ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT áp

Propranolol thân dầu: trị migrain, cường giáp, dùng cho PN CCB α1 blocker prazosin, terazosin, doxazosin: chỉ ưu tiên BN phì đại tuyến tiền liệt và nguy cơ tim mạch thấp α2-agonist me

I ĐỊNH NGHĨA

1 Ngưỡng chẩn đoán:

Tại phòng khám: SBP(HA tâm thu)>140mmHg hoặc DBP(HA tâm trương)>90mmHg

Tại nhà(ban ngày): SBP>135mmHg hoặc DBP>85mmHg

Tăng DBP gây nguy cơ biến cố tim mạch nhiều hơn SBP, nhưng ở người cao tuổi SBP vẫn tăng nhưng DBP không tăng nữa nên khó đánh giá bằng DBP ở BN cao tuổi

Tiền tăng huyết áp

Độ 1

Độ 2

Độ 3

140-159/90-99 160-179/100-109

≥180/110

Độ 1

Độ 2

Độ 2 Phân loại theo lâm sàng:

1 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc (ISH): SBP≥140 và DBP<90, thường gặp ở người cao tuổi

2 Cơn tăng huyết áp: DBP≥120

Cơn tăng HA khẩn cấp : không có bằng chứng tổn thương cơ quan đích

Cơn tăng HA cấp cứu (ác tính): có tổn thương cơ quan đích(CQĐ):

+ Tăng huyết áp nội sọ, đột quị, thiếu máu não, xuất huyết não

+ Suy thận, protein niệu

+ Suy tim, phì đại cơ tim, thiếu máu cơ tim, xơ cứng

+ Tổn thương võng mạc, nhìn mờ, mắt nhòe, mù lòa

3 Tăng HA mạn tính ở PNCT: HA ≥ 140/90 trước 20 tuần thai, không trở về bình thường 12 tuần sau sinh

4 Tăng HA thai kỳ: HA ≥ 140/90 từ tuần 20 về sau ( nặng: 160/110), KHÔNG protein niệu/tổn thương CQĐ, cần đo HA ít nhất 2 lần

cách nhau trên 4h HA trở về bình thường 12 tuần sau sinh

5 Tiền sản giật: THA ≥ 140/90 kèm protein niệu ≥ 0,3g/24h hoặc protein(mg/dL)/creatinin(mg/dL)≥0,3 hoặc que thử nước tiểu 1+

xuất hiện sau 20 tuần thai ở BN không có THA trước đó

THA mới xuất hiện, không protein niệu, kèm theo: PLT≥100.000/mcL, Scr >1,1 hoặc tăng gấp đôi mà k có bệnh thận, Transaminase tăng ≥ 2 lần, phù phổi, triệu chứng rối loạn thần kinh/thị giác

II NGƯỠNG HA CẦN ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC (MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ):

THA mạn,

BN≥60

tuổi

THA mạn, BN<60 tuổi

Bệnh thận mạn, ĐTĐ, mọi độ tuổi

THA thai kỳ, THA mạn ở PNCT

Tiền sản giật THA khẩn cấp THA cấp cứu

Ko tổn thương CQĐ:140-150/90-100

Có tổn thương CQĐ:<140/90 PNCCBú: đtrị THA mạn như trước khi có thai

Không hạ HA quá 25%

trong 2h đầu

HA 150/80-100

130-Không giảm quá 25-30% trong vài giờ đầu, HA≤

160/100 trong vài giờ đến vài ngày(vài tuần ở

ng cao tuổi)

Giảm HA 10-20% trong giờ đầu Giảm thêm 5-15% trong giờ tiếp theo

Nguyên

tắc điều

trị

Thay đổi lối sống trước

Chỉ tăng liều 1 bậc rồi

phối hợp/thay thuốc ,

ko tăng đến mức tối đa

Chú ý đường huyết khi dùng BB ACEI/ARB

Ngưng thuốc khi HA

<120/80, sử dụng lại khi HA ≥150/95-99 CCĐ: ACEI, ARB

CCĐ: ACEI, ARB Tránh Na nitroprussiat(

CCĐ nifedipin đặt dưới lưỡi, chú ý lối sống trước rồi mới

Chú ý ngoại lệ ở

BN bóc tách ĐM

và BN đột quị thiếu máu

Ko dùng CCB tác dụng

nhanh

Chỉ nên dùng aspirin

liều thấp sau khi đã

kiểm soát HA

Nên có 1 liều buổi tối

để kiểm soát huyết áp

về đêm

CCĐ cho BN hẹp động mạch thận 2 bên

Tránh Na nitroprussiat(

gây nhiễm độc cyanua)

gây nhiễm độc cyanua) Sau cấp cứu duy trì tương

tự điều trị THA mạn

dùng thuốc, thêm/thay thuốc

não(slide), chọn lựa thuốc tùy theo tổn thương CQĐ

III THUỐC ĐIỀU TRỊ THA

Hiện nay k khuyến cáo dùng BB để điều trị đầu tay, nhưng BN THA thường phát hiện bệnh trễ khi đã kèm biến chứng tim mạch (đột

quị, nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, suy tim, phình ĐM chủ) -> vẫn phải chỉ định BB đầu tay

Trên tim cũng có thụ

thể angiotensin (AT)

nên thuốc có thể làm

giảm cung lượng tim và

co thắt cơ tim (ít hơn

vô niệu hoặc phù

LT thiazid: dùng lâu dài làm giảm biến cố tim mạch & tỷ lệ tử vong K

có td khi BN vô niệu, phù, ClCr<30ml/p Thời gian tác động ngắn (8h) nên phải dùng 2-3l/n hoặc phối hợp thuốc (Nicardis = Telmisartan + Hydroclorothiazid) tđ kéo dài cả ngày

LT giữ K+

(spironolacton) chỉ dùng phối hợp tránh giảm K+

Ưu tiên Clothalidon, indapamid > thiazid

Type DiHydroPyridin:

