BÀI GIẢNG SINH LÝ SINH DỤC NỮ

CHU KỲ BUỒNG TRỨNG • Ngay khi bé gái sinh ra, dưới lớp võ BT đã có nhiều nang trứng nguyên thủy primodial follicles • Mỗi nang chứa 1 trứng chưa trưởng thành • Sau khi dậy thì, lúc bắt đ

SINH LÝ SINH DỤC NỮ

Trình bày: BS.Trần Hoàng Minh Châu

Lớp CK2 Nội Tiết 2007-2009

- Chu kỳ âm đạo

- Biến đổi có chu kỳ ở vú,

4

GIẢI PHẨU HỌC BUỒNG TRỨNG

• 2 BT nằm 2 bên khung chậu, ngay dưới

và được bao quanh bởi các loa vòi

• KT 3.5 x 2 x 1.5 cm , thay đổi tùy cá thể

• BT được treo bởi dây chằng thắt lưng-BT

• Liên quan chính phía sau với NQ và ĐM

MÔ HỌC

• Thượng mô che phủ là loại đơn bào

• Interstitium, hay TB đệm, chủ yếu tạo nên các nguyên bào sợi

• Rốn BT có nhiều mạch máu, bạch mạch,

TK là di tích của đợt phát triển đầu tiên của dây SD, rốn chứa các tb Berger

tương đương Leydig của tinh hoàn

• Các tiểu thể: nang trứng, hoàng thể

8

CHU KỲ KINH NGUYỆT

• Cơ quan sinh sản nữ không giống nam giới,

có sự biến đổi theo chu kỳ,

• Có thể coi như là sự chuẩn bị để thụ tinh và mang thai

• Ở động vật linh trưởng là chu kỳ kinh nguyệt, thể hiện rõ bằng sự chảy máu âm đạo, trong máu có mảng vụn nhầy niêm mạc TC

• Độ dài ck thay đổi tùy người, tb 28 ngày

• Ngày của ck được gọi bằng số, bắt đầu ngày thứ nhất khi bắt đầu có kinh

CHU KỲ BUỒNG TRỨNG

• Ngay khi bé gái sinh ra, dưới lớp võ BT

đã có nhiều nang trứng nguyên thủy( primodial follicles)

• Mỗi nang chứa 1 trứng chưa trưởng thành

• Sau khi dậy thì, lúc bắt đầu chu kỳ buồng trứng, 1 số nang tăng kích thước và hình thành hốc, chứa đầy dịch nang

• Quá trình này gọi là rụng trứng

• Trứng được tua viền bắt lấy và vận chuyển đến TC

• Một ít máu từ nang trứng đổ vào ổ bụng gây phản ứng màng bụng và đau bụng dưới

• Lớp vỏ và lớp hạt bắt đầu tăng sinh nhanh, có nhiều lipid tạo thành thể vàng(corpus luteum)

CHU KỲ BUỒNG TRỨNG (TT)

• Vào giai đoạn hoàng thể, tế bào HT tiết nhiều ESTROGEN và PROGESTERONE

• Nếu có thai HT tiếp tục tồn tại

• Nếu không có thai HT sẽ thoái hóa trước khi khởi đầu kinh kế 4 ngày

• HT cuối cùng sẽ bị thay thế bằng mô sẹo tạo ra thể trắng(corpus albican)

CHU KỲ BUỒNG TRỨNG (TT)

CHU KỲ BUỒNG TRỨNG (TT)

• Trong giai đoạn bào thai, BT có trên 7triệu nang trứng nguyên thủy

• Khi sinh ra chỉ còn 1 triệu trứng

• 1 triệu trứng này bắt đầu quá trình giảm phân I và dừng lại ở tiền kỳ, dưới dạng trứng sơ cấp (primary oocyte)

• Một số trứng sơ cấp thoái hóa  dậy thì chỉ còn 300.000 trứng

• Trong mỗi CKKN chỉ có 1 trứng trưởng thànhKhoảng thời gian có thể sinh sản

18

CHU KỲ BUỒNG TRỨNG (TT)

• Đến dậy thì, dưới tác động của FSH các nang trứng PT và trứng sơ cấp tiếp tục quá trình giảm phân I

• Ngay trước khi rụng trứng quá trình giảm phân I hoàn thành, cho ra 2 tế bào con:

Trứng thứ cấp(secondary oocyte) tiếp nhận hầu hết bào tương và 1 thể cực(first polar body) thoái hóa

• Trứng thứ cấp thoát ra lúc rụng trứng

ống dẫn trứng

CHU KỲ BUỒNG TRỨNG (TT)

• Nếu có 1 tinh trùng chui vào, do sự kích thích của tinh trùng bắt đầu quá trình giảm phân II  1 trứng thật sự (actual ovum)và 1 thể cựcthoái hóa

• Quá trình hình thành thể cực cho phép trứng thật sự chiếm trọn chất dd trong tb lưỡng bội đầu tiên

CHU KỲ BUỒNG TRỨNG (TT)

CHU KỲ TỬ CUNG

• Cuối CKKN, nội mạc TC đã bị tróc hết chỉ còn những lớp sâu nhất

• Ngày 514 của CK do ảnh hưởng của estrogen từ các nang trứng đang phát triển ,NMTC tăng chiều dày rất nhanh

• Khi độ dày NMTC gia tăng các tuyến TC cũng giãn theo và dài ra

• Gọi là giai đoạn tăng sinh – giai đoạn trước rụng trứng – giai đoạn nang

trứng(follicular phase)

CHU KỲ TỬ CUNG(tt)

• Sau khi rụng trứng, NMTC phát triển rất nhiều mạch máu và phù dưới tác động của estrogen và progesterone từ HT

• Các tuyến cuộn lại và tiết nhiều dịch

• Gọi là giai đoạn xuất tiết hay giai đoạn hoàng thể

• NMTC được cung cấp 2 loại ĐM 2/3 trên

là phần bị tróc ra lúc hành kinh gọi là tầng chức năng(stratum functional)có ĐM dài

và xoắn.1/3 dưới không bị tróc, gọi là tầng đáy(stratum basale) có ĐM ngắn thẳng

CHU KỲ TỬ CUNG(tt)

• Khi thể vàng thoái hóa, nguồn hormon cung cấp cho NMTC bị mất

• Các điểm hoại tử xuất hiện và phát triển,

• Ngoài ra còn có hiện tượng co thắt và hoại tử thành ĐM xoắn làm xuất huyết kinh nguyệt

CHU KỲ TỬ CUNG(tt)

• Giai đoạn tăng sinh là sự tái lập lại mô bì

bị mất của lần có kinh trước

• Giai đoạn xuất tiết là sự chuẩn bị cho trứng làm tổ

• Thời gian xuất tiết cố định một cách đặc biệt là 14 ngày và nếu CKKN kéo dài là do kéo dài thời kỳ tăng sinh

• Khi sự thụ tinh không xảy ra trong gđ xuất tiết thì NMTC bị tróc ra và chu kỳ mới bắt đầu

26

KINH NGUYỆT BÌNH THƯỜNG

• Máu kinh chủ yếu là máu ĐM,25%là máu TM

• Trong máu kinh có các mãnh vụn của mô, prostaglandin và nhiều fibrinolysin máu kinh không đông( trừ khi quá nhiều)

• Thời gian hành kinh trung bình 3-5 ngày ( 1-8)

• Lượng máu mất TB 30-80ml

• Số lượng nhiều hay ít là do nhiều yếu tố:độ dày nội mạc,thuốc, RLĐM…

28

• Như vậy estrogen tiếp tục làm NMTC ptr đến lúc quá dày và sẽ tróc ra

• Thời gian thường dưới 28 ngày

• Số lượng kinh có thể rất ít hoặc khá nhiều

BIẾN ĐỔI CÓ CHU KỲ Ở CỔ TỬ CUNG

• Chất nhầy CTC tiết ra theo chu kỳ

• Trước gđ rụng trứng, estrogen làm chất nhầy loãng và kiềm, tạo môi trường tinh trùng có thể tồn tại và di chuyển được.Khi khô tạo hình lá dương xỉ trên phiến kính

• Sau rụng trứng, progesteron làm chất nhầy đặc dính, không tạo hình lá dương xỉ

• Chất nhầy loãng nhất vào vào lúc rụng trứng và tính đàn hồi tăng dần cho đến giữa CK

CHU KỲ ÂM ĐẠO

• Do ảnh hưởng của estrogen, mô bì AĐ bị sừng hóa và có thể thấy bằng phết AĐ

• Dưới ảnh hưởng của progesteron AĐ tiết chất nhầy đặc, mô bì tăng sinh và tẩm

nhuận BC

DẤU HIỆU CHO BIẾT CÓ RỤNG TRỨNG

• Sinh thiết NMTC nếu thấy xuất tiết tức

là thể vàng đang hoạt động

• PP khác ít tin cậy hơn là test lá dương xỉ

• Biểu đồ thân nhiệt cơ bản:tăng thân nhiệt

là có rụng trứng( progesteron)

