NHẬN xét CHẨN đoán và điều TRỊ CHỬA NGOÀI tử CUNG BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI tại BỆNH VIỆN PHỤ sản THÁI BÌNH năm 2013

Từ những năm đầu của thập kỷ 70 với sự tiến bộ vượt bậc của y học màtiêu biểu là phẫu thuật nội soi đã giúp ngành sản phụ khoa phát hiện và xử trísớm CNTC ngay từ những tuần đầu tiên của

Tần suất chửa ngoài tử cung ngày càng gia tăng ở Việt Nam cũng nhưtrên thế giới: Tại Hoa Kỳ tỷ lệ chửa ngoài tử cung từ 0,45% tổng các trườnghợp mang thai trong năm 1970 tăng lên 19,7% năm 1997 [1], [2] Ở Việt Namvào năm 1991 tỷ lệ chửa ngoài tử cung là 0,3 - 0,4% các trường hợp mangthai [3] Tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương tỷ lệ chửa ngoài tử cung từ năm

1982 đến năm 1984 là 1,18%, từ năm 1999 đến năm 2000 là 2,26% và đếnnăm 2003 là 4,4% [4],[5],[6]

Từ những năm đầu của thập kỷ 70 với sự tiến bộ vượt bậc của y học màtiêu biểu là phẫu thuật nội soi đã giúp ngành sản phụ khoa phát hiện và xử trísớm CNTC ngay từ những tuần đầu tiên của thai kỳ, ngăn chặn được nguy cơ

vỡ vòi tử cung, giảm tỷ lệ mất máu, truyền máu, cho phép lựa chọn cácphương pháp can thiệp từ tối thiểu như bảo tồn vòi tử cung đến triệt để nhưcắt bỏ khối chửa vòi tử cung, hạn chế viêm dính tiểu khung sau mổ, tạo điềukiện thuận lợi cho việc điều trị vô sinh trong tương lai, thời gian nằm việnngắn sẽ tiết kiệm về kinh tế cho bệnh nhân và xã hội

Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi chửa ngoài tử cung đã được ứng dụngnhiều ở các cơ sở y tế Bệnh viện Từ Dũ TP Hồ Chí Minh bắt đầu ứng dụng

từ năm 1993, Bệnh viện 103 ứng dụng năm 1996, Bệnh viện Phụ sản TrungƯơng ứng dụng năm 1996 và ứng dụng tại Bệnh Viện Phụ Sản Thái Bình từ

năm 2001 nhưng cho đến nay chưa có nghiên cứu nào được thực hiện về lĩnh

vực này tại BVPSTB Vì vậychúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nhận xét chẩn đoán và điều trị CNTC bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình năm 2013", với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những bệnh nhân bị CNTC được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình năm 2013.

2 Nhận xét kết quả điều trị CNTC bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình năm 2013.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

tổ tại buồng trứng hay trong ổ bụng sẽ gây ra CNTC [7], [8]

1.2 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VÒI TỬ CUNG

Vòi tử cung là ống dẫn noãn từ buồng trứng tới buồng TC, một đầu mởvào ổ bụng, một đầu thông với buồng tử cung [9]

Vòi TC dài khoảng 10 - 12cm Lỗ thông với tử cung nhỏ 3mm, lỗ thông

ở phúc mạc tỏa rộng như một loa, kích thước 7 - 8 mm [9]

Vòi được chia thành 4 đoạn [9]:

- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dàikhoảng 1cm, khẩu kính rất hẹp, dưới 1mm

- Đoạn eo: Chạy ra ngoài, dài khoảng 2 - 4 cm, đây là phần cao nhất củavòi tử cung, tiếp nối với đoạn kẽ, thẳng như một sợi thừng, khẩu kính 1mm

- Đoạn bóng: Dài khoảng 5 - 7cm chạy dọc bờ trước của buồng trứngnối đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều do những nếp gấp cao của lớpniêm mạc Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau để tạo lên hiệntượng thụ tinh

- Đoạn loa: Là đoạn tận cùng của vòi tử cung dài khoảng 2 cm, tỏa hìnhphễu, có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1 - 1,5cm, dài nhất là tua Richard

dính vào dây chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khiphóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng vòi tử cung.

Về mặt cấu tạo, thành vòi tử cung có 4 lớp [9]:

thần kinh Lớp này trộn lẫn với lớp cơ ở phía trong

các sợi cơ xắp xếp theo thớ tròn Độ dày của lớp cơ mỏng dần từ phía

tử cung ra đến loa vòi tử cung

1 Tế bào hình trụ: Có những lông dài 8 - 9 µm cắm vào thể đáy vàchuyển động theo một hướng nhất định về phía tử cung

2 Tế bào chế tiết: Tiết dịch để nuôi dưỡng trứng và góp phần vào dòngchảy của vòi TC trong chức năng vận chuyển trứng về buồng TC

3 Lớp tế bào hình thoi: Ở lớp đệm, có tiềm năng phát triển giống nhưnhững tế bào ở lớp đệm của nội mạc tử cung nên có thể biệt hóa thànhnhững tế bào màng rụng trong trường hợp CNTC [9]

Động mạch vòi tử cung xuất phát từ hai nguồn là: Động mạch buồngtrứng và động mạch tử cung nối tiếp nhau ở trong mạc treo vòi tạo thànhnhững vùng nối cung cấp máu cho vòi TC [10] Quá trình thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung Sau khi thụtinh trứng di chuyển trong lòng vòi tử cung từ 48- 72 giờ, sự tăng nhanhchóng nồng độ progesterone làm cho giãn “cơ vòng sinh lý” ở đoạn nối bóng

- eo, trứng sẽ nhanh chóng vượt qua eo để vào buồng tử cung [10]

Những nguyên nhân làm ảnh hưởng tới quá trình vận chuyển của trứngvào buồng tử cung đều dẫn tới bệnh lý chửa ngoài tử cung

1.3 NGUYÊN NHÂN

1.3.1 Yếu tố cơ học:

 Viêm vòi TC:Viêm Viêm vòi TC:vòi Viêm vòi TC:TC:

Viêm vòi TC, đặc biệt là viêm niêm mạc vòi gây hiện tượng dính tạothành túi bịt, giảm số lượng lông mao của tế bào hình trụ, làm hẹp lòng, ứdịch, hoặc tắc nghẽn hoàn toàn vòi TC [3],[11]

