phác đồ nhi khoa nhi đồng 2 2016

Saubốn lần xuất bản, “Phác đồ Điều trị Bệnh viện Nhi đồng 2 - 2016”, ấn bản lần thứ năm này, đã được viết lại và chỉnh sửa để hoàn thiện hơn, theo hướng tiếp cận, áp dụng y học chứng cứ

BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA

2016

(Xuất bản lần thứ năm có sửa chữa, bổ sung)

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

2016

BAN BIÊN SOẠN

Trình bày:

TRẦN TUẤN ANH Phòng Kế hoạch Tổng hợp

TỪ NGUYỆT ANH Phòng Kế hoạch Tổng hợp LƯU THỊ MỸ DUYÊN Phòng Kế hoạch Tổng hợp ĐOÀN THỊ MỸ LINH Phòng Kế hoạch Tổng hợp NGUYỄN QUỲNH NHƯ Phòng Kế hoạch Tổng hợp NGUYỄN LƯƠNG HUYỀN TRÂN Phòng Kế hoạch Tổng hợp

CỘNG TÁC VIÊN

BSCKI TRẦN ĐẮC NGUYÊN ANH

ThS.BS NGUYỄN THỊ KIM ANH

BSCKII HUỲNH TRỌNG DÂN

BSCKI NGUYỄN THỊ MỸ DIỆP

ThS.BS NGUYỄN THANH HẢI

BSCKII NGUYỄN THỊ THU HẬU

BSCKI NGUYỄN THIỆN HOẰNG

PGS.TS.BS PHẠM THỊ MINH HỒNG

ThS.BS TRẦN QUỲNH HƯƠNG

BSCKI CAO NGỌC HƯƠNG

BSCKII ĐẶNG THỊ KIM HUYÊN

BSCKII HOÀNG NGỌC QUÝ

ThS.BS HUỲNH THỊ VŨ QUỲNH

BSCKII PHẠM THỊ MINH RẠNG

ThS.BS TỐNG THANH SƠN

ThS.BS THẠCH LỄ TÍN

BSCKI LÊ THỊ THẢO

BSCKII NGUYỄN THỊ THANH

BS VÕ HOÀNG KHOA

BS HUỲNH THỊ THÚY KIỀU BSCKI PHẠM TUẤN KHÔI ThS.BS NGUYỄN THỊ MAI LAN PGS.TS.BS NGUYỄN THỊ THANH LAN ThS.BS GIANG TRẦN PHƯƠNG LINH BSCKI HOÀNG NGUYÊN LỘC BSCKI NGUYỄN VĂN LỘC ThS.BS TRẦN THỊ THU LOAN ThS.BS TRƯƠNG BÁ LƯU BSCKI HUỲNH KHẮC LUÂN BSCKI NGUYỂN THỊ HỒNG LOAN ThS.BS MAI QUANG HUỲNH MAI BSCKI QUÁCH NGỌC MINH ThS.BS NGUYỄN TRẦN NAM ThS.BS TRẦN THỊ KIM NGÂN BSCKI NGUYỄN HUỲNH BẢO NGÂN ThS.BS TĂNG LÊ CHÂU NGỌC BSCKI NGUYỄN MINH NGỌC ThS.BS NGUYỄN THỊ KIM NHI BSCKI VŨ HIỆP PHÁT

BS NGUYỄN ĐÌNH QUI

BS NGUYỄN THỊ THU THỦY ThS.BS NGÔ THỊ THU THỦY ThS.BS BÙI NGUYỄN ĐOAN THƯ BSCKII CAO MINH THỨC BSCKI PHAN THỊ THU TRANG BSCKII LÊ NGUYỄN NHẬT TRUNG BSCKII TRỊNH HỮU TÙNG

