Sản khoa bệnh án sản khoa

Lý do nhập viện : thai nhẹ cân III.. - Không sử dụng biện pháp tránh thai nào.. - Sản phụ khám thai và siêu âm định kỳ tại bs tư.. + 3 tháng giữa : ăn uống tạm được, thỉnh thoảng ha

BỆNH ÁN SẢN KHOA

I Hành chánh:

- Họ và tên: TRẦN THỊ CẨM D 25 tuổi PARA: 0000

- Nghề nghiệp: Phụ bếp

- Địa chỉ: Tân Phong – Thạnh Phú – Bến Tre

- Nhập viện lúc: 21g00 ngày 09/07/2012

II Lý do nhập viện : thai nhẹ cân

III Tiền căn:

1 Gia đình : Chưa ghi nhận bệnh lý.

2 Bản thân:

a/ Nội khoa: không ghi nhận tiền căn bệnh lý

b/ Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý.

c/ Sản khoa:

- Lấy chồng năm 24 tuổi

- Không sử dụng biện pháp tránh thai nào

- PARA: 0000

d/ Phụ khoa:

- Kinh nguyệt lần đầu năm 15 tuổi, chu kỳ kinh đều # 28 - 30 ngày, hành kinh 5 ngày, lượng máu kinh vừa, màu đỏ sậm, không thống kinh

- Không ghi nhận tiền căn viêm sinh dục, UXTC, u buồng trứng hay điều trị vô sinh trước đây

IV Bệnh sử:

- Kinh chót: Quên

- SA ngày 29/2/2012  thai # 17 tuần  Dự sanh theo SA: 10/8/2012 Hiện tại thai 36 tuần

- Sản phụ khám thai và siêu âm định kỳ tại bs tư.

- Diễn tiến thai kỳ :

+ 3 tháng đầu : không phát hiện có thai

+ 3 tháng giữa : ăn uống tạm được, thỉnh thoảng hay chóng mặt, tăng cân ít, không rõ tăng cân bao nhiêu, thai máy không rõ ngày VAT 2 mũi

+ 3 tháng cuối : thai máy (+), trong quá khám thai ghi nhận theo dõi thai nhẹ cân và được cho dưỡng thai, sau đó tình trạng không cải thiện nên được khuyên đến khám tại BVTD

Ngày 09/7/2012 sản phụ đi khám thai tại BVTD ghi nhận thai nhẹ cân + NST nghi ngờ nên được cho nhập viện

*** Tình trạng lúc nhập viện:

Sinh hiệu : M : 80 lần/phút HA : 120/80 mmHg,

NT : 20 lần/phút ToC : 37 oC Sản phụ tỉnh, da niêm hồng, không phù

Thể trạng trung bình

Tim đều, phổi trong

BCTC : 25 cm, không có cơn gò

Tim thai : 145 lần/phút

CTC đóng

Ối còn

Nitrazine test (-)

Ngôi mông

 Chẩn đoán tại cấp cứu : Con so, thai 36 tuần, ngôi mông, chưa

chuyển dạ, thai SDDTTC / NST nghi ngờ

 XT : Lactate Ringer 500ml 1 chai (TTM) XXX g/p

Làm lại NST

*** Diễn tiến bệnh phòng :

6g ( 10/7) KQ NST :

TTCB 125l/p DĐNT 5 – 10 Nhịp tăng : 15 – 20 khi có CĐT

KL : NST có đáp ứng

- SA Doppler màu

- Betamethasone 4mg 3A (TB)

11g ( 10/7) KQ SA màu :

1 thai sống, ngôi mông Thai SDD trong TC Tăng trở kháng ĐMR

- HC stresstest, nếu âm tính

 CDTK

V Khám : lúc 8g ngày 11/7/2012.

