Khám hệ nội tiết

Hầu hết các tuyến nội tiết rất nhỏ nằm sâu trong cơ thể trừ 2 tuyến sinh dục và tuyến giáp có thể nhìn khám dễ dàng, còn lại rất khó khám vì vậy cần đến các thăm dò cận lâm sàng.. Nhiều

THĂM KHÁM HỆ NỘI TIẾT

Nguyễn Văn Long

MỤC TIÊU:

1 Trình bày được đặc điểm khi khám bệnh nội tiết

2 Trình bày được cách khám lâm sàng toàn thân: hình dáng, cân nặng, chiều cao,

da lông tóc.

3 Trình bày được cách khám các bộ phận: tuyến giáp, tiêu hóa, tâm tinh thần kinh, tuần hoàn, vận động, sinh dục

4 Trình bày được các phương pháp thăm dò hình thái tuyến nội tiết

5 Trình bày được các phương pháp thăm dò chức năng tuyến nội tiết: các thăm dò tĩnh và thăm dò động

1 Đại cương:

Tuyến nội tiết là những tuyến không có ống dẫn, tiết ra các hormon giải phóng trực tiếp vào máu Hầu hết các tuyến nội tiết rất nhỏ nằm sâu trong cơ thể trừ 2 tuyến sinh dục và tuyến giáp có thể nhìn khám dễ dàng, còn lại rất khó khám vì vậy cần đến các thăm dò cận lâm sàng

Các rối loạn nội tiết có thể do rối loạn một hoặc nhiều tuyến Về lâm sàng ngoài

sự thay đổi về hình thể, kích thước, mật độ các tuyến, còn thấy sự thay đổi về hình dạng của người bệnh

Do đó thăm khám tuyến nội tiết đòi hỏi phải tỷ mỉ, toàn diện, kết hợp lâm sàng và các phương pháp thăm dò tuyến Sau đó phải tổng hợp để xem các rối loạn ấy thuộc hội chứng suy hay cường của tuyến nào?

2 Khám lâm sàng:

2.1 Quan sát hình dạng người bệnh

Hầu hết các bệnh nội tiết đều có ảnh hưởng đến hình dáng chung của người bệnh Cần chú ý những điểm sau:

2.1.1 Nhìn chung để biết

- Tư thế lúc nghỉ ngơi, lúc đi lại

- Hình dạng mặt, thân, các chi

- Màu sắc, tính chất của da

Nhiều khi nhìn đã giúp ta nghĩ tới bệnh nào đó của tuyến nội tiết như: thay đổi mặt, các đầu chi trong bệnh to đầu chi; bướu giáp trạng có lồi mắt trong bệnh Basedow…

2.1.2 Chiều cao

- Dùng thước đo chiều cao của người bệnh, đánh giá chiều cao so với tuổi tương ứng người bình thường để biết cao quá hay lùn quá so với bình thường, nhất là đối với trẻ

em và những người trẻ tuổi

Đồng thời phải đo các xương dài (cẳng tay, cánh tay, cẳng chân, đùi), đo vòng đầu xem

có hiện tượng ứ nước não hay đầu quá nhỏ, đo vòng ngực… để đánh giá sự cân đối giữa các bộ phận Việc cân đo này rất cần thiết, nhất là đối với những người bệnh chưa đến tuổi trưởng thành

2.1.3 Cân nặng

Theo dõi cân nặng người bệnh, hỏi kỹ xem sự thay đổi cân nặng qua các giai đoạn của bệnh, thời gian xuất hiện và các điều kiện xuất hiện của gầy hoặc béo

- Gầy: Có thể gầy tự nhiên, ở đây lớp cơ phát triển cân đối, nhưng lớp mỡ dưới da thì

không có Trái với gầy bệnh lý, lớp cơ và mỡ đều rất kém phát triển Trong bệnh Simmonds, người bệnh gầy hoàn toàn Bệnh Basedow, đái tháo đường , suy thượng thận mạn ( Addison) bệnh nhân gầy sút cân rất nhanh, nhiều