BS HUỲNH MINH THẨM

BSCKII NGUYỄN TƯỜNG THI

ThS.BS NGUYỄN THANH THIỆN

ThS.BS PHAN THÀNH THỌ

ThS.BS HUỲNH MINH THU

BSCKI PHẠM MINH THU

BSCKI NGUYỄN THỊ THANH THÙY

ThS.BS HOÀNG THỊ DIỄM THÚY

BSCKI LÊ THỊ THANH THỦY

BSCKII THÁI THANH THỦY

BS NGUYỄN CẨM TÚ BSCKII NGUYỄN THỊ BẠCH TUYẾT BSCKI NGUYỄN ĐÌNH VĂN TS.BS LÊ THỊ KHÁNH VÂN

BS TRẦN THỊ KIM VÂN BSCKI VÕ THỊ VÂN ThS.BS ĐỖ CHÂU VIỆT ThS.BS NGUYỄN MINH TRÍ VIỆT BSCKII HỒ LỮ VIỆT

ThS.BS NGUYỄN DIỆU VINH

TỔ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC & Y HỌC CHỨNG CỨ

1 ThS.BS NGUYỄN TRẦN NAM

2 BSCKII LÊ NGUYỄN NHẬT TRUNG

3 BSCKII TRỊNH HỮU TÙNG

4 BSCKII HỒ LỮ VIỆT

LỜI NÓI ĐẦU

Trong thiên niên kỷ mới từ đầu thế kỷ XXI, với sự tiến bộ vượt bậc của khoa học kỹ thuật trên mọi lĩnh vực ngành nghề như tin học, y học, khoa học cơ bản … cùng với những thành tựu đạt được trong nghiên cứu về vi sinh học, sinh lý bệnh học, miễn dịch học, đặc biệt là di truyền học đã đem lại nhiều tiến bộ to lớn cho ngành Y, mà Nhi khoa là ngành được tận hưởng những ứng dụng này trong việc chẩn đoán các bệnh lý bẩm sinh di truyền Đặc điểm của chuyên ngành Nhi khoa là phải chạy đua với thời gian, phải xử trí chính xác trong mọi tình huống; một sai sót dù rất nhỏ sẽ đem lại những hậu quả vô cùng nghiêm trọng và ảnh hưởng đến cả một thế hệ tương lai

Phác đồ Điều trị của Bệnh viện là một trong ba tài liệu quan trọng không thể thiếu để đánh giá chất lượng hoạt động theo tiêu chuẩn quản lý chất lượng của Bộ Y tế ban hành năm 2014 và tiêu chuẩn quản lý chất lượng ISO 9001:2008 mà Bệnh viện Nhi Đồng 2 đã được tổ chức Intertek công nhận trong năm 2011 vừa qua, và bổ sung/cập nhật kho Phác đồ điều trị của

Sở Y tế TP.Hồ Chí Minh, cũng như là cơ sở để thiết lập danh mục thuốc và vật tư tiêu hao cho các cơ sở y tế

Saubốn lần xuất bản, “Phác đồ Điều trị Bệnh viện Nhi đồng 2 - 2016”,

ấn bản lần thứ năm này, đã được viết lại và chỉnh sửa để hoàn thiện hơn, theo hướng tiếp cận, áp dụng y học chứng cứ trong chẩn đoán và điều trị

Đây là công trình tập hợp trí tuệ của tập thể Bác sĩ của Bệnh viện Nhi Đồng 2, với sự hợp tác tham gia của Giảng viên Bộ môn Nhi Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh và Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tp Hồ Chí Minh, Phác đồ đã được cập nhật những kiến thức mới

Hy vọng tập sách nhỏ này sẽ là người bạn đồng hành, luôn luôn gắn bó với các bác sĩ, sinh viên y khoa trong công tác chuyên môn hàng ngày

Ấn bản lần thứ năm đƣợc biên soạn với nhiều nỗ lực, cập nhập hóa các kiến thức mới theo y học chứng cứ một cách thận trọng, nhƣng chắc chắn còn nhiều sai sót Rất mong sự góp ý của Quí đồng nghiệp, để lần ấn hành sau đƣợc hoàn thiện hơn

Tp Hồ Chí Minh, ngày 26 tháng 03 năm 2016

GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN TTƢT.TS.BS HÀ MẠNH TUẤN

MỤC LỤC Chương I: TỔNG QUÁT – CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ HỘI CHỨNG

