Nghiên cứu mới nhất về chửa ngoài tử cung tại Thái Nguyên Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là bệnh viện tuyến Trung ương, hàng năm tại Khoa phụ Sản của bệnh viện đã tiếp nhận và điều trị hàng trăm trường hợp CNTC với nhiều hình thái lâm sàng khác nhau. Những năm gần đây, được sự quan tâm của Nhà nước, Bộ y tế đầu tư về trang thiết bị, nhân lực, cùng với việc chuyển giao công nghệ mới vào công tác khám chữa bệnh nên việc chẩn đoán và điều trị bệnh nhân CNTC tại viện đã có nhiều thay đổi.
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là danh từ dùng để chỉ các trường hợp trứngsau khi được mthụ tinh không làm tổ trong buồng tử cung mà làm tổ ở các vịtrí khác như: trong ổ bụng, các tạng trong ổ bụng (gan, mạc treo ruột…),buồng trứng, vòi tử cung, ống cổ tử cung [1], [2]
Hiện nay CNTC là một vấn đề lớn của chăm sóc sức khỏe sinh sản trongcộng đồng, không chỉ ở Việt Nam mà đối với toàn thế giới do sự gia tăng vềtần suất phơi nhiễm và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ ở quý đầucủa thai nghén CNTC không chỉ nguy hiểm về sức khỏe mà còn ảnh hưởngđến kinh tế do chi phí chẩn đoán và điều trị, chi phí do mất số ngày công laođộng và việc đi lại chăm sóc của gia đình Bên cạnh đó về lâu dài hậu quả củaCNTC còn ảnh hưởng tới khả năng sinh sản của bệnh nhân [2]
Tại Việt Nam cũng như trên thế giới tần suất CNTC ngày càng gia tăng.Tại Mỹ năm 1970 tỷ lệ CNTC là 4,5/1000 các trường hợp mang thai, năm
1997 tỷ lệ này đã là 19,7/1000 [3], [4] Ở Việt Nam năm 2000 tỷ lệ CNTC là30,7/1000, năm 2002 là 40,06/1000 [5], [6] Tuy nhiên tỷ lệ tử vong doCNTC lại giảm, theo De Cherney và Meyer tỷ lệ này là 3,5/1000 vào năm
1970 chỉ còn 0,4/1000 năm 1989 [7] Có tới 50% CNTC chẩn đoán muộn dothầy thuốc không phát hiện được hoặc do bệnh nhân đến muộn và có thể giảm50% tử vong do CNTC nếu được chẩn đoán sớm [7], [8], [9] Như vậy tiênlượng của bệnh phụ thuộc rất nhiều vào việc chẩn đoán sớm hay muộn vàphương pháp xử trí kịp thời, phù hợp và tích cực hay không
Tại Việt Nam, trong những năm gần đây mặc dù đã có nhiều tiến bộtrong chẩn đoán, nhưng tỷ lệ chẩn đoán muộn CNTC còn khá cao ở các tỉnh,theo Vương Tiến Hòa và Phạm Văn Mẫn chẩn đoán sớm tại tỉnh Điện Biênchiếm 15.4%, chẩn đoán muộn chiếm 84.6% [10] Vai trò của việc chẩn đoánsớm không chỉ để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho từng bệnh
Trang 2nhân, đặc biệt là những bệnh nhân còn mong muốn có con, mà còn làm tăng tỉ
lệ thành công của từng phương pháp điều trị nhằm đảm bảo sức khỏe và giảmgánh nặng chi phí điều trị cho bệnh nhân và cộng đồng
Một trong những nguyên nhân gây tử vong của CNTC là phát hiện bệnhmuộn, khối chửa vỡ gây mất máu cấp Ngày nay nhờ áp dụng các phương tiệnhiện đại trong chẩn đoán như: siêu âm đầu dò âm đạo, siêu âm Dopler màu,định lượng β hCG, nội soi chẩn đoán , nên chửa ngoài tử cung ngày càngđược chẩn đoán sớm và điều trị có hiệu quả
Thái Nguyên là một tỉnh miền núi, dân số 1,2 triệu người trong đó có 8dân tộc chủ yếu sinh sống bao gồm Kinh, Tày, Nùng, Sán dìu, H Mông, Sánchay, Hoa và Dao với các phong tục tập quán sinh hoạt khác nhau Địa hìnhtương đối phức tạp, tổng số có 180 xã trong đó 125 xã vùng cao và miền núi,còn lại là các xã đồng bằng và trung du Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
là bệnh viện tuyến Trung ương, hàng năm tại Khoa phụ Sản của bệnh viện đãtiếp nhận và điều trị hàng trăm trường hợp CNTC với nhiều hình thái lâmsàng khác nhau Những năm gần đây, được sự quan tâm của Nhà nước, Bộ y
tế đầu tư về trang thiết bị, nhân lực, cùng với việc chuyển giao công nghệ mớivào công tác khám chữa bệnh nên việc chẩn đoán và điều trị bệnh nhânCNTC tại viện đã có nhiều thay đổi
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu sự thay đổi trong chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung năm 2012 và năm 2017 tại Khoa Phụ sản - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên"
Với hai mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân CNTC trong hai năm (2012 - 2017) tại Khoa Phụ sản BVTW Thái Nguyên.
2 So sánh chẩn đoán và kết quả điều trị CNTC sau 5 năm (2012 2017) tại Khoa Phụ sản BVTW Thái Nguyên.
Trang 3-Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 LỊCH SỬ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG:
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là danh từ dùng để chỉ các trường hợp trứngkhông làm tổ trong buồng tử cung mà làm tổ ở các vị trí khác như: trong ổbụng, các tạng trong ổ bụng (gan, mạc treo ruột…), buồng trứng, vòi tử cung,ống cổ tử cung [1], [2], [3], [11]
CNTC được Albucasis đề cập lần đầu tiên vào năm 936 Vào thế kỷ 17Mauriceau rồi Rilani và Vassal đã mô tả CNTC trên tử thi Cuối thế kỷ nàycác thầy thuốc cũng cho rằng bào thai CNTC là nguyên nhân gây chết mẹ vìvậy họ đã dùng các biện pháp làm chết thai như: nhịn ăn, dùng thuốc tẩy đểđiều trị chửa ngoài tử cung [5], [12]
Năm 1759 John Bard và Huck đã chẩn đoán đúng và xử trí thành côngmột trường hợp CNTC ở New York Bệnh nhân được cứu sống và vết thươngliền sau 10 tuần nằm viện [12]
Năm 1876 Parry và Lea đã dựa vào kết quả nghiên cứu 500 bệnh nhânCNTC đã xuất bản cuốn sách: "Chửa ngoài tử cung: nguyên nhân, hình thái,giải phẫu, bệnh học, triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán, tiên lượng và điều trị".Tới năm 1883 Robert Lowson Tait là một bác sỹ người Anh cho rằng khi mổthắt mạch máu của vòi tử cung có hiệu quả trong việc cứu sống người bệnh.Phẫu thuật cắt vòi tử cung bên có khối chửa và truyền máu là một tiến bộ lớntrong điều trị CNTC cuối thế kỷ 20 [4], [13]
Năm 1962 Palmer giới thiệu phương pháp dùng que đốt đơn cực trongđiều trị CNTC Năm 1977 Bruhat là người đầu tiên thực hiện bảo tồn vòi tửcung qua nội soi Hiện nay phẫu thuật nội soi đã trở thành phương pháp điềutrị chủ yếu trong điều trị CNTC, phương pháp này không còn giới hạn ở cácnước phát triển mà đã trở thành phổ biến trên thế giới trong đó có Việt Nam.[12], [14], [15]
Trang 4Năm 1982 Tanaka là người đầu tiên dùng MTX điều trị CNTC tại Mỹ.
Từ đó đến nay phương pháp này được áp dụng rộng rãi ở các nước [16]
Tại Việt Nam điều trị CNTC bằng MTX được áp dụng từ 1998 tới năm
2003 phương pháp này được áp dụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương vàngày càng phổ biến [14], [16], [17]
1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ VÒI TỬ CUNG:
Vòi tử cung là một ống dẫn, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung kéo dàitới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồng trứng,
có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tử cung [1], [5], [11]
Vòi tử cung được chia làm 4 đoạn: [3], [11]
- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, dài khoảng 1cm, hẹp duới 1mm
- Đoạn eo: dài khoảng 2 - 4cm, khẩu kính khoảng 1mm
- Đoạn bóng: dài khoảng 5 - 7cm, trong lòng không đều do các nếp gấpcao của niêm mạc, là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau tạo nên sự thụ tinh
- Đoạn loa dài khoảng 2cm, hình phễu và có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài1- 1,5cm Tua dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng
Có nhiệm vụ hứng noãn được phóng ra khỏi buồng trứng vào vòi tử cung
Hình 1.1: Giải phẫu tử cung phần phụ [38]
Cấu trúc mô VTC gồm có 3 lớp [18]:
Trang 5- Ngoài cùng là lớp phúc mạc gồm lớp thanh mạc và tấm dưới thanh mạc.
- Ở giữa là lớp cơ trơn gồm tầng cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong
- Trong cùng là lớp niêm mạc: lớp niêm mạc gồm ba loại tế bào:
+ Tế bào có lông
+ Tế bào chế tiết
+ Tế bào hình thoi ở lớp đệm có khả năng phát triển giống như tế bàođệm của nội mạc tử cung có thể biệt hoá thành tế bào màng rụng trongCNTC Niêm mạc gấp lại thành 4 – 5 nếp dọc lớn, trên mỗi nếp lớn lại cónhiều nếp nhỏ (nếp cấp hai) tạo nên một diện tích niêm mạc rộng Niêm mạcVTC thuộc loại thượng mô có lông chuyển có tác dụng đẩy chứng về phíabuồng tử cung
Sinh lý và chức năng của vòi tử cung: [19], [20], [21]
Thời gian di chuyển của phôi trong vòi tử cung 6 - 7 ngày Noãn, tinhtrùng, phôi được vận chuyển trong VTC nhờ 3 yếu tố:
+ Sự co bóp của lớp cơ VTC chủ yếu là vai trò lớp cơ dọc
+ Sự di chuyển các lông của tế bào lông đẩy noãn và phôi về phía tử cung.+ Tác dụng cả dòng nước trong vòi tử cung
Tất cả các nguyên nhân cản trở quá trình di chuyển của trứng về buồng
tử cung đều dân đến CNTC [1], [22], [23]
1.3 NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH:
1.3.1 Các yếu tố cơ học làm trứng di chuyển chậm lại:
- Viêm vòi tử cung: đây là nguyên nhân hàng đầu gây CNTC Tác nhângây viêm làm huỷ hoại lớp niêm mạc gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toànvòi tử cung [4], [6], [23]
- Dính quanh VTC do viêm tiểu khung, lạc nội mạc tử cung [11],[23],[24]
Trang 6- Tiền sử bị CNTC thì tỷ lệ bị bệnh ở lần có thai sau tăng lên 7 - 10%[1], [11].
- Tiền sử phẫu thuật vòi tử cung [5]
- Nạo hút thai nhiều lần [25], [26], [27]
- Khối u: u xơ tử cung, u buồng trứng, u tiểu khung làm rối loạn chứcnăng vòi trứng [3], [4]
- Dụng cụ tử cung tăng nguy cơ CNTC gấp 2 lần.[11], [27]
1.3.2 Các yếu tố cơ năng làm trứng chậm di chuyển về hướng tử cung:
Một số tác giả cho rằng sự mất cân bằng các hormon sinh dục Estrogen
và Progesteron gây rối loạn chức năng của vòi tử cung [11]
Thời gian di chuyển của noãn dài hơn bình thường trong trường hợpnoãn được phóng từ buồng trứng bên này lại đi sang để thụ tinh ở vòi tử cungbên đối diện [7], [11]
1.3.3 Sự bất thường của phôi:
Do phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc chửa nhiềuthai nên đường kính của nó lớn hơn VTC và bị giữ lại, làm tổ trong vòi tử cung[3], [11]
1.4 TRIỆU TRỨNG
1.4.1 Triệu chứng lâm sàng:
1.4.1.1 Triệu chứng toàn thân:
Khi CNTC vỡ có choáng mất máu, đau khắp bụng, bụng chướng Biểuhiện sớm của choáng mất máu là mạch nhanh và huyết áp tụt Đôi khi bệnhnhân có ngất do quá đau và mất máu khi khối chửa vỡ, đây là triệu chứnghiếm gặp nhưng rất có giá trị chẩn đoán [1], [11], [15]
1.4.1.2 Triệu chứng cơ năng:
Chậm kinh: đây là triệu chứng thường gặp Có một số bệnh nhân ra
máu âm đạo trùng với ngày kinh nên rất khó phân biệt, cần khai thác kỹ tiền
sử kinh nguyệt để có thể phân biệt, [13], [28], [29]
Trang 7Ra máu âm đạo do bong nội mạc tử cung vì chức năng nội tiết không
hoàn chỉnh của rau thai Ra máu ít một, sẫm màu, liên tục hay không liên tục
có thể lẫn ít màng, khoảng 80% CNTC có triệu chứng này [1], [11]
Đau bụng: đau một hoặc hai bên hố chậu, hạ vị, mức độ đau khác nhau,
1.4.2 Cận lâm sàng:
1.4.2.1 hCG (human Chorionic Gonadotropin):
Bình thường sau thụ tinh 7 - 9 ngày hCG đã được chế tiết nhưng hàmlượng nhỏ vì vậy khó phát hiện, xét nghiệm thường có giá trị sau chậm kinh 1tuần khi mà trứng đã làm tổ chắc chắn trong buồng tử cung [19], [25], [30]
Trong thai nghén bình thường thời gian tăng gấp đôi của hCG từ 36
-48 giờ Trong 85% các thai kỳ bình thường, nồng độ hCG tăng ít nhất 66%mỗi 48 giờ trong suốt 40 ngày đầu của thai kỳ, chỉ có 15% các trường hợpthai trong buồng tử cung có tỷ lệ tăng ít hơn ngưỡng này, Sự gia tăng chậmnhất được ghi nhận trong 48 giờ với thai trong tử cung là 53% [32] Nếu tăng
ít hoặc không tăng là biểu hiện của thai bất thường như: CNTC, thai chết lưu,sẩy thai [4], [31], [32]
Braustein nhận thấy 3/4 các trường hợp CNTC có nồng độ hCG dướingưỡng bình thường nhiều nghiên cứu cho rằng CNTC có nồng độ hCG thấp
là do trứng không làm tổ trong buồng TC nên hCG được chế tiết ít [25], [34]
Trang 8Do cấu tạo của chuỗi βhCG có tính đặc hiệu nên định lượng βhCG có
độ chính xác hơn rất nhiều so với định lượng hCG toàn phần Trong ba thángđầu trung bình lượng βhCG tăng gấp đôi sau 48 giờ Nhiều nghiên cứu chothấy trong CNTC nồng độ βhCG huyết thanh: [4], [21]
- Tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng bình nguyên
- Thời gian tăng gấp đôi kéo dài ≥ 7 ngày
- 15% CNTC có nồng độ βhCG huyết thanh giống thai trong tử cung
- 10% thai trong tử cung có nồng độ βhCG huyết thanh giống CNTC
- Nồng độ βhCG huyết thanh và vị trí CNTC không liên quan đến nhau
Vì vậy định lượng βhCG huyết thanh định kỳ trong thai nghén sẽ giúpích nhiều trong việc chẩn đoán phân biệt giữa CNTC, sẩy thai không hoàntoàn hoặc theo dõi một CNTC còn tồn tại sau điều trị bảo tồn với một thainghén bình thường
1.4.2.2 Siêu âm:
Chẩn đoán xác định CNTC cũng vẫn cần kết hợp hình ảnh siêu âm vớiđịnh tính hCG trong nước tiểu hay định lượng βhCG huyết thanh Những hìnhảnh siêu âm của CNTC bao gồm:
- Hình ảnh của tử cung: kích thước có thể to hơn bình thường, khôngthấy túi thai trong buồng TC, khi βhCG > 1000 UI/ml niêm mạc phát triển dotác dụng của nội tiết thai nghén tạo thành hình ảnh một vệt đậm âm Đôi khithấy hình ảnh túi ối giả do dịch ứ đọng trong buồng tử cung Nếu chậm kinh 2tuần mà không thấy hình ảnh túi thai trong buồng tử cung là hình ảnh gợi ýCNTC [4], [35]
- Hình ảnh chửa vòi tử cung: ở giai đoạn đầu thấy có khối đường kính 1
- 3cm, ở giữa thưa âm vang viền xung quanh bởi vùng âm vang dày, đều Tạonên hình ảnh chiếc nhẫn một vòng Nếu trong lòng "cái nhẫn" đó mà có âmvang thai hoặc túi noãn hoàng thì tính đặc hiệu rất cao Khi thấy hoạt độngcủa tim thai thì thường là muộn và nguy cơ vỡ cao [4], [35], [36], [23]
Trang 9- Hình ảnh chửa trong ổ bụng: tử cung to, niêm mạc tử cung phát triển.
