luận án ngành ngoại gan mật NGHIÊN cứu lâm SÀNG, HÌNH ẢNH SIÊU âm và HÌNH THÁI mô BỆNH học của POLYP túi mật tt

- Polyp có kích thước < 10 mm: nên chỉ định phẫu thuật nếu bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ kèm theo như tuổi ≥ 50, polyp đơn độc và hoặc là polyp kết hợp với sỏi túi mật.. KẾT LUẬN Qua

mô tuyến túi mật dạng polyp càng cao

- Hình ảnh siêu âm polyp bờ không đều có khả năng ung thư

biểu mô tuyến dạng polyp tăng gấp 18 lần so với hình ảnh bờ đều

- Số lượng polyp: Bệnh nhân đơn polyp thì có nguy cơ ung thư

biểu mô tuyến dạng polyp tăng gấp 10 lần so với bệnh nhân đa polyp

- Polyp kết hợp với sỏi có khả năng ung thư biểu mô tuyến dạng

polyp tăng gấp 5,3 lần so với polyp không kết hợp với sỏi

- Polyp không cuống có nguy cơ ác tính tăng gấp 6 lần so với

polyp có cuống

Đề xuất chỉ định phẫu thuật:

- Polyp có kích thước ≥ 10 mm thì khả năng ung thư biểu mô

tuyến tăng gấp 21 lần so với polyp có kích thước < 10 mm Kích

thước polyp ≥ 10 mm cần được chỉ định phẫu thuật

- Polyp có kích thước < 10 mm: nên chỉ định phẫu thuật nếu

bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ kèm theo như tuổi ≥ 50, polyp đơn

độc và hoặc là polyp kết hợp với sỏi túi mật

KIẾN NGHỊ

1 Tầm soát có kế hoạch polyp túi mật trong dân số bằng siêu

âm, theo dõi định kỳ 6 tháng / lần đối với những polyp có kích thước

< 10 mm mà tuổi < 50 Nếu hình ảnh siêu âm polyp không đồng nhất,

bờ không đều thì có khả năng ác tính

2 Qua siêu âm nên phân tích kỹ độ phản âm của từng loại polyp,

polyp tuyến có khả năng ác tính và polyp cholesterol là loại thường

gặp trên lâm sàng

3 Hình ảnh polyp cholesterol trên siêu âm là hình phản âm dày,

dạng nốt, và chưa thấy tỷ lệ hóa ác trong nghiên cứu của chúng tôi

cũng như trên y văn nên cần theo dõi bằng siêu âm 6 tháng/ lần nếu

không có triệu chứng

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1.Đặt vấn đề

Polyp túi mật chiếm khoảng 5% trong dân số và thay đổi từ 1,3 đến 6,9% Bản chất của polyp có thể là u hoặc dạng u (lành hoặc ác tính), trong các tổn thương u thì u tuyến chiếm vào khoảng 5%, và ung thư biểu mô tuyến với kích thước ≥ 10 mm chiếm khoảng 75-90%, và kích thước < 10 chiếm tỷ lệ 5-6%; trong dạng u thì polyp cholesterol gặp nhiều nhất tỷ lệ từ 50 - 90%, tiếp đến là polyp tăng sản, và polyp viêm ít gặp

Polyp túi mật hầu hết không có triệu chứng, chẩn đoán được polyp chủ yếu dựa vào siêu âm Trên hình ảnh siêu âm, polyp là tổn thương nhô ra từ niêm mạc vào lòng túi mật, không có bóng lưng và không thay đổi theo tư thế Tuy nhiên, siêu âm khó có thể chẩn đoán được khi polyp ác tính Do vậy, để chẩn đoán polyp lành hoặc ác, cần xác định các yếu tố nguy cơ ác tính của polyp và dựa vào đặc điểm

mô bệnh học

Mặc dù khả năng ác tính là không cao khoảng 0,2-1% nhưng khi polyp ác tính thì có tiên lượng rất xấu, thời gian sống thêm sau mổ 5 năm khoảng 5 đến 7% Vì vậy, chẩn đoán và đưa ra chỉ định phẫu thuật cho bệnh polyp túi mật là vấn đề cần được nghiên cứu

Hiện nay, quan điểm điều trị polyp túi mật vẫn chưa thống nhất, hầu hết dựa vào tiêu chuẩn điều trị của thế giới: (1) đối với polyp có triệu chứng hoặc kích thước ≥ 10 mm thì có chỉ định phẫu thuật do có thể có nguy cơ ung thư hóa cao; (2) đối với polyp không triệu chứng

và hoặc có kích thước < 10 mm, các ý kiến còn chưa thống nhất về chỉ định khi nào mổ, khi nào theo dõi và theo dõi như thế nào? Một

số tác giả chủ trương chỉ định mổ cho cả polyp không triệu chứng và hoặc có kích thước < 10 mm