5 Hạch to 18

6 Tiểu máu 23

7 Tiểu đục ở trẻ em 26

8 Ngất 29

12 H

o ra máu 50

13 Tiếp cận thở rít, khò khè 55

14 Đ

au đầu ở trẻ em 63

15 Đ

au đầu Migraine 66

ối loạn toan - kiềm 178

cấp cứu nội ngoại khoa 258

49 S

uy hô hấp sơ sinh 262

50 Viêm phổi sơ sinh 267

51 Nhiễm trùng huyết sơ sinh 271

52 S

ốc ở trẻ sơ sinh 277

53 Viêm màng não vi trùng sơ sinh 284

54 Viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh 288

55 Xuất huyết não – màng não sơ sinh 292

56 Xuất huyết não – màng não do thiếu vitamin K 297

60 Trào ngược dạ dày thực quản sơ sinh 309

61 Vàng da tăng bilirubin gián tiếp 314

62 Vàng da tăng bilirubin trực tiếp 322

63 Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh 326

64 Dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần sơ sinh 330

65 Chăm sóc trẻ bằng phương pháp “Bà mẹ Kangaroo” 337

66 Loạn sản phế quản phổi 341

67 Bệnh võng mạc ở trẻ sinh non 344

68 C

òn ống động mạch ở trẻ sơ sinh 347

69 Nhiễm trùng bào thai 351

70 C

hỉ định truyền máu và các chế phẩm máu 356

Chương IV: HỒI SỨC SƠ SINH

71 Bệnh màng trong 362

72 Chậm hấp thu dịch phế nang 366

73 H

ội chứng hít phân su 368

74 Sinh ngạt và bệnh não thiếu oxy 371

hoát vị hoành bẩm sinh 399

83 Thoát vị rốn 405

Chương V: HÔ HẤP

84 K

hó thở thanh quản 410

85 Viêm thanh quản cấp 415

86 Viêm phế quản 418

87 Viêm tiểu phế quản 421

88 Viêm phổi 425

89 Viêm phổi hít 431

90 Áp-xe phổi 435

91 Suyễn trẻ em 441

92 Tràn dịch màng phổi 455

93 Tràn khí màng phổi 460

94 Tràn mủ màng phổi 466

95 H

ẹp khí quản trẻ em 472

96 S

oi phế quản chẩn đoán bằng ống soi mềm ở trẻ em 478

Chương VI: TIM MẠCH

97 C

ác bệnh tim bẩm sinh không tím không có shunt trái - phải 482

104 Bệnh cơ tim trẻ em 519

105 Thấp khớp cấp 525

106 Tràn dịch màng tim 530

107 Bệnh viêm động mạch Takayasu 534

108 Bệnh Kawasaki 536

109 Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng 544

110 Nhịp nhanh kịch phát trên thất 552

111 Nhịp nhanh thất 557

112 Nhịp chậm 561

113 Đ

ột tử do nguyên nhân tim mạch ở trẻ em 564

114 Viêm khớp nhiễm trùng 572

115 V

iêm khớp dạng thấp thiếu niên 576

116 Viêm khớp thiếu niên tự phát thể đa khớp RF (+) và RF (-) 583

117 Viêm khớp thiếu niên tự phát thể ít khớp

và thể viêm điểm bám gân 590

118 Viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống 594

119 H

ội chứng đau loạn dưỡng phản xạ giao cảm (Sudeck) 603

Chương VII: TIÊU HÓA

120 Tiêu chảy cấp 612

121 Tiêu chảy kéo dài 620

122 H

ội chứng lỵ 625

123 Viêm tụy cấp 629

124 Xuất huyết tiêu hóa 639

125 Viêm loét dạ dày – tá tràng do nhiễm Helicobacter pylori 647

126 C

hỉ định và chuẩn bị bệnh nhân nội soi thực quản dạ dày

tá tràng và đại tràng 656

127 Trào ngược dạ dày – thực quản 662

131 Viêm gan 688

132 Vàng da ứ mật 697

133 Tăng áp cửa 705

134 T

eo đường mật 712

135 Bệnh gan mạn 716

136 Nhiễm ký sinh trùng đường ruột ở trẻ em 724

Chương VIII: THẦN KINH

137 Bệnh nhược cơ 736

138 H

ội chứng Guillain – Barré 741

139 Động kinh 746

140 Viêm tủy cắt ngang 757

141 Viêm não tủy hậu nhiễm 760

142 T

eo cơ tủy sống (SMA) 764

Chương IX: HUYẾT HỌC

143 Thiếu máu 768

144 Thiếu máu thiếu sắt 771

145 Thiếu máu tán huyết miễn dịch 776

146 T

halassemia 783