Bờ khối thai không đều, mặt bánh rau không không phẳng, nuớc ối thường ít.Mạc nối, ruột, tổ chức rau tạo thành hình ảnh một vỏ dày [37]
- Dịch ở túi cùng Douglas: khi thấy hình ảnh này thì thường là muộn dokhối thai bị vỡ hoặc rỉ máu [38], [11]
Siêu âm kết hợp với xét nghiệm hCG thì giá trị rất cao
1.4.2.3 Mối liên quan giữa siêu âm và βhCG trong chẩn đoán CNTC:
Kadar và cộng sự (1981) cho rằng: khi nồng độ βhCG trong huyếtthanh ≥ 6000mUI/ml mà không thấy túi thai trong trong tử cung bằng siêu âmđầu dò đường bụng thì phải nghĩ đến CNTC [39]
Năm 1985 Nyber đã hạ ngưỡng phân biệt siêu âm qua đường bụng đểthấy túi thai xuống còn 3600 mUI/ml [23]
Năm 1990 Cacciarore nhận thấy siêu âm phát hiện túi thai trong buồng
tử cung khi nồng độ βhCG trong huyết thanh từ 467 - 935 mUI/ml [4]
Năm 1999 Job - Spira nhận thấy 60,8% CNTC chưa vỡ có nồng độβhCG nhỏ hơn 1000mUI/ml khi nghiên cứu 849 trường hợp CNTC [7]
Năm 2001 Phan Văn Quyền cho rằng 45% bệnh nhân CNTC có nồng
độ βhCG trong huyết thanh nhỏ hơn 1000mUI/ml [40]
Năm 2002 theo Vương Tiến Hoà thì nồng độ βhCG trong huyết thanh ≥700mUI/ml có giá trị nhất trong chẩn đoán và là ngưỡng kết hợp với siêu âmđầu dò âm đạo mà không thấy túi thai trong buồng tử cung thì SOB [25]
Năm 2006 Huang YY cho rằng so với việc chỉ định lượng βhCG mộtlần, việc theo dõi nồng độ βhCG huyết thanh cung cấp những bằng chứngquan trọng hơn cho việc chẩn đoán sớm CNTC Nên kết hợp siêu âm đầu dò
âm đạo để chẩn đoán CNTC [32]
1.4.2.4 Định lượng progesteron huyết thanh:
Trong 8 - 10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng progesteron thay đổi ít,phản ánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén Xét nghiệm này có thể dùng
để kiểm soát thai nghén nói chung và CNTC nói riêng Khi nồng độ
Trang 10progesteron huyết thanh < 15ng/ml phải nghĩ tới thai nghén bất thường: như
CNTC, thai chết lưu Tuy nhiên xét nghiệm này ít được sử dụng trong thực
tế [15], [41]
1.4.2.5 Nạo niêm mạc tử cung:
Nếu thấy có hiện tượng Arias - Stella thì chắc chắn là thai trong tửcung Nếu chỉ thấy màng rụng thì rất có thể là một CNTC Xét nghiệm nàycho kết quả không chắc chắn và phải đợi 3 - 4 ngày mới có kết quả Vì vậynạo sinh thiết nội mạc tử cung chỉ đặt ra khi bệnh nhân chảy máu nhiều, kếtquả siêu âm không phù hợp [1], [31]
1.4.2.6.Chọc dò túi cùng Douglas:
Do hiệu quả của các phương pháp thăm dò hiện đại thủ thuật này ítđược sử dụng Dịch chọc hút được có thể làm xét nghiệm định lượng βhCG[15], [28], [29]
1.4.2.7 Soi ổ bụng:
Hình ảnh CNTC qua soi ổ bụng là một khối tím, sẫm màu, làm căngphồng vòi tử cung, kích thước phụ thuộc vào từng trường hợp và có nhiều mạchmáu Có thể thấy rỉ máu qua loa hoặc có máu ở túi cùng Douglas [12], [14]
Theo Vương Tiến Hoà (2002) khi nồng độ βhCG trên 700mUI/ml vàsiêu âm dầu dò âm đạo không thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên soi ổbụng chẩn đoán [25]
1.4.2.8 Giải phẫu bệnh lý:
Về đại thể: nếu được chẩn đoán sớm ở giao đoạn khối chửa chưa vỡ thìkhối chửa vòi tử cung giống như miếng dồi lợn màu tím, kèm theo xung huyếttoàn bộ vòi tử cung, mặt cắt theo chiều dọc có thể thấy túi ối, bào thai, rau lẫnmáu cục [1], [7]
Vi thể: chẩn đoán xác định CNTC khi thấy gai rau và tế bào nuôi trêntiêu bản bệnh phẩm [11]
Trang 111.5 PHÂN LOẠI CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
1.5.1 Phân loại theo vị trí khối chửa:
1.5.1.1 Chửa ở vòi tử cung:
Chửa ở vòi tử cung chiếm khoảng 95% các trường hợp CNTC Trong
đó khối chửa ở đoạn bóng - loa là 95%, đoạn eo là 4% và đoạn kẽ từ 2 - 4%.Các vị trí khác chiếm khoảng 5% [11], [31], [42]
1.5.1.2 Chửa ở buồng trứng:
Người bệnh có các triệu chứng chung của CNTC, thường chỉ chẩn đoánđược khi mổ mở hay nội soi ổ bụng [1], [4]
1.5.1.3 Chửa trong ổ bụng:
Có thể là nguyên phát hay thứ phát, tỷ lệ khoảng 10/ 100.000 trường hợp
đẻ Trên lâm sàng là triệu chứng có thai, kèm theo là bán tắc ruột không thườngxuyên Sờ nắn thấy các phần của thai nằm ngay dưới da bụng, đặc biệt khôngthấy có cơn co tử cung Siêu âm thấy khối thai, rau nằm bên cạnh tử cung [43]
1.5.1.4 Chửa ống cổ tử cung:
Hiếm gặp tỷ lệ khoảng 1/18.000 trường hợp có thai tự nhiên
Thăm khám có thể thấy cổ tử cung phình to, mở rộng, dễ nhầm với cổ
tử cung đang xoá trong doạ sẩy thai
Vi thể: các gai rau ăn sâu vào tổ chức cơ cổ tử cung tạo thành rau càirăng lược, khi rau bong thường gây chảy máu dữ dội thường phải cắt tử cung
để cầm máu Nếu phát hiện sớm điều trị bằng MTX cho kết quả tốt [34], [44]
1.5.1.5 Các vị trí hiếm gặp khác:
Phối hợp chửa trong và ngoài tử cung khoảng1/30.000 trường hợp có thai.Ngoài ra còn có thể gặp chửa trong dây chằng rộng, chửa trong các tạnggan, lách, chửa tại vết mổ cũ tại tử cung và chửa trong cơ tử cung [10], [45]
1.5.2 Phân loại theo lâm sàng:
1.5.2.1 Chửa ngoài tử cung chưa vỡ:
Lâm sàng: bệnh nhân có chậm kinh, ra huyết âm đạo, đau hạ vị, toàntrạng bình thường Thăm âm đạo thấy cổ tử cung mềm, tím, có thể thấy khốicạnh tử cung, đau, khu trú rõ ràng Các túi cùng thường không đau [4], [5], [11]
Trang 121.5.2.2 Chửa ngoài tử cung vỡ lụt máu trong ổ bụng:
Nổi bật là tình trạng chảy máu trong ổ bụng, bệnh xuất hiện đột ngộtnhanh chóng Toàn thân biểu hiện mất máu cấp, bụng chướng, đau khắp bụng,thăm âm đạo thấy cảm giác tử cung bập bềnh trong dịch, túi cùng Douglas rấtđau Cũng có trường hợp lụt máu ổ bụng nhưng diễn ra từ từ, người bệnhphần nào thích nghi được nên các dấu hiệu choáng không rõ [1]
