét nghi m hóc môn huy t thanh nhanh và nh y c m, s phát ệ ệ ế ạ ả ựtri n c a EPU và t ng nh n th c và hi u bi t v các y u t nguy c liên ể ủ ă ậ ứ ể ế ề ế ố ơ

quan M c dù v y, kho ng m t n a s ph n có ch n oán thai ngoài t cung ặ ậ ả ộ ử ố ụ ữ ẩ đ ửkhông được ch n oán l n trình bày ẩ đ ở ầ đầu tiên c a h ủ ọ 31 32 Ch n oán s m làm ẩ đ ớ

gi m nguy c v ng và cho phép s d ng nhi u phả ơ ỡ ố ử ụ ề ương pháp tr li u b o ị ệ ả

th ủ 1 33

Hi n t i, ch n oán trong thai ngoài t cung không b ệ ạ ẩ đ ử ị đột qu is đạ đượt c b ng ằcách s d ng k t h p siêu âm âm ử ụ ế ợ đạo và o n ng đ ồ độ β -hCG trong huy t ế

thanh M t trong nh ng y u t chính trong ch n oán là lo i b IUP có kh thi ộ ữ ế ố ẩ đ ạ ỏ ả

ho c không ho t ặ ạ động Ch n oán có th ẩ đ ể đơn gi n khi m t siêu âm qua ả ộ đường

âm đạo (TVS) xác nh m t cách xác nh IUP ho c mang thai ngoài t đị ộ đị ặ ử

cung 34 ( Hình 1 ) Tuy nhiên, TVS ã không xác nh v trí mang thai m t s đ đị ị ở ộ ố

lượng áng k ph n và nh ng ph n này hi n ang đ ể ụ ữ ữ ụ ữ ệ đ được ch n oán là có ẩ đthai 'không bi t v trí' (PUL).ế ị 35 36

• T i xu ng con sả ố ố

• M ra trong trang m iở ớ

• T i xu ng powerpointả ố

Hình 1

Hình nh siêu âm qua âm ả đạ o c a thai ngoài t cung (IUP) và thai ngoài t ủ ử ử

cung (A) M t IUP lúc 6 tu n ộ ầ Khu v c s m màu trung tâm là túi thai ngoài ự ẫ

t cung và trong túi là m t c u trúc vòng tròn tròn là túi êt t ử ộ ấ ố C u trúc hình ấ

b u nh d ầ ỏ ướ i lòng đỏ ứ tr ng là bào thai (B) Thai ngoài t cung ử Phía bên

ph i hình nh là t cung bình th ả ả ử ườ ng và bên trái t cung là hình b u thai ử ầ

ngoài t cung ử

Báo cáo c a CMACE 2006-2008 ã thu hút s chú ý ủ đ ự đến cái ch t c a ngế ủ ười m ẹ

do v thai ngoài t cung b ch n oán PUL.ỡ ử ị ẩ đ 30M c dù h u h t b nh nhân có ti n ặ ầ ế ệ ềPul s sau ó ẽ đ được ch n oán là m c ho c là m t IUP th t b i (m t s y thai t ẩ đ ắ ặ ộ ấ ạ ộ ẩ ựnhiên) ho c IUP kh thi, báo cáo nh n m nh r ng 7-20% s ặ ả ấ ạ ằ ẽ được ch n oán là ẩ đ

b thai ngoài t cung.ị ử Do ó i u r t quan tr ng là ch n oán PUL nên kích ho t đ đ ề ấ ọ ẩ đ ạthêm các phương pháp ch n oán và theo dõi cho ẩ đ đến khi k t qu cu i cùng c aế ả ố ủthai k ỳ được bi t ế đến

Khái ni m 'm c ệ ứ độ phân bi t ệ đố ử βi x -hCG' ã đ được gi i thi u vào n m 1985 ớ ệ ă đểlàm n i b t n ng ổ ậ ồ độ β -hCG trong huy t thanh khi m t thai k có th nhìn th y ế ộ ỳ ể ấtrên siêu âm S d ng ki m tra siêu âm b ng, sau ó có báo cáo r ng s v ng ử ụ ể ụ đ ằ ự ắ

m t c a thai ngoài t cung n ng ặ ủ ử ở ồ độ β -hCG trên 6500 IU / l có độ nh y 100%, ạ

c hi u 96%, giá tr tiên oán d ng 87% và giá tr tiên oán âm là 100%

d oán thai ngoài t cung.ự đ ử Trong b i c nh t l hi n nhi m thai ngoài t cung ố ả ỷ ệ ệ ễ ử ởnhóm nghiên c u là 19,4%, mô hình chu n oán này là 98% hi u qu ứ ẩ đ ệ ả 37 V i s ớ ự

ra đờ ủi c a TVS độ phân gi i cao, m c ả ứ độ phân bi t -hCG c a 6500 IU / l bây ệ β ủ

gi ít h u ích.ờ ữ 35 38 Có th phát hi n có thai ngoài t cung n ng ể ệ ử ở ồ độ β -hCG th p ấ

h n m c này và không nên trì hoãn ch p siêu âm do n ng ơ ứ ụ ồ độ β -hCG th p.ấ

Siêu âm qua âm đạ o

Siêu âm độ nét cao, đặc bi t là s d ng ệ ử ụ đường âm đạ đo, ã cách m ng hóa vi c ạ ệánh giá b nh nhân có v n v ch a s m, cho phép hình dung rõ h n c thai

