HỘI CHỨNG PHẾ NANG TRÊN PHIM XQUANG

 Giải phẫu:Phế nang,tiểu thùy sơ cấp, chùm phế nang,tiểu thùy thứ cấp Miller...  Giải phẫu:Phế nang,tiểu thùy sơ cấp, chùm phế nang,tiểu thùy thứ cấp Miller...  Giải phẫu:Phế nang,t

June 19, 2013 1

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

HỘI CHỨNG PHẾ NANG

BS.NGUYỄN QUÝ KHOÁNG BS.NGUYỄN QUANG TRỌNG

June 19, 2013 2

DÀN BÀI

 Định nghĩa

 Giải phẫu:Phế nang,tiểu thùy sơ cấp,

chùm phế nang,tiểu thùy thứ cấp Miller

 Các dấu hiệu X quang

 Nguyên nhân

 Hình ảnh X quang

 Kết luận

June 19, 2013 3

DÀN BÀI

 Định nghĩa

 Giải phẫu:Phế nang,tiểu thùy sơ cấp,

chùm phế nang,tiểu thùy thứ cấp Miller

 Các dấu hiệu X quang

 Nguyên nhân

 Hình ảnh X quang

 Kết luận

June 19, 2013 4

ĐỊNH NGHĨA

 Hội chứng phế nang bao gồm các dấu hiệu diễn tả sự hiện diện của dịch hoặc tế bào (lành,ác) trong phế nang

 Hội chứng này thường gặp trong các

bệnh lý cấp tính,diễn tiến mau lẹ

June 19, 2013 5

DÀN BÀI

 Định nghĩa

 Giải phẫu:Phế nang,tiểu thùy sơ cấp,

chùm phế nang,tiểu thùy thứ cấp Miller

 Các dấu hiệu X quang

 Nguyên nhân

 Hình ảnh X quang

 Kết luận

June 19, 2013 6

GIẢI PHẪU

CHÙM PHẾ NANG (ACINUS)

June 19, 2013 7

GIẢI PHẪU

PHẾ NANG (ALVEOLUS)

sắp xếp như những chùm nho quanh cây phế quản được phân chia theo kiểu chia đôi từ trung tâm ra

ngoại vi (23 lần phân chia),mỗi phế nang có đường

 Diện tích bề mặt trao đổi khí ở mỗi phổi có kích thước bằng một sân quần vợt ( 75m2)

 Phế nang (alveolus) là đơn vị cơ bản của quá trình

trao đổi khí.Nó không thấy được trên X quang vì kích thước quá nhỏ

June 19, 2013 8

GIẢI PHẪU

CHÙM PHẾ NANG (ACINUS)

June 19, 2013 9

GIẢI PHẪU

TIỂU THÙY SƠ CẤP (PRIMARY LOBULE)

 Tiểu thùy sơ cấp là đơn vị chức năng nhỏ

nhất của phổi

 Nó gồm tất cả các cấu trúc sau tiểu phế quản hô hấp (respiratory bronchiole), bao gồm từ

June 19, 2013 10

GIẢI PHẪU

CHÙM PHẾ NANG (ACINUS)

 Chùm phế nang (acinus) bao gồm tất cả các

cấu trúc sau tiểu phế quản tận (terminal

bronchiole): động mạch,tĩnh mạch,mạch bạch huyết,thần kinh,mô liên kết…

 Nó có đường kính 4-8mm ,hình thành từ 10-20 tiểu thùy sơ cấp và có khoảng 400 phế nang

 Khi bị thâm nhiễm,các chùm phế nang biểu

hiện như những bóng mờ không rõ bờ- bóng mờ phế nang (acinar shadows,acini).