2 Tính cấp thiết của đề tài: Polyp túi mật là một thương tổn có thể

phát hiện sớm trên siêu âm từ khi chưa có triệu chứng, và một tỷ lệ

không nhỏ trong số đó là ung thư, chỉ phát hiện sớm và cắt túi mật

khi ung thư chưa xâm lấn lớp dưới niêm thì mới có thể điều trị khỏi

Nhằm phát hiện sớm và nhận định được bản chất các thương tổn

dạng polyp, khảo sát các yếu tố có khả năng giúp tiên lượng mức độ

ác tính của các polyp túi mật, từ đó đưa ra hướng xử trí thích hợp

giúp cho các bác sỹ thực hành lâm sàng có thái độ điều trị hiệu quả

các polyp túi mật Hiện nay, ở Việt Nam, trong chẩn đoán và nhất là

chỉ định phẫu thuật polyp túi mật còn gặp khá nhiều khó khăn và

chưa thống nhất Chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ và toàn

diện về lâm sàng cũng như siêu âm và đặc biệt là khuyến cáo về chỉ

định điều trị bệnh polyp túi mật Để góp phần đưa ra chỉ định phẫu

thuật polyp túi mật ở người Việt Nam, chúng tôi nghiên cứu đề tài

với ba mục tiêu sau:

1 Xác định triệu chứng lâm sàng bệnh polyp túi mật

2 Xác định đặc điểm siêu âm chẩn đoán polyp túi mật đối chiếu

với bệnh phẩm và hình thái mô bệnh học; qua đó xác định độ nhạy,

độ chính xác của siêu âm khi polyp có kích thước ≥ 10 và < 10 mm

3- Xác định các yếu tố nguy cơ ác tính của polyp qua mối liên

quan giữa siêu âm, bệnh phẩm và mô bệnh học nhằm đề xuất chỉ định

điều trị bệnh polyp túi mật

3 Những đóng góp mới của luận án: Là công trình nghiên cứu toàn

diện tập trung đánh giá triệu chứng lâm sàng, hình ảnh siêu âm và

hình thái mô bệnh học của polyp túi mật trên bệnh nhân người Việt

Nam Thiết kế nghiên cứu cắt ngang với cỡ mẫu lớn được thực hiện

tại hai Bệnh viện: Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Đại học Y Dược

thành phồ Hồ Chí Minh

polyp tăng kích thước thì nên phẫu thuật Nghiên cứu của Kwon, đưa

ra 3 yếu tố nguy cơ: tuổi trên 60, kích thước polyp > 10 mm và polyp không cuống Tác giả nhận xét bệnh nhân có 3 yếu tố thì khả năng ác tính là 77,8%; 2 yếu tố thì khả năng ác tính là 28,6% và một yếu tố thì khả năng ác tính 7,7%

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 330 bệnh nhân được cắt túi mật do polyp lành và

ác tính tại hai Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, dựa trên triệu chứng lâm sàng, hình ảnh siêu

âm và tổn thương mô bệnh học của polyp túi mật, chúng tôi rút ra những kết luận sau:

1.Đặc điểm lâm sàng

- Polyp túi mật hầu hết không có triệu chứng Một số ít các trường hợp có triệu chứng gặp ở bệnh nhân polyp kết hợp với sỏi hoặc polyp ác tính

2 Đặc điểm siêu âm chẩn đoán polyp túi mật, độ nhạy và độ chính xác của siêu âm khi polyp có kích thước < 10 và ≥ 10 mm:

Siêu âm giúp xác định được kích thước polyp < 10 mm và ≥ 10

mm và qua đối chiếu không có sự khác biệt với bệnh phẩm; siêu âm xác định số lượng đơn polyp và đa polyp, polyp kết hợp với sỏi, hình ảnh polyp bờ đều hoặc không đều Tuy nhiên, siêu âm khó có thể xác định được chính xác các yếu tố như: vị trí polyp, cuống polyp và số lượng từng polyp trong đa polyp

- Độ nhạy, và độ chính xác đối với polyp có kích thước < 10 mm

và ≥ 10 mm tương tự như nhau Siêu âm chẩn đoán kích thước polyp qua đường cong ROC tại điểm cắt 10,5 mm có độ nhạy là 91,3%

3 Các yếu tố nguy cơ, khuyến cáo về chỉ định phẫu thuật

- Bệnh nhân càng nhiều yếu tố nguy cơ thì khả năng ung thư biểu

(7/2256) Sỏi túi mật không làm tăng tỷ lệ bị ung thư túi mật: theo

dõi các bệnh nhân có sỏi túi mật trong 20 năm, nguy cơ thoái hóa

thành ung thư ước tính chỉ khoảng 1% Tuy nhiên kích thước của sỏi

có thể làm tăng nguy cơ bị ung thư túi mật

Nghiên cứu của các giả nước ngoài, tỷ lệ polyp kết hợp với sỏi

theo Sun là 3,6% (7/194) Sugiyama 13,3% (9/67) Roobolamini là

64% Như vậy, sỏi túi mật có liên quan đến ung thư biểu mô tuyến túi

mật Bệnh nhân polyp kết hợp với sỏi túi mật có khả năng ung thư

tăng gấp 5,3 lần so với polyp không kết hợp với sỏi

4.3.5 Polyp có cuống và không cuống trên bệnh phẩm

Trong nghiên cứu chúng tôi, polyp không cuống chiếm tỷ lệ

54,8% (181/330) cao hơn so với polyp có cuống 45,2% (149/330)

Polyp có cuống gặp nhiều nhất là polyp cholesterol 69,1% (103/330)

