Mục tiêu: - Biết dược cách phân loại vết thương - Biết các kiểu lành vết thương - Biết cách xử trí một vết thương nhiễm 1.. Phân loại vết thương: 2.1 Theo cơ chế vết thương Vết thương
Trang 1Mục tiêu:
- Biết dược cách phân loại vết
thương
- Biết các kiểu lành vết thương
- Biết cách xử trí một vết thương
nhiễm
1 Khái niệm:
Vết thương được định nghĩa chung là
sự mất liên tục của bất cứ phần nào của
cơ thể do chấn thương, bao gồm những
tổn thương do tác động cơ học và tổn
thương do chất hoá học, nhiệt, tia xạ
Vết thương lành nhanh nhất là vết
thương vô khuẩn và được may kì đầu
Cho đến nay, không có chất nào có thể
làm cho vết thương lành nhanh hơn
được Chăm sóc và xử trí vết thương
phần mềm nhằm mục đích là loại trừ
hoặc ngăn ngừa những yếu tố, tác nhân
cản trở sự lành bình thường của vết
thương
2 Phân loại vết thương:
2.1 Theo cơ chế vết thương
Vết thương do rạch: do dụng cụ
sắc, bén, nhọn, có tổn thương giải phẫu
như đứt cơ, mạch máu… nhưng nguy
cơ chính là nhiễm trùng
Vết thương bầm giập: do vật tù, đặc
trưng như tổn thương phần mềm có chảy
máu, tổn thương giải phẫu nhiều, sưng, nhiễm trùng, có nhiều mô giập nát
Vết thương rách nát: là vết thương
bờ lởm chởm không đều, tổn thương giải phẫu nhiều, nhiễm trùng tăng cao, lành vết thương chậm và sẹo xấu
Vết thương thủng: do dao đâm, đạn bắn, lỗ vào nhỏ nhưng lỗ ra lớn và tổn thương giải phẫu nhiều
2.2 Theo mức độ ô nhiễm
Vết thương sạch: là vết thương ngoại khoa không bị nhiễm khuẩn Vết thương không mở vào đường hô hấp, bài tiết, sinh dục, tiết niệu Ví dụ: vết
mổ cắt tuyến giáp Tỉ lệ nhiễm trùng của vết thương sạch là 1,5-5,1%
Vết thương sạch-nhiễm: là vết thương theo kĩ thuật vô khuẩn có mở của hô hấp, bài tiết, sinh dục, tiết niệu tuy nhiên không có sự tràn dịch đáng
kể từ các cơ quan này Ví dụ: vết mổ cắt túi mật (không viêm) Tỉ lệ nhiễm trùng của vết thương sạch-nhiễm là 7,7-10,8%
Vết thương nhiễm: vết thương do chấn thương, tai nạn, vết thương phẫu thuật có chảy dịch tiêu hoá nhiều, hoặc
mở vào mô mềm, dịch mật, nước tiểu đang có tình trạng nhiễm trùng Ví dụ: vết mổ viêm túi mật có làm thủng túi
CHĂM SÓC VÀ XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM
Trang 2mật Tỉ lệ nhiễm trùng của vết thương
nhiễm là 15,2-16,3%
Vết thương bẩn: vết thương có mủ
và có nguồn gốc bẩn trước Tỉ lệ nhiễm
trùng của vết thương bẩn là 28 – 40%
2.3 Theo nguyên nhân
Phẫu thuật: do vết rạch hay cắt lọc
Chấn thương: do cơ học, do nhiệt
độ, do hoá chất
1.4 Theo thời gian
Vết thương cấp tính:
Vết thương mới: vết thương
được chăm sóc trong vòng 8 giờ
Vết thương trễ: vết thương được
chăm sóc >= 8h sau tổn thương
Vết thương mạn tính: loét giường,
bàn chân tiểu đường, rò vết thương do
lao thường kéo dài thời gian lành vết
thương Nguyên nhân chậm lành vết
thương do tiểu đường, tuần hoàn kém,
tình trạng dinh dưỡng kém, giảm sức đề
kháng
Vết thương mạn tính thường có
nhiều mô hoại tử, vì thế việc điều trị
thường kèm theo cắt lọc vết thương và
chăm sóc tốt
3 Các hình thức lành vết
thương:
3.1 Lành nguyên phát (kì đầu)
Vết thương không nhiễm trùng,
không đọng máu, không ngoại vật,
không ổ hoại tử, các mép vết thương
khép chặt vào nhau, có sinh lực tốt và
có fibrin giữ 2 mép vết thương giúp vết thương liền trong thời kỳ đầu, vì thế sẹo nhỏ, đẹp
3.2 Lành thứ phát (kì hai)
Liền bằng tổ chức hạt
3.3 Lành kì ba (kì đầu muộn)
Vết thương không được may liền
mà được chăm sóc một thời gian để hết nhiễm khuẩn, mô hoại tử, và được khâu lại
Hình 1 Các kiểu lành vết thương
4 Xử trí các loại vết thương 4.1 Vết thương sạch:
Vết thương sạch là đường mổ qua
mô bình thường trong tình trạng vô khuẩn Tất cả các vết thương còn lại đều xem như không phải là vết thương sạch
Để đảm bảo vết thương sạch, khi phẫu thuật cần phải lưu ý:
Trang 3- Cắt lông và rửa cẩn thận vùng da
xung quanh vị trí phẫu thuật bằng thuốc
sát khuẩn
- Khi mổ phải rửa lại vị trí mổ bằng
dung dịch xà phòng sát khuẩn, sau đó là
dung dịch sát khuẩn
- Bờ mép da vùng mổ phải được
che chắn cẩn thận ngăn ngừa vi khuẩn
xâm nhập từ phần da xung quanh
Xử trí vết thương sạch:
- Cầm máu cẩn thận, tránh có cục
máu đông ở giữa làm cản trở quá trình
lành vết thương
- Hạn chế dị vật, ví dụ: chỉ khâu
- Đường mổ cần được khâu lại theo
đúng theo các lớp giải phẫu, không được
để lại khoảng chết
- Rửa lại phẫu trường bằng nước
đẳng trương
- Sát trùng lại vùng da quanh vết
thương bằng thuốc sát trùng
- Khâu da Không cần thiết dùng
nhiều chỉ khâu và chỉ cần dùng mũi khâu
rời với nút vuông là đủ
4.2 Vết thương sạch nhiễm:
Xử trí như vết thương sạch, khi
đóng da chú ý rửa vết mổ với thật nhiều
nước đẳng trương Tuỳ tình trạng nhiễm
có thể đặt ống dẫn lưu hoặc không
Kháng sinh phù hợp
4.3 Vết thương nhiễm:
Mục tiêu chính trong việc xử trí vết
thương nhiễm là biến nó thành một vết
thương sạch Vết thương nhiễm được xử
trí như sau:
- Đắp 1 miếng gạc vô khuẩn lên vết thương, cắt lông xung quanh, lau bờ mép vết thương bằng xà phòng khử khuẩn, sát khuẩn da xung quanh (không đổ vào vết thương)
- Khu trú vết thương bằng khăn trải
vô khuẩn
- Gây tê (nếu cần)
- Bỏ miếng gạc ra và chuẩn bị cắt lọc vết thương Đây là thì quan trọng nhất Cắt lọc giúp loại bỏ mô hoại tử, dị vật giúp hạn chế nhiễm khuẩn và tạo điều kiện cho vết thương lành tốt
Việc cắt lọc được tiến hành bằng dụng cụ bén (dao hoặc kéo) và làm từ nông đến sâu Ban đầu là mép da nham nhở của vết thương rồi đếm mô dưới da,
mô mỡ, cân cơ, mạch máu Đôi khi khó xác định ranh giới giữa mô hoại tử và mô còn sống Ví dụ, với cơ, màu sắc không
có giá trị, ta phải đánh giá bằng kích thích, nếu cơ co là còn sống Những mô như cân da đầu, cân cơ và gân có thẻ sống được nếu được che phủ bằng một vạt cò máu nươi dồi dào Nhưng mô này không nên cắt bỏ
Hình 2 Đắp gạc và rửa xung quanh
Trang 4Hình 3 Cắt lọc với dụng cụ bén
Hình 4 Cắt lọc từ nông đến sâu và rửa vết thương với nước có áp lực cao
- Rửa vết thương với thật nhiều nước đẳng trương có áp lực cao Có thể pha thêm kháng sinh vào dung dịch rửa Đối với vết thương có nhiếu ngóc ngách,
có thể pha thêm dung dịch oxy già để rửa vết thương Mục đích của rửa vết tương
là loại bỏ dị vật, mô hoại tử và vi khuẩn
- Che phủ lại vết thương đã xử trí bằng gạc vô khuẩn Bỏ tấm trải, thay găng, sát trùng lại xung quanh vết thương và thay tấm trải mới
- Cầm máu kĩ, kiểm soát các mao quản đang chảy máu rỉ rả bằng gạc nước
ấm hoặc oxy già
- Đến đây, tuỳ tình hình tại chổ mà
ta có nhiều cách xử trí:
+ Khâu lại vết thương không dẫn lưu
+ Khâu lại vết thương có dẫn lưu (± hút áp lực âm)
+ Để hở vết thương và băng lại bằng gạc Khâu lại sau 2-5 ngày nếu vết thương tiến triển tốt
+ Để hở da cho lành kì hai
- Băng ép, bất động, kê cao
- Kháng sinh phù hợp
4.4 Vết thương bẩn:
Nguyên tắc điều trị vết thương bẩn gồm:
- Cô lập ổ nhiễm trùng, không đễ ổ nhiễm trùng lây nhiễm sang các khoang,
mô lân cận khác
- Thoát lưu ổ mủ
Trang 5- Tiệt khuẩn vùng nhiễm khuẩn
- Che phủ bề mặt vết thương
- Kháng sinh phù hợp
Rạch thoát lưu ổ mủ được tiến hành
khi ổ mủ có dấu hiệu “phập phều”, khi
rạch cần chú ý:
- Không nguy hiểm: không được
cắt vào cấu trúc quan trọng như gân, thần
kinh, mạch máu, ổ khớp
- Không làm hư hoại thêm mô và
lượng máu nuôi Nên gây mê hoặc tê
vùng hơn tê tại chỗ
- Đường rạch đi trực tiếp và ngắn
nhất vào ổ nhiễm khuẩn Chú ý thoát lưu
mủ theo chiều trọng lực
- Đường rạch đủ rộng nhưng không
vi phạm qua mô lành
- Dẫn lưu và để hở đường rạch
- Áp dụng kỹ thuật vô khuẩn trong
khi rạch và thay băng
5 Biến chứng
Chảy máu, tụ máu:
Nhiễm khuẩn vết thương
Sẹo xấu
+ Sẹo lồi
+ Sẹo phì đại:
+ Sẹo co rút + Sẹo ung thư hoá
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Hồng Ri (2007),
“Chăm sóc và xử trí vết thương”, Phẫu
Thuật Thực Hành, Nhà xuất bản y học,
TP.HCM, tr 88-99
2 David G Burris (2004),
“Soft-Tissue Injuries”, Emergency War
Surgery, Walter Reed Army Medical
Center, Texas, pp 22.1-22.15
3 Thomas Lawrence (2006),
“Acute wound care”, ACS Surgery:
Principles and Practice, Web MD
4 Mihály Boros (2006),
"Wound", Surgical Techniques,
Innovariant Ltd., Szeged, pp 76-87
5 Jacqueline Rhoads (2008), Wound Care, F A Davis Company, Philadelphia, pp.488-510