VIÊM nội tâm mạc NHIỄM TRÙNG

VNTM nhiễm trùng là bệnh do sự lan tràn vi khuẩn từ những ổ sùi nhiễm trùng từ nội mạc tim hay nội mạc động mạch Phân loại: theo cổ điển chia lam 2 loại VNTM cấp: ít gặp, < 10% VNTM bán cấp: 90% còn gọi là bệnh Osler Phân loại trên vi khuẩn gây bệnh, trên cơ địa van tự nhiên hay nhân tạo

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG

BS NGUYỄN NGỌC THƯƠNG

BM Bệnh học lâm sàng – khoa ĐD KTYH

 VNTM nhiễm trùng là bệnh do sự lan tràn vi khuẩn từ những ổ sùi nhiễm trùng từ nội mạc tim hay nội mạc động mạch

 Phân loại: theo cổ điển chia lam 2 loại

◦ VNTM cấp: ít gặp, < 10%

◦ VNTM bán cấp: 90% còn gọi là bệnh Osler

 Phân loại trên vi khuẩn gây bệnh, trên cơ địa van tự nhiên hay nhân tạo

ĐẠI CƯƠNG

 TIÊN LƯỢNG BỆNH PHỤ THUỘC:

◦ ĐỘC LỰC VI KHUẨN

◦ SANG THƯƠNG TIM CƠ BẢN

◦ THỜI GIAN PHÁT HiỆN

ĐẠI CƯƠNG

 LIÊN CẦU KHUẨN: 50%

◦ Streptococcus viridans là tác nhân hay gặp nhất

◦ Liên cầu khuẩn khác như: S mutan, S sanguis, S mileri, S.minor…

◦ Streptococcus nhóm D:

 Enterococcus: S faecalis, S faecium…

 Non Enterococcus: S bovis

◦ Streptococcus nhóm B:

TÁC NHÂN

 TỤ CẦU: 30%

◦ Staphylococcus Aureus chủ yếu gây VNTM cấp

◦ S epidermis (S albus) VNTM bán cấp trên cơ địa có van nhân tạo

 Tác nhân khác: 20%

◦ Nấm: Candida albican, Aspergilus

◦ VK sống trong tế bào: Chlamydia, Mycolasma listeria…

◦ VK gram (-)

TÁC NHÂN

 MÔ TẢ TRIỆU CHỨNG CỦA 1 THỂ VNTM BÁN CẤP

◦ BẰNG CHỨNG XÂM NHẬP VI KHUẨN

◦ HỘI CHỨNG NHIỄM TRÙNG

◦ DẤU HiỆU TẠI TIM

◦ DẤU HiỆU NGOÀI TIM

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

 Các triệu chứng thường khởi phát âm thầm sau thời gian xâm nhập của vi khuẩn

 Sự du nhập của VK là luôn có  phải thăm khám tìm ngõ vào

 Sốt

 Có thể không sốt trên cơ địa SGMD, già hoặc đã dùng kháng sinh trước đó

 Các triệu chứng kèm: chán ăn, mệt mỏi, sụt cân, đau cơ, xanh xao…

Hội chứng nhiễm trùng

 Nghe được các âm thổi đã có từ trước do sang thương tim

 Xuất hiện các âm thổi mới hở van, thay đổi đột ngột âm sắc, cường độ tiếng thổi cũ…

 Suy tim cấp do thủng van hay vách tim

 Ít gặp loạn nhịp

Dấu hiệu tại tim

 Không hằng định, gặp khi bệnh tiến triển, tập hợp nhiều triệu chứng ngoài tim có giá trị chẩn đoán

◦ Da niêm: Xuất huyết da niêm, ngón tay dùi trống, Nốt Osler, các sang thương Janeway…

◦ Lách to và đau

◦ Tiểu máu đại thể hay vi thể

◦ Tác mạch não và phìm mạch xảy ra ở ĐM màng não giữa áp xe não, xuất huyết não

Dấu hiệu ngoài tim

◦ Đốm Roth: xuất huyết võng mạc, hình thuyền, ngọn lửa có điểm trắng ở giữa (thấy được khi soi đáy mắt)