- Béo: có thể béo toàn thân hay khu trú một số bộ phận mà đặc biệt là mông, đùi, mặt,

bụng và ngực Như béo mặt, thân trong bệnh phì sinh dục Béo chỉ một số nơi ở lớp mỡ dưới da như hội chứng Cushing

Để đánh giá tình trạng béo hay gầy cần phải dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass index)

Tiêu chuẩn BMI của người châu Á

BMI = Cân nặng (kg)/ (chiều cao) 2 (m)

 Bình thường 18,5 – 22,9

 Gầy < 18,5, Quá cân > 23

 Bắt đầu có nguy cơ 23 – 24,9

 Béo độ I 25 – 29,9

 Béo độ II > 30

Hoặc có thể dựa vào chỉ số vòng eo/ hông ( W/H: waist/hip) Bình thường Nam < 0.95 , Nữ < 0.8

2.1.4 Da, lông tóc móng:

- Xem thay đổi về màu sắc, sự xuất hiện các mảng sắc tố… chú ý khám những chổ da đặc biệt như cùi tay, các nếp cổ, bàn tay, bẹn Nhiệt độ của da như bóng, ẩm ướt, ra nhiều mồ hôi gặp trong bệnh Basedow Ngược lại da khô, lạnh, dày như nhúng sáp thường gặp trong suy giáp trạng

+ Da dễ nhiễm khuẩn, hoặc nhiễm trùng khó liền hay gặp trong bệnh đái tháo đường + Da đỏ nhiều trứng cá ở mặt và toàn than gặp trong hội chứng hoặc bệnh Cushing

- Tóc, lông mi, lông mày khô và dễ gãy trong bệnh phù niêm (myxoedeme), thưa thớt trong suy sinh dục, rụng trong bệnh Simmonds Lông nách, lông mu mọc nhiều, mọc râu ở nữ trong bệnh Cushing, nam không có râu trong bệnh suy sinh dục

- Móng dễ gãy trong bệnh phù niêm

- Răng mọc kém, sâu trong suy cận giáp trạng Dễ gãy, có mủ lợi, dễ rụng trong đái tháo đường Răng mọc thưa, to trong bệnh to đầu chi Dựa vào hình dáng chung, vào hình thức tóc mọc ở vùng gáy và trán ta đánh giá những biểu hiện nam tính và nữ tính

Việc thăm khám hình dáng quan trọng đến nỗi có tác giả đã cho bệnh nội tiết là

bệnh về hình dạng Ngoài thay đổi về hình dạng còn có ảnh hưởng đến các bộ phận.

3 Khám bộ phận:

3.1 Khám thần kinh, tinh thần:

- Các động tác chậm chạp ( đi lại, nói, vận động chậm, giảm trí nhớ) gặp trong suy chức năng tuyến giáp

- Vô lực, không muốn tiếp xúc thường gặp trong Addison

- Thần kinh dễ hưng phấn: nói nhiều, dễ xúc động, hay hồi hộp gặp trong bệnh Basedow

- Tê bì, cảm giác như kim châm, kiến bò, rối loạn cảm giác giảm phạn xạ 2 chi dưới hay gặp trong đái tháo đường

3.2 Khám tuyến giáp

Khám tuyến giáp được thực hiện bằng các phương pháp: Nhìn, sờ , đo và nghe

- Nhìn: Bình thường tuyến giáp không thấy được, khi to có thể nhìn thấy và khi nuốt thấy di dộng lên trên theo nhịp nuốt Nhìn có thể đánh giá sơ bộ về hình thái, kích thước, tuyến giáp to toàn bộ hay một phần

- Sờ và đo tuyến giáp: Người bệnh ở tư thế thoải mái, đủ ánh sáng Ngón cái và ngón trỏ của thầy thuốc đè vào giữa khí quản và cơ ức đòn chũm, sau đó bảo bệnh nhân nuốt

sẽ thấy di động theo nhịp nuốt và đẩy ngón tay người khám

Phân loại độ to của tuyến giáp theo tổ chức Y tế thế giới

Độ Đặc điểm

0 Không sờ thấy bướu tuyến giáp

IA Bướu sờ nắn được: mỗi thuỳ tuyến giáp to hơn đốt 1 ngón cái của người bệnh

IB Bướu sờ nắn được: Khi ngửa đầu ra sau nhìn thấy tuyến giáp to

II Bướu nhìn thấy được: tuyến giáp to nhìn thấy ở tư thế bình thường và ở gần

III Bướu giáp rất lớn, nhìn thấy dù ở xa Bướu lớn làm biến dạng cổ

- Nghe: Có thể nghe trên tuyến giáp Nếu là bướu mạch, nghe có thể thấy tiếng thổi

tâm thu hay tiếng thổi liên tục

3.1.3 Khám bộ máy tuần hoàn

Trong các rối loạn của bộ máy tuần hoàn cần chú ý:

- Huyết áp: Tăng huyết áp: (cần loại trừ nguyên nhân gây tăng huyết áp di truyền, viêm thận mạn hoặc do bệnh van tim) Có thể thấy tăng huyết áp do cường tuỷ và vỏ thượng thận, bệnh Basedow Hạ huyết áp: Có thể thấy trong bệnh Addison

- Tim: Thường ảnh hưởng tới cơ tim và động mạch vành Nhịp tim nhanh trong bệnh Basedow, nhịp tim chậm trong suy giáp trạng và suy tuyến yên Có thể thấy rối loạn nhịp tim, suy tim trong bệnh Basedow

- Động mạch vành bị viêm, xơ trong bệnh đái tháo đường

- Tim to hay tràn dịch màng ngoài tim trong bệnh phù niêm

3.1.4 Khám bộ máy tiêu hoá

- Ăn nhiều kèm theo uống nhiều, đái nhiều có thể gặp trong bệnh đái tháo đường hoặc

Basedow Khẩu vị có thể bị giảm sút rõ rệt trong rối loạn hạ khẩu não - yên như: Chán

ăn trong bệnh Simmonds

Các rối loạn do phản ứng của thần kinh thực vật dạ dày

+ Tiêu hoá kém, táo bón trong bệnh phù niêm

+ Tiêu chảy trong bệnh Basedow

+ Đau bụng, nôn mửa trong hạ canxi máu

3.1.5 Khám vận động

- Có thể gặp loãng xương, thưa xương trong bệnh Cushing, HC Cushing

- Loét bàn chân, hoại tử trong bệnh đái tháo đường

- Mất canxi trong cường chức năng tuyến cận giáp

- Chân tay to kèm tăng phát triển xương đầu, mặt, cằm nhô ra trước gặp trong bệnh to đầu chi, nguyên nhân do cường GH sau tuổi dậy thì

3.1.6 Khám bộ phận sinh dục

- Về chức năng, phải hỏi kỹ về kinh nguyệt: Ngày bắt đầu có kinh, số ngày của vòng kinh, ngày mất kinh, tình trạng kinh ra sao? Đồng thời phải hỏi kỹ về sinh đẻ, số lần sinh, sẩy

- Thăm khám bộ phận sinh dục

+ Nữ: Xem kích thước, vị trí của lỗ âm đạo Hình dáng của môi lớn, môi bé, âm vật Tình trạng, thể tích âm đạo, tử cung, vú…

+ Nam: Kích thước của dương vật, bìu Vị trí, độ lớn, cảm giác, số lượng tinh hoàn Hầu hết các bệnh nội tiết đều gây rối loạn sinh dục

4 Cận lâm sàng

Với các biểu hiện lâm sàng trên, giúp ta rất nhiều để hướng tới chẩn đoán Nhưng muốn chắc chắn, phải tiến hành các phương pháp thăm dò tuyến