Ishikawa, polyp không cuống được xem là có chỉ định phẫu thuật nếu

kèm theo yếu tố nguy cơ khác như kích thước trên 10 mm Theo

Trivedi, và Terzi: ung thư biểu mô tuyến túi mật không cuống lần

lượt là 31% và 33% (10/30) Như vậy, trong nghiên cứu chúng tôi và

các giả trong, ngoài nước cho thấy polyp không cuống nguy cơ ác

tính cao hơn polyp có cuống và tăng gấp 6 lần so với polyp có cuống

4.3.6 Số lượng các yếu tố nguy cơ trên cùng một bệnh nhân

Trong nghiên cứu chúng tôi, những trường hợp có hơn 3 yếu tố

nguy cơ trở lên thì tỷ lệ ác tính của polyp tăng dần từ 1,7% đến

100% Bệnh nhân có 5 yếu tố nguy cơ thì khả năng ác tính của polyp

là 24,1% và có 6 yếu tố nguy cơ thì khả năng đó tăng lên 68,8%, và

những bệnh nhân có 7 yếu tố nguy cơ thì khả năng ác tính của polyp

tăng đến 100% Theo tác giả Furukawa, xác định các yếu tố nguy cơ

của ung thư biểu mô tuyến dạng polyp là polyp đơn độc ở bệnh nhân

lớn tuổi có triệu chứng, polyp có kích thước lớn hơn 10 mm hoặc

- Kết quả nghiên cứu khẳng định các yếu tố nguy cơ có khả năng gây ung thư biểu mô tuyến dạng polyp đặc biệt các yếu tố: kích thước polyp ≥ 10 mm, tuổi ≥ 50, hình ảnh siêu âm polyp bờ không đều, polyp đơn độc, polyp kết hợp với sỏi…

- Công trình đưa ra chỉ định phẫu thuật đối với polyp có kích thước dưới 10 mm

4 Bố cục luận án: Luận án gồm 114 trang Ngoài phần đặt vấn đề: 2

trang, kết luận và kiến nghị 3 trang, luận án có 4 chương Chương 1: Tổng quan 36 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 12 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu: 28 trang; Chương 4: Bàn luận: 33 trang Luận án có: 49 bảng, 6 biểu đồ, 1 sơ đồ, 33 hình ảnh minh họa Luận án có 135 tài liệu tham khảo, 17 tài liệu tiếng Việt, 118 tiếng Anh

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Siêu âm chẩn đoán polyp túi mật

Siêu âm có thể chẩn đoán được độ phản âm của các thương tổn dạng polyp túi mật Theo Sugiyama, hình ảnh polyp trên siêu có 6 dạng: bề mặt nhẵn, bề mặt dạng nốt, bề mặt dạng hạt, các đốm phản

âm kết tập không hoàn toàn, các đốm phản âm kết tập hoàn toàn, và phản âm đồng nhất

Polyp cholesterol: trên siêu âm là hình ảnh phản âm dày, các đốm

phản âm kết tập không hoàn toàn, hoặc dạng nốt

U tuyến: có hình ảnh phản âm đồng nhất, bề mặt mịn, nhẵn hoặc

dạng nốt, có cuống hoặc không có cuống

Polyp ác tính (Ung thư biểu mô tuyến dạng polyp): Hình ảnh ung

thư biểu mô tuyến là hình ảnh phản âm dày hoặc kém dạng u không đồng nhất hay khối u làm cho thành túi mật dày, bờ nham nhở, có thể

có hình ảnh u xâm lấn vào nhu mô lân cận Theo các tác giả Diehl,

Mehrotra: ung thư túi mật trên siêu âm có những dấu hiệu gợi ý sau

đây: - Thành túi mật dày không đều

- Polyp không cuống dính chặt vào túi mật kích thước >5 mm

- Khối u nhô vào lòng túi mật nhưng xâm lấn thành túi mật

- Túi mật sứ (12 - 61%)

- Vị trí sỏi trong túi mật không thay đổi theo tư thế

- Những khối u ngoài đường mật xâm lấn vào túi mật

Chẩn đoán phân biệt sỏi và polyp túi mật: Polyp có hình dạng

tròn hoặc bầu dục, mức độ phản âm trung bình và dính vào thành túi

mật Hình ảnh nhiều polyp nằm tập trung vùng phễu và cổ túi mật sẽ

cho hình ảnh “trái dâu tây” Bề mặt của các polyp thường trơn láng

và giới hạn rõ Trường hợp các polyp kích thước lớn hơn 10 mm, có

chân rộng và bề mặt không trơn láng, cần phải phân biệt với ung thư

túi mật

1.2 Các yếu tố nguy cơ gây ung thư túi mật, và sự hình thành

ung thư biểu mô tuyến từ polyp túi mật

Các yếu tố nguy cơ

Kích thước polyp ≥ 10 mm: Theo Behrms, qua nghiên cứu phẫu

tích bệnh phẩm polyp túi mật thì thấy polyp kích thước lớn hơn 10

mm khả năng ác tính cao, trong khi đó những polyp < 5 mm ít khi

gặp ác tính; những polyp > 15 mm khả năng ác tính chiếm 70%, và

trong các trường hợp polyp từ 5-15 mm nguy cơ ác tính là 22% Một

số tác giả khác: Choi, Shinchi, đưa ra chỉ định phẫu thuật khi polyp

có kích thước trên 10 mm

Polyp tăng kích thước: theo Sugiyama, Csender, và Kimura:

polyp tăng kích thước khi lớn hơn 3 mm so với kích thước lúc đầu

dựa trên hình ảnh siêu âm Tác giả Koh, khuyến cáo kích thước polyp

tăng đến khi nào trên 10 mm thì nên phẫu thuật

trường hợp đơn polyp kích thước dưới 10 mm thoái hóa thành ác tính, nhưng không biết thời điểm thoái hóa và cũng chưa có phương tiện hình ảnh nào chắc chắn chẩn đoán trước mổ là ác tính Trường hợp bệnh nhân thứ hai của chúng tôi, bệnh phẩm sau mổ nhiều polyp nhỏ dính chặt, chân rộng và có sỏi kết hợp Theo Sugiyama, 67 bệnh nhân polyp có 10 trường hợp polyp ác tính trong đó kích thước < 10

mm chiếm 5% (2/10)

