ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP NHẰM PHÒNG NGỪA BIẾN CỐ TIM MẠCH: CẬP NHẬT 2010

Nguyên nhân của đột quy 2 It gap Rối loạn tăng đông Huyết khối xoang tĩnh mạch Loạn sản xơ cơ Viêm mạch máu viêm nút quanh động mạch, Takayasu.... Phong ngừa tiên phát đột quy *

PHONG NGU“ BIEN CO TIM

MACH: CAP NHAT 2010

Prof Pham Nguyễn Vinh

Dai Hoc Y Khoa Pham Ngoc Thach

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Vien Tim Tp.HCM

Remodelling > Ventricular dilation/

wr cognitive dysfunction

Congestive

Mi and stroke heart failure/ Heart failure

albuminuria prownuna X Atherosclerosis Nephrotic End-stage and LVH Endothelial proteinuria heart disease/

f dysfunctio brain damage and

Hypertension rigk factors:

diabetes, obesify, elderly cerebrovascular

Tăng huyết áp: yêu tô nguy

cơ chính của đột quy

Phân loại sinh lý bệnh của đột quy (1)

Loại đột quy Tần xuất % on ® A

Biều hiện Nguyên nhân

ở CT não

e Thiếumáucucbộ 85

s_ Huyết khối oe Xo vita DM ndi so

e Thuyén tic 75 hoặc hyalin lipid hóa

Ty tim yay DM->DM IlÑ

Khong ro n/n B10

NN khac 10

Giảm đậm độ mạch nhỏ (dạng lacunar)

x0 vita DMC, DM canh hoặc xơ vữa ĐM trong sọ

TL: Harrison’s Principles of Internal Medicine, McGraw Alll [5th ed 2001, p.2370

Nguyên nhân của đột quy (1)

Nguyên nhân của đột quy (2)

It gap

Rối loạn tăng đông

Huyết khối xoang tĩnh mạch

Loạn sản xơ cơ Viêm mạch máu (viêm nút quanh động mạch, Takayasu )

Bướu tim, vôi hóa van 2 lá

Phòng ngừa Đột quy tiên phát

và phòng ngừa tái Đột quy

10

Phong ngừa tiên phát đột quy

* Giảm YTNC của xơ vữa động mạch : ĐTĐ, THA,

Thuốc lá, Cholestérol máu cao

x _ Thuốc chống kết dính tiểu cầu : Aspirin, Ticlopidin,

Clopidogrel

* _ Thuốc chống đông/bệnh nhân rung nhĩ, bệnh van tim,

bệnh tim bẩm sinh, bệnh ĐMV : Heparin, thuốc

kháng Vịt K

là

Nghiên cứu LIFE

e Mù đôi, phân phối ngẫu nhiên, hai nhóm song song

e 9193 b/n THA (tudi 55-80); nguy cơ cao (b/n có thêm ít nhất f

YTNC như BĐMV hay ĐTĐ)

e Nhóm losartan + thuốc hạ áp khác; nhóm atenolol + thuốc hạ áp

khác

e Thời gian nghiên cứu: 5,5 năm

e Tiêu chí chính: tử vong tim mạch, đột quy, NMCT

Kết quả nghiên cứu LIFE

‹ ưié ry composite of CV death, Fatal and non-fatal stroke

> $ 2- Adjusted Risk Reduction 13.0%, p=0.021 S 1¬ Adjusted Risk Reduction 24,9%, p=0.001

© b Unadjusted Risk Reduction 14.6%, p=0.009 gc Unadjusted Risk Reduction 25.8%, p=0.0006

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 & 66

Study Month Study Month

Nghiên cứu PROGRESS

e Ngẫu nhiên, mù đôi, nhóm chứng có kiêm soát

e 6105 bệnh nhân THA có tiền sử bệnh mạch máu

nao trong 5 nam

e Nhom co perindopril indapamide; nhom placebo

e Theo doi: trung binh 3.9 nam

e Nhóm perindopril + indapamide giảm tái đột qụy

43% (p< 0.0001)