DẤU HIỆU CHO BIẾT CÓ RỤNG TRỨNG

• Rụng trứng xảy ra khi có sự bài tiết tràn ngập LH ( LH surge) trong 36-38 giờ

• Trứng sau khi thoát khỏi nang có thể sống

72 h nhưng thời gian thụ tinh ngắn hơn

• Nghiên cứu gần đây cho thấy 36% thụ thai vào ngày rụng trứng, sau rụng trứng

tỷ lệ 0%, trước rụng trứng 1-2 ngày tỷ lệ là 36%, 5 ngày trước rụng trứng là 8%

36

CÁC HORMON BUỒNG TRỨNG

•ESTROGEN

•PROGESTERON

•Relaxin

ESTROGEN

1 Hóa học, sinh tổng hợp và chuyển hóa:

- Các estrogen tồn tại tự nhiên trong cơ

thể là estradiol mạnh nhất, yếu nhất là estriol

17β-estradiol,estron,estriol.17β Được tiết ra ở tb vỏ trong, tế bào hạt

của nang trứng, HT và nhau thai

- Trong gan được oxy hóa và biến đổi

thành dạng kết hợp với glucuronit và sulfat

- Có ít nhất 10 chất chuyển hóa của

estradiol trong nước tiểu

40

2 Bài tiết:

- Có 2 đỉnh bài tiết: một ngay trước rụng

trứng và một ở giữa giai đoạn thể vàng

- Tốc độ bài tiết vào đầu thời kỳ nang

trứng là 36mg/ngày; ngay trước khi rụng trứng là 380mg/ngày và giữa giai đoạn

HT là 250mg/ngày

ESTROGEN

3 Ảnh hưởng trên cơ quan sinh sản nữ:

- Estrogen hỗ trợ sự của nang trứng và

làm tăng cử động của vòi trứng

- Vai trò trong sự biến đổi có chu kỳ

NMTC, CTC, AĐ ( đã nêu ở trên)

- Làm tăng dòng máu đến cơ TC, số

lượng cơ TC và co thắt TC, làm cơ TC nhạy cảm hơn với oxytocin

4 Ảnh hưởng trên các tuyến nội tiết:

- Estrogen ức chế bài tiết FSH

- Đối với LH có thể ức chế(negative

feedback), có thể kích thích(positive feedback)

- E làm tăng kích thước tuyến yên

- E liều cao ngăn ngừa trứng làm

tổpost-coital or morning-after contraception

- E làm tăng tiết angiotensinogen và

thyroid-binding globulin

ESTROGEN

5 Ảnh hưởng trên hành vi, thái độ: tăng

ham muốn tình dục

6 Ảnh hưởng trên tuyến vú:

- Là hormon tăng trưởng của tuyến vú

- Phát triển ống dẫn ở vú tác nhân làm

vú nở to lúc dậy thì

7 Phái tính thứ phát của người phụ nữ:

- Sự thay đổi người thiếu nữ lúc dậy

thì:vú, TC, AĐ

- Dáng người PN có hông to, vai nhỏ, mỡ

đóng ở vú và mông

- Thanh quản ở nữ vẫn theo tỷ lệ lúc chua

dậy thì, giọng vẫn ở tần số cao

- Cơ thể nữ ít lông, nhiều tóc

- Sự lông mu và nách của nữ là do

androgen từ vỏ thượng thận và 1 ít ở BT

ESTROGEN

8 Các tác động khác:

- Gần ngày kinh cơ thể tích nước và

muối tăng cân

- Chống lại tác dụng testosteron trên da

48

9 Cơ chế tác động của estrogen:

- Cũng giống như các steroid khác, E kết

hợp với receptor trong nhân

- Phức hợp này gắn với DNA, xúc tiến

thành lập mRNA tổng hợp protein mới làm biến đổi chức năng TB

ESTROGEN

1 Hóa học, sinh tổng hợp và chuyển hóa:

- P là steroid C21 được bài tiết bởi HT,

nhau và nang trứng(ít)