Vậy, tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến dạng polyp có gặp ở polyp kích thước < 10 mm, nếu không can thiệp sớm và đúng lúc thì sẽ nguy hiểm đến tính mạng cho bệnh nhân Trong nghiên cứu chúng tôi, 216

bệnh nhân có polyp kích thước < 10 mm, tỷ lệ ác tính chỉ gặp 0,9% (2/216) trường hợp Một giả định, nếu không mổ thì trên 1000 bệnh nhân polyp túi mật có thể bỏ sót 9 trường hợp Vì vậy, các trường

hợp polyp có kích thước < 10 mm thì nên đưa ra chỉ định phẫu

thuật khi có kết hợp với các yếu tố nguy cơ như tuổi trên 50, và hoặc

là polyp kết hợp với sỏi

4.3.4 Polyp kết hợp với sỏi: Trong nghiên cứu của chúng tôi, sỏi kết

hợp polyp trên siêu âm chiếm tỷ lệ 7,6% (25/330) Bệnh nhân có một sỏi 2,1% (18/330), có nhiều sỏi là 5,5% (7/330) Khác biệt so với bệnh phẩm sau mổ 4 trường hợp Các trường hợp khó chẩn đoán phân biệt giữa sỏi và polyp, siêu âm chẩn đoán là polyp nhưng sau

mổ là polyp kết hợp với sỏi Trong ung thư biểu mô tuyến, sỏi kết hợp polyp chiếm tỷ lệ 26,1% (6/23) trong đó 4 bệnh nhân có một sỏi

và 2 bệnh nhân có nhiều sỏi Nhóm polyp lành tính, sỏi kết hợp là 6,2% (19/307) thì polyp viêm có tỷ lệ sỏi kết hợp cao nhất 18,7% (3/16) Có sự khác nhau giữa hai nhóm polyp lành và ung thư biểu

mô tuyến dạng polyp kết hợp với sỏi túi mật Theo Nguyễn Đình Hối, ung thư túi mật gặp ngẫu nhiên trong cắt túi mật do sỏi là 0,3%

và Nguyễn Cường Thịnh gặp một trường hợp duy nhất ung thư biểu

mô tuyến là đơn polyp

Theo Moriguchi, 109 bệnh nhân, đa polyp (61%) gặp nhiều hơn

đơn polyp (39%), hầu hết là lành tính có một trường hợp duy nhất ác

tính là đơn polyp Như vậy, trong nghiên cứu chúng tôi cùng với các

tác giả trong và ngoài nước cho rằng tỷ lệ đa polyp thường gặp nhiều

hơn đơn polyp và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp chủ yếu gặp trên

bệnh nhân đơn polyp

4.3.3 Kích thước polyp (đối chiếu siêu âm và bệnh phẩm)

Kích thước polyp ≥ 10 mm: Trong nghiên cứu chúng tôi, siêu âm

phát hiện 144/330 polyp có kích thước ≥ 10 mm (81 đơn, 33 đa

polyp) đối chiếu với bệnh phẩm có 120/326 (80 đơn, 40 đa polyp)

Kích thước polyp trên hình ảnh siêu âm và trên bệnh phẩm không có

sự khác biệt với p = 0,21 > 0,05; phép kiểm wilcoxon

Trong 114 trường hợp trên siêu âm polyp có kích thước trên 10

mm, trong số này số lượng ung thư biểu mô tuyến dạng polyp là

(21/114) tương tự số lượng ung thư biểu mô tuyến dạng polyp trên

bệnh phẩm (21/120) Theo Koga, Terzi, 88% tổn thương polyp ác

tính có kích thước ≥ 10 mm Ljubicic, đưa ra phác đồ điều trị khi

polyp ≥ 10 hoặc theo dõi bao giờ kích thước polyp vượt quá 10 mm

thì nên chỉ định phẫu thuật Nhìn chung, trong nghiên cứu chúng tôi

và các tác giả ngoài nước khuyến cáo polyp có kích thước lớn hơn

hoặc bằng 10 mm cần được chỉ định cắt túi mật

Kích thước polyp < 10 mm

Trong nghiên cứu chúng tôi, trên siêu âm có 216 trường hợp

polyp có kích thước dưới 10 mm, trong đó 2 bệnh nhân ung thư biểu

mô tuyến dạng polyp Cả hai trường hợp này đều có sỏi kết hợp, tuổi

lớn, có triệu chứng đau bụng, tỷ lệ đơn và đa polyp là 50% Một

Polyp kết hợp với sỏi túi mật: Sự kết hợp giữa sỏi và ung thư biểu

tuyến túi mật được biết từ năm 1861 qua việc mổ tử thi Nghiên cứu của Yalcin, 90% ung thư túi mật kết hợp với sỏi và ung thư túi mật

có nguy cơ tăng 2,4 lần nếu đường kính sỏi 2-2,9 cm và tăng 10,1 lần nếu đường kính sỏi 3 cm