Viêm tắc vòi TC do lao làm giảm thể tích lòng vòi nhiều nhất [11].CNTC có tiền sử viêm vòi TC chiếm tới 40% Một nghiên cứu ở Hoa Kỳ vàThụy Điển 50% CNTC có nhiễm Chlamydia, trong khi đó con số này ở nhómchứng là 20% (Brunhan 1986) [12]

 Viêm vòi TC:Viêm Viêm vòi TC:dính Viêm vòi TC:vòi Viêm vòi TC:TC:

Viêm dính vòi TC là hậu quả của nhiễm khuẩn sau sẩy, đẻ, lạc nội mạcTC… làm cho vòi TC bị biến dạng, xoắn vặt, gấp khúc dẫn tới cản trở sự dichuyển của trứng [11]

Viêm nhiễm đường sinh dục lâu ngày làm thay đổi quá trình chuyển hóacủa các tế bào niêm mạc vòi TC, làm thương tổn bộ phận cảm thụ ở TC đốivới việc hút trứng làm tổ [8],[11],[13]

 Viêm vòi TC:Sự Viêm vòi TC:phát Viêm vòi TC:triển Viêm vòi TC:bất Viêm vòi TC:thường Viêm vòi TC:của Viêm vòi TC:vòi Viêm vòi TC:TC:

Vòi TC có sự phát triển bất thường như có túi thừa , lỗ phụ, thiểu sản vòi

TC gây nên CNTC [14],[15]

 Viêm vòi TC:Tiền Viêm vòi TC:sử Viêm vòi TC:nạo Viêm vòi TC:hút Viêm vòi TC:thai Viêm vòi TC:nhiều Viêm vòi TC:lần:

Tiền sử nạo hút thai nhiều lần cũng là một nguyên nhân góp phần làmgia tăng CNTC [13],[16]

Số CNTC có tiền sử nạo hút thai ở các nghiên cứu vào các thời điểmnăm 1999 - 2000,2002 - 2003 chiếm gần 50% trong trường hợp CNTC [4],[17],[5].

Tại BVPS Trung Ương theo nghiên cứu của Mai Thanh Hằng tỷ lệCNTC có tiền sử nạo hút thai 1 lần là 17,87%, hai lần trở nên chiếm 25,9%

và theo Phan Viết Tâm CNTC có tiền sử nạo hút thai 1 lần là 14,85%, tiền sửnạo hút thai trên 2 lần là 33,07% [4],[18]

 Viêm vòi TC:Tiền Viêm vòi TC:sử Viêm vòi TC:mổ Viêm vòi TC:đẻ:

Theo Phan Viết Tâm tỷ lệ CNTC có tiền sử mổ đẻ chiếm 8,07% Nhưvậy tiền sử mổ đẻ dường như là yếu tố nguy cơ trong CNTC Nhưng theoKendrick S.Julitte thì không có bằng chứng rõ rệt [4],[19]

 Viêm vòi TC:Tiền Viêm vòi TC:sử Viêm vòi TC:mổ Viêm vòi TC:CNTC:

Tiền sử mổ CNTC cũng được coi là yếu tố nguy cơ với CNTC TheoPhan Viết Tâm tỷ lệ CNTC có tiền sử mổ CNTC năm 1999 - 2000 ởBVPSTƯ là 14,83% [20]

 Viêm vòi TC:Khối Viêm vòi TC:u Viêm vòi TC:phụ Viêm vòi TC:khoa:

Khối lạc nội mạc TC ở vòi TC, khối u ngoài vòi TC như u nang buồngtrứng, u xơ TC… chèn ép làm hẹp lòng vòi TC và làm thay đổi vị trí giảiphẫu bình thường của vòi TC là nguyên nhân gây CNTC [3],[11]

1.3.2 Yếu tố cơ năng:

 Viêm vòi TC:Trứng Viêm vòi TC:đi Viêm vòi TC:vòng:

Noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng qua vòi TC bênkia để vào buồng tử cung làm cho thời gian và quãng đường di chuyển dài ra,trứng chưa kịp về làm tổ ở buồng TC đã làm ở vòi TC (Khi mổ kiểm tra thấyhoàng thể ở bên đối diện) Theo Phan Trường Duyệt và Đinh Thế Mỹ thìnguyên nhân gây CNTC do trứng đi vòng chiếm tới 20 - 50% [21]

 Sự gia tăng tính thụ cảm của niêm mạc vòi TC đối với trứng đã thụtinh hay mất sự đề kháng của niêm mạc vòi đối với sự xâm nhập của tế bàonuôi vào tổ chức vòi TC cũng được coi là nguyên nhân của CNTC [15],[22].

 Sự thay đổi nhu động của vòi TC dưới tác động của estrogen vàprogesterone:

Do tác động của estrogen và progesterone làm thay đổi về lượng và chấtcủa các thụ cảm adrenergic ở sợi cơ trơn của vòi TC và TC làm cản trở quátrình di chuyển của trứng về buồng TC Đây cũng là nguyên nhân gây CNTC[14],[21]

1.3.3 Sinh sản hỗ trợ:

Các phương pháp sinh sản hỗ trợ làm tăng tỷ lệ CNTC như thụ tinh trongống nghiệm, chuyển phôi qua loa vòi TC, sử dụng thuốc kích thích phóngnoãn [3],[11],[15],[23]

1.4.1 Phân loại theo các thể lâm sàng [3]

 Viêm vòi TC:Chửa Viêm vòi TC:ngoài Viêm vòi TC:tử Viêm vòi TC:cung Viêm vòi TC:chưa Viêm vòi TC:vỡ Viêm vòi TC:(2%):

- Triệu chứng đau vùng hạ vị âm ỉ là nổi bật nhất, toàn trạng ổn định

- Khám âm đạo: Tử cung mềm di động không đau, hai phần phụ khôngđau và rất ít khi sờ thấy khối chửa

- Siêu âm: Buồng tử cung rỗng, cạnh tử cung có khối âm vang khôngđồng nhất, cùng đồ không có dịch, que thử thai nhanh dương tính

 Viêm vòi TC:Thể Viêm vòi TC:chảy Viêm vòi TC:máu Viêm vòi TC:cấp Viêm vòi TC:trong Viêm vòi TC:ổ Viêm vòi TC:bụng Viêm vòi TC:(40%):

Đau dữ dội vùng ổ bụng, sốc xảy ra nhanh chóng do khối thai vỡ gâyxuất huyết ổ bụng Bụng có phản ứng, gõ đục vùng thấp Tử cung bập bềnhtrong dịch, túi cùng sau đau chói

 Viêm vòi TC:Thể Viêm vòi TC:giả Viêm vòi TC:sảy: Viêm vòi TC:

Dễ nhầm lẫn với sảy thai, bệnh nhân có đau bụng dưới từng cơn,ra máu

âm đạo và xảy ra mảnh màng rụng trông giống như tổ chức rau Làm giảiphẫu bệnh tổ chức sảy hoặc tổ chức nạo không thấy gai rau

 Viêm vòi TC:Thể Viêm vòi TC:huyết Viêm vòi TC:tụ Viêm vòi TC:thành Viêm vòi TC:nang:

- Biểu hiện lâm sàng là rong huyết kéo dài, toàn thân có tình trạng thiếumáu, cạnh TC có khối dính vào TC, bờ không rõ, ấn rất đau

- Siêu âm cạnh tử cung có khối âm vang không đồng nhất, ranh giớikhông rõ, kích thước phụ thuộc vào khối máu tụ to hay nhỏ, que thử thainhanh dương tính

1.4.2 Phân loại theo vị trí khối chửa: [8],[11]

 Viêm vòi TC:CNTC Viêm vòi TC:ở Viêm vòi TC:vòi Viêm vòi TC:TC: Chiếm khoảng 95% các trường hợp CNTC trong đó

đoạn bóng loa là 93%, đoạn eo là 4%, đoạn kẽ là 2- 4%, các vị trí khác(Buồng trứng, ống cổ TC, cơ tử cung, ổ bụng, chửa các tạng) chiếm tỷ lệ íthơn 5% số trường hợp CNTC

 Viêm vòi TC:Khối Viêm vòi TC:chửa Viêm vòi TC:ở Viêm vòi TC:buồng Viêm vòi TC:trứng: Đau bụng đột ngột, có dấu hiệu kích thích

phúc mạc Mở bụng có khối chảy máu ở buồng trứng, còn hai vòi TC bìnhthường Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm giải phẫu bệnh lý

 Viêm vòi TC: Thai Viêm vòi TC:trong Viêm vòi TC:ổ Viêm vòi TC:bụng: Trên lâm sàng là triệu chứng của người có thai

nhưng có cảm giác thai ở dưới da bụng, không có cơn co TC, ngôi thai khôngxác định được Phải chẩn đoán xác định bằng X quang, siêu âm

 Viêm vòi TC:Khối Viêm vòi TC:chửa Viêm vòi TC:ở Viêm vòi TC:ống Viêm vòi TC:cổ Viêm vòi TC:TC: Là loại hiếm gặp (1/18.000 trường hợp mang

thai) thường nhầm lẫn với sảy thai CTC biến dạng phình to, mở rộng, khốichửa có nhiều mạch máu tăng sinh.Chẩn đoán xác đinh bằng giải phẫu bệnh

lý (gai rau ăn sâu vào tổ chức cổ TC tạo thành hình ảnh rau cài răng lược vớilớp cơ cổ TC)

 Viêm vòi TC:Các Viêm vòi TC:vị Viêm vòi TC:trí Viêm vòi TC:hiếm Viêm vòi TC:gặp: Một số tác giả khác ghi nhận có một số CNTC rất

hiếm gặp như chửa trong dây chằng rộng, phối hợp thai trong và ngoài TC(1/30.000 trường hợp mang thai), chửa ở các tạng gan lách [8],[11]

1.4.3 Phân loại theo diễn biến của bệnh:

Theo “Hội thảo Quốc tế chuyên đề về thai ngoài TC và vô sinh donguyên nhân ống dẫn trứng - Vichy, Pháp 1995” các tác giả như Lindblom,Risquez, Manhes, Fernandez, Darai, Camus [8] đề nghị phân biệt 3 mức độhoạt năng sinh học khác nhau của CNTC dựa vào βhCG và progesteronehCG và progesteronetrong máu mẹ

- Chửa ngoài TC có hoạt năng sinh học cao:

Nồng độ βhCG và progesteronehCG tăng đáng kể trong vòng 48 giờ hay nồng độ βhCG và progesteronehCG lớnhơn 10.000mUI/ml và progesterone lớn hơn 10ng/ml: CNTC đang tiến triểnmạnh (có hoạt năng sinh học cao) với nguy cơ thất bại cao khi điều trị bảotồn Những trường hợp này đòi hỏi thái độ trị liệu triệt để như cắt vòi TC hoặc

mở vòi TC lấy tổ chức rau thai phối hợp với điều trị bổ sung bằngMethotrexate

- CNTC có hoạt năng sinh học bình thường:

Các trường hợp khác được xem như CNTC có hoạt tính sinh học trungbình có thể được điều trị bảo tồn với nội soi ổ bụng hoặc Methotrexate

- CNTC không có hoạt năng sinh học:

Nồng độ βhCG và progesteronehCG giảm, nồng độ progesterone nhỏ hơn 5ng/ml: CNTCkhông tiến triển Những trường hợp này cho phép một thái độ chờ đợi sựthoái triển tự nhiên của bệnh, không cần can thiệp

1.5 CHẨN ĐOÁN:

Dựa vào những triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng sau:

 Viêm vòi TC: Chậm Viêm vòi TC: kinh: là triệu chứng thường gặp, khoảng 1/3 số người bệnh

không có hoặc không rõ dấu hiệu chậm kinh (vì kinh nguyệt không đều,không nhớ ngày kinh cuối hoặc triệu chứng ra máu âm đạo bất thường lạitrùng vào khoảng có kinh của bệnh nhân) [23]

 Viêm vòi TC:Đau Viêm vòi TC:bụng: Là triệu chứng luôn có Mức độ đau bụng có thể rất khác

nhau, vị trí đau có thể là một bên hay hai bên, đau bụng dưới hay đau toàn ổbụng.Đau bụng vì vòi TC bị căng giãn và nứt vỡ hoặc vì có máu trong ổ bụngkích thích phúc mạc Đôi khi đau bụng kèm theo mót rặn vì trực tràng bị kíchthích, dấu hiệu tương đối có giá trị giúp cho chẩn đoán [24]

 Viêm vòi TC:Ra Viêm vòi TC:máu Viêm vòi TC:âm Viêm vòi TC:đạo: Là triệu chứng phổ biến thường sau chậm kinh ít ngày

đã ra huyết, huyết ra ít, màu đen, có khi lẫn màng, có đến 80% bệnh nhânCNTC có ra huyết âm đạo [25],[21]

 Viêm vòi TC: Khám Viêm vòi TC:thực Viêm vòi TC:thể: Đau khi nắn bụng hoặc khi di động TC chiếm hơn