c i kèm v i 'pseudosac', m t b s u t p ch t d ch trong khoang n i m c t

cung, có th là k t qu c a s suy gi m c c b c a n i m c t cung b suy ể ế ả ủ ự ả ụ ộ ủ ộ ạ ử ị

gi m.ả Tuy nhiên, v trí trung tâm c a nó trong khoang n i m c t cung phân bi t ị ủ ộ ạ ử ệ

nó t túi mang thai r t s m mà thừ ấ ớ ường đượ đặ ở ịc t v trí ngo i vi.ạ 45 Ngoài ra,

ch t gi gi là thoáng qua ch không nh t quán và chúng không có ph n ng ấ ả ả ứ ấ ả ứ

ph n ng gi m xung quanh chúng.ả ứ ả Các tính n ng phôi b sung bao g m túi ă ổ ồ

tr ng và ho t ứ ạ động c a tim c n ủ ầ được nhìn th y rõ sau 6 tu n mang thai.ấ ầ M t ộmáy siêu âm có kinh nghi m trong vi c ki m tra thai s m nên nói chung có th ệ ệ ể ớ ểcho bi t s khác bi t gi a m t túi gi và m t túi ế ự ệ ữ ộ ả ộ đẻ ớ s m r ng.ỗ

Vi c nh n d ng IUP có th lo i tr thai ngoài t cung h u h t các n i ngo i trệ ậ ạ ể ạ ừ ử ở ầ ế ơ ạ ừnghi ng có thai d d ng, n i có thai ngoài t cung cùng t n t i v i IUP.ờ ị ạ ơ ử ồ ạ ớ 46 Chúng

r t hi m (1 trên 40 000), m c dù ph bi n h n sau khi th thai h tr , và khó ấ ế ặ ổ ế ơ ụ ỗ ợ

ch n oán.ẩ đ

Trong trường h p không có túi mang thai, thai ngoài t cung có th ợ ử ể được ch n ẩoán b ng s hi n di n c a kh i u ph , th ng th y trong ng d n tr ng

xác nh dđị ương tính kh i u ngoài nang v i t cung tr ng có ố ớ ử ố độ nh y 84-90% và ạ

c hi u 94-99% i v i ch n oán thai ngoài t cung

ti m n ng l n c a 6621 b nh nhân, thai ngoài t cung ề ă ớ ủ ệ ử được ch n oán m t cáchẩ đ ộchính xác b i TVS v i ở ớ độ nh y 90,9% và ạ độ đặc hi u 99,9%.ệ 24Tuy nhiên, các tri u ch ng gi m o có th x y ra n u các c u trúc khác nh luteum, ru t, túi ệ ứ ả ạ ể ả ế ấ ư ộ

m t, hydrosalpinx ho c endometrioma b nh m l n v i thai ngoài t cung.ậ ặ ị ầ ẫ ớ ử Sai tiêu c c có th x y ra n u ectopic là nh ho c n u nó ự ể ả ế ỏ ặ ế được che gi u b i d ng ấ ở ị ứ

ru t hay t cung nh u x ộ ử ư ơ Do ó, có th có thai ngoài t cung không đ ể ử được chú

ý khi siêu âm, đặc bi t n u b nh nhân không có tri u ch ng.ệ ế ệ ệ ứ

Kho ng 80% thai ngoài t cung s cùng m t phía v i th vàng trong bu ng ả ử ẽ ở ộ ớ ể ồ

tr ng, vi c xác nh nó có th giúp tìm ki m kh i u ph ứ ệ đị ể ế ố ụ Kh i lố ượng có th xu t ể ấ

hi n nh là m t khu v c sinh ôi không sinh sôi g n bu ng tr ng di chuy n ệ ư ộ ự đ ở ầ ồ ứ ể

m t cách riêng bi t v i nó trên áp l c nh nhàng;ộ ệ ớ ự ẹ m t túi mang thai bao quanh ộ

b i m t vòng gi m áp (cái g i là 'bagel' xu t hi n);ở ộ ả ọ ấ ệ ho c túi có thai v i c t thai, ặ ớ ộ

có ho c không có ho t ặ ạ động c a tim.ủ

Nghi ng c a m t t ng thai ngoài t cung n u d ch t do (ờ ủ ộ ă ử ế ị ự đại di n cho máu) ệ

c hình dung, ho c xung quanh t cung ho c trong Pouch c a

Douglas, 48 m c dù m t lặ ộ ượng nh ch t l ng t do trong Pouch c a Douglas, m tỏ ấ ỏ ự ủ ộtransudate do t ng tính th m thành m ch, là ph bi n trong giai o n ă ấ ạ ổ ế đ ạ đầu c a ủthai k ỳ

H p 2ộ tóm t t các k t qu siêu âm r t h u ích trong ch n oán thai ngoài t ắ ế ả ấ ữ ẩ đ ửcung

H p 2ộ

Nh ng phát hi n siêu âm h u ích trong ch n oán thai ngoài t cungữ ệ ữ ẩ đ ử

• ▶ Không có thai ngoài t cung (IUP)ử

• ▶ Xác nh tích c c kh i u thai ngoài t cung: kh i u không sinh s n, túi đị ự ố ử ố ảthai ngoài t s n r ng ho c túi th a bao g m túi tr ng ho c c t thaiử ả ỗ ặ ừ ồ ứ ặ ộ

• ▶ Ch t l ng mi n d ch (máu): g i ý mang thai ngoài t cung khi không có ấ ỏ ễ ị ợ ửIUP, nh ng không ch n oán (có th là sinh lý)ư ẩ đ ể

N ng ồ độ β -hCG trong huy t thanh ế

S thay ự đổ ồi n ng độ β -hCG huy t thanh theo th i gian ã ế ờ đ được s d ng ử ụ để ự d oán k t qu c a PULs

đ ế ả ủ 49 Kadar và Romero 50 là nh ng ngữ ườ đầi u tiên mô t ả

nh ng thay ữ đổ ố ếi n i ti p trên c s m t m u nh g m 20 ph n s d ng kho ngơ ở ộ ẫ ỏ ồ ụ ữ ử ụ ảtin c y 85% (CI).ậ H cho th y trong th i k mang thai bình thọ ấ ờ ỳ ường, t l t ng -ỷ ệ ă βhCG t i thi u là 66% trong 2 ngày.ố ể Trong m t nghiên c u g n ây c a 287 b nh ộ ứ ầ đ ủ ệnhân b au ho c ch y máu, t ng -hCG t i thi u ị đ ặ ả ă β ố ể đố ới v i IUP có th s ng ể ố được

là 24% 24 gi và 53% 48 gi ở ờ ở ờ 51Ngoài ra, Seeber et al 52s n xu t d li u v i ả ấ ữ ệ ớKTC 99% cho th y m c t ng t i thi u b o th là 35% trong 2 ngày.ấ ứ ă ố ể ả ủ Trong th c tự ế

hi n nay h u h t các ệ ầ ế đơn v s d ng m t giá tr t i thi u là t 50% ị ử ụ ộ ị ố ể ừ đến 66% cho

s gia t ng 48 gi trong -hCG trong thai k bình thự ă ờ β ỳ ường.53 M t s IUP không ộ ố

ho t ạ động c ng s ch ng minh s gia t ng hàm lũ ẽ ứ ự ă ượng huy t thanh -hCG t ng ế β ă

d n, do ó thay ầ đ đổ βi -hCG bình thường không nh t thi t kh ng nh kh n ng ấ ế ẳ đị ả ă

s ng sót.ố Tuy nhiên, s v ng m t c a s gia t ng d ki n ự ắ ặ ủ ự ă ự ế này cho th y s th t ấ ự ấ

b i c a thai k s m.ạ ủ ỳ ớ

S suy gi m nhanh chóng n ng ự ả ồ độ β -hCG trong 2 ngày, thường là t 21-35% ừ

tr lên, cho th y có thai phá thai t phátở ấ ự 52 ho c gi i quy t thai ngoài t ặ ả ế ử

cung Trong thai ngoài t cung, n ng ử ồ độ β -hCG có xu hướng gi m, không có mô ả

hình duy nh t có th mô t ấ ể ả đặ đ ểc i m c a tình tr ng này.ủ ạ 54 Tuy nhiên, 71% có giá

tr -hCG trong huy t thanh n i ti p làm t ng ch m h n so v i d oán v i m t ị β ế ố ế ă ậ ơ ớ ự đ ớ ộIUP kh thi và gi m ch m h n so v i d oán v i m t s y thai.ả ả ậ ơ ớ ự đ ớ ộ ẩ 9

N u l ch s không tế ị ử ương thích v i phá thai t nhiên, ho c n ng ớ ự ặ ồ độ β -hCG ti p ế

t c t ng và v trí ch p c a thai k v n ch a ụ ă ị ụ ủ ỳ ẫ ư được bi t, có th có thai ngoài t ế ể ửcung và ph i có m t chi n lả ộ ế ược qu n lý rõ ràng.ả

Progesterone huy t thanh ế

M c dù không có giá tr d t khoát phân nh gi i tính ngoài t cung t IUP, vi c ặ ị ứ đị ớ ử ừ ệ

o n ng progesterone huy t thanh là m t k t h p có th h u ích trong vi c

ánh giá PULs

đ 55 N ng ồ độ progesterone huy t thanh trong IUP có th ế ể đạ đượt c>

50 ng / ml M c dù vi c ánh giá progesterone không th phân bi t ặ ệ đ ể ệ được gi a ữthai ngoài t cung và IUPử 56 m t s EPUs s d ng progesterone th p (<5ng / ml)ộ ố ử ụ ấ phân bi t gi a b nh nhân có nguy c th p, khi PUL có th thích h p qu n

lý b o t n, nh ng ngả ồ ữ ười có nguy c cao 'c n ơ ầ đượ đ ềc i u tr d t khoát.ị ứ 57

Các ch th sinh h c huy t thanh khác ỉ ị ọ ế

M c dù ch th sinh h c trong huy t thanh ti m n ng khác ã ặ ỉ ị ọ ế ề ă đ đượ đềc

xu t,ấ 58 không ai trong s chúng ố được s d ng trong th c hành lâm sàng thử ụ ự ường

g p.ặ Các d u hi u sinh h c m i có l i ích lâm sàng s giúp ích cho vi c c i thi nấ ệ ọ ớ ợ ẽ ệ ả ệ

ch n oán thai ngoài t cung, v i nh ng l i ích ti m tàng c a s an toàn h n vàẩ đ ử ớ ữ ợ ề ủ ự ơ

gi m chi phí ch n oán.ả ẩ đ 5 32

N i soi ch n oán ộ ẩ đ

Trong trường h p nghi ng có ch a ngoài t cung và siêu âm không k t lu n, ợ ờ ử ử ế ậ

c n ph i có phầ ả ương pháp n i soi ch n oán.ộ ẩ đ i u này Đ ề được nhi u ngề ười cho là

i u tra b ng 'tiêu chu n vàng' trong thai k ngoài t cung

cưỡng ho c ch m tr trong vi c th c hi n m t n i soi ch n oán ã ặ ậ ễ ệ ự ệ ộ ộ ẩ đ đ được nh n ấ

m nh nh là m t y u t trong các trạ ư ộ ế ố ường h p t vong.ợ ử 30 Tuy nhiên, m t s ộ ốmang thai ngoài t cung nh có th ử ỏ ể được b qua t i th i i m m n i soi hay mỏ ạ ờ đ ể ổ ộ ở

b ng.ụ Trong m t nghiên c u, 2 trong s 44 (4,5%) ph n cho bi t không có ộ ứ ố ụ ữ ế

b ng ch ng thai ngoài t cung vào th i i m n i soi b ng sau ó ằ ứ ử ờ đ ể ộ ổ ụ đ được ch n ẩoán b ng m t

đ ằ ộ 55M t phộ ương pháp thay th cho n i soi ch n oán có th liên ế ộ ẩ đ ểquan đến vi c ki m tra siêu âm l p l i, ệ ể ặ ạ đặc bi t khi n ng ệ ồ độ β -hCG g n 1500 IU /ầ

l Các chi n lế ược khác bao g m các xét nghi m ch n oán thay th , ch ng h n ồ ệ ẩ đ ế ẳ ạ

nh progesterone huy t thanh ho c sinh thi t n i m c t cung, ho c i u tr y t ư ế ặ ế ộ ạ ử ặ đ ề ị ế

th c nghi m vì b nh nhân có th có thai ngoài t cung.ự ệ ệ ể ử N u n ng ế ồ độ β -hCG

gi m nh ng ectopic ã không ả ư đ được lo i tr , nên xem xét ạ ừ để ự th c hi n các phép ệ

o n i -hCG cho n khi m c tr nên không th phát hi n, vì v v n có th

x y ra.ả 40

Sinh thi t n i m c t cung ế ộ ạ ử

Trong nh ng trữ ường h p ợ đượ ực l a ch n c a PUL, sinh thi t n i m c t cung có ọ ủ ế ộ ạ ử

th ể được th c hi n và phân tích cho s hi n di n ho c không có villi bào ự ệ ự ệ ệ ặ

thai S v ng m t c a chúng trong s có m t c a m t t nh -hCG g i lên m t ự ắ ặ ủ ự ặ ủ ộ ĩ β ợ ộthai k ngoài t cung.ỳ ử Vi c nong và n o có th h u ích khi th c hi n cùng v i ệ ạ ể ữ ự ệ ớ'laparoscopy ch n oán' âm tính cho nghi ng có thai ngoài t cung.ẩ đ ờ ử Bác s lâm ĩsàng nên ch c ch n r ng vi c mang thai, n u có thai, không có kh n ng x y ra ắ ắ ằ ệ ế ả ă ả

và có s ự đồng ý thích h p, vì th thu t này có th làm gián o n vi c mang thai ợ ủ ậ ể đ ạ ệ

lý đượ đ ềc i u ch nh cho t ng b nh nhân, d a trên trình bày c a h và v m c ỉ ừ ệ ự ủ ọ ề ứ độnghiêm tr ng c a tình tr ng c a h , s phù h p c a các l a ch n i u tr và s ọ ủ ạ ủ ọ ự ợ ủ ự ọ đ ề ị ự

u tiên b nh nhân

ư ệ Hình 2 th hi n m t ch n oán và l trình qu n lý.ể ệ ộ ẩ đ ộ ả

• T i xu ng con sả ố ố

• M ra trong trang m iở ớ

• T i xu ng powerpointả ố

Hình 2

Cách ti p c n ch n oán và qu n lý g i ý cho nghi ng có thai ngoài t ế ậ ẩ đ ả ợ ờ ử

cung i u quan tr ng là ph i nh n m nh r ng con s 66% ch Đ ề ọ ả ấ ạ ằ ố ỉ đượ c s ử

d ng nh là m t h ụ ư ộ ướ ng d n th c t và t t c các tr ẫ ự ế ấ ả ườ ng h p mang thai ợ ở

v trí không rõ c n ị ầ đượ c xem nh là m t thai ngoài t cung ti m n cho ư ộ ử ề ẩ

n khi có k t qu ánh giá khác ho c qu n lý ã hoàn t t.

ng n h n, gi m m máu trong th i gian ph u thu t, th i gian n m vi n ng n ắ ơ ả ỡ ờ ẫ ậ ờ ằ ệ ắ

h n và gi m các yêu c u gi m au.ơ ả ầ ả đ 59 , - , 61 Ph u thu t n i soi nên ẫ ậ ộ được dành riêng cho nh ng b nh nhân có v và ang trong tr ng thái b s c và suy thoái hữ ệ ỡ đ ạ ị ố ạhuy t áp.ế N u ng ế ố đố ứi x ng là lành m nh, l a ch n ạ ự ọ đượ ực l a ch n là c t ng ọ ắ ố

m t, n i mà toàn b ng d n tr ng, ho c o n b nh hậ ơ ộ ố ẫ ứ ặ đ ạ ị ả ưởng có ch a thai ngoài ứ

t cung, ử đượ ấc l y ra (Hình 3) M t salpingostomy là vi c lo i b các thai ngoài ộ ệ ạ ỏ

(A) Thai ngoài b ng bên trái khi n i soi b ng ổ ụ ộ ổ ụ (B) Mang thai ngoài t ử

cung ng ã ở ố đ đượ c c t b b ng ph u thu t c t phúc m c ắ ỏ ằ ẫ ậ ắ ạ

M t s t ng quan có h th ng ã ki m tra k t qu sinh s n sau hai th thu t ộ ố ổ ệ ố đ ể ế ả ả ủ ậ ở

b nh nhân v i m t ng ệ ớ ộ ố đối ngo i lành m nh.ạ ạ Các nghiên c u trong l nh v c này ứ ĩ ự

có th b ch trích v l a ch n b nh nhân, k thu t ph u thu t và th i gian ti p ể ị ỉ ề ự ọ ệ ỹ ậ ẫ ậ ờ ếtheo 62 , - , 64 và m t s nghiên c u báo cáo các k t qu trái ngộ ố ứ ế ả ược nhau 65 66 Tuy nhiên, người ta thường ch p nh n r ng c h i c a IUP ti p theo không t ng lên ấ ậ ằ ơ ộ ủ ế ăsau khi ph u thu t c t phúc m c so v i ph u thu t c t b phúc m c.ẫ ậ ắ ạ ớ ẫ ậ ắ ỏ ạ Ngoài ra,

vi c s d ng các k thu t ph u thu t b o th làm cho ph n có nguy c nh ệ ử ụ ỹ ậ ẫ ậ ả ủ ụ ữ ơ ỏ

ch y máu trong ng tuýp trong giai o n h u ph u ngay và nhu c u c n ti p t c ả ố đ ạ ậ ẫ ầ ầ ế ụ

i u tr trophoblast liên t c

đ ề ị ụ 9Đ ềi u này h tr các hỗ ợ ướng d n hi n t i cho th y ẫ ệ ạ ấ

ho t ạ động c a s l a ch n, n i có m t ng ủ ự ự ọ ơ ộ ố đối ngo i lành m nh, là ph u thu t ạ ạ ẫ ậ

c t laparoscopic.ắ 67

V i s xu t hi n c a b nh h ch van hai bên, c n ph i xem xét ph u thu t m ớ ự ấ ệ ủ ệ ạ ầ ả ẫ ậ ở

b ng b ng phụ ằ ương pháp n i soi n u mu n sinh s n trong tộ ế ố ả ương lai Trophoblast liên t c là m i quan tâm chính sau khi ph u thu t h tu n phúc m c.ụ ố ẫ ậ ạ ầ ạ i u này Đ ề

thường được phát hi n b i s th t b i c a n ng ệ ở ự ấ ạ ủ ồ độ β -hCG huy t thanh gi m và ế ả

ph bi n h n sau khi xu t vi n, trong ó c thai ngoài t cung> 2 cm ho c n ng ổ ế ơ ấ ệ đ ỡ ử ặ ồ -hCG huy t thanh> 3000 IU / l ho c t ng tr c ph u thu t

th thai ụ được h tr s làm cho nó hi u qu v chi phí h n so v i ph u thu t c t ỗ ợ ẽ ệ ả ề ơ ớ ẫ ậ ắ

chóng phân chia t bào và b t gi nguyên phân.ế ắ ữ 9 71Trong th i k mang thai ờ ỳngoài t cung, thu c ng n ch n s gia t ng c a các t bào cytotrophoblast, gi mử ố ă ặ ự ă ủ ế ả

kh n ng di ả ă động và bài ti t -hCG và do ó h tr progesterone cho th i k ế β đ ỗ ợ ờ ỳmang thai i u này t o thu n l i cho vi c gi i quy t thai ngoài t cung và tái t oĐ ề ạ ậ ợ ệ ả ế ử ạmô

Sau khi ánh giá s phù h p c a b nh nhân đ ự ợ ủ ệ đố ới v i qu n lý y t (ả ế H p 3ộ ), di n ệtích b m t c th ề ặ ơ ể được tính b ng cách s d ng các phép o chi u cao và cân ằ ử ụ đ ề

n ng.ặ Ngoài ra, m t s lộ ố ượng m u máu c b n và các xét nghi m ch c n ng ẫ ơ ả ệ ứ ă

th n và gan ậ được thu được Nói chung, ngo i tr m t s khó ch u b ng 1-3 ạ ừ ộ ố ị ở ụngày sau khi i u tr và đ ề ị đầy b ng, các ph n ng ph không ph bi n và tr l i ụ ả ứ ụ ổ ế ở ạ

ho t ạ động bình thường nhanh h n sau ph u thu t.ơ ẫ ậ Các tác d ng ph ti m n ụ ụ ề ẩnghiêm tr ng nh ọ ư độc gan, độc tính t y xủ ương ho c r ng tóc r t hi m khi dùng ặ ụ ấ ếphác đồ đ ề i u tr có thai ngoài t cung.ị ử B nh nhân c n theo dõi c n th n ệ ầ ẩ ậ để đảm

b o ả độ phân gi i hoàn toàn c a thai k ngoài b ng cách s d ng ánh giá hàng ả ủ ỳ ằ ử ụ đ

lo t các m c ạ ứ độ β -hCG m i 4-7 ngày (các giao th c khác nhau gi a các ỗ ứ ữ đơn v ) ịcho đến khi m c -hCG <5 IU / l.ứ β 72

• S n sàng kiêng rẵ ượu trong 7 ngày sau khi i u trđ ề ị

• Không có kh n ng mang thai trong th i k mang thai s mả ă ờ ỳ ớ

• ▶ N ng ồ độ gonadotrophin ( -hCG) c a ngβ ủ ườ βi -huy t thanh huy t thanhế ế

• Thông thường <3000 IU / l (m c dù gi i h n <5000 IU / l ặ ớ ạ được s d ng ử ụ ở

m t s ộ ố đơn v và các nghiên c u trị ứ ướ đc ó, t l thành công i u tr cao h nỷ ệ đ ề ị ơkhi áp d ng gi i h n dụ ớ ạ ưới thông d ng h n).ụ ơ

• ▶ L ch s y khoaị ử

• Không có b nh loét d dày th c qu n tích c cệ ạ ự ả ự

• Không có i u ki n y t nghiêm tr ng bao g m b nh th n, b nh gan, thi u đ ề ệ ế ọ ồ ệ ậ ệ ếmáu tr m tr ng, gi m b ch c u ho c gi m ti u c uầ ọ ả ạ ầ ặ ả ể ầ

• ▶ Không nên dùng thu c cùng lúcố

• Các thu c kháng viêm không steroid (NSAIDs), aspirin, penicillin, ố

sulfonamid, trimethoprim, tetracyclines, thu c l i ti u, phenytoin, thu c ố ợ ể ố

ch ng s t rét, ciclosporin, retinoid, probenecid, axit folic, thu c h huy t áp, ố ố ố ạ ế

v c xin s ng, thu c ắ ố ố độ độc c ho c thu c gây ặ ố độc hepatotoxic

Phác đồ đ ề i u tr b ng methotrexate ị ằ đơn li u s d ng ề ử ụ đơ ẻn l bao g m tiêm b p ồ ắsâu v i li u 50 mg / mớ ề 2 c a di n tích b m t c th tính toán.ủ ệ ề ặ ơ ể Kho ng 14-20% ả

b nh nhân ệ đượ đ ềc i u tr ị đơn li u s c n li u l p l i,ề ẽ ầ ề ặ ạ 73 74 thường quy t nh sau ế địkhi gi m n ng ả ồ độ β -hCG xu ng dố ưới 15% t ngày th 4 ừ ứ đến ngày 7 sau khi i u đ ề

tr ị Th i gian này ờ được s d ng nh methotrexate có th gây ra s gia t ng ử ụ ư ể ự ăthoáng qua trong huy t thanh -hCG sau khi i u tr ban ế β đ ề ị đầu Kho ng 10% ph ả ụ

n s ph i can thi p ph u thu t,ữ ẽ ả ệ ẫ ậ 75m c dù ph n l n là ặ ầ ớ đố ới v i m c ứ độ β -hCG

gi m d n ch không ph i là v ng c p tính.ả ầ ứ ả ỡ ố ấ Tuy nhiên, v t v v n còn kh ế ỡ ẫ ả

n ng trong quá trình i u tr ă đ ề ị Vi c giám sát i u tr ch t ch và nhân viên và nh nệ đ ề ị ặ ẽ ậ

th c c a b nh nhân v s th t b i i u tr có th là r t quan tr ng.ứ ủ ệ ề ự ấ ạ đ ề ị ể ấ ọ

Hai l n s d ng methotrexate ít ph bi n h n trong i u tr thai ngoài t cung là ầ ử ụ ổ ế ơ đ ề ị ử

phương pháp a li u và tiêm tr c ti p methotrexate vào thai ngoài t cung.đ ề ự ế ử Phác

a li u bao g m i u tr b ng methotrexate trong Ngày 1, 3, 5 và 7 n t i a

b n li u và leucovorine 'c u ch a tr ' li u 0,1 mg / kg vào các ngày thay th 2, ố ề ứ ữ ị ở ề ế

4, 6 và 8 Vi c i u tr này có th thích h p h n cho nh ng b nh nhân có kh i u ệ đ ề ị ể ợ ơ ữ ệ ố

l n h n và n ng ớ ơ ồ độ β -hCG ban đầu cao h n (> 5000 IU / l).ơ Tiêm tr c ti p ự ế

methotrexate vào túi ectopic, b ng laparoscopically ho c v i hằ ặ ớ ướng d n siêu ẫ

âm, gi i h n ớ ạ độc tính h th ng và duy trì m c ệ ố ứ độ đ ề i u tr cao h n.ị ơ Tuy nhiên, tiêm chích a phở đị ương không có l i th áng k h u h t các b nh nhân và ợ ế đ ể ở ầ ế ệkèm theo ó là nguy c gây v ng.đ ơ ỡ ố

i u tr b ng methotrexate r t thành công i v i các tr ng h p mang thai

ngoài t cung nh n nh.ử ỏ ổ đị M t phân tích meta các nghiên c u không ng u ộ ứ ẫnhiên cho th y t l thành công 93% (95% CI 89-96%) ấ ỉ ệ đố ới v i các giao th c a ứ đ

li u và 88% (95% CI 86-90%) cho i u tr ề đ ề ị đơn li u.ề 76 IU / l, m t lộ ượng ch t l ng ấ ỏ

t mi n d ch m c trung bình ho c l n khi siêu âm, s có m t c a ho t ự ễ ị ở ứ ặ ớ ự ặ ủ ạ động

c a tim và t ng ti n i u tr trủ ă ề đ ề ị ước khi t ng n ng ă ồ độ β -hCG trong huy t thanh c a ế ủ

> 50% trong kho ng th i gian 48 gi ả ờ ờ Không rõ là li u i u tr b ng methotrexate ệ đ ề ị ằ

có k t qu sinh t t h n ph u thu t nh ng có th ây là trế ả ố ơ ẫ ậ ư ể đ ường h p khi thai ngoàiợ

t cung xu t hi n trong ng ho t ử ấ ệ ố ạ động duy nh t.ấ

Qu n lý k v ng ả ỳ ọ

M t s trộ ố ường h p thai ngoài t cung t phát thông qua h i quy ho c phá thai ợ ử ự ồ ặ

b ng ng, mà không gây h i cho b nh nhân.ằ ố ạ ệ Qu n lý k v ng là m t chi n lả ỳ ọ ộ ế ược

b o th bao g m quan sát và ánh giá xem li u thai ngoài t cung v n ti p t c ả ủ ồ đ ệ ử ẫ ế ụ

gi i quy t t nhiên và thành công mà không c n can thi p.ả ế ự ầ ệ 34M t ng viên thích ộ ứ

h p ợ để qu n lý kéo dài ph i có thai ngoài t cung không có d u hi u v , n nh ả ả ử ấ ệ ỡ ổ địlâm sàng và không có tri u ch ng, và gi m n ng ệ ứ ả ồ độ β -hCG liên t c.ụ M t ộ

progesterone huy t thanh th p c ng là m t i m ánh d u kh n ng thích h p ế ấ ũ ộ đ ể đ ấ ả ă ợcho cách ti p c n mong ế ậ đợi Theo dõi nên đượ ừc t m t ộ đến ba l n m i tu n v i ầ ỗ ầ ớ

o l ng -hCG và siêu âm theo yêu c u

ích nh t khi -hCG ban ấ β đầu là <1000 IU / l 58 M t m c ộ ứ độ β -hCG gi m nhanh ả

c ng có v d oán k t qu t t.ũ ẻ ự đ ế ả ố 77 T l thành công gi a 47% và 82% ỷ ệ ữ được báo cáo, tùy thu c vào tình tr ng ban ộ ạ đầu c a b nh nhân.ủ ệ 78

T m quan tr ng c a vi c tuân th theo dõi và d ti p c n v i b nh vi n c n ầ ọ ủ ệ ủ ễ ế ậ ớ ệ ệ ầ

c nh n m nh

đượ ấ ạ N u n ng ế ồ độ β -hCG v n còn t nh ho c gi m dẫ ĩ ặ ả ưới ngưỡng t i ố

u, c n xem xét ph c h i cho vi c qu n lý ph u thu t ho c y t

Các v trí b t th ị ấ ườ ng c a c y ghép ủ ấ

H n 98% thai ngoài t cung ơ ử được c y ghép vào ng d n tr ng, trong vùng rúm ấ ố ẫ ứ(70%), isthmus (12%) ho c fimbria (11.1%).ặ Ph u thu t c y ghép ho c bẫ ậ ấ ặ ướu c , ổ

n i c y thai trong ph n n i tâm c a ng d n tr ng, ít ph bi n h n (2,4%) nh ngơ ấ ầ ộ ủ ố ẫ ứ ổ ế ơ ư

có t l t vong g p ôi so v i b t k lo i hình nào c a thai k t cung ng d nỷ ệ ử ấ đ ớ ấ ỳ ạ ủ ỳ ử ở ố ẫ

tr ng.ứ 77 Hi m khi, c y mang thai ngoài t cung v trí ngoài v trí, ch ng h n ế ấ ử ở ị ị ẳ ạ

nh c t cung, bu ng tr ng, b ng, gan, lá lách ho c m s o m ư ổ ử ồ ứ ụ ặ ổ ẹ ổ 1 i u này t o Đ ề ạ

ra m t thách th c ch n oán và tr giúp hình nh Doppler màu trong vi c xác ộ ứ ẩ đ ợ ả ệ

nh thai ngoài t cung b ng cách t o ra nh n th c v m ch máu cung c p th i

gian c y ghép.ấ 77Đ ềi u tr b ng ph u thu t là methotrexate khó và có h th ng ị ằ ẫ ậ ệ ố

c coi là i u tr u tiên, v i vi c s d ng s m h n m t li u, i v i ph n l n

các trường h p mang thai ngoài t cung ngoài t cung.ợ ử ử 78 Mô t chi ti t h n v ả ế ơ ề

vi c qu n lý các trệ ả ường h p b t thợ ấ ường n m ngoài ph m vi c a t ng quan này.ằ ạ ủ ổ