Tuổi ≥ 50: rất nhiều báo cáo đề cập nguy cơ ung thư túi mật gặp

ở bệnh nhân lớn tuổi nhiều hơn tuổi trẻ, đặc biệt độ tuổi trên 50 Terzi, ung thư túi mật gặp nhiều hơn ở lứa tuổi trên 60 Theo Roa, tuổi của ung thư túi mật giai đoạn sớm là 56, giai đoạn tiến triển là 62,9 và giai đoạn di căn xa 63,1

Đau bụng dưới sườn phải: nghiên cứu của Lou, đau bụng chiếm

12,5%, và hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng Trong ung thư biểu mô tuyến túi mật, bệnh nhân có triệu chứng đau dưới sườn phải, đau bụng vùng thượng vị hoặc vừa thượng vị và dưới sườn phải gặp

tỷ lệ khá cao

Polyp không cuống: Theo Kubota, trong tổn thương polyp ác tính

thì polyp không cuống chiếm 56% Theo Kwon, đưa ra 3 yếu tố nguy

cơ của polyp ác tính: polyp không cuống, tuổi trên 60, và kích thước polyp > 10 mm

Đơn polyp: tỷ lệ đơn polyp ác tính cao hơn đa polyp Theo Sun,

mô tả trong nghiên cứu 194 bệnh nhân cắt túi mật do polyp thì các trường hợp đơn polyp có chân rộng, dạng sùi nguy cơ tiềm ẩn ác tính nhiều hơn đa polyp

Vai trò của viêm nhiễm và đột biến gen: ung thư túi mật được mô

tả đầu tiên vào năm 1777 Theo Meriggi, ung thư túi mật là do đột biến gen sinh ung P53 ở vị trí đoạn ngắn của nhiễm sắc thể 17 Viêm mạn tính niêm mạc túi mật được cho là yếu tố có thể gây ung thư túi mật Theo Yalcin, hiện tượng niêm mạc túi mật viêm mạn

tính gây chuyển sản hoặc nghịch sản tế bào hình thành ung thư tại

chỗ, phát triển thành giai đoạn xâm lấn và di căn xa

Sự hình thành ung thư biểu mô tuyến từ polyp túi mật

- Ung thư biểu mô tuyến hình thành từ polyp: những polyp lành

thoái hóa ác và hình thành ung thư biểu mô tuyến Thời gian từ khi

polyp nghịch sản (loạn sản) có khả năng ác tính thành ung thư tại chỗ

mất khoảng 5 năm và ung thư tại chỗ đến giai đoạn xâm lấn khoảng

10 năm

- Ung thư biểu mô tuyến dạng nhú nhô vào lòng túi mật giống

như polyp và loại này có tiên lượng tốt, ít xâm lấn thành, chỉ phát

triển vào trong và lấp đầy lòng túi mật

- Ung thư biểu mô tuyến dạng loét và hoặc thâm nhiễm: loại này

không phải do polyp thoái hóa ác tính mà có thể ung thư ngay từ lúc

đầu, xâm nhập nhanh vào lớp cơ túi mật và xâm lấn mô lân cận

1.3 Đặc điểm phân loại mô bệnh học của polyp túi mật

Đặc điểm mô bệnh học của polyp túi mật gồm có polyp u (u

tuyến: tuyến ống, tuyến nhánh, tuyến ống nhánh và ung thư biểu mô

tuyến dạng polyp); polyp không u gồm: polyp viêm, polyp

cholesterol, polyp tăng sản

Ngoài ra còn có các dạng hiếm gặp khác: polyp sợi, mô dạ dày,

tụy lạc chỗ, bệnh Peutz- Jeghers polyp túi mật…

1.4 Các nghiên cứu về polyp túi mật trong và ngoài nước

Năm 1857, Virchop mô tả hiện tượng tích tụ cholesterol trong túi

mật Đến năm 1944, 10% trong số trường hợp lắng đọng cholesterol

trong thành túi mật được Womack thực hiện cắt túi mật để điều trị

cho bệnh này Năm 1958-1970: Carrera và Oschsner, mô tả 5 loại tổn

thương hay gặp của polyp túi mật: polyp viêm, polyp cholesterol,

polyp tuyến, bệnh cơ tuyến, và ung thư biểu mô tuyến

ngoài nước cho thấy giá trị siêu âm chẩn đoán polyp túi mật có độ nhạy và độ chính xác khá cao

4.3 Các yếu tố nguy cơ ác tính của polyp qua mối liên quan giữa siêu âm, bệnh phẩm và mô bệnh học

4.3.1.Hình ảnh siêu âm polyp bờ không đều: Nghiên cứu của chúng

tôi có 61 bệnh nhân polyp túi mật có hình ảnh siêu âm bờ không đều

và 215 trường hợp siêu âm có hình ảnh bờ đều Hình ảnh siêu âm bờ không đều gợi ý dấu hiệu ung thư biểu mô tuyến dạng polyp Trong

23 ung thư biểu mô tuyến dạng polyp, siêu âm có hình ảnh bờ không đều chiếm tỷ lệ 78,2% (18/23) Các hình thái polyp khác, đối chiếu với kết quả mô bệnh học, hình ảnh bờ không đều ở polyp tăng sản 37,7% (23/61) và u tuyến 27,8% (17/61) Theo Mai Khắc Nhu, polyp cholesterol hầu hết là tăng âm hay phản âm dày Trong nghiên cứu chúng tôi, liên quan hình ảnh học của siêu âm giữa polyp bờ không đều và bờ đếu đối với ung thư biểu mô tuyến dạng polyp túi mật có ý nghĩa thống kê, với p=0,001 Hình ảnh polyp bờ không đều có nguy

cơ ung thư tăng gấp 18 lần so với hình ảnh polyp bờ đều

4.3.2 Số lượng polyp (đối chiếu siêu âm với bệnh phẩm)

Nghiên cứu chúng tôi, trên siêu âm, đa polyp chiếm 53% (175/330), và ít hơn so với bệnh phẩm sau mổ là 57,3% (189/330) Đơn polyp phát hiện được bằng siêu âm là 47% (155/330) và đối chiếu với bệnh phẩm 42,7% (141/330) Như vậy, người đọc siêu âm nhầm lẫn 14 trường hợp

Trong polyp lành tính thì đa polyp gặp nhiều hơn đơn polyp 57,3% (189/330) so với 42,7% (141/330) trường hợp Ngược lại, trong ung thư biểu mô tuyến dạng polyp thì tỷ lệ đơn polyp gặp nhiều hơn đa polyp Trên 23 trường hợp polyp ác tính, trong số này đơn polyp chiếm 87% (20/23) và đa polyp là 13% (3/23) Hà Văn Quyết,

chậm tiêu chiếm 25,2% (83/330) Chậm tiêu là cảm giác chủ quan

của người bệnh và là triệu chứng của nhiều bệnh, rất khó phân biệt

nếu chỉ dựa vào các triệu chứng lâm sàng

4.2 Siêu âm chẩn đoán polyp túi mật, đối chiếu bệnh phẩm

và mô bệnh học

Độ nhạy, và độ chính xác của siêu âm chẩn đoán polyp túi mật

với kích thước < 10 mm và ≥ 10 mm

Trong nghiên cứu của chúng tôi, trên 330 bệnh nhân siêu âm có

độ chính xác 92,6% khi polyp có kích thước ≥ 10 mm và < 10

mm Độ nhạy 92,5% và 92,8% lần lượt cho polyp có kích thước

dưới 10 mm và lớn hơn hoặc bằng 10 mm Tại điểm cắt polyp

có kích thước 11,5 mm có độ nhạy 91,3% và độ đặc hiệu

83,7% Đối chiếu với mô bệnh học sau mổ là polyp túi mật lành

hoặc ác tính nên những trường hợp siêu âm chẩn đoán là polyp

và kết quả mô bệnh học không phải polyp thì không được tính

trong nghiên cứu Các tác giả trong nước, theo Mai Khắc Nhu,

với tiêu chuẩn chọn bệnh khác với chúng tôi nên chẩn đoán

được độ nhạy của siêu âm là 73,3%, không tính độ chính xác

cho polyp có kích thước < 10 mm và ≥ 10 mm Phạm Xuân

Thứ, trên 157 bệnh nhân, độ nhạy siêu âm 99,2%

Các tác giả nước ngoài, theo Akyurek, 853 bệnh nhân cắt túi mật

nội soi, độ nhạy siêu âm là 20% của polyp có kích thước dưới 10 mm

so với 80% khi polyp có kích thước trên 10 mm Tác giả cho rằng độ

chính xác của siêu âm trong chẩn đoán polyp túi mật còn thấp và đặc

biệt khi polyp có kích thước < 10 mm Chattopadhyay, độ chính xác

66,6% và độ nhạy 100% đối với polyp kích thước trên 10 mm Như

vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi cùng với các tác giả trong và

Năm 1970, Christensen, ngoài phân loại polyp như trên, tác giả

bổ sung thêm vào phân loại các tổn thương dạng polyp túi mật gồm u

tế bào hạt, và mô dạ dày lạc chỗ Năm 1988 - 1992: Koga, Shinkai: tất cả polyp có kích thước trên 10 mm được chỉ định phẫu thuật dù lành hay ác tính Năm 1996 - 2007: nhiều tác giả như Ito, Shim, Sugiyama, và Yeh độ chính xác siêu âm chẩn đoán polyp 64% (265/417), polyp có triệu chứng đau bụng 23% (94/417); 6% (8/143) polyp lớn dần Tỷ lệ ác tính 0-1% Cùng thời gian này, Terzi nghiên cứu về chỉ định phẫu thuật polyp túi mật, tác giả khuyến cáo tuổi người bệnh trên 60 và đường kính polyp trên 10 mm cần được chỉ định mổ cắt túi mật Năm 2009, Park theo dõi polyp túi mật bằng siêu

âm, thời gian theo dõi trung bình 37,2 tháng Tỷ lệ polyp thoái hóa ác tính là 0,2-1% trong thời gian từ 1 đến 5 năm

Có 8 công trình nghiên cứu về polyp túi mật của các tác giả trong nước thực hiện từ năm 2000 đến tháng 12 năm 2010, là các nghiên cứu loạt ca, đa số tập trung nghiên cứu về sự an toàn của kỹ thuật mổ nội soi cắt túi mật do polyp Chưa có nghiên cứu nào đưa ra chỉ định điều trị bệnh polyp túi mật