1.5.2.3 Chửa ngoài tử cung thể giả sẩy:
Khi có những biến đổi nội tiết toàn bộ nội mạc tử cung bong ra và bịđẩy ra ngoài, bệnh nhân đau bụng cơn, cổ tử cung hé mở dễ nhầm với sẩythai Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức để chẩn đoán xác định [1], [11], [23]
1.5.2.4 Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang:
Từ chỗ khối chửa bị bong, máu chảy rỉ rả ít một qua loa vòi, tích tụ lạihình thành nên khối huyết tụ Khối huyết tụ đôi khi rất to được mạc nối, các quairuột bao vây lại tạo thành khối huyết tụ thành nang Trường hợp loa vòi bị tăcnghẽn, máu không chảy vào ổ bụng, ứ đọng ngay tại vòi tử cung, làm cho vòi tửcung giãn to chứa đầy máu tạo thành ứ máu vòi tử cung [3], [14], [23]
Biểu hiện lâm sàng là rong huyết kéo dài, thiếu máu, vàng da, sốt nhẹ.Khám thấy cạnh tử cung có khối không rất đau, không rõ ranh giới Có thể thấycác triệu chứng của đường tiêu hoá như bán tắc ruột, táo bón, kích thích trựctràng hoặc đái rắt do bàng quang bị kích thích bởi khối huyết tụ [1], [3], [11]
Trang 131.5.3 Phân loại theo diễn biến bệnh:
Tại hội thảo quốc tế chuyên đề về chửa ngoài tử cung và vô sinh donguyên nhân vòi tử cung - Vichy, Pháp 1995, các tác giả đề nghị 3 mức độhoạt năng sinh học khác nhau của CNTC dựa vào βhCG và progesteron trongmáu: [14], [47]
- CNTC có hoạt năng sinh học cao: nồng độ βhCG tăng đáng kể trongvòng 48 giờ hay nồng độ βhCG lớn hơn 10.000mUI/ml và progesteron lớn hơn10ng/ml, chứng tỏ CNTC đang tiến triển mạnh và nguy cơ thất bại cao khi thựchiện điểu trị bảo tồn Những trường hợp này đòi hỏi phải phẫu thuật cắt bỏ vòi tửcung hoặc mở vòi tử cung lấy tổ chức thai và điều trị bổ xung bằng MTX
- CNTC không có hoạt năng sinh học: nồng độ βhCG giảm, nồng độprogesteron nhỏ hơn 5ng/ml, chứng tỏ CNTC không tiến triển, những trườnghợp này có thể thoái triển tự nhiên mà không cần có sự can thiệp của thầy thuốc
- CNTC có hoạt năng sinh học trung bình: các trường hợp không nằmtrong hai hình thái kể trên được xem là CNTC có hoạt năng sinh học trungbình Những trường hợp này có thể được điều trị bảo tồn qua nội soi ổ bụnghoặc bằng MTX
1.6 CHẨN ĐOÁN CHỬA NGOÀI TỬ CUNG:
Chẩn đoán xác định CNTC dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cậnlâm sàng Tuy nhiên CNTC có nhiều thể lâm sàng và vị trí khác nhau nên đôikhi rất khó chẩn đoán Chính vì thế khi nghi ngờ CNTC cần làm xét nghiệmhCG, siêu âm, có điều kiện thì soi ổ bụng để chẩn đoán sớm
Chẩn đoán sớm CNTC là khi khối thai chưa vỡ hoặc rỉ một lượng máu
ít trong ổ bụng ≤ 100ml Tại BVPSTƯ tỷ lệ chẩn đoán sớm CNTC tăng lênqua các năm Theo Nguyễn Minh Nguyệt (1991) tỷ lệ này là 49,63% [48],theo Phạm Thanh Hiền (1998) tỷ lệ này là 69,9% [49], theo Nguyễn ThịTuyết Mai (2005) tỷ lệ này là 76,33% [47]
Trang 141.7 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
1.7.1 Điều trị ngoại khoa:
1.7.1.1 Mổ mở:
Phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung bên có khối chửa là phương pháp cổ điểntrong điều trị CNTC Có thể tiến hành bảo tồn vòi tử cung bằng cách rạch dọc bờ
tự do của vòi tử cung lấy khối thai, cầm máu không khâu hoặc hoặc khâu lại vòi
tử cung bằng chỉ tiêu một lớp mũi rời Phẫu thuật viên có kinh nghiệm có thểtiến hành nối tận - tận vòi tử cung khi đoạn còn lại có độ dài trên 4cm [50]
Tỷ lệ cắt bỏ vòi tử cung trong điều trị CNTC tại BVPSTƯ năm 1998 là95% [48], năm 2002 là 87,7% và năm 2005 là 87,26% [47]
- Chửa ngoài tử cung chưa vỡ: phẫu thuật cắt vòi tử cung hay điều trịbảo tồn tuỳ trường hợp phụ thuộc vào các yếu tố như: nhu cầu sinh đẻ, tìnhtrạng vòi tử cung bên đối diện, khả năng của phẫu thuật viên [1], [4], [15]
- Chửa ngoài tử cung thể lụt máu trong ổ bụng: vừa hồi sức vừa phẫuthuật cầm máu, kẹp, cắt bỏ vòi tử cung vỡ, khâu cầm máu Có thể truyền máuhoàn hồi [1], [28]
- Thể huyết tụ thành nang: phẫu thuật có thể trì hoãn được, khi phẫuthuật gỡ các quai ruột ra khỏi ổ máu tụ, lấy bỏ khối chửa tụ máu, rửa ổ bụng,cầm máu [1], [11]
- Chửa trong ổ bụng: nếu thai dưới 7 tháng thì mổ lấy thai ngay, sau 7tháng có thể chờ đợi đến khi thai đủ tháng mới mổ lấy thai Sau khi lấy thaikhông cố tình bóc rau mà để bánh rau lại, trừ trường hợp rau đã bong [37], [15]
- Chửa ở ống cổ tử cung: Sau nạo chèn gạc vùng rau bám để cầm máu.Nếu không kết quả hoặc những trường hợp đã có đủ con thì cắt tử cung hoàn.Nếu chẩn đoán sớm có thể điều trị bằng MTX [34], [44]
1.7.1.2 Phẫu thuật nội soi (PTNS):
Năm 1974 phẫu thuật nội soi được Bruhat M.A thực hiện lần đầu tiêntại Pháp Năm 1997 ông là người đầu tiên thực hiện bảo tồn VTC qua nội soi.Ngày nay PTNS trở thành phổ biến để điều trị chửa ngoài tử cung [12]
Trang 15Tại Việt Nam điều trị CNTC bằng nội soi được áp dụng lần đầu tiên đểđiều trị CNTC năm 1993 tại Bệnh viện Từ Dũ, năm 1998 kỹ thuật này được
áp dụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương Tại Khoa Sản bệnh viện Trungương Thái Nguyên, PTNS bắt đầu được áp dụng từ năm 2012 PTNS dần trởthành phương pháp chính để điều trị CNTC, mổ mở chỉ đặt ra khi có chốngchỉ định PTNS Nội soi ổ bụng còn là một phương pháp để chẩn doán CNTCtrong trường hợp khó [14], [51]
- Chống chỉ định của điều trị bảo tồn:
+ Chống chỉ định tuyệt đối: kích thước khối chửa trên 6cm, lượngβhCG trên 20.000mUI/ml
+ Chống chỉ định tương đối: có dấu hiệu chảy máu cấp, kích thước khốichửa trên 4cm
Trang 16+ Rửa và hút sạch ổ bụng nếu có chảy máu.