- Đây là chất trung gian quan trọng trong

phản ứng sinh tổng hợp steroid ở tất cả các mô bài tiết hormon steroid tinh

hoàn và vỏ TT cũng có P, và một lượng nhỏ có thể đi vào máu

- T½ rất ngắn, gan biến đổi thành

pregnanediol kết hợp với glucuronid thải ra NT

52

2 Bài tiết:

- Ở nam P trong máu khoảng 0,3ng/ml

- Ở nữ là 0,9ng/ml vào giai đoạn nang

PROGESTERON

3 Tác động của progesteron:

- Cơ quan đích của P là tử cung,vú và não

- P gây ra những biến đổi có chu kỳ ở NMTC, CTC, AĐ như đã trình bày ở trên

- P có tác dụng kháng E trên cơ TC, làm giảm tính kích thích và tình nhạy cảm của

cơ TC với oxytocin

- Ở vú , P kích thích các nang và tiểu thùy

- P gây tác động điều hòa ngược lên cả vùng dưới đồi và tuyến yên

- P liều cao có tác dụng ức chế tiết LH, ngăn rụng trứng

- P có tác dụng sinh nhiệt nguyên nhân tăng nhiệt độ lúc rụng trứng

và nở CTC thuận lợi cho việc sinh con

• Ức chế co thắt TC và làm phát triển tuyến vú

• Chức năng của relaxin ở người phụ nữ không mang thai hiện vẫn chưa biết

ĐIỀU HÒA CHỨC NĂNG

BUỒNG TRỨNG

ĐIỀU HÒA CHỨC NĂNG BUỒNG TRỨNG

• FSH(follicle stimulating hormone)kích thích sự trưởng thành của nang trứng vào đầu CKKN

• Khi phối hợp với LH , FSH có nhiệm vụ làm nang trứng trưởng thành ở giai đoạn cuối

• Lượng LH tăng vọt (LH surge) có tác dụng gây rụng trứng và bắt đầu tạo HT, LH có tác dụng kích thích HT bài tiết E và P

VAI TRÒ CỦA VÙNG DƯỚI ĐỒI

• Vùng dưới đồi tiết ra GnRH kích thích bài tiết cả FSH và LH

• Bình thường GnRH được bài tiết thành những xung nồng độ (episodic burst) Các xung này đồng bộ với đỉnh nồng độ LH

trong máu & cần thiết cho sự bài tiết các gonadotropin

• GnRH bài tiết dạng xung rất quan trọng và

sự dao động về tần số và biên độ xung GnRH cũng quan trọng trong việc gây ra

sự thay đổi nồng độ hormon khác có vai

VAI TRÒ CỦA VÙNG DƯỚI ĐỒI

• Tần số này gia tăng do tác dụng của E và giảm do tác dụng của P và Testosteron

• Tần số này gia tăng vào cuối giai đoạn nang trứng tạo nên đỉnh bài tiết LH (LH surge)

• Trong giai đoạn xuất tiết tần số giảm dưới tác động của P

• Nhưng khi P và E giảm vào cuối CK thì tần số tăng trở lại

VAI TRÒ CỦA VÙNG DƯỚI ĐỒI

• Vào thời điểm có đợt tăng LH, các tb bài tiết gonadotropin tăng tính nhạy cảm với GnRH vì tần số xung GnRH rất cao

• Nhờ sự tự điều chỉnh như thế của GnRH

mà đáp ứng của tb bài tiết LH lên mức tối đa

• Tuy vậy nếu cho GnRH liên tục, lượng GnRH receptor ở TY sẽ ít đi, sự bài tiết

LH giảm xuống 0 sử dụng chất đồng dạng GnRH có tác dụng dài để ức chế LH trong bệnh dậy thì sớm và trong K TLT

62

64

HIỆN TƯỢNG ĐIỀU HÒA NGƯỢC

• Ở phần đầu của giai đoạn nang trứng, nồng độ inhibin thấp còn FSH hơi tăng, kích thích nang trứng ptr

• Sự bài tiết của LH được kiểm soát bởi cơ chế điều hòa ngược âm tính của E

• Khoảng 36-48 h trước rụng trứng,tác dụng điều hòa ngược của E trở thành dương

tính, tạo ra đợt dâng cao LH, đó là tác nhân gây rụng trứng

• Rụng trứng xảy ra sau đợt dâng cao LH 9h

HIỆN TƯỢNG ĐIỀU HÒA NGƯỢC

• Sự bài tiết FSH cũng lên tới đỉnh điểm, dù

có sự tăng của inhibin, có lẽ do tb tiết gonadotropin bị kích thích quá mạnh bởi GnRH