147 Hemophillia 786

148 Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch 793

152 Bạch cầu cấp dòng lympho 816

Chương X: BỆNH TRUYỀN NHIỄM

153 Bệnh bạch hầu 832

157 Quai bị 853

158 Rubella 856

159 Bệnh thủy đậu 860

160 Thương hàn 863

161 Nhiễm trùng huyết não mô cầu thể tối cấp 867

162 Bệnh tay chân miệng 871

163 S

ốt xuất huyết Dengue 880

164 Chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh sốt rét 891

165 Viêm não cấp 898

166 Viêm màng não vô khuẩn 905

167 Viêm màng não mủ 910

168 Nhiễm HIV/AIDS ở trẻ em 916

169 Nhiễm Cytomegalo virus 927

170 Nhiễm Epstein Barr virus 933

171 C

úm 935

Chương XI: BỆNH LÝ DA

172 Viêm da dị ứng 942

173 Bệnh chàm ở trẻ em 945

174 Nhiễm trùng da và mô mềm 948

175 Viêm mô tế bào 950

176 H

ội chứng Stevens – Johnson 952

Chương XII: DINH DƯỠNG

177 Bệnh lý dinh dưỡng 958

178 T

hiếu vitamin A 974

179 Bệnh còi xương do thiếu vitamin D 978

180 B

éo phì trẻ em 982

181 Biếng ăn trẻ em 989

182 Nuôi ăn qua ống thông dạ dày 992

183 Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch 997

184 C

hế độ ăn điều trị 1006

Chương XIII: BỆNH CHUYỂN HÓA

185 Bệnh lý chuyển hóa bẩm sinh ở trẻ em 1012

186 Bệnh Mucopolysacchairidosis 1022

Chương XIV: PHÁT TRIỂN SỨC KHỎE

187 M

ột số rối loạn tâm lý thường gặp ở trẻ em 1028

188 Bệnh tăng động giảm chú ý 1030

189 Lịch tiêm chủng 1042

Chương XV: THẬN

190 Hội chứng thận hư vô căn ở trẻ em 1048

191 Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm trùng 1056

192 Nhiễm trùng tiểu 1060

193 Viêm thận Lupus ở trẻ em 1065

197 H

ội chứng tán huyết urê huyết cao 1095

198 Tiểu dầm khi ngủ 1098

199 Chạy thận nhân tạo 1101

Chương XVI: NỘI TIẾT

200 S

uy giáp 1110

201 Bệnh Basedow 1115

202 Tiểu đường ở trẻ em 1119

203 Nhiễm toan Ceton trong tiểu đường 1129

208 Cường insulin bẩm sinh 1154

Chương XVII: CHUYÊN KHOA LẺ: TAI MŨI HỌNG - MẮT -

RĂNG HÀM MẶT

209 Viêm họng 1160

210 Viêm VA 1167

211 Viêm amidan 1170

212 Viêm xoang 1173

213 Viêm tai giữa cấp 1177

214 Viêm tai giữa mạn 1179

215 Viêm tai giữa mạn thủng nhĩ 1182

216 Viêm miệng - nướu do Herpes simplex 1184

217 Viêm tấy lan tỏa vùng sàn miệng 1186

218 Viêm kết mạc 1188

219 Viêm loét giác mạc do siêu vi 1191

220 Viêm loét giác mạc do vi khuẩn 1193

221 Viêm loét giác mạc do nấm 1194

222 Chắp (chalazion) - Lẹo 1195

223 Đ

ục thủy tinh thể bẩm sinh 1196

224 Chăm sóc răng trẻ em và phòng ngừa sâu răng 1199

PHỤ LỤC

225 Liều lượng các thuốc dùng trong hồi sức nhi 1206

226 Liều lượng kháng sinh dùng trong suy thận 1209

227 Trang bị túi cấp cứu 1212

228 Hằng số sinh học theo lứa tuổi 1214

229 C

ác bảng, biểu phát triển chiều cao, cân nặng lý tưởng 1226

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1227

CHƯƠNG I

TỔNG QUÁT - CÁC TRIỆU CHỨNG

VÀ HỘI CHỨNG

+ Liên tục hay không

+ Có tính chu kỳ hay không

+ Đáp ứng với thuốc hạ sốt hay không

- Triệu chứng đi kèm:

+ Hô hấp, tai mũi họng: ho, sổ mũi, đau họng, đau tai,…

+ Tiêu hóa: ói, tiêu chảy, táo bón, đau bụng,…

+ Tiết niệu: tiểu khó, tiểu nhắc, tiểu máu,

+ Thần kinh: đau đầu, co giật, yếu liệt,

- Dịch tễ:

+ Những người xung quanh có bệnh gì?

+ Có súc vật ở nhà? Có bị súc vật cắn?

+ Du lịch từ vùng dịch tễ về?