+ Bộc lộ khối chửa, đánh giá VTC bên đối diện
+ Mở dọc bờ tự do của VTC ở vị trí khối chửa khoảng 1cm
+ Lấy mô rau thai ra
+ Cầm máu: dùng dao lưỡng cực cầm máu tối thiểu mép vết rạch
Trong 10 năm từ 1995 – 2004 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương tỷ lệbảo tồn vòi tử cung 15,6% [14]
- Nội soi để điều trị CNTC bằng MTX: [4]
Nội soi ổ bụng, đưa một kim chọc dò tuỷ sống cỡ 19 qua thành bụngvào khối chửa, bơm qua kim này 2 – 5ml dung dịch chứa 10 – 40 mg MTX
1.7.2 Điều trị nội khoa:
sự chuyển dạng của đơn vị C1 và tổng hợp pyrimudine, purine và các aminoacid Vì vậy MTX có tác dụng ức chế tổng hợp DNA, làm gián đoạn quá trìnhphân bào từ đó gây chết tế bào Những tế bào tăng trưởng mạnh thì nhạy cảmhơn các tế bào bình thường MTX có thể tiêu diệt các tế bào ung thư mà ít ảnhhưởng đến mô lành [9]
Trang 17Tương tự như cơ chế diệt các tế bào ung thư, MTX ngăn chặn quá trìnhtổng hợp các acid nhân ở trứng đã thụ tinh, làm gián đoạn quá trình phân bàodẫn tới trứng đó chết và bị phân hủy.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: [11], [25]
+ Chửa ngoài tử cung chưa vỡ
+ βhCG < 5.000mUI/ml
+ Kích thước khối chửa trên siêu âm < 3cm
+ Không có tim thai
+ Tuổi thai dưới 8 tuần
+ Không có chống chỉ định với MTX
* Chống chỉ định:
+ Tổn thương chức năng thận, rối loạn chức năng thận và gan.+ Phụ nữ mang thai và cho con bú
+ Suy dinh dưỡng
+ Rối loạn tạo máu như giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu
+ Thiếu máu và suy tuỷ xương
c Tác dụng phụ và độc tính [9]:
- Buồn nôn, nôn khan, mệt mỏi mẩn ngứa, có thể gây xuất huyết dưới da
- Hệ tạo máu: gây suy tủy, giảm ba dòng, giảm gamaglobulin khi dùngkéo dài
- Hệ thống tiêu hóa: viêm dạ dày, ỉa chảy, loét đường tiêu hóa và chảymáu, độc với tế bào gan khi dùng kéo dài
Trang 18- Hệ tiết niệu: gây suy thận, viêm bàng quang, đái máu.
- Hệ thần kinh; đau đầu, nhìn mờ, co giật, tăng áp lực dịch não tủy
d Liều lượng và cách dùng:
Tại Việt Nam dùng MTX để điều trị CNTC được áp dụng từ năm
1998 Năm 2000 một nghiên cứu tại BV Hùng Vương cho thấy tỷ lệ thànhcông của phương pháp là 90,9% Năm 2003 Nguyễn Viết Tiến đã thông báomột trường hợp dùng MTX điều trị chửa ống cổ tử cung thành công Năm
2005 nghiên cứu của Nguyễn Văn Học tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng thì
tỷ lệ thành công của phương pháp là 83% [8], [52]
Tỷ lệ thành công của phương pháp điều trị CNTC bằng MTX từ 70 –95% tuỳ theo cách lựa chọn bệnh nhân Tỷ lệ vòi tử cung thông sau điều trị là80,6%, tỷ lệ có thai là 67,8% [25], [26], [53]
Hiện nay có 4 phương pháp sử dụng MTX cho điều trị chửa ngoài tử cung:
Sử dụng MTX đơn liều 50mg/m² da hoặc 1mg/kg tiêm bắp (đây làphác đồ thường sử dụng hiện nay) [52]:
- Cách dùng: Sử dụng liều MTX 50mg/m2 da hoặc 1mg/kg tiêm bắp, cóthể tiêm nhắc lại lần 2 hoặc lần 3 Nếu sau 3 lần tiêm mà nồng độ βhCG vẫnkhông giảm hoặc tăng lên thì phải sử dụng phương pháp điều trị khác
- Ưu điểm:
+ Kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện
+ Giá thành điều trị thấp, ít phải theo dõi, người bệnh dễ chấp nhận.+ Tỷ lệ thành công cao
- Nhược điểm: liều lượng thuốc cao mà chỉ tiêm một lần duy nhất, về lýthuyết vẫn có thể gây độc
Trang 19 Sử dụng MTX xen kẽ thuốc giải độc (MTX đa liều)
- Cách dùng: Sử dụng liều MTX 50mg/m2 da hoặc 1mg/kg tiêm bắpvào các ngày 1,3,5 và 7, dung acid folic liều 0,1mg/kg tiêm bắp xen kẽ vớiMTX vào các ngày 2,4,6 và 8
- Năm 1987 Sauer điều trị CNTC bằng MTX theo phác đồ: MTX 1mg/
kg tiêm bắp vào các ngày 1,3,5,7 cùng với 0,1mg/kg vào các ngày 2,4,6
- Ưu điểm: Hạn chế tác dụng phụ hay ngộ độc do thuốc, tỷ lệ thànhcông cao hơn so với sử dụng đơn liều
- Nhược điểm: tiêm nhiều thuốc nên giá thành điều trị tăng cao, thờigian điều trị kéo dài hơn, số lần theo dõi phải nhiều lên, phải làm nhiều xétnghiệm khiến bệnh nhân lo sợ, khó chấp nhận và khả năng áp dụng rộng rãicủa phương pháp này sẽ bị hạn chế, tác dụng phụ và tai biến do thuốc nhiềuhơn so với liều đơn
Sử dụng MTX tiêm vào khối chửa dưới sự hướng dẫn của siêu âm
- Cách dùng: Sử dụng MTX liều 10mg - 25mg tiêm trực tiếp tại khốichửa dưới hướng dẫn của siêu âm hay nội soi
- Ưu điểm: lượng thuốc đưa vào cơ thể rất ít, về lý thuyết là tuyệt đối
an toàn
- Nhược điểm: rất khó thực hiện vì phải có sự phối hợp của bác sĩ siêu
âm và bác sỹ điều trị Kỹ thuật khó và phức tạp không phải lúc nào, cơ sở nàocũng có thể thực hiện, do dó khả năng áp dụng rộng rãi rất hạn chế Ngoài rabệnh nhân phải gây mê và tiền mê khi làm thủ thuật đường dưới, gây đau đớncho người bệnh và có thể gây vỡ khối chửa tức thì
Sử dụng MTX với các tác nhân khác:
Một số tác nhân có thể sử dụng phối hợp với MTX để làm tăng hiệuquả tác dụng của thuốc như phối hợp với Mifepriston trước khi tiêm MTXhoặc phối hợp với KCl Phương pháp này được sử dụng trong các trường hợp
Trang 20nồng đồ βhCG cao như trong chửa ống cổ, chửa vết mổ, CNTC song thai.Tuy nhiên những nghiên cứu này còn rất ít nên chỉ mang tính tham khảo.