TL: PROGRESS Collaborative Group Lancet 2001; 356: 1033-1041 14

Điều trị THA/ người cao tuổi

> 65 tuổi THA: lợi điểm của hạ HA tương tự người trẻ

e Lựa chọn thuốc theo bệnh lý kèm theo, không theo tudi.**

TL: * Beckett NS et al N Eng J Med 2008; 358: 1887- 1898

** Mancia G et al Journal of Hypertension 2009; 27: 2121-2158

15

Điều trị Tăng huyết áp/ bệnh mạch

Điều trị THA giúp ngăn ngừa đột quy tái phát/ b/n tiền sử đột quy

hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua

e© Mục tiêu < 130/80mmHg

e Có thể phối hợp tất cả nhóm thuốc — Nghiên cứu PROGRESS

(UCMC + lợi tiểu)

e Không chứng cớ hạ huyết áp có lợi trong giai đoạn đột quy cấp

e Điều trị THA khởi đầu khoảng vài ngày sau biến cố (tình trạng post —

stroke đã ổn định)

TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007

16

Mục tiêu huyết áp nhằm phòng

nguwa dot quy : < 130/80 mmHg, co the < 120/80 mmHg (n/c ACCORD)

Rồi loạn lipid máu và Tăng huyết

áp: hai YTNC chính của bệnh

động mạch vành

as)

TL: Antman EM, Braunwald E In Braunwald’s Heart biomarker

Disease, Saunders, 8" ed 2008, p 1210

| Myocardial infarction

Final Dx NOMI QwMI

TL: Beller GA et al Essential Atlas of Heart Diseases current Medicine, 2rd ed 2001, p 76 20

Điều trị Tăng huyết áp nhằm

phòng ngưa và điều trị bệnh tim thiêu máu cục bộ

Hà

* b/n nguy co cao: chi s6 Framingham 10 nam > 10%

TL: Rosendorff C et al Circulation 2007; 115: 2761 - 2788

22

on dinh

e Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg; < 120/80 mmHg nếu có rôi

loạn chức năng thât trái

e Chẹn bêta: tiên sử NMCT

e UCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin II: c6 DTD, RLCN TTr

` Co iG phôi hợp: chẹn bêta, UCMC hoặc chẹn thụ thê AG, lợi Kee

e Có thê điều trị kèm theo: nitrates, khang kết tập tiêu câu,

Statins

TL: Rosendorff C et al Circulation 2007; 115: 2761 - 2788 =

Điều trị Tăng huyết áp/ suy tim do TMCB

e Mục tiêu huyết áp < 130/80 hoặc tốt hơn < 120/80

mmHg

e Cac thudéc nén dung: UCMC, chen thu thé angiotensin,

lợi tiéu, chen béta, d6i khang aldosterone

e Chen thu thé angiotensin nén dung: Valsartan,

candesartan, telmisartan

e Chen beta nén dung: bisoprolol, carvedilol, metoprolol

succinate

e Nên tránh: ức chế calci không dihydropyridine,

clonidine, monoxidine Hạn chế doxazosin

TL: Rosendorff C et al Circulation 2007; 115: 2761 - 2788 24

THẢ giúp phòng ngửa NMCT câp

Ngẫu nhiên, mù đôi, câm đôi, 2 nhóm song song

9193 benh nhan (4605 losartan; 4588 atenolol)

Tuôi trung binh 66.9 7 năm; THA kèm day that trai

Theo doi trung binh 4.8 nam

Nhom Losartan giảm tử vong tim mạch, NMCT và

đột quy có y nghĩa (p= 0.021)

TL: Dahlof B et al Lancet 2002; 359: 995-1003 25

(Optimal Therapy in Myocardial Infarction with the

e Ngẫu nhiên, mù đôi, hai nhóm song song

e 5477 bệnh nhân NMCT cấp kèm suy tim;

2744 losartan, 2733 captopril; tuổi trung bình

67.4 năm

e [heo dõi trung binh 2.7 nam

e Nhom losartan giảm tử vong tương đương

nhom captopril (p< 0.069)