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gổm 330 bệnh nhân được phẫu thuật cắt túi mật do polyp (lành hoặc ác tính), polyp kết hợp với sỏi túi mật và chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học là polyp túi mật (polyp tăng sản, polyp viêm, polyp cholesterol, u tuyến…) hoặc ung thư biểu mô tuyến

Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Bệnh polyp túi mật ở người Việt Nam

- Tuổi trên 15

- Siêu âm trước mổ là polyp túi mật, dạng polyp hoặc polyp kết

hợp với sỏi túi mật; và đối chiếu với bệnh phẩm sau mổ là polyp hoặc

polyp kết hợp với sỏi túi mật; và

- Kết quả mô bệnh học là polyp túi mật (polyp cholesterol, polyp

tăng sản, polyp viêm, u tuyến) hoặc ung thư biểu mô tuyến

Tiêu chuẩn loại trừ

- Polyp túi mật kèm sỏi đường mật chính

- Polyp túi mật kèm nang đường mật

- Polyp kèm vàng da, tắc mật, viêm tụy cấp…

2.2 Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang

Cỡ mẫu: được tính theo công thức đoàn hệ áp dụng cho một nguy cơ

tương đối: p2: yếu tố nguy cơ ung thư biểu mô tuyến dạng polyp kích

thước < 10 mm là 5% Chọn RR=3, ⇒ P1= 15%

{ Z(1-α/2) [2 * (1p −p*)] + Z(1-β) [p (11 −p1)+p2(1−p2)] }2

(p1-p2)2 Tính được n= 159 bệnh nhân cho nhóm polyp kích thước < 10 mm và

159 bệnh nhân cho nhóm có kích thước polyp ≥ 10 mm Cho cả hai

nhóm là 318 bệnh nhân

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu từ tháng 1 năm 2002 đến tháng 12 năm

2011

- Địa điểm nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy, và Bệnh viện Đại

học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

2.4 Cách thức tiến hành nghiên cứu

a) Tiêu chuẩn chẩn đoán Lâm Sàng

Khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng đau bụng: đau dưới sườn

còn lại 83% (274/330) không có triệu chứng đau bụng và chẩn đoán được polyp là do phát hiện trên siêu âm khi khám bệnh tầm soát, hoặc khám sức khỏe định kỳ

Trong 56 trường hợp có triệu chứng đau bụng, trong đó có 14/56 không được nội soi dạ dày nên không xác định được các trường hợp này Trong 42/330 polyp túi mật được nội soi dạ dày có kết quả 12

trường hợp viêm dạ dày, trong đó 2 H.pylori dương tính, và 10 H.pylori âm tính Ngoài ra, trong 30/330 trường hợp đau bụng đối

chiếu với kết quả mô bệnh học thì triệu chứng đau trên bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến túi mật chiếm 6,1% (20/330), và đau ở bệnh nhân polyp kết hợp với sỏi là 1,5% (5/330), và 1,5% (5/330) bệnh nhân có triệu chứng đau bụng do polyp túi mật đơn thuần Trong bệnh sỏi túi mật, đau bụng giai đoạn đầu là đau ở thượng vị vì có liên quan đến cơ chế thần kinh kích thích phúc mạc tạng của đám rối dương Polyp túi mật có triệu chứng như thế nào? nếu bệnh nhân vừa

có triệu chứng đau do sỏi? hay do nguyên nhân khác Theo Ukai, và Moriguchi, triệu chứng đau bụng dưới sườn phải gặp ở bệnh nhân khi polyp tăng kích thước qua theo dõi siêu âm

Như vậy, xác định nguyên nhân đau bụng do polyp là rất khó phải có thời gian theo dõi trên siêu âm và kết hợp loại trừ tất cả các nguyên nhân khác Mặc dù dựa vào nội soi dạ dày và siêu âm bụng

để loại trừ nguyên nhân đau bụng do sỏi mật và viêm dạ dày, nhưng các trường hợp polyp túi mật có triệu chứng trong nghiên cứu này, chúng tôi không thể đánh giá được vì tính chất đau rất mơ hồ và không rõ Các trường hợp có triệu chứng đau rõ là ở polyp ác tính, khả năng đau bụng do polyp ác tính tăng gấp 50 polyp lành

Triệu chứng chậm tiêu: trong nghiên cứu chúng tôi, triệu chứng

Yếu tố nguy cơ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và ung thư biểu mô tuyến

Bảng 3.42 Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và ung thư biểu mô

tuyến túi mật

Mô bệnh học polyp

Ác tính Lành tính

Tổng cộng Yếu tố

nguy cơ

3 1 (1,5%) 67 (98,5%) 68 (100%)

4 1 (1,9%) 51 (98.1%) 52 (100%)

5 7 (24,1%) 22 (75,9%) 29 (100%)

6 11 (68,8%) 5 (31,2%) 16 (100%)

Nhận xét: bảng 3.41, bảng 3.42:- Bệnh nhân có từ 1-5 yếu tố nguy

cơ gặp nhiều nhất Những bệnh nhân có 7 yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ ác

tính của polyp là 100%; 6 yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ ác tính là 68, 8%;