1.7.2.3 Theo dõi không can thiệp với chửa ngoài tử cung tự thoái triển:
Stovall và Ling đưa ra tiêu chuẩn theo dõi những trường hợp CNTC thể
tự thoái triển như sau: [11], [54]
- Lượng βhCG giảm dần
- Túi thai khu trú ở vòi tử cung và nhỏ dần đi
- Kích thước túi thai < 3,5cm
- Túi thai chưa vỡ
Theo Phan Trường Duyệt – Đinh Thế Mỹ thì khi lượng βhCG
<1000mUI/ml hoặc giảm dần thì thai ngoài tử cung có thể teo đi Với cácphương tiện hiện đại phát hiện chửa ngoài tử cung thoái triển 50 – 60% [8]
Theo Nguyễn Đức Hinh thì CNTC mà βhCG thấp và giảm dần thì theodõi và không cần can thiệp
1.8 CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM.
1.8.1 Các nghiên cứu về điều trị chửa ngoài tử cung ở trên thế giới
Nghiên cứu của Aqueela Ayaz và cộng sự (2013) tại khoa phụ sản bệnhviện đa khoa Hera, Makkah, Ả Rập Saudi, từ ngày 1 tháng 7 năm 2009 đếnngày 29 tháng 12 năm 2010 Kết quả trong tổng số 7564 thai kỳ có 44(0,58%) bệnh nhân được chẩn đoán là CNTC Trong số 44 bệnh nhân có 22(50%) bệnh nhân được chẩn đoán trong vòng 24 giờ sau khi xuất hiện cáctriệu chứng Tuổi trung bình là 28 ± 7 tuổi Các triệu chứng phổ biến là chậmkinh (41, 93,2%), đau bụng (39, 88,6%) Phẫu thuật vùng chậu trước đó (13,29,5%), điều trị vô sinh (11, 25%) và bệnh viêm vùng chậu (10, 22,7%) là cácyếu tố ảnh hưởng phổ biến Có 25 trường hợp (57%) CNTC bị vỡ và đượcđiều trị ngay trong vòng 24 giờ, số còn lại được lưu trữ cho đến khi được chẩnđoán thêm Sau khi xác định chẩn đoán, 12/19 trường hợp đã được phẫu thuật
Trang 21nội soi, trong khi 7/19 đã được điều trị nội khoa Phẫu thuật vị trí khối chửa ởvòi tử cung là 35 (94,5%) Không có trường hợp nào tử vong [55].
Nghiên cứu của Dhar và cộng sự (2011), đây là một đánh giá hồi cứucủa 60 trường hợp mang thai ngoài tử cung được điều trị bằng methotrexateliều duy nhất ở bệnh viện Nizwa, Oman Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm phụ
nữ huyết động ổn định với nồng độ βhCG ≤ 5000 mIU/ml, kích thước khốichửa ≤ 4 cm, chưa có hoạt động tim thai Xét nghiệm hCG máu và triệuchứng lâm sàng đã được sử dụng để xác định các trường hợp đảm bảo canthiệp phẫu thuật Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ thành công của liệu phápMTX liều duy nhất trong nghiên cứu là 65% (n = 39) và 35% (n = 21) yêucầu can thiệp phẫu thuật với tỷ lệ thành công được báo cáo là 67 – 100% đượccông bố trong các nghiên cứu khác nhau Việc lựa chọn cẩn thận các trườnghợp và hạn chế nghiêm ngặt các tiêu chí đã cải thiện tỷ lệ thành công từ 40%đến 60% trong năm năm rưỡi của nghiên cứu Thời gian trung bình của độphân giải của thai ngoài tử cung là 32 ngày đối với liều duy nhất và 58 ngàycho lặp lại liều thứ hai hoặc thứ ba Có 8 trường hợp mang thai không rõ vị trí
đã đươc điều trị thành công với MTX Không rõ tác dụng phụ lớn đã được ghinhận Một kết quả sinh thành công là 30% trong năm đầu tiên và 13,3% trongnăm thứ 2 tiếp theo, với tỷ lệ vô sinh thứ phát là 11,6% đã được quan sáttrong nghiên cứu này [56]
Nghiên cứu của Majhi AK và cộng sự được tiến hành tại Đại học Ykhoa NRS, Kolkata, Ấn Độ từ tháng 1 năm 2002 đến tháng 12 năm 2004 Kếtquả trong 3 năm có 180 bệnh nhân được chẩn đoán CNTC trên tổng số phụ
nữ mang thai (chiếm 0,6%) Trong số 180 bệnh nhân thì có 65,0% bệnh nhân
có các yếu tố nguy cơ có thể xác định được như: cắt bỏ ống dẫn trứng(14,4%), tiền sử phá thai (26,1%), vô sinh (12,2%), bệnh viêm vùng chậu(12,8%) và tiền sử phẫu thuật trước đó (11.1%) Triệu chứng cơ năng phổ
Trang 22biến là chậm kinh (76,1%), đau bụng (86,1%) và chảy máu âm đạo (42,2%),
có 9,4% được nhập viện với các đặc điểm sốc Triệu chứng cạnh tử cung cókhối ấn đau tức là dấu hiệu phổ biến nhất chiếm 82,2%, xét nghiệm βhCGtrong nước tiểu dương tính với 96,1% trường hợp Có 129 bệnh nhân đượcsiêu âm trước khi điều trị, trong đó hình ảnh điển hình chiếm 2/3 số bệnhnhân Có 73,3% số bệnh nhân được chọc dò cùng đồ để chẩn đoán Tỉ lệCNTC vỡ chiếm 70,2%, chưa vỡ 9,9%, sảy qua loa là 19,9% Kết quả phẫuthuật có 95% khối chửa tại vị trí vòi tử cung, trong đó 81,9% cắt vòi tử cung,
tỉ lệ bảo tồn VTC chiếm 5,3% Không có trường hợp nào tử vong [57]
1.8.2 Các nghiên cứu về điều trị CNTC ở Việt Nam
Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí thai ngoài tử cung tại bệnh viện Phụsản Thanh Hóa của tác giả Vương Tiến Hòa và Võ Mạnh Hùng (2013),Nghiên cứu được tiến hành tạ bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa trong 2 năm
2005 – 2006 với cỡ mẫu là 338 trường hợp CNTC và được thực hiện theophương pháp hồi cứu mô tả cắt ngang Kết quả: Tỷ lệ chẩn đoán sớm CNTC
là 43,49%, chẩn đoán muộn là 56,51%: Triệu chứng cơ năng: ra máu bấtthường, ra máu âm đạo không có sự khác biệt giữa chẩn đoán sớm và chẩnđoán muộn với p > 0,05 Có sự khác biệt về triệu chứng đau bụng giữa chẩnđoán sớm và chẩn đoán muộn với p <0,05: Chẩn đoán dựa vào lâm sàng kếthợp với cận lâm sàng chiếm tỷ lệ 96,75%, chẩn đoán dựa vào nội soi là3,25% Điều trị ngoại khoa chiếm tỷ lệ 100% trong đó phẫu thuật mở là69,23%: phẫu thuật nội soi là 30,77% Bảo tồn vòi tử cung chiếm tỷ lệ 4,14%
325 trường hợp được làm Quicktick và (+) là 95,08% Không làm test hCGchiếm tỷ lệ 3,85% Chỉ có 37 trường hợp được làm xét nghiệm βhCG, trong
đó có 62,16% những trường hợp được làm βhCG có nồng độ < 1.000mUI/l.βhCG tối thiểu là 11,23 mUI/ml, tối đa là 11.000 mUL/ml [58]
Trang 23Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Anh Tuấn (2013) về hiệu quả điều trịCNTC chưa vỡ bằng MTX đơn liều tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2011.Kết quả cho thấy tỷ lệ điều trị thành công 84,7%, tác dụng phụ của thuốc hầunhư không có Kích thước khối chửa qua siêu âm ≤ 2,5 cm có tỷ lệ điều trịthành công chiếm 90,2% Nồng độ βhCG ban đầu ≤ 3000 mUI/ml điều trịthành công chiếm 90,1% [59].