1 Tổng quát :

- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

- Tổng trạng trung bình

- Da niêm hồng

- Sinh hiệu: M 80 l/p HA 120/80 mmHg,

ToC : 37 oC NT 20 l/p Cân nặng : 53 kg ( trước mang thai 50kg)

CC : 163cm

- Không phù, hạch ngoại biên không sờ chạm

2 Khám các hệ cơ quan

- Tim T1, T2 đều, tần số : 80 lần/phút, không âm thổi bệnh lý

- Phổi trong, âm phế bào đều 2 bên

- Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

3 Khám chuyên khoa

 Khám vú:

Hai vú cân đối, núm vú lồi, không chảy sữa non, không sang thương

Hạch nách không sờ chạm

 Khám bụng:

 TC hình trứng, trục dọc

 BCTC: 25 cm

 Leopold: ngôi mông, lưng trái, chưa lọt

 Tim thai: nghe được 1 ổ ở ¼ dưới rốn (T), 145 l/p, đều, rõ.

 Không có cơn gò

 Khám cơ quan sinh dục :

 Âm hộ, TSM: không sang thương, không viêm nhiễm

 Âm đạo: sạch

 CTC đóng

 Ối còn

 Khung chậu bình thường/LS

 ULCT # 1000 - 1500 gram

VI Cận lâm sàng đã có

CTM: (06/06/2012)

WBC 9990/mm3 Neu: 72.8 % Lym: 20.8 % RBC 4.69 triệu/mm3 Hb 13.8 g/l Hct 42.3 % PLT 227.000/mm3

Chức năng ĐMTB: bình thường

SHM, TPTNT : trong giới hạn bình thường.

Siêu âm Doppler màu:

 1 thai sống, ngôi mông, TT (+) 142 l/p

 ĐKLĐ 77 mm CDXĐ 57 mm

 ĐKNB 78 mm CVB 255 mm

 ULCT 1500g ( dưới đường BPV thứ 10 ở tuổi thai 36w)

 ĐMR: RI 0.76, S/D 4.13

 ĐMNG: RI 0.7, S/D 3.73

 Nhau mặt sau, nhóm 2, Độ trưởng thành II

 Lượng ối bình thường

 Vùng cổ thai nhi có dạng dây rốn 2 vòng

 KL: 1 thai sống ngôi mông, Thai SDD trong TC, Tăng trở kháng ĐMR

VII Tóm tắt bệnh án :

Sản phụ 25 tuổi, PARA 0000, thai 36 tuần, nhập viện vì thai nhẹ cân / NST nghi ngờ Ghi nhận được :

 Con so, thai 36 tuần ( theo SA 3 tháng giữa), ngôi mông

 Chưa chuyển dạ: CTC đóng, chưa có cơn gò

 Thai suy dinh dưỡng: BCTC 25cm, ULCT 1000 – 1500g

 Tăng trở kháng ĐMR

 ULCT : 1000 – 1500 g

VIII Chẩn đoán :

Con so, thai 36 tuần (theo SA 3 tháng giữa), ngôi mông, chưa chuyển dạ, thai suy dinh dưỡng trong tử cung, tăng kháng trở ĐMR

Đặt vấn đề :

1 Tuổi thai thật sự ?

2 Thai đủ trưởng thành chưa ?

IX Cận Lâm sàng đề nghị

Chọc ối

X Hướng xử trí:

Thực hiện thêm liều hổ trợ phổi:

Betamethasone 4mg 3ống (TB) Dưỡng thai

Làm lại Stresstest, nếu âm tính thì hướng chấm dứt thai kỳ

Chờ kết quả chọc ối

Theo dõi: tình trạng tim thai, cơn gò, xóa mở CTC, cử động thai

XI Tiên lượng :

1 Mẹ:

Nguy cơ MLT để CDTK

2 Con:

Nếu chọc ối cho kết quả thai chưa trưởng thành + SA màu: Tăng kháng trở ĐMR  có khả năng mất tim thai Hoặc có thể sanh ra khó nuôi

KQ chọc ối ngày 12/7:

Chọc được 2ml nước trắng trong, lợn cợn, chất gây ít

Creatinin 195 μmol/lmol/l

Shake test +3