Mang thai sau ó đ

Các nghiên c u cho th y kho ng 60% ph n b nh hứ ấ ả ụ ữ ị ả ưởng b i thai ngoài t ở ửcung ti p t c có m t IUP kh thi.ế ụ ộ ả 79 Con s này bao g m nh ng ngố ồ ữ ười không có

k ho ch mang thai thêm và vì v y t l này s cao h n n u có k ho ch mang ế ạ ậ ỷ ệ ẽ ơ ế ế ạthai ti p theo.ế Có th có 5-20% nguy c tái phát thai ngoài t cung v i m t l n ể ơ ử ớ ộ ầmang thai ngoài t cung trử ước và nguy c 32% ho c nhi u h n sau nhi u h n ơ ặ ề ơ ề ơ

m t trộ ường h p ectopic trợ ướ đc ó 79 Tuy nhiên, nguy c b gi m sau m i l n IUP ơ ị ả ỗ ầsau này 80 Ngay c khi ã ả đ được ph u thu t c t b hai bên song song, v n có ẫ ậ ắ ỏ ẫnguy c mang thai ngoài t cung trong ng k ho c trong ng d n tr ng còn sót ơ ử ố ẽ ặ ố ẫ ứ

l i sau IVF.ạ Ph n nên ụ ữ được ch n oán s m trong l n mang thai k ti p ẩ đ ớ ầ ế ế để ạ lo i

tr trừ ường h p mang thai ngoài t cung tái phát.ợ ử

T ươ ng lai

ã có nh ng ti n b áng k trong ch n oán và qu n lý thai ngoài t cung

trong su t 20 n m qua.ố ă Tuy nhiên, ngay c bây gi m t t l áng k các trả ờ ộ ỷ ệ đ ể ường

h p mang thai ngoài t cung không ợ ử được ch n oán lúc trình bày và có nhi u ẩ đ ề

s khác bi t trong chi n lự ệ ế ược qu n lý gi a các ả ữ đơn v khác nhau.ị Các phương pháp sàng l c hi n t i có t l dọ ệ ạ ỷ ệ ương tính gi cao và không hi u qu v chi ả ệ ả ềphí Do ó, có m t s nghiên c u ang ti n hành phát tri n các ch th sinh h c đ ộ ố ứ đ ế ể ỉ ị ọcho phép ch n oán d t khoát.ẩ đ ứ 53 58 81Ngoài ra, còn thi u các th nghi m ng u ế ử ệ ẫnhiên nh m i u tr t i u vi c mang thai ngoài t cung, ằ đ ề ị ố ư ệ ử đặc bi t t p trung vào t ệ ậ ỷ

l tái phát và nh hệ ả ưởng đến kh n ng sinh s n trong tả ă ả ương lai K t qu ang ế ả đ

ch ờ đợ ừ ội t m t th nghi m ng u nhiên l n so sánh ph u thu t c t b b ng ph u ử ệ ẫ ớ ẫ ậ ắ ỏ ằ ẫthu t b ng laparoscopic v i ph u thu t h ậ ằ ớ ẫ ậ ạ đường huy t.ế 82

Thai ngoài t cungử Clin Obstet Gynecol 2007 ; 50 : 89 - 99

CrossRef PubMed Web c a Khoa h củ ọ Google Scholar

2 ↵

1 Della-Giustina D ,

Thai ngoài t cungử B nh vi n Emerg Med North Amệ ệ 2003 ; 21 : 565 - 584

CrossRef PubMed Web c a Khoa h củ ọ Google Scholar

Thai ngoài t cungử Lancet 2005 ; 366 : 583 - 591

CrossRef PubMed Web c a Khoa h củ ọ Google Scholar

PubMed Google Scholar

11 ↵

1 Karaer A ,

2 Avsar FA ,

3 Batioglu S

Các y u t nguy c cho thai ngoài t cung: m t nghiên c u b nh ế ố ơ ử ộ ứ ệ

ch ngứ Aust NZ N m s n khoa Gynaecolă ả 2006 ; 46 : 521 - 527

CrossRef PubMed Web c a Khoa h củ ọ Google Scholar

.; Hi p h i Sinh s n Anhệ ộ ả Tác động c aủ b nh Chlamydia trachomatis ệ trong b i ố

c nh sinh s n: Hả ả ướng d n c a H i sinh s n Anh Qu c v th c hànhẫ ủ ộ ả ố ề ự Hum

Nhi m ễ trùng chlamydia trachomatis làm t ng prokr2 vòi tr ng thông qua ă ở ứ

vi c kích ho t TLR2 và NF? B gây ra môi trệ ạ ường vi mô có khuynh hướng mang thai ngoài t cungử Am J Pathol 2011 ; 178 : 253 - 260

CrossRef PubMed Web c a Khoa h củ ọ Google Scholar