W u trong ống sống 2015

Thiếu sót về thần kinh Các triệu chứng này thay đổi tùy thuộc vào: • Nơi chèn ép và thương tổn của các rễ thần kinh bên cạnh • Tốc độ phát triển của nguyên nhân gây chèn ép • Nguyên nhân

HỘI CHỨNG CHÈN ÉP TỦY SỐNG

U TRONG ỐNG SỐNG

TS.BS LÊ ĐIỀN NHI

BỘ MÔN PHẪU THUẬT THẦN KINH ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

Chèn ép tủy sống là một vấn đề ngoại thần kinh thường gặp, cần được chẩn đoán và điều trị sớm Chèn ép có thể xảy ra ở bất cứ vị trí nào từ nơi nối hành tủy

và tủy sống cồ đến chóp cùng tủy sống

BỆNH LÝ HỌC

Tủy sống có thể bị chèn ép bởi:

• Ngoài màng cứng (80%)

• Trong màng cứng, ngoài tủy sống (15%)

• Nội tủy (5%)

Các nguyên nhân bệnh lý chính là:

1 Khối u:

(a)- Di căn ; (b)- Nguyên phát

2 Thoái hóa:

(a)- Thoát vị đĩa đệm ; (b)- Loãng xương/ hư thân sống

3 Nhiễm khuẩn:

(a)- Thân sống

(b)- Đĩa đệm

(c)- Ngoài màng cứng

(d)- Trong màng cứng

4 Máu tụ:

(a)- Chấn thương ; (b)- Dị dạng động-tĩnh mạch

5 Bẩm sinh:

(a)- Rỗng tủy (syringomyelia)

(b)- Dị dạng động-tĩnh mạch

(c)- Nang màng nhện

Trong thực tế lâm sàng các nguyên nhân chính thường gặp:

1 Ngoài màng cứng:

(a)- U di căn

(b)- Áp xe ngoài màng cứng

2 Trong màng cứng, ngoài tủy sống:

(a)- U màng tủy sống (meningioma)

(b)- U dây thần kinh (schwannoma)

3 Trong tủy sống (nội tủy):

(a)- Glioma (astrocytoma và ependymoma)

(b)- Rỗng tủy (syringomyelia)

LÂM SÀNG

Hai triệu chứng lâm sàng chính:

1 Đau

2 Thiếu sót về thần kinh

Các triệu chứng này thay đổi tùy thuộc vào:

• Nơi chèn ép và thương tổn của các rễ thần kinh bên cạnh

• Tốc độ phát triển của nguyên nhân gây chèn ép

• Nguyên nhân bệnh lý và loại thương tổn gây chèn ép

• Thương tổn của nguồn cấp máu cho tủy sống

ĐAU

Triệu chứng đau thường có trước các triệu chứng thần kinh, đôi khi có trước nhiều tháng

• Đau do thương tổn các cấu trúc cảm giác tại chỗ, như ở xương cột sống Đau lưng cũng có thể do co thắt các cơ dựng sống (cạnh cột sống)

• Đau do thương tổn các rễ thần kinh ở nơi bị chèn ép Trong chèn ép vùng tủy sống cổ, tổn thương rễ thần kinh có thể gây đau lan vào chi trên theo lĩnh vực phân

bố của rễ thần kinh đó Chèn ép tủy sống ngực, với thương tổn của các rễ thần kinh ngực, thường phối hợp với đau xạ ra quanh thành ngực

• Đau “trung ương” do chèn ép tủy sống là loại đau âm ỉ lan tỏa không dễ chịu, thường như rát bỏng, có thể bị ở 1 chi hay bên thân người, tùy thuộc vào khoanh tủy bị thương tổn Gập hay ưỡn cổ có thể gây cảm giác như điện chạy (dấu hiệu “ Lhermitte”) thường phối hợp với tổn thương tủy sống cổ, do một thương tổn chèn

ép hoặc do một tiến trình viêm

THIẾU SÓT THẦN KINH

Dấu hiệu thần kinh của chèn ép tủy sống gồm có:

