BIẾN CHỨNG sử dụng CORTICOID

Mục tiêu Nắm vững tác dụng sinh lý của glucocorticoid GC  Nắm vững tác dụng phụ của thuốc  Biết đánh giá bệnh nhân trước khi dùng GC  Biết các biện pháp làm giảm tác dụng phụ GC... T

Mục tiêu

 Nắm vững tác dụng sinh lý của glucocorticoid (GC)

 Nắm vững tác dụng phụ của thuốc

 Biết đánh giá bệnh nhân trước khi dùng GC

 Biết các biện pháp làm giảm tác dụng phụ GC

Giải phẫu tuyến

thượng thận

Vùng cầu:

- Sản xuất mineralocorticoid

(aldosterone)

- Điều hòa bởi angiotensin II,

Kali, ACTH, dopamine, peptid

lợi niệu nhĩ và các peptid khác

- Sản xuất androgen (chủ

yếu là DHEA sulfat, DHEA

androstenedione)

Tủy thượng thận

Tủy thượng thận:

- Sản xuất catecholamine

Nh p ngày đêm của cortisol ị

+ Cortisol giảm → ACTH tăng

+ Cortisol tăng → ACTH giảm

Điều hòa bài tiết cortisol

Stress :khi cơ thể gặp stress, ACTH được bài tiết lập tức => thượng thận tiết Cortisol trong vài phút

Tác dụng sinh lý của cortisol

 Dị hoá đạm

 Phân hủy và tái phân bố mỡ

 Tăng sự tân sinh đường, giảm sự thu nạp glucose ở mô ngoại vi nên có khuynh hướng làm tăng đường huyết

 Tác dụng kháng sinh tố D: giảm hấp thu Calci ở ruột, tăng thải calci qua thận, giảm hoạt động tạo xương của cốt bào

 Tăng sự hấp thu ion Na+ và nước, tăng thải ion H+ và K+

Tác dụng về dược lý

 Kháng viêm

 Ức chế miễn dịch

 Chống dị ứng

Phân nhóm Tên thuốc kháng

viêm

Giữ muối nước

Liều tương đương Tác dụng

nhanh

( T½ < 12 giờ)

Cortisol (hydrocortisone) Cortisone

1 0,8

1 1

4 4 5 5

0.25 0.25

< 0.01

< 0.01

5mg 5mg 4mg

4mg

Tác dụng dài

( T½ > 36 giờ)

Paramethasone Beclomethasone Dexamethasone

10 25

Đặc điểm các loại thuốc

 Thời gian bán hủy sinh học :

- Thời gian bán hủy càng dài, thuốc tác dụng càng mạnh, càng nhiều tác dụng phụ.

- Thuốc tổng hợp thường có tác dụng kháng viêm mạnh.

 Đa số các lọai Corticoids tổng hợp (vd:

dexamethasone) thường ít tác dụng giữ muối nước hơn các corticoid tự nhiên (vd: cortisol)

Tác dụng phụ của glucocorticoid

 thường gặp khi dùng

liều cao, kéo dài

 Suy th ng th n do Suy th ng th n do ượượ ậậ

ngưng thuốc đột ngột

nhất là sau một thời

gian dùng thuốc với liều

cao, kéo dài

Tác dụng phụ của glucocorticoid

Biến chứng sớm Viêm lóet dạ dày:

- có thể gây loét nhiều ổ, thường tại bờ cong lớn

- Hay gặp khi suy dinh dưỡng, dùng thêm các thuốc NSAID hay có tiền căn viêm loét dạ dày

- Có thể do tăng sản xuất acid, giảm sản xuất chất nhày, giảm sự tái sinh tế bào

Giảm sức đề kháng của cơ thể

- Dễ bị nhiễm trùng với vi trùng sinh mủ, lao, virus, nấm

- Lao tiềm ẩn có thể trở thành nặng thêm

- Các dạng nhiễm virus như thủy đậu, herpes, zona, sởi, có thể trở thành cấp tính

Tác dụng phụ của glucocorticoid

Biến chứng sớm

Tâm thần kinh:

- Hay gây hưng phấn, ăn ngon miệng, mất ngủ

- Nếu nặng hơn có thể có cơn nói sảng, hoang tưởng, trầm cảm, lú lẫn

- đã có tiền căn bệnh tâm thần dễ bị, có thể có cơn tâm thần cấp

Tác dụng phụ của glucocorticoid

Biến chứng muộn

Rối loạn phân bố mỡ, thay đổi ở da niêm

 Vẻ mặt hay kiểu hình dạng Cushing: mặt tròn, mỡ tập trung vùng gáy, thân mình (bụng, vai, lưng)Chân tay teo gầy, sức cơ yếu (do dị hóa đạm)

 Da mỏng, da dễ bị bầm máu khi va chạm nhẹ, dễ bị nứt, chậm hoá sẹo khi bị thương (GC ức chế tạo

protein, giảm tạo collagen ở mô liên kết)

 da mặt ửng đỏ, nhiều mụn trứng cá

 Có thể có rậm lộng (hirsutisme)

Tác dụng phụ của glucocorticoid

Người lớn tuổi dễ bị gãõy xương ở xương dài, xẹp đốt sốngDễ bị khi dùng GC liều cao, lâu ngày

- Họai tử đầu xương đùi vô trùng

- Trẻ em bị chậm tăng trưởng

Tác dụng phụ của glucocorticoid

Biến chứng muộnTăng đường huyết:

- Có thể gây đái tháo đường ở người rối lọan dung nạp hay đái tháo đường tiềm ẩn

- làm ĐH khó ổn định ở bệnh nhân ĐTĐ

Rối loạn điện giải

- Giữ natri và nước (do tác dụng giống aldosterone) làm tăng cân, phù => tăng huyết áp nặng lên và phù nhiều hơn trong suy tim, suy thận

- Giảm Kali máu

Tác dụng phụ của glucocorticoid:

Biến chứng khi ngưng thuốc

 Tái phát triệu chứng bệnh chính:

Thường do giảm liều nhanh Triệu chứng tái phát sẽ hết khi tăng liều trở lại Có thể ngừa tình trạng này bằng cách giảm liều thuồc từ từ

Tác dụng phụ của glucocorticoid:

Biến chứng khi ngưng thuốc

 Suy thượng thận chức năng

- dùng corticoid lâu ngày nhất là với liều cao,

tuyến yên sẽ bị ức chế nên sẽ giảm hoặc

ngưng tiết ACTH và làm teo thượng thận nội

sinh

- Triệu chứng bị che lấp khi còn đang dùng

thuốc

- sẽ lộ rõ khi có stress như nhiễm trùng, chấn

thương hoặc một bệnh lý cấp tính nào khác

hoặc ngưng thuốc nhất là ngưng thuốc đột

ngột đưa đến suy thượng thận cấp

- Sau khi ngưng corticoid, phải có thời gian

thượng thận mới hồi phục trở lại

Tác dụng phụ của glucocorticoid:

Biến chứng khi ngưng thuốc

 Để giảm bớt tình trạng này, các tác giả đề nghị:

- Khi dùng thuốc với liều cao và lâu, phải giảm liều từ từ trước khi ngưng thuốc

- Khi dùng thuốc đến liều tương đương của prednisone 0.3 mg/kg/ ngày, chuyển sang dùng cách nhật, liều của 2

ngày dùng trong một ngày duy nhất

- Khi có stress có thể phải chuyển sang dùng

hydrocortisone với liều gấp 2-4 lần liều sinh lý hay hơn nữa trong vài ngày cho đến khi hết stress

Tác dụng phụ của glucocorticoid:

Biến chứng khi dùng tại chỗ

Chích tại chỗ (trong khớp), thoa ngoài da nếu dùng liều cao vẫn có các biến chứng kể trên

- Có thể nhiễm trùng tại chỗ (vd: nhiễm trùng khớp xảy ra 2-3 ngày sau khi chích)

