Mãn kinh

SINH BỆNH HỌC Mãn kinh có thể đựơc xem như môt hiện tượng sinh lý tự nhiên mang tính bảo vệ: khỏi sự sinh sản không mong muốn & sự tăng sinh, được khởi động do thiếu hụt estrogen là hậu

Các rối loạn Mãn Kinh

TS Võ Minh Tuấn

BM Sản- ĐHYD HCM

ÑÒNH NGHÓA

Thời kỳ trước mãn kinh: gần trọn cuộc đời PN từ kỳ KN đầu tiên → → kỳ KN kỳ KN đều đặn cuối cùng

Thời kỳ quanh mãn kinh: gđ chuyển tiếp 2-5 năm (2-10năm) trước khi KN ngừng hẳn, gặp 35-50 tuổi, đặc trưng có RLKN

do giảm progesterone

ĐỊNH NGHĨA

Thời kỳ mãn kinh

– Kết thúc gđ chuyển tiếp tự nhiên của cuộc sống sinh sản PN

– Hết kinh vĩnh viễn sau khi BT ngưng tiết estrogen– Tuổi MK: tuổi chấm dứt vĩnh viễn kinh nguyệt ( thời kỳ MK)- khái niệm hồi cứu

– Tuổi MK TB # 48 - 52 tuổi

ĐỊNH NGHĨA

– MK<40 tuổi là MK sớm & >55 tuổi là MK muộn

Thời kỳ hậu mãn kinh

– Thường từ 12 tháng sau kỳ KN cuối cùng

– Đặc trưng do thiếu hụt estrogen Estrogen vẫn còn/ cơ thể ở mức rất thấp, không đủ để đáp ứng nhu cầu cơ thể, bảo vệ PN với các bệnh lý & chức năng sinh sản

SINH BỆNH HỌC

Nền tảng cơ sở của sự giảm dần & hoàn toàn hoạt động có chu kỳ của cơ quan

sinh sản PN vào thời kỳ mãn kinh do

chính bản thân BT

Sự mất đi các noãn bào & các nang BT dẫn đến hàng loạt các xáo trộn của trục hạ đồi - tuyến yên & giảm dần estrogen, các chất ức chế

SINH BỆNH HỌC

Quanh mãn kinh

– Chất ức chế có chọn lọc phóng thích FSH/tuyến

yên ↑ → ↑ → FSH ↑ ↑ : t/c : t/c CLS đầu tiên

– Chất ức chế được tổng hợp từ TB hạt BT tiết ra

trong dịch nang Giảm tiết chất ức chế/ BT bắt đầu sớm # 35 tuổi & tăng lên sau 40 tuổi

– FSH↑ → nang noãn pt nhanh → chu kỳ KN

ngắn & không có pha hoàng thể: t/c LS đầu tiên

SINH BỆNH HỌC

Mãn kinh

– Lượng nang noãn SX SX→→ estrogen↓↓ không đủ

gây LH ↑ →→ R Rụng trứng bị ngừng, không đều

đặn→→ LS: LS: KN không đều &ø pha hoàng thể ngắn, không rụng trứng

– BT suy kiệt, giảm SX steroid →→RL cơ chế RL cơ chế feedback yên - hạ đồi →→ ↑ gonadotropin tuyến yên nhưng GnRH hạ đồi không đổi

– ↓ chất ức chế +↓estradiol →→ ↑ FSH sớm

SINH BỆNH HỌC

Thay đổi của BT

– Thai nhi nữ bắt đầu trong TC có # 6 triệu noãn

nguyên phát →600.000 lúc sinh → 300.000/1er KN→→

≤10.000 / gần MK

– > 35 tuổi, BT bắt đầu ↑ kích thước, trọng lượng & số lượng nang noãn

– BT sau MK tiết rất ít estradiol -progesterone

– Mô đệm BT (TB vỏ) tiếp tục bị kích thích bởi LH →→

SX androstenedione & testosterone

SINH BỆNH HỌC

– Estrone chiếm đa số / lượng

estrogen do androstenedione ↪ ↪ estrone ở da (mỡ)