L-giãn mạch, loại tác dụng kéo dài hạn chế hạ HA quá mức & phản

xạ tim nhanh (do

cơ chế bù trừ khi

hạ HA làm thiếu máu đến cơ quan)

Type P – Non DHP: thụ thể trên tim, ít khi dùng trong THA, chủ yếu trong loạn nhịp, rung nhĩ, đau thắt ngực ổn định Có td giảm protein niệu nên

đc dùng ở BN suy thận độ 3-4

Các BB có hoạt tính cường giao cảm nội tại: liều thấp đối kháng giao cảm, liều cao cường giao cảm -> không dùng cho bệnh lý tim:

pindolol, ) Nên ưu tiên BB chọn lọc β1:

Atenolol, bisoprolol, metoprolol, nebivolol

BB có hoạt tính giãn mạch:

carvedilol (ƯC α1), nebivolol (phóng thích NO)->cung lượng tim, kháng lực ngoại biên,HA tư thế mạnh

Propranolol thân dầu: trị migrain, cường giáp, dùng cho PN CCB

α1 blocker ( prazosin, terazosin, doxazosin): chỉ ưu tiên BN phì đại tuyến tiền liệt và nguy cơ tim mạch thấp

α2-agonist (methyldopa, clonidin): hỗ trợ điều trị BN THA kháng trị Giãn mạch trực tiếp: Minoxidil,

hydralazin): hỗ trợ điều trị BN THA kháng trị Đối kháng renin (aliskiren): chỉ dùng khi THA có hoạt tính renin cao

tuần), tụt HA liều đầu(

bỏ 1 liều lợi tiểu quai,

thiazid lt ít vẫn dùng

bt)

CCĐ: PNCT từ tháng 4

do gây sảy thai & tổn

thương thận thai nhi,

tăng kali huyết, hẹp

ĐM thận 2 bên Phù

TDP: Hạ NA, K, Mg Tăng đường huyết,

cholesterol, acid uric

BN suy thận: giảm tác dụng, nguy cơ tăng N huyết

CCĐ: Gout Khôn nên dùng cho BN rối loạn chuyển hóa, không dung nạp glucose, PNCT, tăng Ca huyết, hạ K huyết

CCĐ: nifedipin đặt dưới lưỡi

DHP không dùng cho BN tim nhanh, suy tim

Non DHP (diltiazem): CCĐ block nhĩ thất độ 2-3, block 3 nhánh, suy thất trái nặng, suy tim

KHÔNG NGƯNG THUỐC ĐỘT NGỘT

Giảm liều: BB td ngắn (propranolol,metoprolol TARTRAT, carvedilol) 2l/n->

1l/n/1tuần -> 1l/2n/1 tuần

BB td dài: atenolol, metoprolol SUCCINAT, nadolol) 1l/n-> 1/2liều/n x 1 tuần -> 1/2liều/2n x 1 tuần CCĐ: hen suyễn (liều cao), block nhĩ thất độ 2-3

Ko nên dùng: HC chuyển hóa,

ko dung nạp gluco, vận động viên, COPD (trừ nhóm BB giãn mạch)

mạch thần kinh (ACEI)

Lựa chọn dùng thuốc theo JNC8:

THA ± ĐTĐ Thuốc khởi đầu: LT Thiazid/ACEI/ARB/CCB đơn trị hay phối

hợp Nếu là ng da đen thì k dùng ACEI/ARB THA + Bệnh thận mạn ± ĐTĐ Thuốc khởi đầu: ACEI/ARB đơn trị hay phối hợp nhóm khác (

tuyệt đối k phối hợp ACEI/ARB)

Lựa chọn dùng thuốc theo ESH/ESC 2013

Suy thận, microalbumin niệu, ESRD/protein niệu ACEI, ARB ( chú ý CCĐ hẹp ĐM thận 2 bên)

Xơ vữa ĐM k triệu chứng, bệnh ĐM ngoại biên ACEI, CCB

Dày thất trái, tiền sử NMCT, phòng ngừa rung nhĩ ACEI, ARB, BB

Đau thắt ngực, kiểm soát nhịp thất trong rung nhĩ BB, CCB Non-DHP (kiểm soát nhịp thất)

Suy tim Lợi tiểu, BB < ACEI, ARB, thuốc đối kháng receptor

mineralocorticoid

Điều trị đối tượng đặc biệt:

BN cao tuổi CCB DHP/ LT thiazid > ACEI/ARB Nếu HA > 10/5 so với mục

tiêu, khởi đầu = CCB DHP rồi phối hợp ACEI/ARB nếu chưa hạ THA thai kỳ, THA mạn PNCT Ưu tiên: methyldopa (hquả kém, chậm), labetalol > Nifedipin

XR (phóng thích kéo dài) Hỗ trợ: hydralazin PO PNCCB: Propranolol, metoprolol, labetalol, diltiazem,

verapamil, nifedipin, nicardipin

Tiền sản giật Ưu tiên 1: Labetalol IV > Hydralazin IV > Nicardipin phóng thích

nhanh-PO > Nitroglycerin IV (khi có phù phổi)

Ko đáp ứng: labetalol/nicardipin bơm tiêm điện/Na nitroprussiat IV (l/chọn cuối vì nguy cơ nhiễm độc cyanid) THA khẩn cấp Hạ HA trong vài h: Furosemid PO ( BN quá tải dịch) , Clonidin

IV TÌNH HUỐNG (trong slide)

1 Thuốc 3 (CCB ko DHP) và 4 (BB) cùng tác động trên tim, làm chậm tim Phối 2 thuốc này không tối ưu để tăng hiệu quả mà lại tăng nguy cơ block tim Atenolol chẹn chọn lọc β1 thì k CCĐ cho BN hen suyễn nhưng nếu liều cao sẽ chẹn cả β2 -> thận trọng

2 BN k có tổn thương CQĐ -> THA khẩn cấp -> k cần nhập viện Câu B catapres TTS dán qua da td rất chậm, nhẹ ->loại Câu A: khởi phát td chậm, khối hợp này k ưu tiên dùng lâu dài -> loại Chọn E Chú ý: cần đợi vài ngày, theo dõi lại HA Captopril có nhóm –