90%, đau lan tỏa hoặc tại chỗ khi khám, đau túi cùng khi khám âm đạo(chứng tỏ có máu- dịch trong túi cùng Douglas) Kết hợp với nắn bụng có thểphát hiện khối cạnh TC ranh giới ít rõ, đau chiếm khoảng 77% các trườnghợp Nhưng thường triệu chứng đau phần phụ dễ phát hiện hơn [8],[26]

TC mềm CTC tím, thân TC hơi lớn thường khó đánh giá hơn và chiếm

tỷ lệ nhỏ, trong khi kích thước TC không lớn chiếm hơn 60 - 70% [11],[23]

 Viêm vòi TC:Xét Viêm vòi TC:nghiệm Viêm vòi TC:hCG: Viêm vòi TC: Viêm vòi TC: Viêm vòi TC: Viêm vòi TC: Viêm vòi TC: Viêm vòi TC:

hCG bắt đầu được chế tiết vào cuối giai đoạn phôi dâu khi các nguyênbào được biệt hóa và được phát hiện trong huyết thanh vào ngày thứ 6-8 saukhi thụ tinh Trước khi phôi nang làm tổ, hCG được tiết ra bởi đơn bào nuôi,sau khi phôi nang làm tổ hCG được tiết ra bởi hợp bào nuôi và lúc đó đơn bàonuôi lông rau không còn chế tiết ra hCG nữa Phần lớn lượng hCG được tiết

ra bởi nguyên bào nuôi và được giải phóng vào máu khoảng 50mUI/mlkhoảng một tuần sau khi trứng làm tổ, khoảng 100mUI/ml vào ngày chậmkinh đầu tiên Nồng độ hCG tăng dần trong vòng 60- 90 ngày đầu thai nghén.Trong thai nghén bình thường thời gian tăng gấp đôi của hCG từ 36 - 48 giờ

Tỷ lệ tăng ít nhất là 66%, được xác định như một ngưỡng cho sự phát triểncủa thai Nếu tăng quá cao hoặc quá thấp hay không tăng là biểu hiện của mộtthai nghén không bình thường [27],[28]

Nhiều nghiên cứu [1],[29],[30] cho thấy trong CNTC nồng độ hCGhuyết thanh:

- Tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng bình nguyên

- Thời gian tăng gấp đôi kéo dài ≥ 7 ngày

- 15% CNTC có nồng độ βhCG và progesteronehCG huyết thanh biểu hiện giống như thaitrong tử cung

- 10% thai trong TC nhưng lại có nồng độ βhCG và progesteronehCG huyết thanh biểu hiệnnhư trường hợp CNTC

 Viêm vòi TC:Siêu Viêm vòi TC:âm:

Siêu âm là phương pháp rất có giá trị trong chẩn đoán Những hình ảnhsiêu âm về CNTC bao gồm:

- Hình ảnh tử cung [31],[32],[27]:

+ Kích thước có thể to hơn bình thường.

+ Không có túi thai trong buồng tử cung

+ Niêm mạc TC dày do tác dụng nội tiết Vì vậy khi chậm kinh 2 tuần màsiêu âm không thấy túi thai trong buồng TC là một gợi ý chẩn đoán CNTC

- Hình ảnh vòi TC: Hình ảnh chắc chắn của CNTC là khối nằm ở vòi

TC, có túi noãn hoàn, có âm vang thai hoặc tim thai, nhưng khi có hình ảnhnày thì quá muộn và nguy cơ vỡ thai rất cao [31],[32],[27]

- Hình ảnh chửa góc TC [31]: Khi thấy khối thai nằm chệch một góc buồng

TC làm cho hình dạng TC lệch lồi hẳn sang phía góc chửa Siêu âm xác địnhchửa ở kẽ khi thấy khối âm vang thai nằm ngoài niêm mạc buồng TC Tuy nhiênviệc chẩn đoán phân biệt giữa chửa góc và chửa kẽ rất khó khăn

- Hình ảnh chửa ở buồng cổ TC: Khi thấy khối thai nằm trong buồng cổ

tử cung Trên màn hình siêu âm thấy TC to hơn bình thường, niêm mạc TCphát triển tạo âm vang dày giữa buồng TC Phần dưới TC phình ra làm TCbiến dạng Thai thường không phát triển, chết và sẩy ra ngoài [31]

- Hình ảnh chửa trong ổ bụng [31]: Tử cung to, niêm mạc phát triển nằmngoài khối thai Bờ khối thai không đều, mặt rau không phẳng Nước ốithường ít.Hình ảnh mạc nối, ruột, tổ chức rau tạo thành một vỏ dày khó phânbiệt với cơ TC

- Dịch ở túi cùng Douglas [31]: Khi có dịch cùng đồ thì thường là muộn

do khối thai bị rỉ máu hoặc vỡ

 Viêm vòi TC:Chọc Viêm vòi TC:dò Viêm vòi TC:cùng Viêm vòi TC:đồ Viêm vòi TC:sau:

Thủ thuật này ngày càng ít thực hiện hơn do hiệu quả của phương phápcận lâm sàng Chọc dò có giá trị khi hút ra máu không đông chứng tỏ đã cóbiến chứng Nhưng khi kết quả chọc dò âm tính vẫn không loại trừ được

CNTC [11], [23] Trường hợp chảy máu trong ổ bụng đã rõ ràng thì khôngcần thực hiện thủ thuật này.

 Viêm vòi TC:Định Viêm vòi TC:lượng Viêm vòi TC:Progesteron Viêm vòi TC:trong Viêm vòi TC:huyết Viêm vòi TC:thanh:

Trong 8 - 10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng progesterone thay đổi ít,phản ánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén Đây là một xét nghiệm cóthể dùng để tầm soát CNTC Theo Phạm Thị Thanh Hiền: nồng độprogesterone trong CNTC: 6,86 ± 4,81 ng/ml (95% CI: 0,90 - 3,42), có89,27% bệnh nhân CNTC có progesterone huyết thanh < 15ng/ml và chỉ có2,74% CNTC có nồng độ> 25ng/ml [33]

 Viêm vòi TC:Nong Viêm vòi TC:và Viêm vòi TC:nạo Viêm vòi TC:buồng Viêm vòi TC:TC: Chỉ đặt ra khi bệnh nhân chảy máu nhiều, khi

kết quả siêu âm không phù hợp, khi progesterone trong máu nhỏ hơn 5ng/ml(thai chết lưu), βhCG và progesteronehCG không tăng khi xét nghiệm định kỳ Bệnh phẩm làm xétnghiệm vi thể có phản ứng ngoại sản mạc và không có gai rau [11],[34]