• Yếu chi từ từ

• Rối loạn cảm giác

• Rối loạn cơ võng

Tổn thương về vận động:

Chèn ép tủy sống ngực gây yếu rồi liệt dần dần hai chi dưới và nếu tủy sống cổ cũng bị thương tổn thì 2 chi trên cũng bị ảnh hưởng Chèn ép bó tháp sẽ đưa đến yếu nơron vận trên (nơron vận động thuộc bó tháp), phản xạ gân cơ tăng, dấu Babinski (+) Khi chèn ép tủy sống nặng hơn thì bị liệt hoàn toàn 2 chi dưới

Khối chèn ép sẽ gây ra yếu đoạn rễ thần kinh ở nơi bị thương tổn Ở vùng tủy sống

cổ, chèn ép gây ra yếu nơron vận dưới (nơron vận động từ sừng trước tủy sống ) của rễ thần kinh bị thương tổn ở chi trên, với dấu hiệu giảm phản xạ ở mực nầy Ở

vùng thắt lưng, thương tổn của chóp cùng tủy sống có gây ra sự trộn lẫn của dấu hiệu thương tổn nơron vận dưới và nơron vận trên của các chi dưới

Chèn ép chùm đuôi ngựa gây ra biểu hiện lâm sàng của yếu nơron vận dưới

Rối loạn cảm giác:

Mực giảm hay mất cảm giác giúp định được vị trí chèn ép tủy sống Ví dụ khoanh

da T4 ở ngay mực núm vú, T7 ở ngang mỏm xương ức, T10 ngang rốn

Một khối choán chỗ nằm 1 bên tủy sống lúc đầu gây ra hội chứng Brown-Séquard Hội chứng nầy gồm rối loạn cảm giác đau và nhiệt độ đối bên, yếu bó tháp cùng bên , rối loạn cảm giác vị trí khớp, cảm giác rung âm thoa, cảm giác sờ nhẹ cùng bên Điều này được giải thích là các sợi dẫn truyền cảm giác đau và nhiệt độ vắt chéo sang đối bên của tủy sống để đi lên trên vào bó gai thị bên, trong khi các sợi của bó trung thâu đi lên trong các cột sau của tủy sống và không vắt chéo cho đến khi chúng lên đến vùng hành tủy thấp

Các thương tổn nội tủy vùng cổ-ngực gây thương tổn các nơron cảm giác vắt chéo sang bó gai thị bên tạo ra mất cảm giác đau và nhiệt độ kiểu áo choàng, như trong bệnh rỗng tủy sống (syringomyelia)

Các sợi cảm giác của vùng tủy sống thiêng nằm ở phía ngoài rìa của bó gai thị bên nên thường không bị tổn thương, dù thương tổn nội tủy thật lớn

Mất cảm giác đau ở vùng yên ngựa (mông và vùng sau đùi cao) đặc biệt xảy ra ở thương tổn ở chùm đuôi ngựa hoặc chóp cùng tủy sống

Thương tổn cơ vòng:

Rối loạn cơ vòng xảy ra sau chèn ép tủy sống, chóp cùng tủy sống hoặc chùm đuôi ngựa Triệu chứng đầu tiên là tiểu khó, rồi bí tiểu Bón và són phân ít xảy ra hơn Dấu hiệu lâm sàng là bàng quang lớn ra, sờ thấy, giảm cảm giác quanh hậu môn và giảm tính cường cơ của hậu môn

Tóm lại bệnh cảnh lâm sàng của chèn ép tủy sống là:

- Đau tại chỗ và đau theo rễ thần kinh;

- Yếu chi từ từ;

- Rối loạn cảm giác, thường có mức giảm cảm giác;

- Rối loạn cơ vòng

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

 X-quang cột sống: có thể thấy:

- Hủy xương khu trú làm nghĩ đến 1 thương tổn do di căn, ví dụ mòn chân cung, xẹp thân sống

- Thương tổn hủy xương nhiều nơi cho thấy có di căn nhiều nơi

- Một chân cung bị mỏng đi hoặc khoảng cách chân cung rộng ra, làm nghĩ đến một thương tổn chèn ép trong màng cứng lâu ngày

