VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG docx

VNTM bán cấp : chiếm 90% trường hợp, bệnh diễn tiến chậm từ vài tuần đến vài tháng, còn được gọi là bệnh Osler, nguyên nhân thường gặp là liên cầu khuẩn và trên cơ địa đã có sẵn sang thư

VIÊM NỘI TÂM MẠC

NHIỄM TRÙNG

- VNTM nhiễm trùng là bệnh do sự lan tràn vi khuẩn từ những ổ sùi nhiễm trùng từ nội mạc tim hay nội mạc động mạch (Shunt động tĩnh mạch, còn ống động mạch, hẹp eo động mạch chủ)

- Về phân loại có nhiều cách phân loại, theo cổ điển người ta phân 2 thể loại lâm sàng là VNTM cấp và VNTM bán cấp

VNTM cấp: ít gặp hơn, tần suất bệnh và khoảng 10%, bệnh cảnh cấp tính, diễn tiến nhanh, nhiều biến chứng và tử vong cao nếu không được chẩn đoán

và điều trị kịp thời Thường do các vi khuẩn có độc lực cao như Staphylococcus Aureus và có thể xảy ra trên cả những cơ địa không có sẵn tổn thương tim trước đó

VNTM bán cấp : chiếm 90% trường hợp, bệnh diễn tiến chậm từ vài tuần đến vài tháng, còn được gọi là bệnh Osler, nguyên nhân thường gặp là liên cầu khuẩn và trên cơ địa đã có sẵn sang thương trên bất thường trước đó

- Trước khi có kháng sinh tử vong là 100% Năm 1940 lần đầu tiên người ta điều trị 1 trường hợp VNTM thành công bằng Penicillin

- Hiện nay, dù có nhiều loại kháng sinh, nhưng tỷ lệ tử vong cao và điều trị còn nhiều tốn kém

- Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào độc lực vi khuẩn, cơ địa bệnh nhân, sang thương tim cơ bản và thời gian phát hiện do đó việc điều trị dự phòng VNTM nhiễm khuẩn luôn cần thiết

II TÁC NHÂN GÂY BỆNH

2.1 Liên cầu khuẩn (streptococcus) chiếm 50% trường hợp VNTM

- Streptococcus Viridan là tác nhân gây bệnh VNTM bán cấp hay gặp nhất, ngày nay người ta còn phân loại các liên cầu khuẩn khác như : S Mutan, S Sanguis, S.Minor, S Salivavirus, S Mileri

Hầu hết chúng đều cư trú ở vùng hầu họng và nhạy Penicillin Riêng S Mileri thường gây bệnh cảnh nặng hơn và có nhiều biến chứng abces mô ngoại vi

- Streptococcus nhóm D (Theo phân loại Lancefield) bao gồm:

 Enterococcus : S Faecalis, S Faecium, chúng cư trú ở vùng tần sinh môn do đó để gây VNTM từ các đường nhiễm niệu dục Vi khuẩn kháng Penicillin

 Nhóm Non Enterococcus: S Bovis, khu trú ở vùng ruột, thường gây VNTM sau các phẫu thuật K đại tràng, vi khuẩn còn nhạy Penicillin

- Streptococcus nhóm B : gần đây được nhắc đến, gây bệnh cảnh VNTM cấp có nguồn gốc từ tử cung hoặc xảy ra trên cơ địa có sức đề kháng kém như các bệnh ác tính

2.2 Nhóm tụ cầu (Staphylococcus) chiếm 30% VNTM

- S Aureus: tụ cầu trùng vàng, chủ yếu gây VNTM cấp Thường từ các ổ nhiễm trùng ngoài da, hay đặt Sonde bệnh viện, hay trên cơ địa nghiện

ma túy chích Vi khuẩn kháng với Penicillin

- S Epidermidis : S Albus; tụ cầu trắng Khác với S Aureus, chủng này gây VNTM bán cấp, hay xảy ra trên cơ địa có dụng cụ nhân tạo (van nhân tạo)

- Nhóm vi khuẩn sống trong tế bào : Chlamydia, Mycolasma Listeria, Legionella, Burnetii – chúng thường khó nuôi cấy

- Vi khuẩn Gram (-) khác:

 Nhóm HACEK : bao gồm các loại vi khuẩn sau : Haemoplilus

(H Parainfluenza, Aphrophilus), Actino baciluss, Cardiobacterium Eikenella, Kingella Sống ở vùng hầu họng – thường khó nuôi cấy

 S Pneumonia, E Coli, Klebsiella, Pseudomonas Enterobacter

+ Trong hở 2 lá: sang thương sùi thường nằm mặt nhĩ van 2 lá

+ Trong hở chủ : sang thương thường ở mặt thất van động mạch chủ, vách thất và van 2 lá

+ Trong thông liên thất : sang thương sùi ở mặt thất phải

- Một số vi khuẩn có độc lực mạnh, có thể bám vào nội mạc bình thường

và gây tổn thương Trên thực tế các VNTM cấp xảy ra trên bệnh nhân trước đó không có tổn thương tim

Sự hình thành huyết khối - sợi huyết - tiểu cầu tại nơi có nội mạc bị tổn thương : huyết khối vô trùng

Du khuẩn huyết : tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn bám vào huyết khối

vô trùng, tạo huyết khối hữu trùng

Các kháng thể kết dính: tạo thuận lợi vi khuẩn bám và phát triển trong các mãng sùi

3.2 Hậu quả của sự hiện diện mãng sùi nhiễm khuẩn

Tại tim :

Các mãng sùi nhiễm trùng có thể phá hủy van tim, gây thủng, rách van, đứt dây chằng, cũng như chúng có thể lan rộng nhiễm trùng gây abces vùng van, vách liên thất, cơ tim, xoang valsava Các sùi lớn, đặt biệt trong VNTM do nấm có thể gây tắc lổ van

Ngoài tim:

- Các sùi khi bong ra, theo dòng máu gây thuyên tắc và abces các mô ngoại vi : động mạch não, thận, thận, mạch vành, lách, mạc treo, phổi, đầu chi

- Sự tắc mạch hoặc sự xâm nhập vi khuẩn vào động mạch gây các phình mạch và chúng có thể bị vỡ

- Sự hiện diện kháng thể chống lại tác nhân gây bệnh, tạo thành phức hợp miễn dịch và các sang thương miễn dịch như viêm cầu thận, viêm mạch máu

IV GIẢI PHẪU BỆNH

- Các các sang thương cơ bản trong VNTM là các dạng sùi, kế đến là dạng loét, cũng có những trường hợp có cả sự hiện diện của cả hai trên lớp nội mạc

Về mặt đại thể, sang thương sùi là những hạt nhỏ, đính trên van hay vách tim như các bông cải Lúc đầu có màu hồng, khi bệnh tiến triển lâu thì ngã màu xám nhạt

Về vi thể người ta quan sát được các vi khuẩn, bạch cầu, tiểu cầu, sợi huyết

và các mô hoại tử ở vùng tổn thương

Dạng loét thường ở bìa van, loét có thể nông hay sâu Các dạng loét sâu gây thủng van, vách liên thất

- Các tổn thương van tim thừơng ở van động mạch chủ và van 2 lá nhiều hơn

ở van 3 lá và van động mạch phổi Các tổn thương tim phải hay gặp ở thể cấp

- Ngoài ra có thể có abces cơ thất, vòng van, NMCT do sùi cũng như các biểu hiện tắc mạch hay abces của một số cơ quan khác do mãng sùi có vi khuẩn bong ra theo dòng máu đến khu trú tại đó

- Bên cạnh đó người ta cũng ghi nhận các sang thương kiểu miễn dịch như viêm mạch máu, cầu thận

nên tìm các ngõ vào vi khuẩn qua sự hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng Vi khuẩn có thể xâm nhập trễ :

- Da: các mụn nhọt, abces, vết trầy sướt, phỏng, các vi khuẩn thường gặp

ở các sang thương này là tụ cầu

- Vùng răng hàm mặt- hầu họng: viêm xoang, abces nướu, viêm nướu, viêm amygdales, vi khuẩn thường trú vùng này là liên cầu khuẩn

- Đường niệu sinh dục: sót nhau, phá thai nhiễm trùng, phẫu thuật u xơ tiền liệt tuyến, nhiễm trùng tiểu, vi khuẩn thường gặp là enterococcus