 Viêm vòi TC:Hình Viêm vòi TC:ảnh Viêm vòi TC:giải Viêm vòi TC:phẫu Viêm vòi TC:bệnh: Chẩn đoán chắc chắn là CNTC khi:

- Về đại thể: Nếu được chẩn đoán sớm khi chưa vỡ, khối chửa tại vòi TCcăng giãn màu tím sẫm với sự xung huyết toàn bộ vòi TC Một mặt cắt theotrung tâm chiều dọc của vòi TC có thể thấy túi ối, bào thai, rau lẫn máu cục [29]

- Về vi thể [29]: Thấy gai rau và tế bào nuôi ở tiêu bản bệnh phẩm

1.6 XỬ TRÍ CNTC

1.6.1 Điều trị ngoại khoa:

Nhằm hai mục đích:

- Bảo tồn vòi TC: Khi phụ nữ còn trẻ,còn muốn sinh con

- Phẫu thuật triệt để cắt khối chửa

Và bằng hai cách:

- Phẫu thuật mở bụng

- Phẫu thuật nội soi

1.6.1.1.Phẫu thuật mở bụng:

Cắt bỏ vòi TC tận gốc là phương pháp truyền thống trong điều trị CNTC

đã vỡ và chưa vỡ, nhất là ở các trường hợp đã vỡ vòi TC gây chảy máu vàotrong ổ bụng, toàn trạng có dấu hiệu mất máu

Tỷ lệ cắt vòi TC trong CNTC là 88,1% ở BVPSTW (2004) Điều trị bảotồn vòi TC được chỉ định trong trường hợp bệnh nhân chưa đủ số con mongmuốn [4],[35]

Tỷ lệ có thai lại sau cắt bỏ vòi TC trong CNTC đã thay đổi theo nhiềubáo cáo 26%, 38%, 48.1% [36],[37]

Tỷ lệ tái phát CNTC trên vòi TC bảo tồn cũng không cao hơn vòi TCbên đối diện [27],[37]

- CNTC thể lụt máu trong ổ bụng cần tiến hành phẫu thuật song song vớicác biện pháp hồi sức (truyền dịch, truyền máu….) không bắt buộc phải chờhuyết áp lên mới mở bụng Cần có các đường truyền an toàn, chắc chắn để đưamáu và dịch thay thế máu vào Trong hoàn cảnh này, mục đích trên hết là cứusống người bệnh, vì vậy không đặt ra vấn đề điều trị bảo tồn vòi trứng đã vỡ.Cách xử trí là cắt vòi TC để cầm máu Hồi sức trong trường hợp CNTC thể lụtmáu thường cho kết quả tốt, rối loạn đông máu có thể xảy ra nhưng không nặng

nề Luôn luôn lưu ý đình sản vòi TC còn lại nếu có chỉ định (đủ con, lớn tuổi, cóthương tổn…) bởi vì khả năng bị CNTC ở vòi TC còn lại là cao [23],[35]

- Trong thể huyết tụ thành nang phẫu thuật thường khó khăn do khốiCNTC dính với các cơ quan lân cận phải bóc tách Nếu cầm máu khó khănsau khi bóc tách, cần đặt ống dẫn lưu để theo dõi sau mổ [3],[11]

- Chửa trong ổ bụng, nếu thai còn sống và mẹ chưa có biến chứng, một

số tác giả khuyên nên chờ đến tuần 36 -39 sẽ mổ lấy thai chủ động Trong lúc

mổ, sau khi lấy thai, kẹp cuống rốn sát gốc sau khi đã để máu trong bánh rauchảy ra hết, để lại bánh rau là phương pháp được sử dụng hiện nay (phần raucòn lại sẽ tự tiêu hủy, hay thúc đẩy tiến trình này nhanh hơn bằngmethotrexate) Tuy nhiên việc để bánh rau lai có thể là nguyên nhân củanhiễm trùng, áp xe ổ bụng, tắc ruột….[11],[14],[21] Đôi khi lấy thai ra làmbánh rau bị bong ngay gây chảy máu và rất khó cầm Giải pháp tình thế lúcnày là chèn gạc thật chặt để cầm máu tạm thời, rút dần gạc này trong nhữngngày sau mổ Chửa trong ổ bụng vẫn còn là biến chứng nặng nề của sản khoa.Chẩn đoán sớm và điều trị triệt để CNTC trong ba tháng đầu là phương pháptốt nhất để tránh bệnh lý này [23].

- Đối với trường hợp thai ở buồng cổ TC, khi bệnh nhân chưa có con nêngiữ TC, sau nạo chèn gạc cầm máu vùng rau bám, nếu không kết quả thì cắt

TC hoàn toàn Trong trường hợp người mẹ đã đủ con thì phẫu thuật cắt TChoàn toàn Kỹ thuật cắt TC hay găp khó khăn vì cổ TC phình to Trong lúcphẫu thuật cấp cứu dễ gây tổn thương niệu quản do hai niệu quản bắt chéo ởngay khu vực này Nếu chẩn đoán được CNTC ở ống cổTC, người ta đề nghị

kỹ thuật như khâu vòng cổ TC (kỹ thuật của McDonald) để cầm máu rồi mớilấy thai và rau [23]

1.6.1.2 Phẫu thuật nội soi:

Ngày nay phẫu thuật nọi soi là một phương pháp rất được ưa chuộngtrong điều trị CNTC Theo Nguyễn Thị Tuyết Mai năm 2002 tỷ lệ CNTCđược mổ nội soi tại BVPSTƯ là 25,4%, đến năm 2005 là 66,0% [5] Đây làphương pháp chính trong phẫu thuật CNTC, mổ mở chỉ đặt ra với những bệnhnhân CNTC có chống chỉ đinh PTNS

1.6.2 Điều trị nội khoa

1.6.2.1.Điều trị nội khoa không can thiệp

Phương pháp điều trị này chỉ có một vài tác giả đề cập tới với số lượngbệnh nhân rất ít [38] Theo Fernandez và cộng sự (1998), theo dõi sự thoáitriển tự nhiên trong 64% trường hợp CNTC có nồng độ βhCG và progesteronehCG < 10mUI/ml,thấy thời gian để khối chửa thoái triển là 20 ± 13 ngày

1.6.2.2 Điều trị CNTC bằng methotrexate

Methotrexat(MTX) là chất ức chế acid folic với tác dụng gây độc tế bàothuộc nhóm ức chế chuyển hóa, MTX có tác dụng ức chế tổng hợp DNA,những tế bào tăng trưởng mạnh (tế bào ung thư, tế bào nuôi, tế bào trứng đangphân chia) thì nhạy cảm hơn những tế bào bình thường Liều lượng và cách sửdụng trong điều trị CNTC chưa vỡ thường sử dụng MTX với liều 50mg/m²da, tiêm bắp