◦ Tắc mạch ngoại vi

Dấu hiệu ngoài tim

 Cấy máu

◦ Giúp chẩn đoán và hướng dẫn điều trị

 Bệnh diễn tiến bán cấp, chưa điều trị gì  cấy 3 lần trong 3 – 6 giờ và bắt đầu điều trị bằng kháng sinh

 Bệnh cấp, cấy 3 mẫu cách nhau 30p và khởi động kháng sinh ngay

 Đã dùng KS thì ngưng 24-48h và sau đó cấy máu

◦ Cấy trên nhiều môi trường khác nhau và ủ ít nhất 2 tuần

 Có giá trị chẩn đoán cao khi cùng mẫu vi khuẩn trong các lần cấy

Xét nghiệm chính

 Siêu âm tim:

◦ Phát hiện sùi > 2mm trên các tổn thương nội mạc tim, sùi di động, có cuống

◦ Phát hiện và đánh giá các tổn thương tim, phát hiện các tổn thương mới theo diễn tiến bệnh

◦ Phát hiện các biến chứng: đứt dây chằng, áp xe vách thất, vòng van…

◦ Đánh giá chức năng thất trái

Xét nghiệm chính

 Công thức máu: Bạch cầu tăng, thiếu máu đẳng sắc, vận tốc lắng máu tăng

 Tổng phân tích nước tiểu: đạm niệu, hồng cầu???

 Miễn dịch: RF + (# 50%), mất đi sau điều trị

Giảm bổ thể, tắng IgM, IgG

 X quang ngực

 Soi đáy mắt

Xét nghiệm bổ sung

 THEO TIÊU CHUẨN DUKE (1994):

 Cấy máu:

◦ Phân lập được các vi khuẩn S viridans, S bovis, Nhóm HACEK, Staphylococcus, Enterococcus qua 2 mẫu cấy

◦ Hoặc phân lập vi khuẩn phù hợp gây VNTM ở 2 mẫu cấy cách nhau trên 12 giờ

◦ Phân lập 1 loại vi khuẩn trên cả 3 mẫu cấy riêng biệt, mẫu đầu và cuối cách nhau tối thiểu 1 tiếng

Tiêu chuẩn chính

 Siêu âm:

◦ Có mảng sùi xi động hoặc áp xe, hoặc mới phát hiện có hở van nhân tạo hay van tự nhiên trên siêu âm tim

Tiêu chuẩn chính

 Có các bệnh tim dễ gây VNTM, hoặc BN nghiện ma túy

 Sốt ≥ 38oC

 Thuyên tắc động mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, phình mạch, xuất huyết nội sọ, xuất huyết niêm mạc mắt, tổn thương Janeway

 Viêm vi cầu thập, nốt Osler, dấu Roth – spot, yếu tố thấp

 Cấy máu dương nhưng không đạt đủ tiêu chuẩn chính hoặc bằng chứng huyết thanh dương tính với các loại VK thường gây VNTM

 Siêu âm tim phù hợp VNTM nhưng chưa đủ chuẩn đoán

TIÊU CHUẨN PHỤ

 Có chẩn đoán khác

 Các triệu chứng mất đi sau điều trị kháng sinh ≤ 4 ngày

 Không có bằng chứng VNTM khi phẫu thuật hay mổ tử thi

 Nghi ngờ VNTM: không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định nhưng không thể loại trừ

Chuẩn đoán loại trừ

 Thấp khớp cấp

 Bệnh ác tính về máu

 Bệnh Lupus

 U nhầy nhĩ trái

 Các nhiễm trùng ở phổi và đường niệu dục

Chẩn đoán phân biệt

 Bệnh nặng, tử vong cao, điều trị tốn kém

 Cảnh giác VNTM khi trước 1 bệnh cảnh sốt + bệnh tim mạch

 Khám định kỳ về răng hàm mặt cho các BN bệnh tim

 Dự phòng KS cho BN có nguy cơ bệnh VNTM trước phẫu thuật

 Bảo đảm vô trùng khi làm thủ thuật

KẾT LUẬN

CÁM ƠN ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE!