Suy thận cấp sau thận

— Suy thận cấp chiếm 2-5% các trường hợp nhập viện với tỉ lệ tử vong và biến chứng cao, nhưng nhiều trường hợp có thể chữa khỏi, Điều trị được tiền hành càng sớm thì kết quả càng khả q

SUY THAN CAP SAU THAN

TSBS Ngô Xuân Thái

I ĐỊNH NGHĨA:

Suy thận cấp là sự suy giảm đột ngột chức năng thận với hậu quả là thận mắt khả năng

git ving hằng định nội môi và tích tụ các chất thải có nitơ xác định bởi SỰ tăng đột

ngot Creatinin mau Dinh nghĩa này cần được bổ túc bằng những khái niệm sau đây:

= Chức năng thận bình thường trước khi xuất hiện suy thận cấp Thực tế, khó xác

định chức năng thận trước đó

— số bệnh lý Trong đa số trường hợp, tổn thương chức năng thận sẽ hồi phục, tuy nhiên có một

Ì những di chứng hoặc đưa đến suy thận.vĩnh viễn như trong

6 thé dé

một số bệnh cầu thận, viêm hay tắc mạch thận và hoại tử vỏ thận

— Suy thận cấp chiếm 2-5% các trường hợp nhập viện với tỉ lệ tử vong và biến chứng

cao, nhưng nhiều trường hợp có thể chữa khỏi, Điều trị được tiền hành càng sớm thì kết quả càng khả quan,

— phối hợp Suy thận cấp là một cấp cứu nội khoa, do các biến chứng và do tính chất gây bệnh

Đánh giá ban đầu một bệnh nhân có Creatinine - máu tăng cao gồm:

s Tiền sử bệnh chỉ tiết, đặc biệt về ngộ độc thuốc, bệnh nhiễm trùng, các can thiệp ngoại khoa hay sản khoa, sự tiếp xúc với độc tố,

+ Kham lâm sàng kỹ lưỡng, đặc biệt chú ý đến thể tích dịch ngoại bào (đo huyết áp khi đứng, sự hiện diện của phù, sự thay đổi thể trạng)

* Xét nghiệm nước tiểu tìm thành phần tế bào và định lượng chất điện giải

+ Xét nghiệm sinh hoá máu đề đánh giá các rồi loạn hằng định nội môi

* Siêu âm thường qui thn dé loại trừ bế tắc đường tiểu, do

Đánh giá độ phản âm tuỷ - vỏ, kiểm tra sự hiện h

Cac nguyên nhân thường nguyér \ Ong gy gặp gây bế tắc sau thận: Có thế là bé tắc từ trong ra hoặc từ ặc tù

nguyên nhân bên r

"àI chèn ép vào đường tiết niệu

Bề tắc đường tiểu trên: do sỏi niệu (sỏi thận, sỏi niệu quản.), do u bướu đường

tiêu trên, bướu sau phúc mạc chèn ép vào niệu quản, hẹp niệu quản đo lao

Bề tắc đường tiểu dưới: Bướu lành tiền liệt tuyến, ung thư tiền liệt tuyến, ung

thư bàng quang, hẹp niệu đạo : :

Ung thư cô tử cung chèn ép hai niệu quản

Các bướu khác vù iểu khung chèn ép hai niệu quản: ung thư đại — trực

tràng, ung thư buông trứng

Tai biến — biến chứng của các phẫu thuật sản — phụ khoa

~ Các bệnh a bể tắc đường tiểu cần được phân biệt với các dạng suy thận cấp khác

vì chúng có thê biểu hiện một cách yên lặng và khó chân đoán (không có tiên sử thiểu

niệu)

ay được xác định dễ dàng nhờ siêu âm thận cho thấy sự giãn nở các đài bể

thận Nếu bề tắc mới xảy ra và bệnh nhân hoàn toàn vô niệu, sự giãn nở có thê rât ít (thận

ứ nước chỉ phát triển sau khi bị tắc nghẽn 24 - 72 giờ, do đó, siêu âm thận không thấy có ứ

nước cũng không thể loại trừ trường hợp mới bị tắc nghẽn)

,~ Suy thận cấp nay de doa tính mạng bệnh nhân, và sự chuyển lưu nước tiêu cho phép