Năm 1982 Tanaka là người đầu tiên báo cáo điều trị khối chửa đoạn kẽvòi TC bằng methotrexate ở Mỹ [39] Từ đó đến nay trải qua hơn hai thập kỷ,điều trị CNTC bằng methotrexate được áp dụng ở các nước Âu - Mỹ và hiệnnay được áp dụng ở hầu hết các cơ sở sản khoa hiện đại MTX có thể dùngtoàn thân (tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch) hoặc phối hợp tiêm tại chỗ khối chửacho kết quả thành công rất cao.Kết quả nghiên cứu của Heather Murray có tỷ

lệ thành công là 94% [27]

Ở Việt Nam từ năm 1998 bắt đầu điều trị MTX cho bệnh nhân CNTCđến nay tỷ lệ thành công là trên 90%, đã mở ra hy vọng mới cho bệnh nhânCNTC được điều trị bảo tồn mà không phải phẫu thuật [36],[39]

1.7 PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

Từ năm 1974 PTNS được thực hiện đầu tiên ở pháp do ông Bruhat M.A,đến 1977 ông đã công bố 26 trường hợp cắt bỏ khối CNTC qua nội soi, năm

1997 chính ông là người đầu tiên thực hiện việc bảo tồn vòi TC qua nội soi.Hiện nay PTNS đã trở thành phương pháp điều trị chủ yếu trong điều trịCNTC Phẫu thuật nội soi không còn giới hạn ở các nước phát triển mà đã trởthành phổ biến ở nhiều nước trên thế giới, đặc biệt là khu vực Châu Á TháiBình Dương trong đó có Việt Nam [15],[35],[41].

Ở Việt Nam điều trị CNTC bằng PTNS được áp dụng lần đầu tiên tại BV

Từ Dũ [35] năm 1993 và đến năm1998 BVPSTW thực hiện thành công caPTNS CNTC đầu tiên và kỹ thuật này phát triển rất nhanh tại đây Bệnh việnPhụ Sản Thái Bình bắt đầu áp dụng PTNS từ năm 2001

1.7.1 Điều trị bảo tồn [40]

 Viêm vòi TC:Chỉ Viêm vòi TC:định: Viêm vòi TC: Viêm vòi TC:

+ Những bệnh nhâncòn muốn có con trong tương lai

+ Có đủ điều kiện cần thiết cho phép tiến hành nội soi bảo tồn VTC

 Viêm vòi TC:Chống Viêm vòi TC:chỉ Viêm vòi TC:định:

- Chống chỉ định tuyệt đối:

+ Chống chỉ định chung của gây mê hồi sức trong PTNS

+ Tình trạng sốc

+ Kích thước khối chửa > 6cm

+ Lượng βhCG và progesteronehCG ban đầu ≥ 20.000UI/l

- Chống chỉ định tương đối:

+ Có dấu hiệu chảy máu cấp

+ Dính nhiều ở tiểu khung

+ Kích thước khối chửa > 4cm

+ Chửa ở đoạn kẽ vòi TC

+ Chửa đoạn kẽ vòi tử cung

+ Dính nhiều ở tiểu khung

1.7.4 Các nghiên cứu nội soi CNTC đã được thực hiện

- Năm 1980 Bruhat, Manches nghiên cứu đề tài “Điều trị chửa ngoài tửcung bằng phẫu thuật mổ nội soi” Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệ thànhcông đạt 67%

- Một nghiên cứu phân tích gộp (Meta-Analysis) của Micheal J Heard

và John E.Buster tập hợp 32 công trình nghiên cứu từ 1980-1997 với tổng số

1614 bệnh nhân chửa VTV chưa vỡ, được mổ NS bảo tồn VTC, tỷ lệ thành

công là 93,4% (không tính những trường hợp có điều trị kết hợp sau mổ,thông VTC qua chụp TC-VTC và qua NS là 77,8%; thai trong TC là 56,6%

và CNTC nhắc lại là 13,4%

- Năm 2013 Boun Quoang- Phan Tha Vong nghiên cứu đề tài: “Đặcđiểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nội soi bảo tồn vòi tử cung doCNTC chưa vỡ tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương” Kết quả nghiên cứu chothấy: Trong tổng 643 trường hợp CNTC được điều trị nội soi thì cắt bỏ khốichửa là 581 trường hợp chiếm tỷ lệ 91,36%, bảo tồn vòi 62 trường hợp chiếm

tỷ lệ 9,64% Trong 62 trường hợp nội soi bảo tồn vòi tỷ lệ khỏi bệnh đạt kếtquả 100%, tỷ lệ thông vòi bên bảo tồn là 20%

- Theo nghiên cứu của Tạ Thị Thanh Thủy trong 2 năm ( 2001-2002) tạiBệnh viện Hùng Vương, trong số 1076 trường hợp CNTC có 965 trường hợpphẫu thuật chiếm 90%; trong đó 742 trường hợp mổ mở cắt VTC chiếm tỷ lệ77%; 169 trường hợp mổ NS cắt VTC chiếm 17%; chỉ có 54 trường hợp bảotồn VTC chiếm 6%

- Năm 2003, Nguyễn Bích Ngọc nghiên cứu tại Hải Phòng trên 326trường hợp chửa VTC được mổ NS, trong đó 72 trường hợp bảo tồn VTCchiếm 16,25%; 19 trường hợp thất bại vì khi bảo tồn VTC bị chảy máu nhiềunên phải cắt VTC; 53 trường hợp bảo tồn VTC thành công chiếm tỷ lệ73,68% Có 23 trường hợp được theo dõi sau mổ, trong đó 19 trường hợpthông VTC qua phim chụp TC-VTC chiếm 82,60%

- Năm 2004 Nguyễn Văn Hà nghiên cứu đề tài: “Đánh giá giá trị chẩnđoán sớm và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi tạiBệnh Viện Phụ Sản Trung Ương” Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệ đúngchửa ngoài tử cung 90%, tỷ lệ bảo tồn vòi tử cung là 15,6%

- Năm 2006 Đoàn Thị Thúy Hà nghiên cứu đề tài: “Giá trị của phươngpháp Phẫu thuật nội soi trong điều trị chửa ngoài tử cung” Kết quả nghiên

cứu cho thấy: Trong 104 trường hợp PTNS cắt bỏ khối chửa 82 trường hợpchiếm 78,8% và bảo tồn 22 trường hợp chiếm 21,2% Trong khi nhóm mổ mở