- Tiền căn: phẫu thuật , chích ngừa gần đây , sử dụng thuốc, bệnh sẵn

có (suy giảm miễn dịch, tổn thương cơ quan mạn tính, suy dinh dưỡng,…), những đợt nhiễm khuẩn tái diễn,…

2 Triệu chứng thực thể: khám toàn diện

III CẬN LÂM SÀNG

- Thường qui: huyết đồ

Sốt ở trẻ em

- Chuyên biệt (tùy theo nguyên nhân nghĩ đến ): CRP, procalcitonine , cấy máu , NS1Ag, huyết thanh chẩn đoán tác nhân gây bê ̣nh , 10 thông số nước tiểu và cấy nước tiểu, cấy phân, chọc

dò tủy sống, X-quang phổi, siêu âm bụng, siêu âm tim,…

- Thuốc hạ nhiệt khi trẻ bứt rứt, khó chịu hoặc khi thân nhiệt > 39oC hoă ̣c

> 38oC nếu trẻ có tiền căn bệnh tim mạch, viêm phổi hay sốt co giật: + Acetaminophen: 10-15 mg/kg, uống hoặc đặt hậu môn hoặc truyền tĩnh mạch, mỗi 4-6 giờ (tổng liều: 60 mg/kg/ngày)

+ Hoặc Ibuprofen: 10 mg/kg uống mỗi 6-8 giờ Không dù ng nếu nghi ngờ sốt xuất huyết , rối loa ̣n đông máu , bê ̣nh lý thâ ̣n , tiêu hóa,…

+ Dantrolene 1 mg/kg TM khi sốt ác tính xảy ra sau gây mê

3 Điều trị nguyên nhân

- Điều trị đặc hiệu tùy nguyên nhân gây sốt

- Sốt và nhiễm khuẩn không đồng nghĩa với nhau nên kháng sinh không nên được chỉ định rộng rãi và việc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cũng cần phải tránh

4 Điều trị biến chứng co giật (Phác đồ xử trí co giật)

V TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

Nên cho nhâ ̣p viê ̣n khi trẻ:

- Thuộc nhóm nguy cơ cao : dưới 2 tháng tuổi hoặc có bệnh lý nền (cắt lách, bê ̣nh tim bẩm sinh , bê ̣nh phổi ma ̣n tính , bê ̣nh ác tính, suy giảm miễn di ̣ch,…)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2016

- Có vẻ mặt nhiễm trùng , nhiễm độc hoặc rối loạn tri giác, co giật

- Có ban xuất huyết,…

VI HƯỚNG DẪN CHO THÂN NHÂN

- Cách xử trí khi trẻ bị sốt và sốt co giật tại nhà

- Các dấu hiệu bệnh nặng cần khám lại ngay

monocytogenes (nhiễm khuẩn huyết

và viêm màng não khởi phát muộn)

Salmonella (viêm ruột)

Escherichia coli (nhiễm khuẩn tiểu)

Neisseria meningitidis,

Streptococcus pneumoniae, và

Haemophilus influenzae type b

(nhiễm khuẩn huyết và viêm màng

não)

Staphylococcus aureus (nhiễm

khuẩn xương khớp)

- Thường là siêu vi (cần chú ý bệnh sốt xuất huyết và bệnh tay chân miệng)

- Vi khuẩn thường gặp:

S pneumoniae chiếm 90% trường

hợp cấy máu (+)

N meningitidis Salmonella

H influenzae type b

Lâm

sàng

Sốt ở trẻ < 3 tháng tuổi không bao

giờ là dấu hiệu tầm thường; 10-

- Viêm nắp thanh quản

- Viêm tai giữa

- Viêm hô hấp trên

- Viêm ruột

- Nhiễm khuẩn tiểu

- Viêm mô tế bào

- Viêm ngoại tâm mạc

- Viêm xương tủy xương

phổi, cấy phân, siêu âm,…)

Xét nghiệm ban đầu:

- Huyết đồ

- 10 thông số nước tiểu Khi có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc:

hay 100 mg/kg/liều mỗi 24 giờ, nếu

bạch cầu dịch não tủy tăng

- Hay cefotaxime 50mg/kg/6giờ

kết hợp với:

Ampicillin 50 mg/kg/6 giờ

Điều trị đặc hiệu: tùy kết quả cận

lâm sàng và diễn tiến

Điều trị ban đầu:

kháng sinh tùy thuộc chẩn đoán, lâm sàng

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2016

MỘT SỐ BỆNH LÝ NHIỄM KHUẨN NẶNG CÓ THỂ GẶP ỞNHỮNG

CƠ ĐỊA ĐẶC BIỆT BỊ SỐT ĐƠN THUẦN

Sơ sinh (< 28 ngày)

Nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não do

Streptococcus nhóm B, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, và virus Herpes simplex