- Đường tiêu hóa : viêm ruột già, nhiễm trùng đường mật, K đại tràng (S bovis)

- Do nhân viên y tế: các thủ thuật không đảm bảo vô trùng, đặt CVP, cấy máu tạo nhịp, Sonde tiểu …

- Từ các vết chích không vô trùng ở người nghiện chích ma túy

- Các biểu hiện kèm sốt là chán ăn, mệt mõi, sụt cân, đau cơ, xanh xao

5.3 Các dấu hiệu tại tim

- Có thể nghe được các âm thổi đã có từ trước do sang thương tim có sẵn trước đó

- Sự xuất hiện các âm thổi mới hở van (2 lá hay động mạch chủ, sự thay đổi đột ngột về cường độ và âm sắc tiếng thổi cũ, có giá trị gợi ý chẩn đoán VNTM

- Tình trạng suy tim cấp do thủng van hay vách tim

- Ít gặp biến chứng loạn nhịp

5.4 Các dấu hiệu ngoài tim

Không luôn hằng định, gặp khi bệnh tiến triển, tập hợp các dấu chứng này có giá trị cho chẩn đoán

- Tại da niêm :

 Xuất huyết dạng chấm ở chi, màng nhầy, dưới móng, kết mạc mắt

 Ngón tay dùi trống, xuất hiện trễ gặp 25% trường hợp

 Nốt Osler: ở phần mềm đầu ngón, đỏ, đau, kích thước như hạt đậu

 Các sang thương Janeway, mãng đỏ kích thước ở lòng bàn tay, chân, không đau

- Lách to khoảng 30-40% trường hợp, mềm và đau

- Tiểu máu đại thể hay vi thể

- Tắc mạch não và phình mạch có thể xảy ra ở động mạch não giữa chúng

có thể gây abces não, xuất huyết não

- Đốm Roth (Roth spot): xuất huyết võng mạc, hình thuyền, ngọn lửa có điểm trắng ở giữa quan sát được khi soi đáy mắt Hiếm có mù đột ngột

do tắc động mạch võng mạc

- Dấu tắc mạch ngoại vi: phát hiện bằng bắt mạch ngoại vi

VI CẬN LÂM SÀNG

Cấy máu và siêu âm tim và xét nghiệm chính

6.1 Cấy máu

- Xét nghiệm giúp chẩn đoán và hướng dẫn điều trị

- Cấy máu tĩnh mạch, thực hiện đúng tỷ lệ dương tính cao : 85-95%

- Bệnh diễn tiến bán cấp, chưa có điều trị trước đó, nên cấy máu 3 lần trong 3 đến 6 giờ và bắt đầu điều trị bằng kháng sinh Nếu bệnh cấp nên cấy 3 mẫu máu cách nhau 30phút và khởi động kháng sinh không chậm hơn 2 giờ

- Trong trường hợp đã có dùng kháng sinh, nên ngừng kháng sinh 24 -

48 giờ và sau đó cấy máu

- Nên cấy máu trên nhiều môi trường khác nhau và thời gian ủ ít nhất là

2 tuần

- Kết quả:

+ Có giá trị chẩn đoán cao khi cùng mẫu vi khuẩn trên các lần cấy

6.2 Siêu âm tim

- Phát hiện sùi > 2mm trên các tổn thương nội mạc tim, sùi di động, có cuống Siêu âm tim qua thực quản có độ chính xác cao hơn để phát hiện sùi

- Phát hiện và đánh giá các tổn thương cơ bản và phát hiện các tổn thương mới theo diễn tiến bệnh

- Phát hiện các biến chứng: đứt dây chằng, abces vách thất, vòng van

- Đánh giá chức năng thất trái

6.3 Xét nghiệm bổ sung

- Công thức máu : Bạch cầu tăng (thường trong thể cấp), có thiếu máu

với hồng cầu đẳng sắc, vận tốc máu lắng luôn tăng trừ khi có suy tim

- Tổng phân tích nước tiểu: Đạm niệu và hồng cầu

Nên làm các addis để đánh giá tiểu máu

vi thể

- Miễn dịch :

