Đảng bộ:… … …
Chi bộ: … … … …
* ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM … … … , ngày … … tháng … … năm 20
NHẬN XÉT, ĐÁNH GIÁ CÁN BỘ (Của chi ủy nơi cư trú về bản thân và gia đình cán bộ, đảng viên) Đối với đồng chí :… … … …
Chức vụ (Đảng, chính quyền, đoàn thể) : … … …
Cơ quan, đơn vị công tác : … … …
Cư trú tại: … … … …
1 Việc chấp hành chủ trương, chính sách của Đảng; pháp luật của Nhà nước ở nơi cư trú: ……… ……… ……… …
……… ……… ……… …
……… ……… ……… …
……… ……… ……… …
2 Về phẩm chất đạo đức, lối sống: ……… ……… ……… …
……… ……… ……… …
……… ……… ……… …
3 Mối quan hệ với nhân dân nơi cư trú: ……… ……… ……… …
……… ……… ……… …
……… ……… ……… …
4 Nhận xét khác: ……… ……… ……… …
……… ……… ……… …
……… ……… ……… …
XÁC NHẬN CỦA ĐẢNG UỶ … … … … … …
(xã, phường, thị trấn nơi đảng viên cư trú) (ký, đóng dấu) T/M CHI UỶ NƠI CƯ TRÚ … … …
(ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)