- Một lỗ liên hợp rộng ra trên phim X-quang nghiêng, chỉ dẫn là 1 u sợi thần kinh (u xơ thần kinh) (neurofibroma)

- Phá hủy của khoang đĩa đệm, làm nghĩ đến một nhiễm khuẩn

 CT-scan: ở nơi chèn ép, trên và dưới vùng đó thường giúp thấy được loại và

nguyên nhân của chèn ép, cho nhiều chi tiết về cấu trúc xương vùng kế cận

 MRI ( Cộng hưởng từ cột sống): có giá trị giúp chẩn đoán nguyên nhân và vị

trí chèn ép tủy sống , hiện đã thay thế tủy sống đồ MRI còn giúp hoạch định đường mổ vào nơi thương tổn

Hình 1: Carcinoma di căn làm hủy Hình 2: Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ gây chèn thân sống, xâm lấn vào ống sống(CT) tủy sống cổ (MRI).

Hình 3: a)- U Schwannoma hình quả tạ lan qua lỗ liên hợp.

b)- MRI: Schwannoma c)- MRI: Schwannoma ở cột sống cổ.

( Hình 1,2,3: Nguồn: “Essential Neurosurgery” Andrew H Kaye, 2005).

ĐIỀU TRỊ: thay đổi tùy theo nguyên nhân gây ra chèn ép tủy sống.

CHÈN ÉP TỦY SỐNG ÁC TÍNH: Nguyên nhân chèn ép tủy sống thường gặp

nhất là chèn ép ngoài màng cứng do u ác tính: carcinoma phổi, carcinoma vú, carcinoma tuyến tiền liệt, carcinoma thận, lymphoma, myeloma, ung thư bạch cầu, carcinoma tuyến giáp, sarcoma nguyên phát

Cột sống ngực là vùng thường gặp di căn nhất nhưng di căn cũng có thể xảy ra ở bất cứ nơi nào và thường ở nhiều nơi Chèn ép tủy sống do u gây ra hoặc do xẹp thân sống, hoặc do cả hai kết hợp

Phẫu thuật trong chèn ép tủy sống ác tính tùy thuộc vào vị trí của thương tổn và mức độ lan rộng của thương tổn:

•Cắt mảnh sống giải ép (mổ lối sau);

•Cắt thân sống và kết hợp xương (mổ lối trước);

- Điều trị thường qui là cắt mảnh sống giải ép ở các mực bị thương tổn, lấy u càng nhiều càng tốt để giải phóng tủy sống bị chèn ép Thường dùng glucocorticosteroids (ví dụ dexamethasone) để làm bớt phù tại chỗ của tủy sống và thường điều trị xạ tiếp theo sau phẫu thuật

- Nếu u di căn chỉ khu trú ở 1 hoặc 2 thân sống thôi, và gây chèn ép phía trước tủy sống thì mổ cắt mảnh sống giải ép phía sau không làm bớt được chèn ép và có thể đưa dến mất vững đốt sống Mổ cắt thân sống, lấy u ở phía trước và cố định bằng nẹp vít có thể thích hợp hơn Tuy vậy, đây là 1 cuộc mổ lớn, bệnh nhân không chịu được cuộc mổ hoặc không có chỉ định khi u di căn đã lan quá rộng

Kết quả ban đầu sau mổ giải ép tùy thuộc nhiều vào mức độ nặng và thời gian chèn

ép trước khi mổ Bệnh nhân bị liệt hoàn toàn 2 chi dưới hơn 36 giờ có tiên lượng xấu về mặt hồi phục thần kinh

Một số trường hợp có thể dùng xạ trị khẩn kèm với dùng glucocorticosteroids liều cao cho kết quả bớt chèn ép tủy sống khi:

• Nếu bệnh nhân đã biết u nguyên phát nhạy với tia xạ (vd Carcinoma tuyến tiền liệt, lymphoma)