+ Yếu tố thấp : dương tính trong 50% trường hợp, chúng mất đi sau điều trị

+ Giảm bổ thể huyết thanh

+ Gia tăng IgM, IgG

+ X quang lồng ngực

+ ECG

+ Soi đáy mắt

VII CHẨN ĐOÁN

- Để tránh bỏ sót và phát hiện bệnh trễ, nên nghĩ đến VNTM ở tất cả bệnh nhân cósang thương tim có biểu hiện sốt mà chưa xác định được ổ nhiễm

- Chẩn đoán VNTM có thể dựa theo đề nghị đại học Duke (1994) như sau:

+ Cấy máu dương, nhưng không đạt đủ các tiêu chuẩn chính, hoặc bằng chứng huyết thanh dương với các loại vi khuẩn thường gây VNTM + Siêu âm phù hợp VNTM, nhưng không đủ tiêu chuẩn chính

- Chẩn đoán phân biệt: có nhiều bệnh cảnh có biểu hiện giống như VNTM do

đó cần phân biệt chúng, nhất là khi cấy máu âm tính

+ Thấp khớp cấp

+ Bệnh ác tính về máu

+ Các triệu chứng mất đi sau điều trị kháng sinh  4 ngày

+ Không có bằng chứng VNTM khi phẫu thuật hay mổ tử thi

- Nghi ngờ VNTM : không đủ tiêu chuẩn chuẩn đoán xác định, nhưng không thể loại trừ

– Đo nồng độ ức chế tối thiểu và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu của các loại kháng sinh trong điều trị

– Theo dõi sát quá trình điều trị, lặp lại cấy máu và phát hiện các biến chứng để điều trị kịp thời

– Theo dõi chức năng thận khi dùng các thuốc độc với thận

8.2 Điều trị nội khoa

8.2.1 Kháng sinh điều trị VNTM

- Phải điều trị trước khi có kết quả cấy máu, việc lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào bệnh cảnh cấp hay bán cấp cũng như cơ địa bệnh nhân và dự đoán vi khuẩn qua đường xâm nhập của chúng

+ Bệnh cảnh VNTM cấp, cần cho các kháng sinh có phổ tác động lên tụ cầu, liên cầu và trực khuẩn Gram (-)

+ Bệnh cảnh VNTM bán cấp, cho các kháng sinh có tác động lên liên cầu khuẩn, cần chú ý loại liên cầu khuẩn kháng thuốc nhất,

+ Phác đồ C : được chọn trong nhiễm trùng chưa có biến chứng

+ Phác đồ D : tiền căn dị ứng chậm Penicillin

+ Phác đồ E : bệnh nhân có tiền sử choáng phản vệ với Penicillin

Liên cầu kháng Penicillin tương đối, dùng phác đồ như enterococcus

Enterococcus :

Penicillin , ampicillin và Vancomycin không phải diệt được hầu hết enterococcus, sự phối hợp của chúng với gentamycin làm tăng khả năng diệt khuẩn rõ rệt

 Tụ cầu

Tùy theo sự kháng vi khuẩn đối với methiciline hay trên các dạng van mà chúng tác động (van nhân tạo, van tự nhiên) mà các phác đồ điều trị được đề nghị khác nhau

Vancomycin được dùng trong hầu hết các trường hợp kháng methicilline

 Nhóm HACEK

Tùy theo các vi khuẩn này còn nhạy với ampiciline nữa không

mà phác đồ A hay B sẽ được chọn để điều trị

BẢNG 1: ĐIỀU TRỊ VNTM THEO VI KHUẨN

Loại vi khuẩn Các phác đồ được khuyên dùng Liều lượng Thời gian (tuần)

Liên cầu nhạy Penicillin

D Ceftriaxone

E Vancomycine

12 - 18M đơn vị/ngày - TM mỗi 4h

12 - 18M đơn vị ngày - TM mỗi 4h1mg/Kg mỗi 8giờ - TM hay TB

12 - 18M đơn vị ngày - TM mỗi 4h1mg/Kg mỗi 8giờ - TM hay TB 2g/ngày - TM hay TB

18-24M đơn vị ngày - TM mỗi 4h1mg/Kg - TB hay TM mỗi 8h

4 – 6

4 – 6

4 – 6

4 – 6

4 – 6

4 – 6

BẢNG 2 : ĐIỀU TRỊ VNTM DO VI KHUẨN

Loại vi khuẩn Các phác đồ khuyên dùng Liều lượng Thời gian (tuần)