Trẻ < 3 tháng

Nhiễm khuẩn đường tiểu Nhiễm khuẩn nặng: 10-15% (nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não,…) trong đó cấy máu (+) khoảng 5%

Trẻ 3-36 tháng

Nhiễm khuẩn đường tiểu Nhiễm khuẩn huyết không xác định được ngõ vào (kể cả ở trẻ đã được chủng ngừa với Haemophilus influenzae type b và phế cầu loại kết hợp) Sốt ác tính (> 40o

C) Viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, say nắng, sốt xuất huyết thể não

Sốt + xuất huyết da

Nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não do

Neisseria meningitides, H influenzae type b và Streptococcus pneumoniae

Nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não do N

meningitides, H influenzae type b và S

Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram âm đường

ruột, S aureus và coagulase-negative

Staphylococci; nhiễm nấm huyết do Candida và Aspergillus

Hồng cầu liềm

Nhiễm khuẩn huyết, viêm phổivà viêm màng não

do S pneumoniae, viêm xương tủy xương do

Salmonella và Staphylococcus aureus

Thiếu bổ thể/properdin Nhiễm khuẩn huyết do N meningitidis

Agammaglobulinemia Nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn xoang và phổi

SỐT KÉO DÀI CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN Ở

- Virus: nguyên nhân thường gặp là Ebteinsbar virus,

Cytomegalovirus, HIV, Adenovirus, virus viêm gan A, B,C

- Ký sinh trùng: sốt rét, amip, Toxoplasma, ấu trùng di chuyển nội tạng (Toxocara),…

- Xoắn khuẩn: nguyên nhân thường gặp là Leptospira, giang mai

- Nấm: Candida, Aspergillus,

b Bệnh tự miễn: thường trẻ > 6 tuổi, là nguyên nhân đứng hàng thứ hai,

chiếm từ 7-20%, viêm khớp dạng thấp thiếu niên và Lupus là hai nguyên nhân thường gặp nhất

c Bệnh lý ác tính: chiếm một tỷ lệ nhỏ trong hầu hết các nghiên cứu, từ

1,5-6% Bệnh bạch cầu cấp là bệnh ác tính phổ biến nhất ở trẻ em, kế tiếp là Lymphoma và Neuroblastoma

d Nguyên nhân khác: bệnh Kawasaki, hội chứng thực bào máu, đái tháo

nhạt nguyên nhân trung ương hoặc do thận, sốt do thuốc, sốt do trung tâm dưới đồi, sốt chu kỳ, thuyên tắc phổi, thuyên tắc tĩnh mạch, ngộ độc giáp, viêm ruột mạn, bệnh lý di truyền có tính gia đình (rối loạn vận động gia đình, tăng immunoglobulin D, tăng triglyceride máu,…)

e Không tìm thấy nguyên nhân (25-67%): Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân

này có tổng trạng tốt và sốt có thể biến mất sau vài tháng hoặc vài năm

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2016

II LÂM SÀNG

1 Bệnh sử

- Sốt: sốt từ khi nào, mức độ sốt, kiểu sốt

- Tuổi:

+ Trẻ < 6 tuổi: thường gặp nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm khuẩn

đường tiểu, áp-xe, viêm xương tủy, lao, viêm khớp mạn, bạch

cầu cấp

+ Trẻ vị thành niên: thường gặp viêm ruột mạn, bệnh tự miễn,

Lymphoma

- Triệu chứng đặc biệt:

+ Đau xương, khớp: gợi ý bệnh bạch cầu cấp, viêm xương tủy

+ Đau bụng, những triệu chứng than phiền về dạ dày ruột: gợi ý

thương hàn, áp-xe trong ổ bụng, bệnh mèo cào (do nhiễm

Bartonella henselae), viêm ruột mạn

+ Uống nhiều, tiểu nhiều: gợi ý đái tháo nhạt

- Tiền sử:

+ Tiếp xúc động vật, ăn hải sản sống: nhiễm Toxoplasma, nhiễm

Leptospira, nhiễm Bartonella henselae,…

+ Uống sữa không tiệt trùng: nhiễm Brucella

+ Đến vùng dịch tễ sốt rét, tiếp xúc người bị lao

+ Dùng thuốc (uống, bôi): kháng sinh (đặc biệt là nhóm beta-lactam,

imipenem/cilastin, minocycline), phenothiazine, epinephrine và

hợp chất có liên quan, nhóm anticholinergic (antihistamin,

atropine, thuốc chống trầm cảm), haloperidol, antidopaminrgic

+ Chủng ngừa

+ Phẫu thuật: tăng nguy cơ áp-xe trong ổ bụng

+ Chủng tộc và di truyền: sốt Địa Trung Hải gia đình, hội chứng tăng

IgD ở người châu Âu,

Sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân ở trẻ em

+ Không có nước mắt và mất phản xạ mống mắt: rối loạn vận động gia đình

- Tìm các sang thương ngoài da:

+ Chấm xuất huyết trong viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn huyết,

nhiễm virus hoặc Rickettsia

+ Dát hồng ban gợi ý bệnh Lupus

+ Hồng ban nút có thể gặp trong bệnh nhiễm khuẩn, viêm khớp dạng thấp thiếu niên, viêm ruột mạn, bệnh ác tính

+ Sang thương dạng nốt sẩn trong bệnh mèo cào

III CẬN LÂM SÀNG

Các xét nghiệm tìm nguyên nhân được làm dựa vào bệnh sử, thăm khám lâm sàng định hướng đến nguyên nhân đó Nếu không định hướng được nguyên nhân có thể làm theo trình tự sau:

- Bước 1:

+ Huyết học: công thức máu, phết máu ngoại biên, ký sinh trùng sốt rét, VS

+ Sinh hóa: CRP, urê, creatinine máu, SGOT, SGPT, ion đồ máu, điện

di đạm máu, tổng phân tích nước tiểu

+ Vi sinh: test nhanh HIV, Widal, test nhanh kháng nguyên sốt rét (nếu có yếu tố dịch tễ), cấy máu (vi khuẩn thường và kỵ khí), cấy nước tiểu

Các xét nghiệm đề nghị tiếp theo tùy theo hướng nguyên nhân:

- Có hội chứng viêm:

+ Procalcitonine

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2016

+ Huyết thanh chẩn đoán hoặc PCR: EBV, CMV

+ Huyết thanh chẩn đoán nhiễm Mycoplasma, Toxoplasma, nấm,

 Nếu thấp: nghi ngờ suy giảm miễn dịch

 Nếu tăng: gợi ý suy giảm miễn dịch ở nhánh khác của hệ

thống miễn dịch, nhiễm trùng mạn tính hoặc bệnh tự miễn

+ Định lượng IgE: nếu có chứng cứ của dị ứng hoặc hội chứng tăng

Ig E

+ Định lượng IgD: nếu bệnh nhân có sốt ngắt quãng hay sốt chu kỳ

+ Cấy máu: nhiều lần nếu hướng tới nguyên nhân nhiễm khuẩn , chú

ý‎ tìm nấm, vi khuẩn kỵ khí

+ IDR

+ BK đàm/dịch dạ dày, PCR lao trong đàm/dịch dạ dày

+ Soi, cấy phân (nếu phân lỏng)

+ Chọc dò tủy sống

+ Siêu âm bụng (tìm áp-xe, u, hạch)

+ ECG và siêu âm tim nếu cấy máu dương tính và nghi ngờ viêm nội

tâm mạc

CT đầu, ngực, bụng (tìm áp-xe, u, hạch), MRI, xạ hình xương, PET scan

(positron emission tomography)

+ Tủy đồ

+ Sinh thiết hạch, hoặc sinh thiết tổn thương qua da nếu có chứng cứ

liên quan đến cơ quan đặc hiệu nào đó

+ Nội soi và sinh thiết

+ Xét nghiệm khác: tùy theo trường hợp (chọc dò màng bụng, màng

Sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân ở trẻ em

- Điều trị tùy nguyên nhân

- Điều trị triệu chứng và nâng tổng trạng

- Nên tránh điều trị theo kinh nghiệm thuốc kháng viêm hay kháng sinh toàn thân ở bệnh nhân sốt CRNN

TIẾP CẬN SỐT CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN

Sốt chưa rõ nguyên nhân Hỏi bệnh Thăm khám toàn diện

Chưa có chẩn đoán Điều trị

Có hội chứng viêm Không hội chứng viêm Theo dõi diễn tiến

Bệnh nhiễm khuẩn:

cấy máu, CDTS, huyết

thanh ∆, Xq vòm họng,

siêu âm bụng, siêu âm

tim, scintigrahy xương

Bệnh tự miễn:

ANA, RF, anti dsDNA, LE cell, C3, C4, bộ 6 kháng thể, ANCA

Bệnh máu/ác tính:

siêu âm bụng và chậu, tủy đồ, CT can ngực bụng, sinh thiết hạch, catecholamine nước tiểu

Do thuốc

Khác: ion

đồ máu,

áp lực thẩm thấu máu,

CT não,…

GAN TO (R16.0)

I ĐẠI CƯƠNG

1 Định nghĩa

- Bình thường bờ trên gan ở khoảng liên sườn 5 đường trung đòn phải,

bờ dưới không quá 2 cm ở trẻ nhũ nhi và 1cm ở trẻ em

- Bờ gan có thể sờ thấy nhưng có thể không phải gan to Một số tình huống làm vị trí của gan xuống thấp như: tràn khí màng phổi, áp-xe dưới hoành, thùy Riedel,…

2 Nguyên nhân

a Nhiễm trùng

- Viêm gan siêu vi A, B, C, D, E, CMV, Herpes simplex,…

- Viêm gan do vi trùng: nhiễm trùng huyết, Leptospirose, giang

mai,…

- Ký sinh trùng: sốt rét, Toxoplasma, Histoplasma, giun sán,…

- Nhiễm nấm: Actinomyces, Cryptococcosis,…

b Mạch máu

Suy tim ứ huyết, viêm màng ngoài tim co thắt, hội chứng Budd - Chiari, huyết khối tĩnh mạch gan, nghẽn tĩnh mạch chủ trên, mạng lưới tĩnh mạch trong gan,…

c Bệnh huyết học: thiếu máu huyết tán do nhiều nguyên nhân (tạo máu

ngoài tủy)

d U gan, abscess gan, nang gan, hemangioma gan,…

e Bệnh chuyển hóa: Wilson, Mucolipidose, bệnh tích tụ glycogen,

thiếu alpha1 antitrypsin, Mucopolysaccharidose

f Bất thường giải phẫu học: teo hẹp đường mật, sỏi mật, u nang ống

mật chủ,…

g Chấn thương gan gây máu tụ

h Viêm gan nhiễm độc: do acetaminophene, sắt, vitamin A, độc

chất,…

i Gan nhiễm mỡ có thể do suy dinh dưỡng hoặc thiếu vitamin

Gan to

II CẬN LÂM SÀNG

- Bệnh Wilson: định lượng đồng/máu và Ceruloplasmin/máu

- Nhiễm trùng: huyết đồ, CRP, cấy máu, huyết thanh chẩn đoán tùy theo nguyên nhân

- Nghẽn đường mật: tăng bilirubin, PAL, gamma GT,…

- Thiếu 1 antitrypsin: định lượng 1 antitrypsin

- Tạo máu ngoài tủy: huyết đồ, hình dạng hồng cầu, men hồng cầu, bilirubin,…

- Kéo dài thời gian máu đông, tăng NH3/máu, giảm albumin/máu gợi ý suy gan Tăng ALT và AST gợi ý tổn thương tế bào gan cấp tính,

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2016

KHÔNG PHẢI GAN TÚI MẬT TO

CƠ HOÀNH HẠ THẤP

U, ABSCESS, NANG, HEMANGIOMA

THƯƠNG NHU MÔ

SIÊU ÂM TIM, MẠCH MÁU

SINH THIẾT GAN

LÀNH TÍNH:

NANG TERATOMA, HEMANGIOMA

SANG THƯƠNG DI CĂN: NEUROBLASTOMA, BƯỚU WILMS, LYMPHOMA, SARCOMA, HISTIOCYTOSIS

ÁC TÍNH NGUYÊN PHÁT: HEPATOBLASTOMA HEPATOCELLULARCARCINOMA

XƠ GAN BỆNH CHUYỂN HÓA:

VIÊM GAN DELTA, BỆNH WILSON‟S, VIÊM GAN NHIỄM ĐỘC, Ứ SẮT

BỆNH TÍCH TỤ GLYCOGEN, AMYLOID, THIẾU ALPHA 1 ANTITRYPSIN

- Siêu vi: EBV, CMV, viêm gan A,B,C

- Xoắn khuẩn: giang mai, Lyme, Leptospirose

- Rickettsial: sốt Rocky Mountain, sốt Q, sốt phát ban

- Protozoal: sốt rét, Toxoplasma, Toxocara canis, Toxocara catis,

Leishmaniasis, Schistosomiasis, Trypanosomiasis

- Nấm: Candida lan tỏa, Histoplasmosis, Coccidioidomycosis

Mucopolysaccharidoses, bệnh tăng Chylomicron máu types I và IV,

Amyloidosis và Sarcoidosis

- Ác tính: Leukemia, Lymphoma: Hodgkin và non-Hodgkin