SH gây nguy cơ ho &phù mạch và k ưu tiên dùng hàng ngày

3 BN THA thai kỳ có nguy cơ  thành THA mạn Ptích nc tiểu thấy Pr âm tính -> k có tiền sản giật -> chọn Labetalol Tuần 32 pr 2+ thì cho BN nhập viện

4 BN có NMCT, nhịp tim nhanh -> ưu tiên dùng BB -> chọn C Câu D: clothalidon là LT thiazid k dùng cho BN gout

HEN SUYỄN

1/ Viêm

2/ Co thắt phế quản

Đường dẫn khí (khí đảo) ở người bị hen suyễn là viêm và/hoặc co thắt làm cho

đường dẫn khí bị hẹp lại Thường bị cái này sẽ đưa đến bị cái kia: ví dụ khi khí quản bị co thắt dễ viêm, nhiễm trùng tb ở đó nhạy cảm dễ bị co thắt

 Thuốc kháng viêm hoặc thuốc giãn phế quản hoặc kết hợp cả hai

Nguyên nhân

- Viêm có thể do dị ứng, bệnh nghề nghiệp, yếu tố nội sinh

- Co thắt phế quản: do stress, thể thao, ô nhiễm, không khí lạnh

Tổn thương: phì đại, tiết dịch( không rõ nhưng ý là khô), chất nhầy đặc quánh môn thể thao phù hợp nhất cho BN hen suyễn là bơi lội (trừ người dị ứng với nước Javen) do làm ẩm môi trường, và BN phải uống đủ nước

Yếu tố nguy cơ: (học thuộc – có thể có câu hỏi tìm câu sai)

- Stress sau chiến tranh

- Nhiễm trùng – đặc biệt là siêu vi (tác động lên hệ MD – làm phóng thích histamin từ trong tb mast)

- Giấc ngủ gián đoạn (<3 tuổi)

- Ô nhiễm môi trường

S (Subjective): yếu tố chủ quan do người bệnh khai

O (Object): yếu tố khách quan do bác sĩ thăm khám từ đó đưa ra chỉ định thăm dò chức năng nào

A (Assessment): dựa vào 2 cái trên để đánh giá bệnh như thế nào

P (Plan): từ A ta lên kế hoạch điều trị

1/Khai thác bệnh sử:

Triệu chứng cơ năng: Khó thở - Khò khè – Ho – Nặng ngực thành cơn

Khó thở có 4 nguyên nhân: ( mỗi nguyên nhân có những trường hợp nào ? – Xem thêm tại slide – sẽ hỏi lúc thi TT)

- Không tại tim hay phổi: thiếu máu, tiểu đường có biến chứng, bệnh lý TMH ( như polyp mũi), RL tâm TK (lo lắng, trầm cảm)

2/ Thăm khám lâm sàng

3/ Thăm dò chức năng hô hấp

- Đo lưu lượng đỉnh (tại nhà – không chính xác bằng nhưng có thể đo tại nhà ) ~ đo huyết áp ở người THA, đường huyết ở người ĐTĐ

- Test gắng sức, test nitric oxide ( cho thấy dấu hiệu chỉ dấu khi có tb bị viêm, khi lượng NO trong phổi tăng cao thì đang có viêm hoặc co thắt phế quản hoặc cả 2)

Khí máu động mạch (3 cái) pO2, pCO2, pH

(Xem hình “The Fish” trong slide)

pO2 = 100, pCO2 = 40, pH = 7.40 là bình thường, nhưng khi lên cơn hen suyễn thì pH tăng rồi quay trở lại bình thường, pCO2 hạ xuống rồi tăng lên tạo thành hình con cá Nếu đo pH tại A và B thì thấy không thay đổi đáng kể nên không nhận định, không kết luận được gì cả

Chỉ có pO2 là thay đổi nên người ta dựa vào pO2, khi đo tại thời điểm A và B thì có sự thay đổi rõ rệt khi lên cơn hen suyễn

Cách sử dụng lưu lượng đỉnh kế: Đơn vị lít/phút, ví dụ có số 300 nghĩa là 300

L/phút

- B1: Đưa con trỏ về vạch xuất phát (không phải vạch 0)

- B2: Ngồi thẳng, hít vào tối đa

- B3: Đưa dụng cụ vào ngậm kín môi, không được để lưỡi cản trở dụng

cụ, không có thức ăn gì kể cả singum trong miệng

- B4: thổi ra nhanh, mạnh và dứt khoát

- B5: Đo 3 lần và ghi nhận kết quả, lấy số liệu cao nhất

Chỉ số của mỗi cá nhân “Personal best” là của từng cá nhân quyết định

Đo trong 2 tuần lễ, 4 lần/ngày, ghi lại số liệu, khi đó giá trị cao nhất sẽ là chỉ số

cá nhân của nguời đó

VD: Chỉ số cá nhân của người đó là 280 thì chia ra các khoảng ( 3 mức độ như cột đèn giao thông)

< 80% của 280 ( màu xanh): tốt

60 – 80% (màu vàng): bệnh, cần lưu ý < 60% (màu đỏ):

4 yếu tố đó, dựa vào toán đồ là đo được lưu lượng đỉnh

PHÂN LOẠI HEN SUYỄN

Test gắng sức

Ưu: dễ thực hiện, chính xác cao, không nguy hiểm

- Đo lưu lượng đỉnh lần 1

- Chạy bộ khoảng 6 phút

- Nghỉ 20 phút, đo lưu lượng đỉnh lần 2

Đánh giá: lưu lượng đỉnh giảm 15% => hen suyễn

Test – chọn lựa thuốc/đáp ứng thuốc

- Chờ 20 phút (salbutamol) hoặc 40-60 phút( Ipratropium)

Hen suyễn di truyền được

1 phụ huynh thì khoảng 20%

2 người thì khoảng 40%

Đánh giá: lưu lượng đỉnh tăng 15% => thuốc có hiệu quả

⦿ 2 đứa này đều chờ 20 phút, cái đứa gắng sức mệt quá nên giảm 15%, còn đứa kia uống tăng lực nên tăng 15%

Bảng phân loại mức độ hen suyễn (xem slide)

Dựa vào 3 tiêu chí đánh giá:

- Số lần cơn hen suyễn xảy ra ban ngày (tháng)

- Số lần cơn hen suyễn xảy ra ban đêm (tháng)

Kết luận dựa theo cái nặng hơn

ĐIỀU TRỊ HEN SUYỄN

Mục tiêu điều trị: (hỏi thi TT)

1/ Cắt cơn

2/ Duy trì hoạt động bình thường

Điều trị không dùng thuốc:

- Kiểm soát môi sinh, loại các yếu tố gây ra hen suyễn

Điều trị bằng thuốc (slide)

Cân nặng ảnh hưởng đến hiệu quả của Beclomethason

( người BT > người tăng cân> người béo phì) Trong khi montelukast ít bị ảnh hưởng

Các bước điều trị: (theo hình trên slide)

B1: kiểm soát môi sinh và giáo dục BN

B2: dùng chủ vận beta-2 khi cần ( tác động ngắn)

B3: Dùng Corticosteroid

0; 500; 1000; 2000 là liều của Corticosteroid ( mỗi nhát là 500mg) => nhìn vào liều thì ta có thể đoán được mức độ bệnh của BN, nếu thấy trong toa thuốc có thêm Prednisone

(PO) nghĩa là bệnh rất nặng rồi

Khi BN lui bệnh thì phải chờ 3 tháng sau mới hạ một bậc

xuống:

1/ Bỏ thuốc đường uống

2/Bỏ xuống còn 1000mg

B4: Phối hợp thuốc

VD như: beta-2 + kháng cholinergic (Ipratropium)

Beta-2 + xanthin ( Theophylin)

Phối hợp thuốc ( Bảng trong slide)

Trong đó:

- Beta-2 + Corti là số 1, hiệu quả nhất

- Beta-2 + Theophyllin: 2 thằng cùng giãn nên tác dụng tăng, dẫn đến TDP tăng luôn

3 chất làm giãn phế quản ( beta2, kháng cholin, xanthin) – Xem sơ đồ slide

Hướng dẫn sử dụng thuốc trong điều trị hen suyễn

Bambuterol v/s Terbutalin (đọc thêm slide – thầy không nói nhiều) Bambuterol là

dạng tiền dược, Terbutalin là dạng chuyển hóa có hoạt tính T1/2 của Bambuterol là 9-17h  dùng 1 liều duy nhất/ngày

*Salmeterol, Indacaterol, Formoterol, Salbutamol

- Salbutamol là thuốc tác dụng nhanh nhất [3 thằng kia có chuỗi C dài nên thân dầu, dự trữ trong mô mỡ  tác dụng kéo dài, có thể đến 12h vẫn còn)

- Salbutamol tác dụng nhanh nên dùng khi thính thoảng lên cơn;

Salmeterol, Formoterol dùng cho BN mạn tính

Cách sử dụng bình hít khô( hỏi thi TT)_xem hình slide

Bước 1: Vặn và mở nắp đậy ống thuốc

Bước 2: Giữ Turbuhaler ở vị trí thẳng đứng Vặn phần đế qua bên phải đến hết mức sau đó vặn ngược về vị trí ban đầu, bạn sẽ nghe 1 tiếng “click” (nhớ để ống thẳng đứng để bột thuốc không đổ ra ngoài)

Bước 3: Ngậm kín ống thuốc và hít vào bằng miệng thật nhanh và mạnh cho đến

khi không hít nổi nữa, lấy ống thuốc ra, ngậm miệng lại trong vài giây

Sau khi thở lại bình thường, nếu cần hít 1 hơi nữa thì làm lại bước 2 và 3

Bước 4: Đậy nắp ống thuốc lại, súc miệng thật kỹ sau hít thuốc bằng nước lã để tránh những tác dụng phụ của thuốc có thể gây ra tại họng

Cách sử dụng bình xịt phân liều

B1: Mở nắp, lắc kỹ bình xịt

B2: Giữ bình xịt cách 1-2 inches phía trước miệng

B3: Bắt đầu thở chậm bằng miệng Bóp 1 nhát đồng thời hít vào thật chậm, thật sâu

B4: Nín thở trong 10s Nếu BS kê đơn nhiều hơn 1 nhát thì lặp lại từ bước 2, cách giữa 2 nhát 15s

B5: Thở ra bình thường Súc miệng thật kỹ để giảm TDP

Kích thước tiểu phân mức độ thâm nhập vào phế quản: càng nhỏ thì đi càng sâu

Lưu ý sử dụng bơm xịt hen suyễn

Khi dùng bình xịt, nếu hít vào nhanh thì thuốc sẽ ưu tiên đi vào nơi đường dẫn

khí thông thoáng, còn nếu hít chậm thì 50/50 hiệu quả cao hơn

Cách sử dụng bình xịt định liều và ống đệm

Bước 1: tháo nắp đầu ngậm miệng của ống thuốc và buồng đệm

Bước 2: gắn chặt đầu ngậm miệng của ống thuốc vào đầu gắn ống thuốc của

buồng đệm

Bước 3: Cầm buồng đệm và ống thuốc cùng nhau và lắc đều

Bước 4: Đưa đầu ngậm của buồng đệm vào trong miệng và ngậm môi lại 1 cách chắc chắn để tạo nên sự khép kín , nhẹ nhàng thở ra

Bước 5: xịt 1 lượng thuốc vào buồng đệm và hít vào 1 cách chậm rãi, hít 1 hơi thật sâu và đầy đủ

Bước 6: giữ hơi thở cho đến khi cảm thấy thỏa mái, lên đến 8 giây, sau đó thở ra

từ từ Nếu dùng hơn 1 lần xịt thuốc, thực hiện lần xịt kế tiếp sau 1 phút

Làm sao để biết còn thuốc hay không?

LAOBA: Long Acting Oral Beta-2 Agonist

SAIBA: Short Acting Inhaler Beta-2 Agonit

LAIBA: tương tự

RAIBA: Rapid…

SUY TIM

1 Định nghĩa:

- Là hội chứng lâm sàng phức tạp

- Là hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của quả tim:

Tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu: Suy tim tâm trương, HfpEF

hoặc tổng máu: Suy tim tâm thu, HfrEF

2 Nguyên nhân:

- Bệnh mạch vành: Đau thắt ngực (ổn định hoặc ko ổn định), NMCT, Đặt Stent, TMCT cục bộ)

=> Tim ko đủ máu nuôi

- Bệnh van tim: Hẹp hở van tim => Nguyên nhân gây suy tim ở Người trẻ tuổi

- Bệnh cơ tim: Viêm cơ tim

- Tăng huyết áp

- Nguyên nhân khác: Vô căn, Loan nhịp tim, Nhiễm độc (rượu), TDP của thuốc, ĐTĐ, Thiếu máu, Phụ nữ sau sinh

 Các yếu tố làm trầm trọng tình trạng ST:

- Không tuân thủ điều trị

- Xuất hiện thêm bệnh tim: Viêm cơ tim, Viêm màng trong tim

- Xuất hiện thêm bệnh khác ngoài tim: COPD, bệnh Phổi, bệnh Thận

- Do thuốc:

Ức chế hoạt động cơ tim (Corticoid, NSAIDs, Hormon: thuốc tránh thai, Nonsteroid hormon) Thuốc làm chậm nhịp (tác động trực tiếp lên cơ tim): chẹn beta (β1), Chẹn calci non DHP (Verapamil, Diltiazem)

3 Sự điều hòa bình thường cơ tim:

(Thể tích tâm thất cuối kỳ tâm trương)

Thuốc giảm tiền tải: Thuốc

giãn tĩnh mạch

Hậu tải

(Áp lực ĐM cản trở sự tống máu của tim)

Thuốc giảm hậu tải: Thuốc hạ

 Cơ chế bù trừ tự nhiên: (khi Suy tim)

- Giãn tâm thất => Tim to

- Phì đại tâm thất => Phì đại thất trái

- Kích hoạt hệ TK giao cảm và hệ Renin-angiotensin-aldosteron: Nhịp tim, Tiền tải, Sức co bóp tăng => đòi hỏi nhiều O 2 nuôi tim

- ST toàn bộ

 Tình trạng tiến triển:

- ST cấp: đột ngột bất thường về giải phẫu tim, CLT giảm đột ngột, gây tụt huyết áp

- ST mạn: đa số trường hợp

 Cung lượng tim:

- ST cung lượng thấp: đa số trường hợp

- ST cung lượng cao: cơn bão giáp, thai nghén

 Cơ chế bệnh:

- ST tâm thu

- ST tâm trương

- Dạng phối hợp: Sau NMCT

-Tim không đủ khả năng tống máu

-Phân suất tống máu (EF) giảm

-Thất giảm khả năng nhận máu, tăng áp lực

đổ vào tâm trương -Phân suất tống máu (EF) bình thường

 Mức độ ST: (Slide)

5 Hậu quả ST:

- Giảm tưới máu: tới ngoại vi và phân phối lại lưu lượng máu

- Tăng áp lực mạch ngoại vi:

ST trái: gây phù phổi

ST phải: gây phù ngoại biên

BUN và Creatinin tăng nhẹ

Tổng phân tích nước tiểu – tiểu đạm, tỷ trọng nước tiểu tăng

- Ion đồ: chọn lựa thuốc: [K], [Na]

- Chức năng gan

- Công thức máu: thiếu máu, pha loãng máu

- Chức năng tuyến giáp (TSH, FT4)

- BNP; NT-proBNP: phân biệt khó thở do ST hay nguyên nhân khác Do ST: BNP > 100ng/L;

NT-pro BNP > 400ng/L => càng lớn thì ST càng nặng

(BNP: do cơ thể tiết ra khi ST: giảm tiền/hậu tải, giảm triệu chứng)

- Điện tâm đồ: dấu hiệu lớn nhĩ thất, bệnh tim căn bản (cơ tim, mạch vành)

- X-quang ngực thẳng: tim to, tm chủ to

- Siêu tâm tim: phát hiện nguyên nhân do tổn thương van tim hay do bẩm sinh, kt thành tim,

CN tâm thu và tâm trương, tính EF

7 Điều trị ST tâm thu: Theo khuyến cáo

 Không dùng thuốc: slide

 Dùng thuốc:

- Loại bỏ các yếu tố thúc đẩy ST

- ĐIều trị nguyên nhân

- Điều trị triệu chứng

- Giảm công cho tim

- Kiểm soát tình trạng ứ muối và nước

- Tăng sức co bóp cơ tim Các nhóm thuốc:

ACEIs/ARBs Chẹn beta Thuốc lợi tiểu ĐK aldosterone Digoxin

Lựa chọn đầu tay

(trừ khi có CCĐ)

TMCB,Bệnh mạch vành, NMCT ACEIs chưa hq

Khi có phù Thêm vào nếu ko KS

Tăng đào thải Nước,

Liều Bắt đầu liều thấp,

tăng gấp đôi mỗi 1-4

tuần tới liều mục

tiêu, hoặc liều tối đa

Ko ngưng thuốc đột ngột

Liều khởi đầu thấp/

t/trạng LS,t ăng dần liều để đạt hq

LT Quai có thể/BN suy thận

LT thiazide: phối hợp

LT quai /↑ hq (slide)

Chỉ bắt đầu khi đã sd ACEI/chẹn β

Cn thận(slide) Liều kc(slide)

Chỉ dùng khi BN đã đc đtrị căn bản, suy tim kèm rung nhĩ (slide)

(slide)

Xử trí (slide)

Theo dõi (slide) Huyết áp, nhịp tim

(slide)