- Corticoid dạng xịt: nhiễm nấm candida hầu họng

- Da nơi dùng thuốc: teo da ( da lõm, mỏng, nhăn) giãn mạch trên da, dễ bầm và xuất huyết trên da, mụn nước, mụn mủ trên mặt, dễ nhiễm trùng nấm trên da, giảm sắc tố, viêm da…

Chỉ định

1 Liều thay thế:

Trong các trường hợp suy vỏ th ng thận cấp, mạn, suy tuyến Trong các trường hợp suy vỏ th ng thận cấp, mạn, suy tuyến ượ ượ

yên, suy thượng thận do thuốc

Dùng liều sinh lý: Hydrocortisone 15 - 20 mg/ ngày

2 Test ức chế Dexamethasone để chẩn đóan Cushing

3 Liều dược lý:

Vì có nhiều tác dụng phụ nên cần chẩn đoán chính xác trước khi sử dụng và chỉ dùng corticoid khi không còn thuốc nào khác tốt hơn.

Chống viêm, dị ứng cấp: dị ứng cấp, hen phế quản, sốc phản vệ… Viêm khớp dạng thấp, Lupus đỏ, hội chứng thận hư nguyên phát,

lồi mắt nặng Basedow…

Chống chỉ định

 Lao phổi tiến triển hay nhiễm trùng nặng

 Lóet dạ dày tiến triển

 Cao huyết áp, suy tim nặng

 Đái tháo đường không ổn định

 Rối lọan tâm thần nặng, tiến triển

 Tăng nhãn áp

 Có thai ba tháng đầu

Không có CCĐ tuyệt đối, cần cân nhắc kỹ khi dùng corticoid và CCĐ để chọn hướng sử trí thích hợp

nhất

Chú ý khi dùng corticoid để giảm

biến chứng

 Đánh giá bệnh nhân trước khi dùng

 Chọn loại thuốc

 Cách dùng thuốc

 Cách giảm liều và dùng cách nhật

 Đánh giá thượng thận trước khi ngưng thuốc

 Hướng dẫn bệnh nhân

Đánh giá bệnh nhân trước khi điều trị

Mục đích để tránh làm nặng thêm các bệnh lý có sẵn có khi dùng

Corticoids.

1 Nhiễm trùng: lao hay nhiễm trùng khác

- Chụp X quang phổi,…

- Nếu đang bị lao phải được điều trị với thuốc kháng lao trước.

- Trong khi dùng thuốc nên chụp X quang định kỳ hay khi có nghi ngờ.

- Theo dõi phát hiện nhiễm trùng cơ hội của vi khuẩn độc lực yếu trên bệnh nhân dùng liều cao Corticoids

2 Đái tháo đường:

- Bệnh nhân ĐTĐ dùng Corticoids: dùng Insulin hay thuốc hạ đường huyết uống kiểm sóat tốt đường huyết

- Theo dõi đường huyết định kỳ trong khi điều trị vì Corticoids

có thể gây ĐTĐ trên bệnh nhân có nguy cơ hay bị rối lọan dung nạp đường

Đánh giá bệnh nhân trước khi điều trị

3 Loãng xương:

 Bệnh nhân có nguy cơ loãng xương: người già, phụ nữ

mãn kinh, người ít họat động thể lực,

 Nếu nguy cơ cao: nên chụp Xquang cột sống thắt lưng,

đo BMD trước khi điều trị

 Có thể gây loãng xương, gây gãy hay xẹp cột sống

 Điều trị loãng xương

- Dùng yếu tố phụ trợ như Calci + vitamin D

- Biphosphonate (alendronate, residronate)

 Ở trẻ em gây chậm tăng trưởng chiều cao, đánh giá

tăng trưởng ở trẻ em mỗi 3 tháng khi dùng corticoid

Đánh giá bệnh nhân trước khi điều trị

4- Viêm lóet dạ dày

 Dễ bị nếu có tiền căn mắc bệnh trước đó, và trên bệnh nhân có giảm albumin máu, xơ gan