điều trị suy thận cấp tức khắc Sự chuyển lưu sẽ cực kỳ cấp bách, nếu có nhiễm trùng ở

phía trên bế tặc Việc này thực hiện bằng cách mở thận ra da Chụp X quang bề thận niệu

quản xuôi dòng qua ống thông cho phép xác định vị trí và tính chất của bế tắc Có thé đặt

thông lên niệu quản trong khi soi bàng quang, néu không thể mở thận ra da Nếu thất bại,

phải mở thận hoặc niệu quản ra da bằng phẫu thuật Một khi đã loại bỏ vật cản ra và suy

thận cấp được điều chỉnh, việc điều trị tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh

~ Trong đa số trường hợp, bài niệu được tái lập, đôi khi sau vài giờ nếu tắc nghẽn lâu, là

bài niệu thâm thâu

- Thành phần nước tiểu gần như cố định: 80 - 100 mMII natri, 30 - 40 mMII kali Các

thất thoát đường niệu luôn kéo theo mat nước toàn thé va giam kali máu mà ta cần phòng

ngừa bằng cách truyền dung dịch muối nhược trương (4 - 6g Nacl/l) thém kali (2 - 3g

KCI/) Lúc đầu, bù hao hụt theo thê tích, sau đó khi tăng nitơ huyết đã tụt trở xuống dưới

30 - 40mMII, ta giảm lượng truyền để tránh kéo dài vô ích đa niệu có khi lên tới 8- 12 1/

24giờ Chỉ có thê điều trị và theo dõi đúng đắn, đặc biệt là qua ion đồ máu đo mỗi 8 - 12

giờ, trong khu vực săn sóc đặc biệt

~ Để chức năng thận có thẻ hồi phục tốt sau khi loại trừ bế tác, cần xác định ít nhất 3

tiêu chuẩn sau đây khi siêu âm thận: Độ ứ nước của thận (thận ứ nước độ 1 hoặc độ 2),

phân biệt rõ vỏ và tuỷ thận qua siêu âm, kích thước thận to hơn bình thường

~ Ngược lại, triệu chứng ứ nước trên thận teo (có viêm than-bé thận mạn) và/ hoặc cấu

trúc thận bị phá huỷ hoàn toàn dự báo rằng chức năng thận sẽ không phục hồi hoặc chỉ

phục hồi một phần sau khi can thiệp niệu khoa, dù siêu âm cho thấy sự giãn nở đường,

I CHAN DOAN

Chẩn đoán suy thận sau thận dựa vào triệu chứng bế tắc của đường tiểu

Triệu chứng lâm sàng:

Dấu hiệu bế tắc đường tiểu trên:

“Triệu chứng cơ năng: Bệnh nhân than đau vùng hông lưng bên thận bị tắc nghẽn Có the

đau âm ì ngày càng tăng hoặc có cơn đau quặn thận điển hình khi có bế tắc xảy ra đột

ngột Bề tắc đường tiêu thường kèm theo nhiễm trùng, nhất là khi nguyên nhân bế tắc là

Sỏi niệu, và người bệnh sẽ có triệu chứng, sốt, buồn nôn, nôn ói

“Triệu chứng thực thể: thăm khám có dấu hiệu chạm thận và bập bềnh thận do thận to, dấu

hiệu hồ thắt lưng đầy khi có viêm tấy quanh thận Án đau vùng hó thắt lưng

Dấu hiệu bế tắc đường tiểu dưới:

Bí tiểu: có thể là bí tiểu cấp tính với các triệu chứng rằm rộ khiến người bệnh phải nhập

viện hoặc diễn tiền âm thầm hơn nếu là bí tiểu mạn tính

Cận lâm sàng:

Ngoài các xét nghiệm chứng tỏ có tình trạng suy thận, cần làm các xét nghiệm giúp chân

đoán nguyên nhân

Siêu âm bụng: là phương tiện chẵn đoán rẻ tiền, tiện lợi và không gây hại chi

Siệu âm bụng giúp phát hiện tình trạng, mức độ và sơ bộ đánh giá vị trí b

đường tiết niệu

› hệ niệu không chuẩn bị (KUB):

CAC BIEN PHAP CAP CVU:

1.Tình trạng nước eơ thế:

- Chủ yêu được đánh giá bằng khám lâm sàng và trong một số trường hop cần thiết

được bô túc bằng đo áp lực buồng tìm phải

- Cần tránh tình trạng thừa nước và phù phổi cấp gây ra do nhiễm trùng hoặc do bồi

hoàn quá nhiều dịch Sự điều trị phải dựa theo các thông số như huyết áp, cung lượng tim

và kháng lực

- Không được nghĩ rằng có thể sử dụng dung dịch song song với thuốc lợi tiểu quai để

kích thích thận làm việc Khi đã là suy thận thực thể, các biện pháp này ít khi mang lại

hiệu quả, Ngược lại luôn luôn đưa đến nguy cơ thừa muối nước với phù phôi cấp Biện

pháp hữu hiệu nhất để giải quyết vấn đề này là chạy thận nhân tạo, trong khi chờ đợi chuẩn bị chạy thận có thể gây mắt nước một phần qua hệ tiêu hoá bằng cách gây tiêu chảy

với sorbitol

2 Tăng Kali máu:

- Đặc biệt nguy hiểm trong các trường hợp: giải phẫu mạch máu, dập nát cơ, ho;

mô, tán huyết cấp, bệnh bạch câu cấp

Điều trị tăng Kali gồm:

— Canxi gluconat 10%: 20 -60 ml IV: có tác dụng đối kháng ảnh hưởng,

eose 30% 500ml+Insuline 30 - 50UI: truyền tĩnh mạch :

›h thúc đây kali đi vào nội bào

-3~

ò

€ nat 1.4%

tạm thời trong thời gian chuẩn bị các biện pháp tích cực khác,

Suy thận do bế tắc;

an đoán nhờ chẳn đoán hình ảnh, và điều trị cần sự phối hợp giữa thận và niệu học

~ Suy thận tuy đe doạ nhanh chóng tính mạn)

lưu đơn giản là có thể chữa khỏi tức thì, Sự dẫn lưu sẽ cực kỳ khẩn cấp nếu có nhiễm trùng ở phía trên chỗ b Khi suy thận đã được điều chỉnh, sự điều trị tiếp theo sẽ tuỳ

thuộc vào nguyên nhân gây bế tắc

g bệnh nhân nhưng chỉ cần động tác dẫn

~ Trong mọi trường hợp sự tái lập lợi niệu , đôi khi chậm trễ vài giờ nếu bề tắc đã có từ

lâu , được đặc trưng bởi đa niệu thẩm thấu dễ đưa đến thiếu nước toàn thể với giảm Kali

máu nên cần được bồi hoàn bằng dung dịch muối nhược truong(4-6g NaCl) cùng với Potassium(2-3gKCl) Lúc đầu sự bồi hoàn theo nguyên tắc thể tích - thể tích, khi Urê

huyết giảm xuống dưới 30-40mMII thì giảm dần thể tích bồi hoàn dé khỏi gây đa niệu vô

ích Can theo dõi chặt chế lâm sàng và sinh học nhất là ion đồ máu phải được đo mỗi 8 -

12 giờ

Vấn đề đinh dưỡng:

- Sự thoái biến do suy thận và do bệnh nguyên phát gây ra là yếu tố chính ảnh hưởng

đến tiên lượng suy thận cấp với tổn thương đa cơ quan

~ Trong tình trạng tăng dị hóa:

Phá huỷ các protéine của cơ thê

Tăng quá đáng hiện tượng tái tạo đường

Giảm sự thủy giải đường

Tăng thuỷ giải mỡ

Phòng ngừa các biến chứng xuất huyết tiêu hoá,

Giảm các nguy co ctia các biến chứng nặng trong hội chứng nhiễm

ta song song một khối lượng? nước khá lớn os lit) vao

©ơ thể của người đang suy thận,

° Giúp cải thiện các thông số sinh học,

~ Lọc thận mỗi ngày được ch ï định trong trường hợp có thoái biến nặng, thừa nước quá

nhiều đe dọa chức năng tim phổi,

° Kali máu tăng trên 6,5mmol/I

'Bicarbonat máu dưới 10mmol/I

Tình trạng toan hoá đang trên đườn,

Thừa nước và muối đe doạ