26

TL: Dickstein K et al Lancel 2002; 360: 752-760

Tăng huyết áp không kiếm

soát: nguy cơ suy tim và bệnh

co’ tim do THA

27

Đinh nghĩa suy tim

Suy tim là hội chứng lâm sàng có các đặc điểm:

e Triệu chứng cơ năng điển hình ( khó thở gắng sức hoặc nghỉ,

mệt, yếu sức, phù cô chân)

Ee

e Triệu chứng thực thể điển hình ( tim nhanh, thở nhanh, ran phổi,

tràn dịch màng phổi, tăng áp ĐMP, phù ngoại vi, gan lớn)

Ee

¢ Ching cif khach quan của bất thường thực thể hay cơ năng của

tim vào lúc nghỉ (tim lớn, T3, âm thổi, bất thường ở ECG, tăng

peptide bài niệu- BNP, NT- pro BNP)

TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic

heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

28

Có nguy cơ suy tim

chứng suy tim

Bệnh tin

29

Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả

e Nghién cuu ELITE I: losartan

e Nghiên cứu Val- HeFT: Valsartan

e Nghiên cứu CHAEM Alternative: candesartan/ suy

tim khong dung nap UCMC

e Nghien cru CHARM Preserved: candesartan/ suy

tim kèm PXTM > 40%

e Nghiên cứu CHAEM Added: candesartan + UCMC/ suy tim

30

(Evaluation of Losartan in The Elderly II)

e Theo dõi trung bình 1.5 năm

e lử vong mọi nguyên nhân, đột tử: tương

đương hai nhóm

em

TL: PiHB et al Lancet 2000; 355: 1582-1587

Tăng huyết áp: đạm niệu vi lượng,

bệnh thận mạn, bệnh thận giai đoạn

cuối (cân lọc thận)

32

(UK Prospective Diabetes study)

e 1148 bénh nhan DTH2 (tuổi trung bình 56)

e Nhom kiém soat chat huyét ap (HA< 150/85 mmHg)

e Nhom ít chặt (HA < 180/105 mmHg)

Ngẫu nhiên, có kiểm soát

Nhóm kiêm soát ít chặt : thuốc khác

Theo dõi trung bình 8,4 năm Nhóm chặt 144/82 mmHig; nhóm

không chặt 154/8 / mmHg (p< 0,0001)

TL: UKPDS 38 BMJ 1998; 317: 703-713

Nhóm kiêm soát chặt HA: thuốc ha ap chinh captopril va atenolol

33

Kết quả nghiên cứu UKPDS/b/n ĐTĐ2

e Nhóm kiêm soát chặt huyết áp (UCMC + chẹn bêta)

s_ Giảm 32% tử vong liên quan ĐT (p<0.005)

» Giam bién cé vi mach (bệnh võng mạc, bệnh than)

se _ Giảm đột quy

e Giảm không ý nghĩa NMCT hoặc đột tử/ nhóm kiểm soát chặt huyết áp

TL: UKPDS 38 BMJ 1998; 317: 703-713 “

(The Heart Outcomes Prevention Evaluation)

e 9541 bệnh nhân (>55 tuổi) có tiên sử biên cô tim

mach hoac DID kem 1 YNTC tim mạch khác

e Nhom Ramipril 10mg/ng; nhom placebo

e 35/7 bệnh nhân có ĐIĐ2; 58% THA/ nhom

Ramipril; 54% THA/ nhom placebo

e Nhom Ramipril: HA 141.7/80 mmHg giam

139.8/76./ mmHg (4.5 nam)

e Nhóm placebo: HA 142.3/79.3 > 141.8/77 mmHg

TL: HOPE study Investigators Lancet 2000; 355: 253-259 (results of

HOPE and MICRO- HOPE)

35

"Defined as a 24h urine albumin excretion >300 mg or an urinary albumin/creatinine ratio >36 mgmmol

TL: HOPE study Investigators Lancet 2000; 355: 253-259 (results of HOPE and MICRO- HOPE) ci