4.1 Thăm dò về hình thái

- Chủ yếu dựa vào Xquang, chụp phóng xạ Tuỳ từng tuyến, có thể áp dụng các phương pháp X quang khác nhau, nhằm tìm và đánh giá thể tích tuyến mà không đo được khi khám lâm sàng

+ Trong bệnh Addison, chụp thường có thể thấy các nốt vôi hoá ở tuyến thượng thận + Trong bướu ngầm giáp trạng, chụp thường có thể hình tuyến to ra, có khi đè vào khí, thực quản, quan sát rất rõ khi người bệnh uống Baryt

- Chụp nghiêng sọ, để biết tuyến yên có rộng ra không, trong u tuyến yên

- Chụp bơm hơi sau màng bụng, cắt lớp để phát hiện u thượng thận

- Chụp thận qua đường tĩnh mạch (U.I.V) để xem đài, bể thận bị đi lệch trong u thượng thận

- Chụp phóng xạ đồ uống I131 để biết hình thái và mật độ thu nạp ion của tuyến giáp trạng

- Chụp tử cung sau khi bơm thuốc để biết hình thể tử cung, sự thông của vòi trứng

- Chụp các xương để xem các điểm cốt hoá: Các điểm cốt hoá xuất hiện có giá trị rất lớn, trong chẩn đoán bệnh ở người trước tuổi trưởng thành Ví dụ: Sự chậm xuất hiện trong bệnh phù niêm, sớm trong cường tuyến giáp trạng ở trẻ em

4.2 Thăm dò chức năng

Trong việc khám các tuyến nội tiết, thăm dò chức năng tuyến giữ vị trí hết sức quan trọng Trong một số tuyến nội tiết, lúc bắt đầu của bệnh, chỉ có rối loạn trong thể dịch, phải phát hiện bằng xét nghiệm sinh hoá

Phương pháp chủ yếu để thăm dò chức năng tuyến nội tiết là:

- Định lượng một số chất trong máu:

 Định lượng Na+, Cl-, K+ Glucose máu… để nghiên cứu chức năng vỏ tuyến thượng thận

 Định lượng Iod trong bệnh tuyến giáp trạng

 Định lượng Glucose máu trong bệnh tuyến tuỵ

 Định lượng P, Ca trong bệnh tuyến cận giáp trạng…

 Định lượng một số hormon và dẫn xuất của chúng thải ra trong nước tiểu

 Định lượng 17 xetosteroit, andosteron, 17 hydroxycocticosteroit, trong bệnh vỏ thượng thận

 Định lượng adrenalin, noadrenalin trong bệnh tuỷ thượng thận

 Định lượng glucose trong nước tiểu trong bệnh đái tháo đường

 Định lượng iod trong nước tiểu trong bệnh tuyến giáp trạng…

- Một số nghiệm pháp thăm dò chức năng tuyến Trong đó chủ yếu là áp dụng các phương pháp kích thích và kìm hãm dựa trên vai trò điều chỉnh của các tuyến, thí dụ: Nghiệm pháp ức chế:

 Nghiệm pháp Liddle: ức chế bằng Dexamethason sẽ làm giảm cortisonl máu Nếu cortisol không giảm là hội chứng cushing

 Nghiệm pháp ACTH nội sinh: Dùng metyrapon ức chế men làm giảm cortisol máu sẽ kích thích tuyến yên làm tăng ACTH Nếu ACTH không tăng là suy tuyến yên tiên phát

 Nghiệm pháp kích thích tiết cortisol bằng test Synacten: tiêm ACTH thì làm tăng cortisol máu Nếu không tăng là bệnh lý Addison

 Nghiệm pháp Querido: Tiêm TSH 10UI/ ngày x 3 – 6 ngày rồi đo độ tập trung Iod lần 2 ở 24h sau Nếu không tăng là bệnh lý Basedow

- Siêu âm cũng là một phương pháp thăm dò tuyến rất có giá trị, đặc biệt trong bệnh lý tuyến giáp, tuyến thượng thận