Tụ cầu trên van

C Vancomycine

12g ngày, TM mỗi 4h1mg/Kg mỗi 8h TM, TB 2g TM mỗi 8h

1mg/Kg mỗi 8h TM, TB 30mg/ngày TM mỗi 12h

6

3 – 5 ngày

6

3 – 5 ngày

Tụ cầu (van tự nhiên)

kháng Methicilline

Vancomycine 30mg/ngày TM mỗi 12h

Tụ cầu (van nhân tạo)

30mg/ngày TM mỗi 12h1mg/Kg mỗi 8h TM, TB

6

2

B Rifampicine 300mg uống mỗi 8h 2

Nhóm HACEK A Ceftriaxone

B Ampicillin +Gentamycine

2g/ngày TB hay TM 1 liều 12g/ngày - TM mỗi 4h1mg/Kg mỗi 8h TM, TB

Điều trị các biến chứng

Song song điều trị kháng sinh theo vi khuẩn gây bệnh, phải luôn theo dõi và điều trị có hiệu quả các biến chứng của VNTM như các ổ nhiễm trùng ngoài tim như abces não, abces lách, các phình mạch nhiễm trùng

8.2.2 Điều trị ngoại khoa

Chỉ định ngoại khoa cần đặt ra trong các trường hợp sau:

- VNTM điều trị nội khoa thất bại: VNTM do nấm, cấy máu vẫn tiếp tục dương tính, hay tái phát sau điều trị nội

- Suy tim nặng do hở van hay thũng vách

- Van nhân tạo không ổn định: rò quanh van, tắc nghẽn van

8.2.3 Điều trị phòng ngừa – vệ sinh răng miệng là cơ bản để ngừa VNTM

- Việc điều trị kháng sinh phòng ngừa VNTM cần được thực hiện cho bệnh nhân

có nguy cơ cao và trung bình khi họ được làm các thủ thuật vùng hầu họng, đường tiêu hóa, niệu sinh dục có thể gây nhiễm khuẩn máu

Bệnh có nguy cơ cao

- Van nhân tạo

Nguy cơ trung bình

- Sa van 2 lá kèm hở van

2g uống 1giờ trước thủ thuật 2g TB hay TM 30phút trước thủ thuật 600mg uống 1giờ trước thủ thuật hay 600mg TM 30phút trước thủ thuật 2g uống 1giờ trước thủ thuật

Clarithromycin (+)Cefazolin (+)

2g uống 1giờ trước thủ thuật 500mg uống 1giờ trước thủ thuật 1g chích TM 30phút trước thủ thuật

(+)

: Không dùng các loại cephalosporin này nếu bệnh nhân có tiền căn dị ứng tức thời với Penicillin (mề đay, phù mạch, choáng phản vệ)

Ở trẻ em liều : Amoxcillin, Ampicillin, Cephalexin, Cefadroxil : 50mg/Kg đường uống,

Clindamycin 20mg/Kg đường uống., Clarithromycin 15mg/Kg đường uống

Liều chích TM : Cefazolin 25mg/Kg TM

Clindamycin 20mg/Kg TM

lặp lại sau 6h Ampiciline -1g TB hay

TM hoặc 1g Ampicillin uống

Bệnh nhân có nguy cơ cao dị

ứng Penicillin

Vancomycin+ Gentamycin

1g truyền tĩnh mạch 1-2giờ

1,5g/ Kg TB hay TM 30phút trước mỗ không phải lặp lại sau mỗ

Bệnh nhân có nguy cơ

- Bệnh nặng , tiên lượng tử vong còn cao, điều trị tốn kém

- Cảnh giác bệnh VNTM, khi đứng trước bệnh cảnh sốt phối hợp bệnh tim mạch

- Khám định kỳ về răng hàm mặt cho các bệnh nhân có bệnh tim

- Dự phòng kháng sinh cho các bệnh nhân có nguy cơ VNTM trước khi tiến hành các phẫu thuật

- Bảo đảm vô trùng khi làm thủ thuật