June 19, 2013 11

GIẢI PHẪU

CHÙM PHẾ NANG (ACINUS)

June 19, 2013 12

GIẢI PHẪU

TIỂU THÙY THỨ CẤP MILLER (SECONDARY LOBULE)

 Đây là đơn vị cấu trúc nhỏ nhất của phổi mà

được bao quanh bởi vách mô liên kết

 Tiểu thùy thứ cấp có hình tháp đa diện, đáy ở ngoại vi,đỉnh hướng về rốn phổi

 Nó hình thành từ 3-5 chùm phế nang và có

đường kính đáy 1-2,5cm

 Ở phổi người có khoảng 5000 tiểu thùy thứ cấp Miller

June 19, 2013 13

GIẢI PHẪU

TIỂU THÙY THỨ CẤP MILLER

 Trục của tiểu thùy thứ

cấp được tạo thành bởi

tiểu PQ trung tâm tiểu

thùy (central bronchiole)

và tiểu ĐgM trung tâm

tiểu thùy (central

arteriole).Bao quanh

tiểu PQ và tiểu ĐM

trung tâm tiểu thùy là

mô kẽ

 Tĩnh mạch và mạch

bạch huyết nằm ở vách

liên tiểu thùy

June 19, 2013 14

GIẢI PHẪU

TIỂU THÙY THỨ CẤP MILLER

TiỂU THUỲ THỨ CẤP 1.Tiểu PQ trung tâm tiểu thùy CHÙM PHẾ NANG-ACINUS (A)

2.Tiểu PQ tận

TIỂU THÙY SƠ CẤP (B)

3.Tiểu PQ hô hấp

4.Kênh phế nang

5.Túi phế nang

6.Phế nang

sơ cấp Mỗi tiểu thuỳ sơ cấp gồm 16-40 phế nang

June 19, 2013 16

GIẢI PHẪU

TIỂU THÙY THỨ CẤP MILLER

 Các túi phế nang

thông thương với

nhau qua lỗ Kohn

 Ngoài ra, kênh

Lambert nối thông

phế nang với tiểu

PQ trước tận

8.Lỗ Kohn (Pore de Kohn)

6.Kênh Lambert (Canal de Lambert)

June 19, 2013 17

GIẢI PHẪU

TIỂU THÙY THỨ CẤP MILLER

 Khi vách mô liên kết (mô kẽ) giữa các tiểu thùy thứ cấp (còn gọi là vách liên tiểu thùy-

interlobular septa) dày lên,chúng được thấy cả trên X quang quy ước ( các đường Kerley ) lẫn trên CT có độ phân giải cao (high resolution

CT-HRCT).

June 19, 2013 18

GIẢI PHẪU

TIỂU THÙY THỨ CẤP MILLER

D.Anthoine.L’Imagerie Thoracique

June 19, 2013 19

GIẢI PHẪU

TIỂU THÙY THỨ CẤP MILLER CÁC CẤU TRÚC CÓ THỂ THẤY ĐƯỢC TRÊN HRCT

June 19, 2013 20

GIẢI PHẪU

TIỂU THÙY THỨ CẤP MILLER

LÁT CẮT DÀY: THẤY ĐƯỢC

MẠCH MÁU PHỔI

LÁT CẮT MỎNG: THẤY ĐƯỢC VÁCH LIÊN TIỂU THÙY VÀ ĐỘNG MẠCH TRUNG TÂM TIỂU THÙY

June 19, 2013 21

GIẢI PHẪU

TIỂU THÙY THỨ CẤP MILLER

June 19, 2013 22

GIẢI PHẪU

TIỂU THÙY THỨ CẤP MILLER

TỔN THƯƠNG CHÙM PHẾ NANG

(ACINI) TỔN THƯƠNG TOÀN TIỂU THÙY THỨ CẤP MILLER

June 19, 2013 23

DÀN BÀI

 Định nghĩa

 Giải phẫu:Phế nang,tiểu thùy sơ cấp,

chùm phế nang,tiểu thùy thứ cấp Miller

 Các dấu hiệu X quang

 Nguyên nhân

 Hình ảnh X quang

 Kết luận

June 19, 2013 24

CÁC DẤU HIỆU X QUANG

1.Bóng mờ có đậm độ dịch,bờ mờ nhoè

2.Các bóng mờ có khuynh hướng hội tụ

3.Các bóng mờ có thể hệ thống hóa

4.Các bóng mờ tụ tập thành hình cánh bướm 5.Có khí ảnh nội phế quản (air bronchogram) 6.Có những nốt “acini”

7.Diễn biến thường mau lẹ

6/19/2013 25

1/ Bóng mờ có đậm độ dịch,bờ mờ nhoè

6/19/2013 26

2/ Các bóng mờ có khuynh hướng hội tụ

Trẻ trai 4 tuổi: hạch rốn phổi phải (mũi tên), đơng đặc thùy trên (P)

Ann N Leung, MD Pulmonary Tuberculosis: The Essentials Radiology 1999;210:307-322

June 19, 2013 27

3.Các bóng mờ có thể hệ thống hóa

A.J.Chandrasekhar,M.D.Chest X-ray Atlas

VIÊM PHỔI THÙY TRÊN (P)

June 19, 2013 28

3.Các bóng mờ có thể hệ thống hóa

VIÊM PHỔI PHÂN THÙY NGOÀI THÙY GIỮA (P)

(phân thuỳ 4)

Thuỳ giữa phổi phải (Lat, F: phân thuỳ bên = phân thuỳ 4;

Med, E: phân thuỳ trong = phân thuỳ 5)

Phù phổi cấp

4.Các bóng mờ tụ tập thành hình cánh bướm

Phù phổi cấp

4.Các bóng mờ tụ tập thành hình cánh bướm

Bat wing, butterfly patternPulmonary edema

- bilateral perihilar opacities, asymmetric

- air bronchogram (+), acinar opacities (+)

5/ DẤU HIỆU KHÍ ẢNH NỘI PHẾ QUẢN

(AIR BRONCHOGRAM SIGN)

 Bình thường các phế quản trong phổi không thấy được bởi chúng chứa khí và bao quanh bởi các phế nang cũng chứa khí

 Khi nhu mô phổi bị đông đặc, các phế nang lấp đầy dịch, trong khi lòng phế quản còn thông thoáng, lúc này ta sẽ thấy rõ lòng các phế quản trên phim, ta gọi là có dấu hiệu khí ảnh nội phế quản (air bronchogram sign (+))

 Dấu hiệu này có thể thấy trên X quang quy ước lẫn CT

June 19, 2013 35

VIÊM PHỔI (Có air bronchogram)

June 19, 2013 36

VIÊM PHỔI (Có air bronchogram)

Joseph K.T.Lee Lee computed body tomography with MRI correlation 1998

 Giá trị lớn nhất mà dấu hiệu này đem

là, đó là khi có Air bronchogram sign (+) thì ta có thể khẳng định tổn thương

ở nhu mô phổi, loại trừ tổn thương có nguồn gốc từ màng phổi, từ thành

ngực, cũng như từ trung thất

gặp nhất trong Viêm phổi, nhưng cũng

có thể gặp trong các bệnh lý khác như Phù phổi, Nhồi máu phổi, thậm chí cả trong bướu phổi (bronchioloalveolar carcinoma, lymphoma)

Air Bronchograms: Alveolar cell carcinoma

Pneumonia Alveolar cell carcinoma

Pneumonia Alveolar cell carcinoma

6/Có những nốt “acini”

Hình mờ phế nang trong lao phổi, kết tụ ở ngoại biên,

lan rộng theo đường phế quản

DẤU HIỆU BÓNG BỜ

(SILHOUETTE SIGN)

 Dấu hiệu này đƣợc đƣa ra vào năm 1935 bởi Dr

H.Kennon Dunham, sau đó đƣợc phát triển bởi Dr

Benjamin Felson

 Định nghĩa: Một bóng mờ trong lồng ngực có đậm độ

dịch, tiếp xúc về mặt giải phẫu với bờ của các cấu trúc có đậm độ dịch trong lồng ngực (tim, động mạch chủ, vòm hoành) sẽ xóa bờ tiếp xúc với nhau Ngƣợc lại, nếu không tiếp xúc về mặt giải phẫu thì bờ của các cấu trúc đó vẫn hiện rõ trên phim cho dù có chồng lấp lên nhau

 Khi có hiện tƣợng xóa bờ ta gọi là Silhouette sign (+)

 Khi không xóa bờ ta gọi là Silhouette sign (-)

CẤU TRÚC THÙY HOẶC PHÂN THÙY TIẾP XÚC Vòm hoành (P) Các phân thùy đáy thùy dưới phổi (P)

Vòm hoành (T) Các phân thùy đáy thùy dưới phổi (T)

 Đây là dấu hiệu cơ bản và

quan trọng nhất trong X

quang lồng ngực qui ước

 Trong một số trường hợp, nó giúp chúng ta định vị được các bóng mờ trong lồng ngực trên phim ngực thẳng mà

không cần đến phim ngực

nghiêng

SILHOUETTE SIGN (+) SILHOUETTE SIGN (-)

Xẹp phổi thuỳ giữa phải

Tư thế đỉnh ưỡn ngoài việc đánh giá tổn thương ở đỉnh phổi,

còn đánh giá rất tốt tổn thương ở thuỳ giữa

ĐÔNG ĐẶC THUỲ LƯỠI (LINGULA)PHỔI TRÁI

ĐÔNG ĐẶC PHÂN THUỲ DƯỚI THUỲ LƯỠI (LINGULA)PHỔI TRÁI

Viêm phân thuỳ đỉnh thuỳ dưới trái

Viêm thuỳ dưới phổi trái

Bulging fissure sign: Klebsiella pneumonia

DẤU HIỆU PHỒNG RÃNH LIÊN THUỲ

(BULGING FISSURE SIGN)

Trước đây người ta cho rằng dấu hiệu này giúp chẩn đoán viêm phổi do Klebsiella, nhưng nay dấu hiệu này cũng do các tác nhân khác, thậm chí cả trong ung thư

Bulging fissure sign: Klebsiella pneumonia

Bulging fissure sign: Klebsiella pneumonia

Bulging fissure sign: pneumococcal pneumonia

Bulging fissure sign: Bronchioloalveolar Carcinoma

June 19, 2013 59

DÀN BÀI

 Định nghĩa

 Giải phẫu:Phế nang,tiểu thùy sơ cấp,

chùm phế nang,tiểu thùy thứ cấp Miller

 Các dấu hiệu X quang

 Nguyên nhân

 Hình ảnh X quang

 Kết luận

June 19, 2013 60

NGUYÊN NHÂN

A.Tổn thương khu trú:

1.Viêm phổi do vi trùng

2.Nhồi máu phổi

June 19, 2013 62

DÀN BÀI

 Định nghĩa

 Giải phẫu:Phế nang,tiểu thùy sơ cấp,

chùm phế nang,tiểu thùy thứ cấp Miller

 Các dấu hiệu X quang

 Nguyên nhân

 Hình ảnh X quang

 Kết luận

Pneumococcal pneumonia

HÌNH ẢNH X QUANG

Đông đặc thùy trên (T) xóa bờ (T) tim

June 19, 2013 Bóng mờ tròn ở thùy trên phổi (P)  VIÊM PHỔI TRÒN 65

June 19, 2013 66

Bóng mờ tròn ở phân thùy đỉnh của thùy dưới phổi (P) 

VIÊM PHỔI TRÒN

June 19, 2013 67

Khí ảnh nội phế quản

trên Siêu âm Phân bố động mạch phổi bình thường

VIÊM PHỔI TRÒN

June 19, 2013 68

Bóng mờ tròn ở giữa phổi (P)

 U PHỔI ?  VIÊM PHỔI Hai ngày sau

June 19, 2013 D.Anthoine et al.L’Imagerie Thoracique.1996-1998 69

VIEÂM PHOÅI (Leùgionellose)

Pseudomonas pneumonia

6/19/2013 71

Hạch cạnh (P) khí quản

Hai tháng sau: Lao phổi

Hyae Young Kim, MD et al Thoracic Sequelae and Complications of Tuberculosis

Radiographics 2001;21:839-858

ASPERGILLOMA / HANG LAO

(air crescent sign)

Hyae Young Kim, MD et al Thoracic Sequelae and Complications of Tuberculosis

Radiographics 2001;21:839-858

Aspergillus bronchopneumonia in a liver transplant recipient

Air Bronchograms : eosinophilic pneumonia

June 19, 2013 75

PHÙ PHỔI DO NGUYÊN NHÂN

THẦN KINH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO 

XUẤT HUYẾT NỘI SỌ

NHỒI MÁU PHỔI

February 10, 2004 77

X QUANG ARDS

PHUØ PHOÅI TOÅN THÖÔNG (INJURY PULMONARY EDEMA)

SARS-SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME

Peripheral and widespread airspace opacities in ARDS

Phù phổi tổn thương - ARDS

Phù phổi tổn thương - ARDS

June 19, 2013 D.Anthoine et al.L’Imagerie Thoracique.1996-1998 81

BỆNH MÀNG TRONG

June 19, 2013 D.Anthoine et al.L’Imagerie Thoracique.1996-1998 82

ĐỌNG PROTEIN PHẾ NANG

Sarcoidosis phổi

Mucosa-associated lymphoid tumor

of the lung parenchyma

K TIỂU PHẾ PHẾ NANG LAN TỎA

QUẢN-June 19, 2013 86

K TIỂU PHẾ QUẢN-PHẾ NANG LAN TỎA

June 19, 2013 87

DÀN BÀI

 Định nghĩa

 Giải phẫu:Phế nang,tiểu thùy sơ cấp,

chùm phế nang,tiểu thùy thứ cấp Miller

 Các dấu hiệu X quang

 Nguyên nhân

 Hình ảnh X quang

 Kết luận

June 19, 2013 88

KẾT LUẬN

 Để hiểu rõ hội chứng này,ta cần

nắm vững giải phẫu của chùm phế

nang và tiểu thùy thứ cấp Miller

 Ghi nhớ 7 dấu hiệu X quang của

hội chứng này

June 19, 2013 CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI CỦA QUÝ BÁC SĨ 89

ĐỐ VUI ĐỂ HỌC

BS Nguyễn Đức Dũng

BS Nguyễn Đức Bằng

Hành chánh

 Bệnh nhân nữ 42tuổi

 Nhập viện Phạm ngọc Thạch 24/10/2011

 Lý do: Khó thở

Bệnh sử

 Nghề nghiệp: Làm nghề phân kim đã lâu > 10

 18 giờ trước nhập viện vẫn làm phân kim

H2SO4, HNO3, đồng (Cu) và nhôm (Al)

 Lần này, khói sinh ra rất nhiều và phải hít khói này khoảng > 5 phút

Tiền sử

 Chƣa từng nhập viện vì bệnh gì khác

 Không bị Lao hoặc bệnh phổi khác

 Sỏi thận (+)

 Viêm gan siêu vi B (+)

 Tiền sử gia đình: có hai con khỏe mạnh

 Không dùng bất cứ thuốc gì trong 2 tháng nay

Lâm sàng

 HA:120/80, M:96, 37C, thở 22/ph, SpO2 88%

 Khám lâm sàng không phát hiện bất thường

ngoại trừ triệu chứng : Khó thở,ho khan,tức ngực

Cận lâm sàng

*CTM: BC=

-18.9K/uL 96.7% N (25/10/2011) -17.6K/uL 72.5%N (1/11/2011)