 Tùy thuộc liều dùng và thời gian dùng: liều cao và dùng lâu dễ bị

 Phòng ngừa bằng thuốc: thuốc ức chế H2, ức chế bơm proton

 Không nên phối hợp NSAIDs

Đánh giá bệnh nhân trước khi điều

trị

5- Cao huyết áp, bệnh lý tim mạch:

 Trên bệnh nhân cao huyết áp, suy tim, suy thận

Cần hạn chế muối ăn vào, bổ sung kali nếu cần, có thể chọn lọai corticoid ít tác dụng giữ muối và nước; Có thể cho lợi tiểu

6- Rối lọan tâm thần :

Chọn loại thuốc nào

- Quan trọng khi dùng kéo dài

- Dùng liều cao, kéo dài: thường dùng prednisone hay

methylprednisolone vì: tác dụng kháng viêm tốt, tương đối ít giữ natri và nước,ức chế vùng hạ khâu não tuyến yên trong thời gian tương đối ngắn, có thể dùng cách nhật

- Đường dùng:

Dùng kéo dài: đường uống

Dùng liều cao cấp tính: dùng TM

Thuốc bôi ngoài da, nhỏ mắt

Theo dõi trong quá trình điều trị

 Triệu chứng bệnh chính giảm → giảm liều corticoid để giảm tác dụng phụ

 Dùng 1 lần vào buổi sáng nếu được

 Theo dõi tác dụng phụ:

Cân nặng, huyết áp, nhiệt độ

Nhiễm trùng (lao phổi), thị lực,

Đường huyết, kali, …

Cách giảm liều và dùng cách ngày

 Không nên ngưng đột ngột khi dùng Corticoids > 2 tuần

vì dễ gây ra cơn suy thượng thận cấp

 Giảm liều từ từ: prednisone 5mg mỗi 5-7 ngày, khi liều

dùng còn liều 5-10 mg có thể ngưng

 Chuyển sang điều trị cách ngày: ngày uống ngày nghỉ

- Phải dùng corticoid tác dụng trung bình: prednisone hoặc methylprednisolone

- mục đích giảm tác dụng phụ

Đánh giá hạ đồi –tuyến yên –thượng thận

trước khi ngưng thuốc

 Khi liều corticoid duy trì thấp, bệnh đã ổn định (ví dụ:

prednisone 5mg/ngày hay methylprednisolone 4

 Đo cortisol máu 8 giờ sáng:

Nếu < 10 mcg/dL: HĐ-TY-TT còn ức chế → thử lại sau 1 tháng.

Nếu > 10 mcg/dL: có thể ngưng thuốc Tốt hơn có thể

làm NP Synacthen tác dụng ngắn.

Đánh giá dự trữ thượng thận:

Nghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắn

(ACTH)

 Đo cortisol HT

 Tiêm bắp/tiêm mạch 250 mcg

Synacthen (ACTH) tác dụng ngắn

 Đo cortisol HT sau 30, 60 phút

 Kết quả:

- Nếu cortisol < 20 mcg/dL : suy

thượng thận

- Cortisol >= 20 mcg/dL: vỏ thượng

thận có đáp ứng với ACTH → có

thể ngưng thuốc.

Sau khi ngưng thuốc bao lâu sau thượng

thận hồi phục

 Nếu dùng liều dược lý kéo dài ( 1 năm hay hơn nữa)

 phải hàng tháng sau thượng thận mới hồi phục dù đã ngưng thuốc hoàn toàn

 Do đó, trong 1 năm sau khi ngưng thuốc: khi có

stress, có thể sẽ phải dùng lại thuốc trong vài ngày

Hướng dẫn bệnh nhân

 Khi đang dùng liều GC sinh lí duy trì, nếu có stress thì tăng gấp 2-3 lần liều đang dùng

 Nếu vỏ thượng thận chưa họat động lại bình thường: bệnh nhân có stress nặng thì cần dùng tiêm corticoid

Tài liệu tham khảo

 Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê Sách nội tiết học đại cương 2007

 Krasner Glucocorticoid-induced adrenal insufficiency JAMA 1999