• Vào gđ HT, LH và FSH bài tiết ít đi vì nồng

THAY ĐỔI NỘI TIẾT LÚC

MANG THAI

THAY ĐỔI VỀ NỘI TIẾT

• Khi thụ tinh HT không thoái hóa mà tiếp tục phát triển do tác động của

gonadotropin tiết ra từ nhau:hCG

• HT tiết E,P và relaxin(duy trì bào thai do

hCG

• Tương tự các hormon glycoprotein của

TY, nó được cấu tạo bởi các tiểu đơn vị α

và β

• Tiểu đơn vị α giống với tiểu đơn vị α của LH,FSH và TSH

• Tác dụng chủ yếu là kích thích quá trình tạo thể vàng ở nang trứng sau khi phóng noãn và duy trì thể vàng và có tác dụng rất ít của FSH

hCS(human chorionic somatomammotropin)

• Do lá nuôi tiết ra

• Tác dụng sinh sữa và tăng trưởng cơ thể

• Cấu trúc rất giống hormon tăng trưởng của người

• Bài tiết hormon tăng trưởng ở TY người

mẹ không tăng lúc có thai , thậm chí hơi giảm (do hCS)

• Tuy nhiên hCS có tất cả tác dụng của hormon tăng trưởng và là hormon tăng trưởng dành cho bào thai

THĂM DÒ CHỨC NĂNG

BUỒNG TRỨNG

THĂM DÒ LÂM SÀNG

Hỏi bệnh có vai trò rất quan trọng

• Tuổi bắt đầu dậy thì

• Tuổi bắt đầu có kinh nguyệt

• Tính chu kỳ của kinh nguyệt:dài, ngắn, bình thường

• Hiện diện 1 số triệu chứng có tính gợi ý chẩn đoán:rậm lông, cơn vận mạch, chảy sữa, HC tiền kinh nguyệt …

XÉT NGHIỆM SINH HỌC

1 Ảnh hưởng trên mô và chuyển hóa:

Nghiên cứu nhiệt độ trong chu kỳ kinh nguyệt dưới dạng 1 biểu đồ:

• Lấy nhiệt độ hậu môn buổi sáng khi mới

thức dậy nhưng chưa đứng dậy:cùng giờ , mỗi ngày , kể cả lúc có kinh nguyệt

• Ghi nhiệt độ trên biểu đồ

• Đánh dấu mũi tên khi lấy NT, chích

thuốc

• Đánh dấu ngày có triệu chứng bất

thường…

XÉT NGHIỆM SINH HỌC

2 Làm phiến đồ tế bào âm đạo-cổ tử cung:

cho biết mức độ thấm estrogen trước khi định lượng hormon

3 Sinh thiết niêm mạc TC: cần làm vào

khoảng ngày 24 Sinh thiết cho phép nhận định các di tích của sự ngấm P

ĐỊNH LƯỢNG HORMON

1 Định lượng nền:

• Định lượng E2,P,T,A huyết tương để

đánh giá sự chế tiết của buồng trứng.Ngày nay thường làm phối hợp với định lượng FSH,LH

• Cũng cần định lượng PRL để đánh giá

chức năng BT 1 cách đầy đủ

• Ngày nay các test kích thích FSH, LH

tuyến yên bằng LHRH tổng hợp rất thông dụng để đánh giá rối loạn BT, tiện ích còn tranh cãi

• Một số test như Clomiphen citrate, test

Estrogen cũng được chỉ định

THĂM DÒ HÌNH THÁI

• Siêu âm trên xương mu và gần đây qua đường âm đạo nhận định hình thái bên ngoài của BT, chủ mô BT

• Chụp TC-VT

• Chụp hố yên, sọ não khi nghi ngờ LS

• Các XN khác khi cần thiết: công thức NST, tiểu thể Barr trên niêm mạc phía trong má( chất nhiễm sắc đặc trưng cho phái nữ, có

1 tiểu thể Barr khi có 2X, 2 tiểu thể Barr khi có 3X …)

THĂM DÒ CHỨC NĂNG BT

Không cần làm tất cả các thăm dò trên 1 cách đồng loạt mà phải căn cứ vào yêu cầu của bệnh cảnh, ví dụ:

• Đứng trước bệnh cảnh vô kinh tiên phát hay thứ phát cần làm trước hết định lượng E2,FSH và PRL huyết tương

• Đứng trước 1 trường hợp rậm lông: nên làm đầu tiên định lượng Testosteron,

androstenedion và DHAS