Có 5 yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ ác tính là 24,1%; ít hơn 5 yếu tố nguy

cơ thì tỷ lệ ác tính là 1,5 -1,9 %

Chương 4 BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng đau bụng: Nghiên cứu của chúng tôi gồm 330 bệnh

nhân, triệu chứng đau bụng chiếm 17% (56/330) Hơn 2/3 trường hợp

phải, đau thượng vị, đau thượng vị và dưới sườn phải

- Các triệu chứng khác kèm theo có thể có như chậm tiêu

- Nội soi dạ dày-tá tràng được chỉ định khi người bệnh có các triệu chứng nêu trên hoặc có tiền sử viêm, loét dạ dày-tá tràng

b) Siêu âm bụng

Nội dung siêu âm: xác định số lượng polyp (đơn hoặc đa polyp)

đo kích thước polyp (sai số cho phép 01 mm)

- Đa polyp thì đo đường kính polyp lớn nhất

- Xác định độ phản âm của polyp: bờ đều hoặc không đều

- Xác định sỏi túi mật kèm theo, số lượng, và đo kích thước viên sỏi lớn nhất, đo chiều dày thành túi mật, đường kính ống mật chủ

- Ghi nhận kết quả chụp cắt lớp, cộng hưởng từ… nếu có

c) Bệnh phẩm Sau mổ

- Mô tả túi mật, chụp hình, xẻ túi mật, ghi nhận số lượng polyp, vị trí,

và đo kích thước polyp bằng thước Nếu là đa polyp, đo đường kính

lớn nhất (mm) sai số 01 mm, và xác định cuống dựa vào polyp có kích thước lớn nhất

- Xác định sỏi túi mật kèm theo, số lượng, kích thước sỏi lớn nhất

- Ghi hình bằng máy ảnh Canon 12.0, chép vào file dữ liệu

- Ghi tên tuổi, địa chỉ, chẩn đoán, ngày giờ phẫu thuật…

- Bệnh phẩm gửi đến Bộ môn Giải phẫu bệnh của Đại học Y Dược,

và bệnh phẩm của Bệnh viện Chọ Rẫy được gửi đến khoa Giải phẫu bệnh của Bệnh viện Chợ Rẫy

2.4.2 Xử lý kết quả: Các biến số tuổi, kích thước, số lượng polyp…

được mô tả sự phân bố qua các giá trị trung vị, trung bình, nhỏ nhất, lớn nhất và độ lệch chuẩn Phép kiểm t, Mann-whitney U, phép kiểm phi tham số Wilcoxon, và phép kiểm hồi qui Logistic đơn và đa biến

tính mối liên quan giữa tuổi, kích thước, số lượng polyp… Xử lý số

liệu bằng phần mềm SPSS 16.0 và phần mềm R

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (từ

tháng 1 năm 2002 đến tháng 12 năm 2011), và tại Bệnh viện Chợ

Rẫy (từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 12 năm 2010), thu thập được

330 bệnh nhân gồm polyp túi mật lành và ác tính được phân tích và

đánh giá với các đặc điểm dưới đây

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN

3.1.1 Tuổi: Tuổi trung bình là 44,3 ± 11,6; nhỏ nhất 17, lớn nhất 89

Lứa tuổi hay gặp 30-59 là 271 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 82,1%

(271/330) Tuổi trung vị: 43 [36-52] Khoảng tuổi từ 50 đến 89 có

108 bệnh nhân, trong số này có 18 ung thư biểu mô tuyến dạng

polyp, và 90 trường hợp polyp lành tính Khoảng tuổi dưới 50 có 222

bệnh nhân gồm 5 ung thư biểu mô tuyến dạng polyp, và 217 polyp túi

mật lành tính

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.4.Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Đau bụng

-Thượng vị

-Dưới sườn phải

-Thượng vị và dưới

sườn phải

56

25

30

1

17

7,6 9,1 0,3

Yếu tố nguy cơ Tỷ số chênh KTC 95% p

Siêu âm polyp bờ không đều

17,6 6,2-49,9 0,001

Polyp kết hợp với sỏi 5,3 1,9-15,1 0,001 Polyp không cuống 6,1 1,7-20,7 0,004

Nhận xét: (Phép kiểm hồi qui logistic)

- Bệnh nhân polyp túi mật ở nhóm tuổi ≥ 50 có khả năng đau bụng

tăng gấp 9 lần so với bệnh nhân tuổi < 50

- Ung thư biểu mô tuyến túi mật có khả năng gây đau bụng tăng gấp

50 lần so với polyp lành tính

- Hình ảnh polyp bờ không đều có nguy cơ ung thư tăng gấp 18 lần hình ảnh polyp bờ đều

- Polyp kết hợp với sỏi túi mật khả năng ung thư tăng gấp 5,3 lần so

với polyp không kết hợp với sỏi

- Polyp có kích thước ≥ 10 mm nguy cơ ung thư biểu mô tuyến tăng gấp 21 lần polyp có kích thước < 10 mm

- Polyp không cuống tỷ lệ ác tính có nguy cơ tăng gấp 6 lần so với polyp có cuống; Bệnh nhân đơn polyp có nguy cơ ung thư biểu mô tuyến tăng gấp 10 lần bệnh nhân đa polyp

Phân bố bệnh nhân với số lượng các yếu tố nguy cơ

Bảng 3.41 Phân bố bệnh nhân với số lượng các yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)