- Định lượng kháng thể kháng tuyến nội tiết như: kháng thể kháng giáp trạng, kháng thể kháng tế bào beta, langerhans

Ngoài ra còn làm một số xét nghiệm khác như đo chuyển hoá cơ sở ( khó thực hiện), phản xạ đồ gân gót, thử nghiệm TRH

- Sau khi đã thăm khám kỹ lâm sàng, các biểu hiện bệnh lý trên người bệnh giúp ta hướng tới một bệnh nào đó, lúc ấy cần phải cân nhắc để tiến hành các nghiệm pháp thăm dò về hình thái và chức năng cần thiết cho mỗi bệnh

Cuối cùng chúng ta phải tổng hợp xem các biểu hiện ấy thuộc hội chứng suy hay cường của tuyến nào? Các bệnh nội tiết có thể chia thành ba nhóm:

- Hội chứng cường tuyến: Thường do sự phát triển (lành hay ác tính) của tổ chức

tuyến gây ra Người ta có thể gây ra hội chứng này trên súc vật hoặc trên người bằng cách dùng hormon kéo dài (ví dụ bộ mặt kiểu Cushing, khi dùng quá lâu thuốc Corticoid)

Hội chứng suy tuyến: Thường do sự phá huỷ tổ chức tuyến bởi một khối u (lành hay

ác tính), bởi nhiễm khuẩn (như lao trong Addison) Sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến Người

ta có thể gây ra hội chứng này trên súc vật hay trên con người bằng việc cắt bỏ nhu mô tuyến (như trong phù niêm, sau khi phẫu thuật cắt bỏ giáp, chứng tetani sau khi cắt tất

cả các tuyến cận giáp trạng)

Hội chứng phối hợp các rối loạn của nhiều tuyến: Rất phức tạp, ở đây chỉ nêu lên hai loại:

- Thuỳ trước tuyến yên: Coi như “nhạc trưởng” chỉ huy tất cả các tuyến tiết ra kích giáp tố, kích tố vỏ thượng thận, kích sinh dục tố Trong trường hợp suy thuỳ trước tuyến yên, người ta thấy suy giáp trạng, vỏ thượng thận, sinh dục: Đó là trường hợp điển hình của suy nhiều tuyến Trong rất nhiều bệnh nội tiết: (cường giáp trạng, suy giáp trạng, cường vỏ thượng thận…) thấy có suy sinh dục

- Các hội chứng phối hợp rối loạn thần kinh và rối loạn nội tiết: còn phức tạp hơn nữa

Ví dụ bệnh Basedow Do não trung ương - tuyến yên bị tổn thương (vì xúc động, nhiểm khuẩn…) hoạt động rối loạn, đưa lại kết quả là cường kích tố giáp trạng của tuyến yên Sự quá tiết kích giáp tố này dẫn tới cường chức năng giáp trạng và các rối loạn về thần kinh trong bệnh Basedow

Kết luận:

Các tuyến nội tiết tham gia vào các quá trình hoạt động rất quan trọng của cơ thể Thiếu chúng cơ thể không thể sống được

Các biểu hiện lâm sàng của các bệnh nội tiết cũng muôn màu muôn vẻ sự thay đổi về sinh hoá cũng rất phức tạp

Nhưng mỗi bệnh cũng có biểu hiện riêng, có những thay đổi về thể dịch đặc hiệu, nên nếu biết thăm khám tỉ mỉ, biết kết hợp lâm sàng và các phương pháp thăm khám cận lâm sàng tuyến, thì có thể phát hiện được bệnh

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

- Nội khoa cơ sở tập II Nhà Xuất bản Y học Hà Nội, 2001

- Nguyễn Thy Khuê, (2003) Nội tiết học đại cương NXBYH, Trang 335

- Thái Hồng Quang, (2001) Bệnh nội tiết NXB Y học, Hà Nội

Fitzgerald A Paul, (2004), Endocrinology, Current medical diagnosis & treatment -Forty-third edition by Lange Medical Books/McGraw-Hill, page 1063-1143