*CRP:8.7mg/L (26/10/2011)

*ECG: Bình thường

*Siêu âm tim: EF:69%

*BK trong đàm: (-)

X-quang lúc nhập viện

CT phổi lúc nhập viện

Chẩn đoán

 TỔN THƯƠNG PHỔI DO KHÍ

(INDUCED LUNG INJURY – ACUTE POISONING LUNG INJURY)

GAS-ĐiỀU TRỊ

 Kebasyn, solumedrol

 Hai ngày đầu thở Oxy 3 lít/phút

 Diễn tiến lâm sàng tốt dần, ăn ngủ tốt

 Phim XQ phổi và CT scan:

 Xuất viện 02/11/11

X-quang lúc xuất viện

CT lúc xuất viện

Hít NO 2

Hít NO 2

NO 2 is toxic and brown; irritant and insoluble; to

bypass upper airway without any warning

irritation of the eyes or nasopharynx [7] In the

moist mucoid environment of the lower

respiratory tract, NO 2 dissolves and penetrates

the bronchiolar and alveolar membranes

generating nitric acid, and cause acute lung

injury [8]

 Teofilo L, Lee–Chiong Jr: Smoke inhalation injury Postgrad Med J 1999;105

 Hajela R, Janigan DT, Landrigan PL, Boudreau SF, Sebastian S Fatal pulmonary edema due to nitric acid fume inhalation in three pulp–mill workers Chest

1990;97:487–9

Severe pulmonary sequelae due to inhalation of NO2:

(1) immediate fatalities from very high concentrations

(2) delayed effects occurring within 48 hours, and (3) mild immediate effects followed by a short recovery period, but culminating in pneumonia (NIOSH, 1976; Hamilton and

Hardy, 1974)

Inhalation of gases from nitric acid can be extremely dangerous because they do not invoke a violent protective cough reflex such

as occurs with chlorine and ammonia.[ 3 ]

 Determination of Acute Reference Exposure Levels for Airborne

Toxicants Nitric acid 3 March 1999 C-244 CAS Registry Number:

7697-37-2

February 10, 2004 110

X QUANG ARDS

PHUØ PHOÅI TOÅN THÖÔNG (INJURY PULMONARY EDEMA)

hình mờ màu kính đục

–24-48 giờĐông đặc các chùm phế nang,rải rác chủ yếu ở ngoại biên

Không có TDMP nếu không kèm bội nhiễm phổi

–5-7 ngàyPhù phổi biến mất từ từ

Đông đặc từng vùng

–> 7 ngàyXơ hóa mô kẽ

-Appearing within 24 hours of the incident

-The mortality is high

-Peripheral air-space consolidation with air bronchograms

-Normal heart size

-Normal heart size

February 10, 2004 119

X QUANG ARDS

PHUØ PHOÅI TOÅN THÖÔNG (INJURY PULMONARY EDEMA)

-Consolidation with air bronchograms

-Some ground-glass opacities

February 10, 2004 120

X QUANG ARDS

PHUØ PHOÅI TOÅN THÖÔNG (INJURY PULMONARY EDEMA)

SARS-SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME

-Virulent pneumonias

February 10, 2004 123

TÓM TẮT

ALVEOLAR

1.KERLEY’S LINES Often present Usually absent

on the right side Usually absent or small

4.PULMONARY VESSELS Redistribution Normal

(-) 1.Tổn thương nội bào mao

mạch,liên bào phế nang (+)

>30mmHg 2.Áp lực mao mạch phổi bít <12mmHg

<30g/l 3.Dịch trong phế nang có

Tốt,dễ diều trị 4.Tiên lượng Xấu,khó tri

(Tử vong 50-70%)

XIN CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI CỦA QUÝ BÁC SĨ