CCĐ Tuyệt đối: Có thai,

 Hydralazien và isosorbiddinitrate: Thay thế khi bn ko dung nạp ACEIs/ARBs (slide)

 Thuốc mới: Ivabradine, Sacubitril/Ivalsartan (slide)

 Trợ tim cơ học (slide)

 Hỗ trợ - thuốc kháng đông (slide)

 Tương tác thuốc (slide)

 Thận trọng khi dùng chung (slide)

8 Điều trị ST tâm trương: Chưa có khuyến cáo

 Mục tiêu:

- Kiểm soát THA theo hướng dẫn

- Kiểm soát tim đập nhanh

- Giảm tiền tải, phù

- Điều trị TMCB cơ tim

 Thuốc: (slide)

- ACEIs/ARBs

- Digoxin

- Chẹn beta, verapamil, diltiazem: giảm triệu chứng

BÀI TẬP PHÂN TÍCH TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

Metoprolol 100mg x 2 lần/ngày => THA, bệnh mạch vành, NMCT

Simvastatin 20 mg buổi tối => RLLPH

Sinh hiệu: Nhịp thở 65 lần/phút, Huyết áp 138/80 mmHg

Phổi rõ, CLS bt

Biện pháp dùng thuốc thích hợp:

A Tiếp tục điều trị hiện thời => ko tăng EF đc

B Bắt đầu dùng Digoxin 0,125 mg/ngày => chưa sd các thuốc khác

C Bắt đầu dùng Carvedilol 3,125 mg x2 lần/ngày => đã dùng Metoprolol liều tối đa

D Bắt đầu dùng Enalapril 2,5 mg x2 lần/ngày

Enalapril 10 mg x 2 lần/ngày => Suy tim (đã đạt liều mục tiêu)

Furosemid 40mg x 2 lần/ngày => Ko xem xét liều, miễn giảm đc phù

KCl 20 mEq x 2 lần/ngày => bù đắp K huyết do dùng LT

Sinh hiệu: Nhịp tim 78 lần/phút => cao, Huyết áp 130/88 mmHg

CLS bt

Biện pháp dùng thuốc thích hợp:

A Tiếp tục điều trị hiện thời => ko tăng EF đc

B Tăng liều Enalapril 20 mg x 2 lần/ngày => ko tăng đc do Thuốc đã đạt liều mục tiêu

C Bắt đầu dùng Metoprolol dạng phóng thích kéo dài 12,5 mg x2 lần/ngày

D Bắt đầu dùng Digoxin 0,125 mg/ngày => chưa sd các thuốc khác

BT3: Tóm tắt:

- BN có tiền sử THA, ko tuân thủ điều trị bằng thuốc

- BN có triệu chứng khso thở và giảm đáng kể kn hoạt động thể lực

- EF = 65% => bt => ST tâm trương

- Thuốc đang sd:

Nifedipin 65 mg/ngày

Hydrochlorothiazide 25mg x 2 lần/ngày

Sinh hiệu: Nhịp tim 98 lần/phút => nhanh, Huyết áp 138/78 mmHg => ổn

Phổi trong, ko ran, ko phù

C Bắt đầu dùng Digoxin 0,25 mg/ngày => ko đc vì liều cao

D Thêm thuốc Enalapril 5 mg x 2 lần/ngày => ko giải quyết đc tim nhanh

BT4: Tóm tắt:

- BN có tiền sử THA, bệnh mạch máu ngoại, Trào ngược dạ dày thực quản, Rung nhĩ

- BN ko phàn nàn, ko có triệu chứng khó thở, phù

- Thuốc đang sd:

Aspirin 325 mg/ngày => Liều cao, ↑tiết acid,↓yếu tố bảo vệ => Trào ngược DD TQ

Lansoprazole 30 mg buổi tối

Atenolol 50 mg/ngày

Lisinopril 10 mg/ngày

Atorvastatin 20 mg/ngày

 Chưa có thuốc điểu trị Trào ngược dạ dày thực quản

Sinh hiệu: Nhịp tim 68 lần/phút, Huyết áp 132/72 mmHg => chấp nhận đc

Biện pháp dùng thuốc thích hợp:

A Thêm Diltiazem và Warfarin

B Thêm Digoxin và tăng liều lisinopril tới 20 mg/ngày

C Ngưng Atorvastatin và thêm Warfarin

D Thêm Warfarin và giảm liều Aspirin xuống 81 mg/ngày

BT5: Tóm tắt:

- BN có bệnh cơ tim do rượu

- BN khó thở, mệt (suy tim NYHA III)

- EF = 20% => giảm => ST tâm thu

- Thuốc đang sd:

Lisinopril 20 mg/ngày => Đã đạt liều mục tiêu

Furosemid 40mg x 2 lần/ngày => phù

Carvedilol 12,5 mg x 2 lần/ngày => chưa phải là liều mục tiêu

Spironolactone 25 mg/ngày => liều tối đa

Digoxin 0,125 mg/ngày => liều tối đa

Sinh hiệu: Nhịp tim 68 lần/phút, Huyết áp 112/70 mmHg

Ion đồ: bt

Biện pháp dùng thuốc thích hợp:

A Tăng liều Carvedilol tới 25 mg x 2 lần/ngày

B Tăng liều Lisinopril tới 40 mg/ngày

C Tăng liều Spironolactone 50 mg /ngày

D Tăng liều Digoxin tới 0,25 mg/ngày

BT6: Tóm tắt:

- BN có tiền sử bệnh mạch vành (NMCT cách đây 3 năm), THA, Trầm cảm, Suy thận mạn (SCr 2,8 mg/dL), bệnh mạch máu ngoại biên, thoái hóa khớp, suy giáp, và suy tim EF 25% => điều trị cần thay đổi

- BN ko phàn nàn, ko có triệu chứng khó thở, phù

- Thuốc đang sd:

Aspirin 81 mg/ngày => Bệnh mạch vành

Simvastatin 40 mg buổi tối

Enalapril 5 mg x 2 ;ần/ngày => chưa phải là liều mục tiêu

Metoprolol phóng thích kéo dài 50mg x 2 lần/ngày => chưa là liều mục tiêu

B Tăng liều enalapril tới 10 mg x 2 lần/ngày

C Thêm spironolacton 25 mg/ngày => ko thể vì độ lọc cầu thận ko đảm bảo

D Thêm digoxin 0,125 mg/ngày => chưa tăng liều tối đa các thuốc khác

2 Thuốc nào có ảnh hướng tới tiên lượng bệnh tim:

A Acetaminophen

B Sertraline

C Cilostazol => dễ làm cho bn bị loạn nhịp (slide thận trọng khi dùng các thuốc)

D Levothyroxine

SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU/THUYÊN TẮC PHỔI

1 Bộ ba Virchow dẫn đến huyết khối

- Phóng thích endo-thelin (khi mạch tổn thương →lớp nội mạc phơi bày, kích thích)

3 Quá trình kết tập tiểu cầu

- Bộc lộ lớp dưới nội mạc

- TC kết dính và hoạt hóa

- TC giải phóng ADP, TxA 2

- TC thay đổi hình dạng, bị thu hút và kết tập

4 Yếu tố cầm máu

- Sinh yếu tố nội mô trên bề mặt nội mạc

- Sinh phức hợp phospholipid

- Hoạt hóa thrombin

- Polymer hóa fibrin

5 Yếu tố ngăn đông máu/cục huyết khối

- t-PA: ly giải huyết khối

- Throm-bomodulin: chặn chu trình đông máu

- Prostacyclin: ƯC kết tập TC và co mạch

- Phân tử giống Heparin: ƯC chu trình đông máu

6 Sinh bệnh học huyết khối

- ĐM → Cục máu giàu TC (TC và đông máu)

- TM → Cục máu giàu fibrin (đông máu)

7 Các yếu tố đông máu và mục tiêu tác động của thuốc

Yếu tố Đồng nghĩa Mục tiêu tđ của thuốc

I Fibrinogen

III Throm-boplastin mô

V Pro-accelerin

VIII Yếu tố chống chảy máu A

IX Yếu tố chống chảy máu B W

X Yếu tố Stuart - Prower W, Heparin Xa

XI Tiền throm-boplastin (tiền III)

XII Yếu tố Hageman

XIII Yếu tố ổn định fibrin

Plasminogen Tiêu sợi huyết, a aminocaproic

8 Thuật ngữ: Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch VTE VTE = DVT + PE

 Thuyên tắc phổi PE

 Huyết khối tĩnh mạch sâu DVT

9 Các xét nghiệm đông máu cơ bản

a Thời gian prothrombin (PT) – 10-13 giây

- Cho thừa throm-boplastin (III), Ca (IV) vào máu chống đông bằng citrat

- Thiếu hụt yếu tố đông máu ngoại sinh II V VII X, II VII X sx tại gan và phụ thuộc Vi K

- Suy gan, thuốc chống đông kháng Vi K

b Thời gian thrombin (TT) – 17-25 giây

- Cho thrombin vào huyết thương

- Đánh giá fibrinogen (I), yếu tố cuối

- Tăng >5s so vs chứng →dễ xuất huyế

- Thiếu fibrinogen, phân tử fibrinogen bất thường, dùng heparin

- Theo dõi tđ thuốc tiêu sợi huyết

c Chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR) - International Normalized Ratio

- INR = (PT bệnh/PT tb nhóm chứng) ISI

d Thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần (aPTT) – 25-35 giây

- Đánh giá hoạt tính con đường đông máu nội sinh

- Tăng >8s so chứng → RL đông máu nội sinh, giảm đông

- Điều trị bằng heparin, thuốc chống kết tập TC

e Thời gian chảy máu (BT) – 2-9 phút

- Tổn thương thành mạch

- Thiếu hụt số lượng, chất lượng TC

10 Huyết khối TM sâu

- Thuyên tắc phổi không/có kèm nhồi máu

- Huyết khối do khối u, huyết khối TM sâu, thuyên tắc ối

- Nhiễm trùng, gãy xương

c Nguyên nhân

- Bất động, chấn thương, phẫu thuật

- Thiếu Pro C, Pro S, anti-thrombin III

- Bất toàn hệ thống TM, suy tim ứ huyết, khối u ác tính

- Chất chống đông, estrogen, yếu tố V Leiden

d Biểu hiện lâm sàng

- Siêu âm Doppler mạch máu

- Xét nghiệm D-dimer

- Thrombin xúc tác: Fibrinogen → Fibrin lk chéo (nhờ XIIIa)

- T-PA xúc tác: Plasminogen → Plasmin

- Thang chẩn đoán Wells và Kahn

11 Thuyên tắc phổi

a Biểu hiện lâm sàng: KHÔNG có triệu chứng và dấu hiệu đặc trưng

- Khó thở đột ngột và đau ngực

- RL huyết động

- Vd: hạ HA nặng, suy Tâm thất phải

- Tim nhanh, đau khi ấn TM sâu chi dưới, phù, ho ra máu, đau chi dưới 1 bên

- Heparin chưa phân đoạn UFH

- Heparin trọng lượng phân tử

13 Các thuốc ảnh hưởng nồng độ Warfarin

- Tăng [W] - kéo dài INR

 Giảm thải trừ W

 Disulfiram

 Metronidazol

 sulfamethoxazol

14 Thuốc

thrombin vs AT III

-Phối hợp Wafarin -Sau tiêm 72h dùng Warfarin

Táo bón, nhức đầu, mất ngủ

-Cyp

-Phối hợp Heparin -Chỉnh liều dựa INR

Xuất huyết, tiêu chảy, ban

đỏ, rụng tóc

-Gắn Pro HT 97%

-Phối hợp Heparin -Chỉnh liều dựa INR

Xuất huyết, tiêu chảy

thrombin

-IV -Thận

-HIT -aPTT 1.5 – 2.5

Xuất huyết, sốt, RLCN gan

Arga-troban ƯC trực tiếp

thrombin

-Truyền IV -Tđ ngay lập tức -Cyp 3A4/5

Dabi-gatran ƯC trực tiếp

thrombin

Tiêu sợi huyết

Streptokinase

Chuyển plasminogen

HA, chậm nhịp tim Rivaro-xaban

Xuất huyết, thiếu máu

-Thải trừ dạng k đổi

-Ngừa nguy cơ đột quỵ và tắc mạch do rung nhĩ k do bệnh van tim

-DVT, PE

-Xuất huyết -K sd cho BN CrCl > 95ml/p

15 Phác đồ

- Chưa khẳng định HK TM: UFH 5000 đv tiêm IV

- HK TM CCĐ kháng đông: màng lọc TM chủ

- HKTM k CCĐ kháng đông:

 PE kèm sốc: Thuốc ly giải huyết khôi > Warfarin lâu dài, Nặng thì lấy cục máu đông

 Ko PE kèm sốc: UFH, LMWH/Fondaparinux và W ( huyết động học ổn định, k suy thận

nặng, nguy cơ xuất huyết thấp)

 Ko tăng đông hay thuyên tắc HK vô căn: W 3-6 tháng

 Tăng đông hay thuyên tắc HK vô căn: W lâu dài

16 Lưu ý khi điều trị nghi ngờ HIT (giảm TC)

- Ngừng tất cả các dạng heparin

- Bắt đầu điều trị với thuốc ưc trực tiếp thrombin

 Argatroban: Phòng, điều trị HIT, điều chỉnh aPTT = 1.5-3 giá trị BT

 Lepirudin: Điều trị HIT, điều chỉnh aPTT = 1.5-2.5 giá trị BT

 Bivalirudin: Can thiệp mạch vành qua da

17 ACCP 2016

a Lựa chọn thuốc chống đông

- DVT gần và PE: nên điều trị dài hạn 3 tháng

- DVT chân hoặc PE, k ung thư: điều trị dài hạn bằng chống đông: dabigatran, _xaban > Vi K >

LMWH

- DVT chân hoặc PE, có ung thư: điều trị dài hạn bằng chống đông: LMWH > Vi K, dabigatran,

_xaban

- DVT chân hoặc PE điều trị dài hạn: k nên đổi thuốc chống đông sau 3 tháng đầu

b Thời gian sd thuốc chống đông

- DVT gần/xa chân, PE khởi phát do/k do phẫu thuật: 3 tháng

- DVT k có yếu tố khởi phát: 3 tháng

- VTE lần đầu k có yếu tố khởi phát ở chân hoặc PE: Nguy cơ xuất huyết thấp, TB: k dừng - cao: 3 tháng

- VTE lần 2 k có yếu tố khởi phát: Nguy cơ xuất huyết thấp, TB: k dừng - cao: 3 tháng

- DVT chân/PE có ung thư hđ: Nguy cơ xuất huyết thấp, TB: k dừng - cao: 3 tháng

c Aspirin trong điều trị duy trì VTE: DVT gần hay PE k yếu tố khởi phát, đã ngừng kháng đông, k

CCĐ As

d Vớ tạo áp lực ngừa HC sau huyết khối: Không khuyến cáo sd thường xuyên: DVT cấp ở chân

e Tiêu sợi huyết trong PE

- PE cấp, kèm giảm HA, k nguy cơ xuất huyết cao: nên

- PE cấp, tiển triển xấu khi dùng kháng đông: nên

- PE cấp k kèm giảm HA: k nên

f Điều trị VTE tái phát khi sd kháng đông

- Chuyển sang LMWH

- Tăng liều LMWH từ 1/4 đến 1/3

SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN Triệu chứng - Sốt cao đột ngột, khó thở, ớn lạnh, ho xuất tiết

- Đàm có mà gỉ hoặc ho máu

- Đau ngực

Lâm sàng Thở nhanh, tim nhanh

Cận lâm sàng - X-quang ngực

- Tăng bạch cầu CRP, procalcitonin, ESR tăng

- Độ bão hòa oxy giảm

Tác nhân Điển hình Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenza Moxarella catarrharis

Khởi phát muộn Pseudomonas aeruginosa

Enterobacteriaceae (Đk)

Acinetobacter spp

MRSA Chẩn đoán Khẳng định - Dịch tiết khí quản

>=2 tiêu chuẩn: nhập viện

3 tiêu chuẩn: ICU

X-quang ngực Thâm nhiễm phổi mới, dai

dẳng hay tiến triển Tìm VK gây

Moxi, Gati)

- Ampi/Sul, Amox/Cla

- Ertapenem

Nhập viện (ko ở ICU)

BẮT ĐẦU PHẢI PHỔI HỢP THUỐC

- Macrolid IV (Azi, Clari) + beta lactam

IV (Cefo, Ceftri, Ampi)

+

Qui (Cipro, Levo) hoặc Aminosid (Gen, Tobra,

Ami) Nhập viện, vào

- Pipera/Tazo or

Carbapenem +/-

Aminosid or Qui (Cipro, Levo)

- Polymixin B/ Colistin Nhập viện, vào

ICU, nghi ngờ nhiễm P

(Pipera, Ticar) +

Macrolid IV (Azi, Clari)

Acinebacteriaceae spp

- ATS/IDSA:

Carbapenem, Sulbactam, Colistin, Polymyxin B

- HAP: Cefo/Sul,

Tigecyclin, Colistin, Polymyxin B Enterobacteriaeae

tiết ESBL

- Carbapenem

- Pipera/Tazo

Case LS (theo slide) Chẩn đoán VPCĐ Tình trạng BN Có dấu hiệu viêm phổi và

có nguy cơ nghiễm Vk đa kháng thuốc

VK? Điển hình/ ko điển hình… Xét nghiệm khẳng

Nếu có Strep

pneumoniae

Như trên Nếu có

Legionella pneumophia

Quinolon Macrolid Doxycyclin