• Nếu thương tổn thần kinh một phần và không hoàn toàn, tiến triển chậm

• Nếu chức năng cơ vòng còn tốt

Ngược lại, không dùng xạ trị như phương thức điều trị đầu tiên khi:

• Đã biết u kháng với tia xạ

• Chèn ép chủ yếu do xương bị xẹp hơn là do khối u

• Nguyên nhân khối u chưa biết

• Tiến triến xấu về thần kinh rất nhanh/ hoặc có rối loạn cơ vòng

U SỢI THẦN KINH ( U XƠ THẦN KINH) (Schwannoma, neurofibroma)

U có thể gặp ở bất cứ vị trí nào, đôi khi có dạng u hình quả tạ đôi lan qua lỗ liên hợp Triệu chứng lâm sàng là 1 khối u phát triển chậm gây chèn ép tủy sống Đau theo rễ thần kinh là triệu chứng thường gặp nhất, bắt đầu từ nhiều năm

Một số trường hợp gây hội chứng Brown-Séquard do vị trí u nằm một bên của tủy sống

X-quang: mòn xương, lỗ liên hợp rộng ra, Nếu u lớn có thể làm mòn phần thân sống kế cận và tăng khoảng cách hai chân cung

Chẩn đoán tốt nhờ MRI cột sống, tủy sống

Phẫu thuật: cắt mảnh sống, lấy u Nếu khối u lan ra khỏi ống sống có thể cần đường mổ thêm qua cổ, ngực hay bụng

Hình 4: U dưới màng cứng ngoài tủy sống Hình 5: Ảnh khối u lúc mổ

Hình 6: Phẫu trường sau khi lấy khối u

U MÀNG TỦY (U MÀNG NÃO TỦY) (Spinal meningioma )

Thường xảy ra ở người tuổi trung niên hay người có tuổi, đặc biệt ở phái nữ Vùng cột sống ngực hay bị nhất, trong màng cứng và gây chèn ép tủy sống Khối u lớn chậm, thường có bệnh sử đau lưng kéo dài , thường về đêm, liệt diễn tiến rất chậm trước khi chẩn đoán được

X-quang thấy mòn chân cung Chẩn đoán chính xác nhờ MRI

Điều trị: Mổ cắt lấy u và phần màng cứng bị xâm lấn U thường nằm một bên của tủy sống, sau khi lấy u thường khả năng hồi phục về chức năng thần kinh tốt Đôi khi u nằm ở mặt trước tủy sống, mổ khó và nhiều nguy cơ bị tổn thương tủy sống

U TRONG TỦY SỐNG (U nội tủy) (Intramedullary tumours)

Loại u này ít gặp hơn u ngoài màng cứng hay u trong màng cứng ngoài tủy sống Thường gặp ở độ tuổi 30-40 Hai loại hay gặp: ependymoma và astrocytoma

1 Ependymoma: chiếm độ 60% số u nội tủy, phần lớn ở chóp cùng tủy sống

2 Astrocytoma: có thể xảy ra ở bất cứ vị trí nào , thường ban đầu có dạng mô học thấp ( low grade ), sau đó có thể chuyển dần sang dạng ác tính

 Triệu chứng lâm sàng: tùy thuộc vào vị trí khối u Ependymoma vùng chóp

cùng gây hội chứng chèn ép chùm đuôi ngựa : đau lưng thấp và đau ở chân , yếu dần 2 chân, mất cảm giác vùng yên ngựa và có rối loạn cơ vòng

Cứng cột sống và đau là dấu hiệu thường thấy ở u nội tủy, đặc biệt ở trẻ em, liệt 2 chi dưới và mất cảm giác dần dần

 Hình ảnh học: MRI là xét nghiệm hàng đầu, cho thấy tủy sống bị phình to

ra, rõ hơn khi tiêm tĩnh mạch gadolinium Thường có nang dịch (syrinx) kèm theo

u trong tủy sống X-quang hoặc CT cho thấy ống sống rộng ra với khoảng cách giữa chân cung tăng lên ở nhiều đoạn, đôi khi cung sau bị bào mòn

 Điều trị: thường có thể lấy hết hoàn toàn bằng mắt trần ependymoma vùng

chóp cùng tủy sống gây chèn ép chùm đuôi ngựa Cần dùng vi phẫu để tách u ra khỏi các rễ thần kinh Một số ependymomas tủy sống có mặt phân cách giúp lấy hoàn toàn hay một phần u Với u sao bào tủy sống thường chỉ sinh thiết, hút nang u

và lấy một phần u Thường cần xạ trị

Tiên lượng tốt nếu lấy hết ependymoma Dù bệnh nhân bị u sao bào sống kéo dài nhưng u lớn gây liệt thần kinh nặng Tử vong do u lan đến vùng tủy cổ cao hoặc thân não

Hình 7: U trong tủy sống Hình 8: Xẻ tủy sống để lấy u nội tủy ( u trong tủy sống).

THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM:

Thoát vị đĩa đệm là nguyên nhân thường gặp trong chèn ép rễ thần kinh cổ gây đau cánh tay và chèn ép rễ thần kinh thắt lưng gây đau thần kinh tọa Chèn ép rễ thần kinh do thoát vị đĩa đệm sau bên Đôi khi thoát vị đĩa đệm trung tâm gây chèn ép tủy sống ở vùng cổ hoặc vùng ngực và chèn ép chùm đuôi ngựa ở vùng thắt lưng

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ:

Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống cổ trung tâm gây liệt dần 2 chi dưới rất nhanh với triệu chứng nơron vận trên ( bó tháp) dưới mực chèn ép và triệu chứng nơron vận dưới (từ sừng trước tủy sống) ở nơi bị chèn ép Thường có tiền sử khó chịu vùng gáy và đôi khi đau theo tùng cánh tay Tuy vậy, bệnh nhân thường có khởi phát thình lình với đau gáy dữ dội, tiến triển đến liệt nhanh

MRI khẩn thường thấy chèn ép tủy sống ở mặt trước mực C5-C6 hoặc C6-C7 Phẫu thuật khẩn qua đường mổ trước lấy TVĐĐ , thường cần làm cứng cột sống

Thoát vị đĩa đệm cột sống ngực:

Thường xảy ra ở nam giới, tuổi 30-55, dưới mực T8, Triệu chứng thường gặp nhất

là đau lưng không định rõ vị trí, do bệnh thoái hóa đĩa đệm và cảm giác đau do dây chằng dọc sau bị căng

X-quang: hẹp khoảng đĩa đệm, thường có đĩa đệm vôi hóa ở giữa các thân sống (70% các trường hợp) hoặc trong ống sống MRI giúp chẩn đoán

Điều trị: Thường lấy TVĐĐ qua đường mở ngực hoặc cắt xương sườn và mỏm ngang ở ngang mực thương tổn, lấy TVĐĐ ở mặt trước màng cứng mà không vén tủy sống

Hình 9: Thoát vị đĩa đệm cột sống ngực Hình 10: MRI: Áp xe dưới màng cứng tủy sống gây chèn ép tủy sống (MRI).

ÁP XE TRONG ỐNG SỐNG:

Áp xe ngoài màng cứng không thường gặp nhưng nếu có thì cần phải điều trị cấp cứu Thường gặp ở vùng cột sống ngực thấp hay ở vùng ngực thắt lưng nhưng cũng có thể gặp ở vùng cột sống cổ hay vùng cột sống ngực cao Nhiễm khuẩn có thể do đường máu nhưng cũng có thể do tiếp cận từ đĩa liên sống hay thân sống, đặc biệt ở chân cung (cuống cung) hay cung thần kinh

Vi khuẩn thường gặp nhất: Staphylococcus aureus (Tụ cầu khuẩn vàng), các loại khác cũng có thể gặp: Streptococci, pneumococci, Pseudomonas.