(The Reduction of Endpoints in NIDDM with the

1513 b/n bénh than nang co THA

Nhóm losartan (50mg- 100 mg/ngay); nhom placebo

Phân phối ngẫu nhiên; mù đôi; điều trị song song

Các thuốc hạ áp khác: ức chế calci, lợi tiêu, chẹn bêta, chẹn

alpha 1, tác động trung tâm

Theo dõi 3,4 năm

e Tiéu chi gop: tang gap đôi creatinine mau, bénh than giai đoạn

cuôi, tử vong mọi nguyên nhân

TL: Brenner BM et al N Engl J Med 2001; 345: 861-869

Sy

Kêt quả nghiên cứu RENAAL

Intention-to-treat analysis Per-protocol analysis

50— Risk reduction: 16% 50— Risk reduction: 22%

Nghiên cứu [DNT +

Phân phối ngẫu nhiên, mù đôi, so sánh có kiêm soát với placebo Theo dõi 2.6 năm

1715 b/n THA kém bệnh thận mạn, tuổi 30-70

Lo Irbesartan 300 mg/ng; |6 amlodipine 10 mg/ng; I6 placebo

Tiéu chi chinh: tang gap doi creatinine, bénh than giai doan cuỗi

tử vong mọi nguyên nhân

e Nhóm lrbesartan giảm 20% hoặc 23% so với placebo hoặc

amlodpine (p = 0,006)

39

TL: Lewis EJ et al N Engl J Med 2001; 345: 851 -60

e Mục tiêu huyết áp nhằm phòng ngừa tiên

phat bién co than : < 140/90 mmHg

e Mục tiêu huyết áp nhằm phòng ngừa thứ

phát bệnh thận : < 130/80 mmHg

40

Điều trị tích cực Tăng huyết áp và các

yêu tô nguy cơ khác của xơ vữa động

mạch: phỏng ngừa tiên phát và thứ

cấp bệnh động mạch ngoại vi

VN

Nguyên nhân bệnh động

mach ngoai vi (BDMNV):

chủ yêu xơ vữa động

mạch (XVĐÐĐM)

nhiên BDĐMNV

e Mỹ: 10 triệu người BĐMNV có triệu chứng

20 — 30 triệu: BĐMNV không triệu chứng

> 60 tudi: 10% có BĐMNV

> 70 tuôi + ĐTĐ: 15% BĐMNV

e Chỉ số áp lực cô chân — cánh tay (ABI: ankle brachial index)

e ABI < 0.85: tử vong 5 năm 10% (do BĐMV)

ABI < 0.40: tử vong 5 năm 50%

e Khập khiễng cách hồi (IC: intermittent claudication): 1 — 5% cưa

chân trong 5 năm

TL: Allaqaband S et al Curr Probl Cardiol 2006; 31: 707 - 760 T

Bonow, Mann, Zipes WB

Saunders 8" ed, 2008,

p.1491 - 1514

45

Điều trị nội khoa bệnh động mạch

e Thay đồi yêu tỗ nguy cơ XVĐM: +++

* thudc la; DTD; lipid mau; huyét ap

e Chống kết tập tiêu cầu: aspirin + clopidogrel

e Đi bộ +++

e Thuốc giảm triệu chứng: pentoxifyllin (Torrental ®),

cilostazol”

e Tái lưu thông mạch máu: đau lúc nghỉ, loét, triệu

chứng nặng hạn chê lôi sông dù điêu trị nội tích cực

7a *Dawson DL et al Am J Med 2000; 109: 523 — 530

* Allagaband S et al Curr Probl Cardiol 2006; 31: 707-760 *

e Tang lipid mau 30-50

TL: Fagrell B Arterial Diseases of the Limbs In Cardiology, ed by MH Crawford, JP

Dimarco, W J Paulus; Mosby 3" ed, 2010, p 119-134

yf

Kêt luận

e Điêu trị tích cực THA: giảm đột quy, bệnh

ĐMV, suy tim, tiên triển bệnh thận mạn, bệnh

động mạch ngoại vị

e Thuốc tác động lên hệ RAA: cơ bản trong

hau hét chỉ định điêu trị THA

e Ngoài mức huyết áp, điều trị bệnh nhân THA

là điêu trị toàn diện

48