Nghiên cứu của Vương Tiến Hòa và Nguyễn Thị Bích Thủy (2013) vềđiều trị CNTC chưa vỡ bằng MTX đơn liều tại Bệnh viện Phụ sản Trungương Hà Nội Nghiên cứu trên 86 bệnh nhân CNTC chưa vỡ đã được điều trịbằng MTX đơn liều tại Bệnh viên phụ sản Trung ương Hà Nội theo phươngpháp can thiệp tiến cứu từ 10/2010 đến tháng 6/2012 Kết quả nghiên cứu nhưsau: Tỷ lệ thành công chung là 86%, trong đó 1 liều là 75,7%, 2 liều là 20,3%,
3 liều là 2,7% và 4 liều là 1,4% Thất bại 12 trường hợp chiếm 14% Sau tiêmliều thứ nhất, nồng độ βhCG giảm nhanh (<15%), tỷ lệ thành công là 75,7%
Đa số các trường hợp đã thành công sau liều thứ nhất Tỷ lệ thành công của 2liều đầu là 82,8% Liều thứ 3 và 4 hiệu quả rất thấp và gần như thất bại Nồng
độ βhCG càng thấp tỷ lệ thành công càng cao Với liều thứ nhất, nồng độβhCG < 1000 UL/L, thành công đạt 80,9%; nồng độ βhCG từ 1000- 3000 đạt71,4%; nồng độ βhCG từ 3000-5000 đạt 45,5% Kích thước khối chửa càngnhỏ, tỷ lệ thành công càng cao: <1,5 cm thành công 94,6%, từ 1,5 -<2,5 cmthành công 89,4%, tử 2,5 đến ≤ 3,5 cm thành công 72,7% Thời gian trungbình khối chửa biến mất trên siêu âm là 36 ± 7,7 ngày Không có tác dụngkhông mong muốn Kết luận: sử dụng MTX đơn liều đạt kết quả điều trị là86%, hiệu quả thành công ở 2 mũi đầu tiên Kết quả phụ thuộc vào nồng độβhCG ban đầu và kích thước khối thai [60]
Trang 24Nghiên cứu của tác giả Khưa Văn Hậu và cộng sự (2015) trên 56 bệnhnhân bị thai ngoài tử cung được phẫu thuật nội soi ổ bụng tại khoa Sản bệnhviện Quân y 121 Kết quả: tuổi trung bình 29,82 ± 6,86: cắt vòi tử cung tậngốc chiếm 91,1%, bảo tồn vòi tử cung 8,9%: thời gian phẫu thuật trung bình51,34 ± 12,11 phút; thời gian trung tiện trung bình 32,48 ± 12,48 giờ, thờigian nằm viện sau mổ trung bình 5,27 ± 1,21 ngày Phẫu thuật nội soi thànhcông 100%, tỉ lệ biến chứng 3,6% chảy máu nhẹ chân trocart rốn sau mổ,không gặp tai biến và biến chứng nặng trong và sau mổ Kết luận: Phẫu thuậtnội soi điều trị CNTC là phương pháp an toàn, tỷ lệ thành công cao, khônggặp tai biến và biến chứng nặng, bệnh nhân được phục hồi nhanh sau mổ,đảm bảo tính thẩm mỹ [61].
Nghiên cứu của tác giả Bùi Minh Phúc nghiên cứu về chẩn đoán vàđiều trị CNTC tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình trong 3 năm 2011 - 2013cho thấy tỉ lệ CNTC là 2,32% và số bệnh nhân được định lượng hCG chỉchiếm 45,6% số bệnh nhân CNTC [62]
Nghiên cứu của tác giả Trần Thu Lệ (2017) về các đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng và xử trí chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện C Thái Nguyên trong
3 năm (2013 – 2015) Kết quả nghiên cứu trên 308 bệnh nhân CNTC cho thấy
số bệnh nhân đến khám với triệu chứng đau bụng 96,8%, ra máu âm đạochiếm 71,1% và chậm kinh là 68,5% Có 9,7% sô bệnh nhân được làm xétnghiệm β-hCG, số bệnh nhân được chọc dò túi cùng là 8,8%, soi ổ bụng chẩnđoán là 20,5% Tỷ lệ CNTC vỡ là 40,3%, rỉ máu là 35,1%, chưa vỡ là 19,5%.100% các bệnh nhân chẩn đoán là CNTC đều được phẫu thuật Trong đó phẫuthuật nội soi chiếm 88,3%, mổ mở là 11,7% [63]
Trang 25Nghiên cứu của tác giả Hà Ngọc Đại (2016), nghiên cứu về chẩn đoán
và xử trí CNTC của 178 bệnh nhân CNTC đươc điều trị tại bệnh viện Sản nhiBắc Giang trong hai năm 2015 – 2016 Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có cả
3 triệu chứng cơ năng chiếm 86,5% Triệu chứng thực thể chủ yếu là khám cùng
đồ đau (80,3%) và phần phụ có khối nề (69,7%) Phương pháp chẩn đoán đa sốdựa vào lâm sàng và cận lâm sàng chiếm tỷ lệ 98,3% Tất cả bệnh nhân đượcđiều trị bằng ngoại khoa, trong đó phẫu thuật nội soi chiếm 91,6% Tỷ lệ bệnhnhân khi đến viện khối chửa đã vỡ là 52,2% Tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuậtcắt vòi tử cung là 96,6% [64]
Trang 26Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Phụ sản BVTW Thái Nguyên dựatrên các hồ sơ bệnh án được lưu trữ tại kho hồ sơ của viện với chẩn đoán lâmsàng và điều trị ban đầu là CNTC tại Khoa Phụ sản - Bệnh viện Trung ươngThái Nguyên năm 2012 và năm 2017
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Những bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng là CNTC tại Khoa Phụsản - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2012 và năm 2017, hiện có hồ
sơ lưu trữ tại kho lưu trữ của viện
- Các thông tin và các yếu tố nghiên cứu được ghi đầy đủ trong hồ sơ
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:
Những bệnh nhân mà hồ sơ không đủ thông tin cho nghiên cứu
2.1.3 Địa điểm nghiên cứu:
Khoa Phụ sản - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:
Chúng tôi thiết kế nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu hồi cứu
mô tả cắt ngang, so sánh các yếu tố chẩn đoán và xử trí CNTC năm 2012 vớinăm 2017
2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu trong nghiên cứu:
Giả thiết kết quả nghiên cứu có độ tin cậy 95% và độ sai lệch kết quả 5%thì số bệnh án được rút ra nghiên cứu dựa vào công thức áp dụng cho nghiêncứu mô tả tìm tỷ lệ là:
N = Z2
1 - /2.p.q / d2
Trang 272.2.3 Kỹ thuật thu thập thông tin nghiên cứu:
Các số liệu nghiên cứu thu thập từ bệnh án thuộc diện nghiên cứu đượcghi chép đầy đủ theo mẫu bệnh án nghiên cứu thiết kế sẵn
Trang 284 Tiền sử phẫu thuật bộ phận sinh dục, tiểu khung.