Chèn ép tủy sống do viêm, phù tủy và do mủ Các tĩnh mạch ngoài màng cứng có thể bị thương tổn gây viêm tắc tĩnh mạch, từ đó lan đến các tĩnh mạch tủy sống, động mạch rễ và tủy sống còn bị nguy cơ bị nhũn tủy do huyết khối tĩnh mạch hay động mạch

• Triệu chứng lâm sàng:

- Đau cột sống khu trú dữ dội;

- Dấu hiệu thần kinh chèn ép tủy sống tiến triển nhanh;

- Dấu hiệu nhiễm khuẩn như sốt cao, đổ mồ hôi, tim đập nhanh

MRI giúp chẩn đoán, cho thấy vị trí và độ lan rộng của áp xe Chỉ chọc dò cột sống nếu không làm được MRI Phải hút khoang ngoài màng cứng trước khi vào khoang dưới nhện Nếu hút ở khoang ngoài màng cứng có mủ thì không được đẩy kim vào sâu hơn để tránh nguy cơ bị viêm màng não

Điều trị: mổ cắt mảnh sống khẩn, lấy hết áp xe ngoài màng cứng Dùng kháng sinh liều cao

Áp xe dưới màng cứng tủy sống: hiếm gặp Một số phối hợp với xoang bì bẩm

sinh, một số khác lan theo đường máu do nhiễm trùng huyết từ nhiều nơi khác nhau

Áp xe trong tủy sống: hiếm gặp, lan theo đường máu, do vết thương tủy sống hoặc

phối hợp với xoang bì bẩm sinh Bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng thương tổn tủy sống rất nhanh

LAO XƯƠNG SỐNG (Pott’s disease):

Viêm xương tủy xương bị ở 2 hay nhiều thân sống kế bên và phá hủy khoang đĩa liên sống Dấu hiệu lâm sàng chèn ép tủy sống xảy ra sớm do mô hạt và mủ, do mảnh xương chết, do mảnh đĩa đệm hay do xẹp thân sống

Điều trị: dùng thuốc kháng lao Nếu có dấu hiệu chèn ép tủy sống dần dần, mổ lấy

áp xe, mô hạt và xương chết qua đường mổ trước bên, cắt xương sườn và mỏm ngang hoặc cắt rộng thân sống

DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH TỦY SỐNG:

Xảy ra ở nam nhiều hơn nữ, loại gặp thường nhất là dị dạng động-tĩnh mạch, các loại khác là: giãn mao mạch ( telangiectasia), dị dạng thể hang, dị dạng tĩnh mạch Hình dạng đại thể các dị dạng này rất thay đổi: có thể là rò động-tĩnh mạch của 1 mạch máu hoặc là búi lớn có nhiều động mạch nuôi Các dị dạng có thể xảy ra ở bất cứ mức nào, không những ở bề mặt mà cũng có thể vào cả trong tủy sống

• Triệu chứng lâm sàng:

Biểu hiện lâm sàng gây tổn thương tủy sống do nhiều cơ chế:

- Hiện tượng ăn cắp máu: dị dạng ăn cắp máu từ mô thần kinh lành, làm tủy sống

bị thiếu oxy

- Tắc mạch máu.

- Chèn ép tủy sống

- Xuất huyết

Triệu chứng gồm có:

1- Đau lưng và đau theo rễ thần kinh: thường gặp nhất

2- Dấu hiệu thần kinh diễn tiến từ từ:

- Yếu chi,

- Rối loạn cảm giác,

- Rối loạn cơ vòng

- Bất lực

3- Diễn tiến thần kinh xấu đột ngột do xuất huyết hay do tắc mạch

4- Xuất huyết dưới màng nhện

• Chẩn đoán:

Dựa vào cộng hưởng từ ( MRI) và chụp mạch máu tủy sống xóa nền (DSA)

Hình 11: Dị dạng động-tĩnh mạch tủy sống( Chụp mạch máu tủy sống).

• Điều trị:

Cần cắt bỏ ổ “nidus” ở màng cứng và làm tắc các tĩnh mạch bị động mạch hóa từ ổ

“ nidus” đó

Loại dị dạng mạch máu lớn trong tủy sống không thể mổ vì có thể gây hậu quả trầm trọng (liệt) Có thể kết hợp làm tắc mạch các dị dạng với phẫu thuật