257 trường hợp cắt bỏ khối chửa 238 trường hợp chiếm 92,6%, bảo tồn vòitrứng 8 trường hợp chiếm 3,1%

- Năm 2008 Trần Thị Minh Lý nghiên cứu đề tài: “So sánh về chẩn đoán

và điều trị chửa ngoài tử cung bằng nội soi ổ bụng tại Bệnh Viện Phụ SảnTrung Ương năm 2002 và năm 2007” Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệchửa ngoài tử cung được điều trị bằng soi ổ bụng năm 2007 là 75,85% và năm

2002 là 57,55%, tỷ lệ bảo tồn vòi năm 2007 là 18,74% và năm 2002 là10,19%

- Năm 2011 Vũ Văn Du nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu điều trị bảo tồnvòi tử cung trong CNTC chưa vỡ bằng PTNS” Kết quả nghiên cứu cho thấy:Trong 120 bệnh nhân chửa vòi tử cung chưa vỡ được mổ nội soi bảo tồn vòithì tỷ lệ khỏi bệnh sau mổ nội soi là 90,8%, tỷ lệ thông cơ học sau bảo tồn vòi

là 64,9%, tỷ lệ có thai tự nhiên trong buồng tử cung là 40,8%, tỷ lệ CNTCnhắc lại là 7,5% trong đó nhắc lại cùng bên chửa đã bảo tồn là 77,8%

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm tất cả các bệnh án của bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi

vì CNTC (có bao gồm những bệnh nhân nội soi phải chuyển sang mổ mở) tạiBệnh Viện Phụ Sản Thái Bình trong năm 2013

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Những bệnh nhân có bệnh án được chỉ định nội soi vì CNTC tạiBVPSTB

- Có đầy đủ những thông tin cần thu thập trong bệnh án

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

- Bệnh án không đủ thông tin liên quan đến nghiên cứu

- Chửa ngoài tử cung mổ mở

- Chửa ngoài tử cung điều trị MTX

- CNTC phẫu thuật nội soi từ nơi khác chuyển đến (không phải PTNS tạiBVPSTB)

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu

Đây là nghiên cứu mô tả hồi cứu mẫu thuận tiện, thu thập toàn bộ bệnh áncủa bệnh nhân CNTC được điều trị bằng phương pháp PTNS và cả những bệnh

nhân nội soi phải chuyển sang mổ mở đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọncũng như loại trừ mà nghiên cứu đã đề ra trong phần đối tượng nghiên cứu.

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Lấy thông tin từ bệnh án có sẵn

- Các thông tin từ bệnh án sẽ được ghi chép lại vào phiếu thu thập thông tin

2.2.4 Các biến số nghiên cứu:

 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:

- Nghề nghiệp: Làm ruộng, công nhân, cán bộ

- Nơi ở: Nông thôn, thành thị

- Tiền sử sản khoa: Số lần có thai, số lần đẻ, số lần nạo hút, số con sống.

- Tiền sử phụ khoa: Viêm sinh dục dưới

Viêm phần phụ

Đặt dụng cụ tránh thai

- Tiền sử mổ CNTC:

- Tiền sử mổ lấy thai:

- Tiền sử mổ khác: NS, VRT, UBT, UXTC…

- Tiền sử hỗ trợ sinh sản: IVF, IUI

- Cơ năng : Rối loạn kinh nguyệt (chậm kinh)

Đau bụng

Ra máu bất thường âm đạo

- Thực thể: Có khối cạnh tử cung : Đau hoặc không đau

Cùng đồ đau

Phản ứng thành bụng

- Cận lâm sàng:

 βhCG và progesteronehCG trước điều trị (làm 1 lần, 2 lần, 3 lần…)

 βhCG và progesteronehCG sau điều trị (làm lần, 2 lần, 3 lần… )

- Mức độ thiếu máu trước mổ: Hb

 Kết quả phẫu thuật nội soi

 Vị trí khối chửa khi phẫu thuật:

- Vòi TC, Buồng trứng, ổ bụng, cổ tử cung

- Vị trí khối chửa ở từng đoạn vòi TC: Loa, bóng, eo ,kẽ

 Tình trạng khối chửa khi phẫu thuật:

- Chưa vỡ: không có máu hoặc có rỉ máu

- Đã vỡ

- Sẩy qua loa

 Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật:

- Không xác định kích thước khối chửa

 Cách thức phẫu thuật nội soi:

- Cắt vòi TC

- Bảo tồn vòi TC

 Lý do chuyển mổ mở: do dính, chảy nhiều máu….

 Lượng máu đã truyền

 Số ngày điều trị sau mổ

2.3 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Đây là nghiên cứu hồi cứu trên hồ sơ bệnh án của những người bệnhCNTC được nội soi ổ bụng năm 2013 tại Bệnh Viện Phụ Sản TháiBình Vì vậy không có bất cứ can thiệp nào trên người bệnh

- Mọi thông tin của bệnh nhân được giữ bí mật

- Kết quả nghiên cứu nhằm nâng cao chất lượng điều trị

- Đề cương nghiên cứu đã được thông qua tại Trường Đại học Y Hà Nội

và được sự đồng ý của Hội đồng y đức của BVPSTB

CHƯƠNG 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Tỷ lệ phẫu thuật nội soi CNTC

Bảng 3.1 Tỷ lệ phẫu thuật nội soi CNTC

Tổng số

đẻ

Tổng số CNTC

Tổng số CNTC Tổng số đẻ

Tổng số CNTCN S

Tổng số CNTCNS Tổng số CNTC

Nhận xét: Tỷ lệ người bệnh CNTC gặp nhiều nhất ở độ tuổi từ 30 - 34 chiếm

tỷ lệ 29,5% và thấp nhất ở độ tuổi < 20 chiếm tỷ lệ 2,8% Bệnh nhân ít tuổinhất gặp là 18 tuổi và nhiều tuổi nhất gặp là 45 tuổi

3.1.3 Sự phân bố theo nghề nghiệp

52.60%

30.30%

17.10%

Làm ruộng Công nhân Cán bộ

Biểu đồ 3.2 Biểu đồ phân bố nghề nghiệp

Biểu đồ 3.3 Biểu đồ phân bố theo nơi ở

Nhận xét:

Tỷ lệ CNTC cư trú ở địa bàn nông thôn chiếm tỷ lệ 79,3% cao hơn hẳn

so với địa bàn thành thị chiếm tỷ lệ 20,7%

3.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Có 8,53% chưa có thai lần nào, 32,78% có thai 1 lần, 47,1% có thai 2 lần

và 11,57% có thai từ 3 lần trở lên Có 16,8% bệnh nhân chưa đẻ Có 49,9%không có tiền sử nạo hút thai, có 9,6% có tiền sử nạo hút thai từ 3 lần trở lên.Bệnh nhân chưa có con chiếm tỷ lệ 17,35%, có 1 con chiếm tỷ lệ 32,23%

3.2.2 Tiền sử phụ khoa và phẫu thuật tiểu khung

Bảng 3.3.Tiền sử phụ khoa và phẫu thuật tiểu khung

TT Tiền sử phụ khoa và phẫu thuật tiểu khung n=363 Tỷ lệ %

3.2.3 Tiền sử can thiệp hỗ trợ sinh sản

Bảng 3.4 Can thiệp hỗ trợ sinh sản

3.2.4 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.5 Triệu chứng cơ năng

Dấu hiệu khám có khối cạnh tử cung chiếm 68,3% trong đó khối cạnh

tử cung ấn đau chiếm 83,5%, dấu hiệu cùng đồ đau chiếm tỷ lệ 60,9% vàkhám có phản ứng thành bụng chiếm 1,4%

Tổng số 363 100

Nhận xét:

Trong 363 bệnh nhân CNTC được làm xét nghiệm hCG có 84% có kếtquả dương tính, 1,9% có kết quả âm tính và 14% không làm xét nghiệm

3.2.7 Định lượng βhCG huyết thanhhCG huyết thanh

Bảng 3.8 Phân bố hàm lượng βhCG huyết thanh lần xét nghiệm thứ nhấthCG huyết thanh lần xét nghiệm thứ nhất

từ 1000 - 5000 UI/L là 32,8% và có chỉ số βhCG và progesteronehCG > 5000UI/L là 10%

Bảng 3.9 Sự thay đổi βhCG huyết thanh lần xét nghiệm thứ nhấthCG trong huyết thanh giữa 2 lần định lượng cách

Tổng 37 bệnh nhân CNTC được định lượng βhCG và progesteronehCG huyết thanh lần thứhai (cách lần một 48 giờ) tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số βhCG và progesteronehCG tăng gấp đôi là10,82%, tăng nhưng không gấp đôi là 40,54% và giảm là 48,64%.

Có 61,4% chọc dò túi cùng douglas và có 1,4% hút buồng tử cung

3.2.10 Mức độ thiếu máu trước mổ

Bảng 3.12 Mức độ thiếu máu trước mổ

3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

3.3.1 Vị trí khối chửa

Bảng 3.13 Vị trí khối chửa qua nội soi ổ bụng

Có 98,6% khối chửa ở vòi tử cung trong đó đoạn bóng chiếm tỷ lệ caonhất 87,5% và thấp nhất là đoạn kẽ chiếm tỷ lệ 0,3% Khối chửa ở buồngtrứng chiếm tỷ lệ 1,4%.

3.3.2 Tình trạng khối chửa qua soi ổ bụng

Bảng 3.14 Tình trạng khối chửa qua soi ổ bụng

Khối chửa chưa vỡ chiếm tỷ lệ cao nhất 93,4% trong đó chưa vỡ không

có máu ổ bụng chiếm 17,9% và chưa vỡ có rỉ máu ổ bụng chiếm 75,5% Khốichửa đã vỡ chiếm 5,2% và khối chửa sẩy qua loa chiếm tỷ lệ thấp nhất 1,4%

3.3.3 Lượng máu ổ bụng khi phẫu thuật

Bảng 3.15 Lượng máu ổ bụng khi phẫu thuật

Lượng máu trong ổ bụng n Nội soi ổ bụng Tỷ lệ %

3.3.4 Kích thước khối chửa khi phẫu thuật

Bảng 3.16 Kích thước khối chửa khi phẫu thuật

Nội soi chuyển mổ mở 8 2.2

3.3.6 Lượng máu đã truyền

Bảng 3.19 Lượng máu đã truyền

3.3.8 Số ngày điều trị sau mổ

Bảng 3.21 Số ngày điều trị sau mổ

100% bệnh nhân sau mổ được dùng kháng sinh trong suốt thời giannằm viện.

3.3.10 Biến chứng của soi ổ bụng

Không có trường hợp nào có biến chứng sau mổ

CHƯƠNG 4BÀN LUẬN

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

4.1.1 Tỷ lệ phẫu thuật CNTC trong tổng số CNTC

Nghiên cứu này tiến hành trên những bệnh nhân được chẩn đoán CNTC

và điều trị bằng PTNS tại BVPSTB, trong năm 2013 tổng số đẻ là 13631 sảnphụ và tổng số CNTC là 516 bệnh nhân trong đó CNTC điều trị bằng phươngpháp PTNS là 363 trường hợp chiếm tỷ lệ 70,34% còn lại là mổ mở vì tạiBVPSTB chưa áp dụng điều trị nội khoa

Theo thống kê tại Bệnh viện Vạn Hạnh trong năm 2010 tỷ lệ PTNSCNTC là 91,6%,theo nghiên cứu của Trần Thị Minh Lý năm 2008 tạiBVPSTW tỷ lệ PTNS CNTC là 75,85% [42]

Như vậy so với các Bệnh Viện khác tỷ lệ PTNS CNTC tại BVPSTB thấphơn đặc biệt là thấp hơn nhiều so với Bệnh Viện Vạn Hạnh Điều này có lẽ dochỉ định PTNS CNTC tại BVPSTB còn hạn chế vì PTNS tại đây mới được ápdụng vào điều trị CNTC từ năm 2001 nên kinh nghiệm của các phẫu thuật viênchưa nhiềuvì vậy chỉ lựa chọn những trường hợp đơn giản để mổ nội soi nhằmgiảm nguy cơ tai biến cuộc mổ cho bệnh nhân.Mặt khác có những kíp trựckhông có bác sỹ PTNS nên những trường hợp CNTC phải chỉ định mổ mở

Tỷ lệ CNTC/ Tổng số đẻ năm 2013 là 3,87% tỷ lệ này phù hợp vớinghiên cứu của Phan Văn Quyền tại Bệnh Viện Từ Dũ trong 4 năm 2000-

2003 là 3,07%; 3,88%; 4,04%; 4,27% [43] và thấp hơn so với thống kê tạiBVPSTW năm 2002 là 9,7% vì BVPSTW là tuyến cao nhất nên người bệnh