+ Tạo hình vòi tử cung+ Bóc nhân xơ tử cung+ Bóc lạc nội mạc tử cung+ Mổ lấy thai
+ Tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung
2.2.4.2 Các chỉ số phụ thuộc:
* Triệu chứng lâm sàng:
- Triệu chứng cơ năng: chậm kinh, đau bụng, ra máu âm đạo
- Triệu chứng toàn thân: choáng, không choáng
Tử cung và hai phần phụ bình thường
Chọc dò túi cùng Douglas: có máu hoặc không
* Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm βhCG: số bệnh nhân được xét nghiệm βhCG, số lần làmxét nghiệm βhCG (lần 1,2,3…)
- Siêu âm: số lần siêu âm và kết quả siêu âm
+ Có túi thai trong buồng tử cung, không có túi thai trong buồng tử cung.+ Hình ảnh điển hình của chửa ngoài tử cung: là khối giống hình chiếcnhẫn một vòng, ở giữa là một vùng thưa âm, viền xung quanh là vòng đậm âm
+ Hình ảnh không điển hình: khối âm vang không đồng nhất, vùng thưa
âm xen lẫn vùng đậm âm
+ Âm vang thai và tim thai: có hoặc không
Trang 29+ Dịch Douglas: có hoặc không.
+ Nạo buồng tử cung làm giải phẫu bệnh
+ Nội soi chẩn đoán
* Kích thước khối chửa khi phẫu thuật: dưới 3cm, từ 3 - 5cm, trên 5cm
* Tình trạng khối chửa khi phẫu thuật: chưa vỡ, rỉ máu, vỡ, huyết tụthành nang
* Vị trí khối chửa: vòi tử cung, buồng trứng, góc tử cung, ống cổ, ổ bụng
* Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật:
+ Điều trị nội khoa MTX
* Cách thức xử trí khi phẫu thuật:
+Cắt vòi tử cung
+ Bảo tồn vòi tử cung
+ Cắt vòi tử cung bên có khối chửa
+ Cắt tử cung bán phần
+ Cắt tử cung hoàn toàn,
+ Cắt góc buồng trứng
+ Cắt góc tử cung
* Thời gian từ khi vào viện đến khi được phẫu thuật
* Thời gian phẫu thuật tính bằng phút: mổ mở mổ nội soi
Trang 30* Truyền máu
* Thời gian nằm viện tính bằng ngày: mổ mở, mổ nội soi, điều trị nội khoa
* Các biến chứng sau mổ: sốt, chảy máu, nhiễm trùng vết mổ
* Điều trị nội khoa: số liều MTX điều trị, kết quả điều trị (thành công,thất bại), thời gian theo dõi điều trị (tính bằng ngày), tác dụng phụ của MTX(đau đầu, buồn nôn, rối loạn tiêu hóa) gặp khi điều trị MTX
2.2.5 Hạn chế sai số trong nghiên cứu và phân tích số liệu:
- Lựa chọn các bệnh án vào nghiên cứu tuân thủ chặt chẽ các tiêu chuẩn
đã đề ra trong đề cương nghiên cứu
- Thu thập thông tin nghiên cứu do mét người thực hiện nên hạn chếđược sai số hệ thống
- Số liệu được nhập và xử lý, phân tích trên phần mềm thống kê y họcSPSS 16.0
- Các biến số độc lập và phụ thuộc được trình bày theo tần số, tỷ lệ %
- Test χ2 để so sánh sự khác nhau giữa 2 tỷ lệ
- Test t - student để so sánh sự khác nhau giữa 2 giá trị trung bình
- Tính tỷ xuất chênh (OR), khoảng tin cậy (CI)
2.2.6 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu:
Đây là một nghiên cứu hồi cứu, mô tả không có bất kỳ một can thiệpnào vào đối tượng nghiên cứu
Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật
Các thông tin thu được chỉ sử dụng cho nghiên cứu không sử dụng vàomục đích nào khác
Các số liệu thu thập trong nghiên cứu tuyệt đối chính xác, được sựđồng ý, xác nhận của lãnh đạo BVTW Thái Nguyên
Trang 31Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
3.1.1 Phân bố theo tuổi:
Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi:
Độ tuổi trung bình của bệnh nhân CNTC năm 2012 là 30,0 ± 6,3 tuổi
và năm 2017 là 29,8 ± 6,4 tuổi, là không có sự khác biệt với p > 0,05 Trong
đó chủ yếu gặp trong nhóm tuổi từ 20 đến 40 tuổi (87,5% năm 2012 và 92%năm 2017)
Trang 323.1.2 Phân bố theo nghề nghiệp:
Bảng 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo điều trị Nhận xét:
Phân bố CNTC theo khu vực là không có sự khác nhau giữa khu vựcnông thôn với khu vực thành thị và không có sự khác biệt giữa năm 2012 vànăm 2017
3.1.4 Phân bố theo tiền sử sản - phụ khoa:
Bảng 3.3 Phân bố theo tiền sử sản - phụ khoa:
Trang 34Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng:
- Số bệnh nhân có cả 3 triệu chứng trong năm 2012 là 74,7%, cao hơn
so với năm 2017 là 48,4%, là khác biệt với p < 0,05
Trang 353.2.3 Triệu chứng toàn thân:
Bảng 3.6 Triệu chứng toàn thân:
Nhận xét: Số bệnh nhân CNTC có biểu hiện choáng trong năm 2012 là
31,7%, cao hơn nhiều so với năm 2017 là 17,5%, sự khác biệt có ý nghĩathống kê với p < 0,05
3.2.4 Xét nghiệm hCG trước khi điều trị:
Trang 36Bảng 3.7 Số bệnh nhân được xét nghiệm định tính hCG
bằng que thử thai Quick Stick
- Trong năm 2012 có 2 bệnh nhân CNTC không được xét nghiệm hCGtest nhanh là do bệnh nhân vào viện trong tình trạng choáng nặng và bệnhcảnh lâm sàng đã rõ nên chuyển thẳng lên phòng mổ để xử trí
Trang 372012 2017 0
7.1
Có Không
Biểu đồ 3.3 Số bệnh nhân được xét nghiệm βhCG trước khi điều trịhCG trước khi điều trị Nhận xét:
Số bệnh nhân CNTC được xét nghiệm βhCG trước khi điều trị năm
2017 là 92,9%, cao hơn nhiều so với năm 2012 chỉ là 20,2%, sự khác biệt này
có ý nghĩa thống kê với p< 0,05
Bảng 3.8 Số lần xét nghiệm βhCG trước khi điều trị:
Nhận xét: Số lần được xét nghiệm βhCG trung bình trong năm 2012 là
0,22 ±0,46, thấp hơn so với năm 2017 là 1,16±0,79, là có ý nghĩa thống kêvới p < 0,05
Trang 39Bảng 3.10 Kết quả siêu âm:
Thai và tim thai ngoài TC 2 2,3 8 6,5 < 0,05
Nhận xét: Trong năm 2012 có 86 bệnh nhân CNTC được siêu âm và
năm 2017 có 123 bệnh nhân được siêu âm tử cung phần phụ, kết quả bảngtrên ta thấy:
- Hình ảnh siêu âm tử cung niêm mạc dày trên 8mm năm 2012 là46,1%, năm 2017 là 45,5%, là không có sự khác biệt với p < 0,05
- Tỉ lệ bệnh nhân CNTC có hình ảnh siêu âm điển hình năm 2017 là36,6% cao hơn so với năm 2012 là 9,7%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
Trang 40Biểu đồ 3.4 Các thăm dò trước điều trị Nhận xét:
-Tỉ lệ bệnh nhân CNTC được chọc dò cùng đồ năm 2012 là 80,8% caohơn so với năm 2017 là 31,7%, là khác biệt với p < 0,05
- Số bệnh nhân được nạo buồng tử cung trong năm 2012 là 4 bệnhnhân, chiếm 3,8%, năm 2017 không có bệnh nhân nào được nạo buồng tửcung, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05
- Tỉ lệ bệnh nhân được nội soi chẩn đoán năm 2017 là 7,1%, trong khinăm 2012 không có bệnh nhân nào được thực hiện, là khác biệt với p < 0,05