– Nồng độ estradiol & estrone liên quan với BMI

– Estrogen thấp không đủ cho sinh sản, vẫn có ở các mô (BT,TTT, mỡ, cơ, gan) → → biểu lộ thiếu biểu lộ thiếu

estrogen ≤ ở các PN ở các PN

SINH BỆNH HỌC

Mãn kinh có thể đựơc xem như môt hiện tượng

sinh lý tự nhiên mang tính bảo vệ: khỏi sự sinh sản không mong muốn & sự tăng sinh, được khởi động

do thiếu hụt estrogen là hậu quả của sự kiệt noãn

BT theo tuổi

LÂM SÀNG

- Thời kỳ quanh mãn kinh

Vú đau căng do ↑ tính thấm thành mạch

↑ phân bào ở mô vú & NMTC→ dị dưỡng, tăng sinh → RLKN, ung thư

Chất nhờn CTC trong & lỏng suốt chu kỳ (# trước rụng trứng)

RLKN: CK ngắn, thưa, rong kinh, rong huyết, cường kinh

Hội chứng tiền kinh xuất hiện/nặng thêm: tăng cân,

chướng bụng, trằên bụng dưới, đau vú, rối loạn tâm tính như lo âu, căng thẳng, bất an…

LÂM SÀNG

- Thời kỳ quanh mãn kinh

Phụ nữ quanh MK than phiền nhiều t/c

cơn bốc hỏa, đổ mồ hôi đêm, AĐ, són tiểu, khó ngủ, RL chức năng tình dục, tâm tính, mất trí nhớ, mệt mỏi…

Những ngh/c dọc thấy chỉ có những t/c về vận mạch, âm đạo và khó ngủ là chắc chắn có lq quanh MK Các t/c (mất trí nhớ, mệt mỏi) có thể do cơn bốc hỏa thường xuyên hay khó ngủ

LÂM SÀNG

- Thời kỳ quanh mãn kinh

Cơn bốc hỏa

– Là cảm giác nóng đột ngột, nhất là ở mặt, cổ &

ngực

– Thời gian mỗi cơn thđổi, TB # 4 phút

– Thường kèm đổ nhiều mồ hôi &ø ớn lạnh

– Tỷ lệ xuất hiện nhiều nhất vào cuối TK quanh MK, 65%PN

– Ở Mỹ, thường gặp PN da đen, gốc Mỹ Latin & ít gặp PN Hoa, Nhật so với PN da trắng

LÂM SÀNG

- Thời kỳ quanh mãn kinh

– Hút thuốc lá gia tăng khả năng bốc hỏa

– Những yếu tố khác (PT,hđộng thể lực, BMI, nghiện rượu, KTXH) không chắc chắn có liên quan

– Đa số PN bốc hỏa chỉ thoáng qua,↘↘ sau sau vài tháng (30-50%) & chấm dứt sau 4-5 năm (85-90%)

nhưng10-15% PN có bốc hỏa nhiều năm sau MK

LÂM SÀNG

- Thời kỳ quanh mãn kinh

– N/c về sức khoẻ PN ở đa TT toàn nước Mỹ: nồng độ cao FSH có liên quan một cách độc lập với cơn bốc hỏa

– Androgen được gợi ý đến khi quan sát thấy rằng bốc hỏa phổ biến ở nam giới bị K tuyến tiền liệt / dùng liệu pháp loại trừ androgen

LÂM SÀNG

- Thời kỳ quanh mãn kinh

Triệu chứng ở AĐ

– AĐ khô, khó chịu, ngứa, giao hợp đau, 30% PN/ suốt gđoạn cuối quanh MK → 47% PN gđ muộn hơn

– Không # bốc hỏa, t/c AĐ thường dai dẳng, xấu đi theo tuổi tác

– T/c AĐ có lq nồng độ thấp của androgen, không phải của estrogen

– T/c tiết niệu (tiểu gấp, tiểu nhiều lần, bí tiểu,tiểu không tự chủ) không lq rõ gđ tiền MK

LÂM SÀNG

- Thời kỳ mãn kinh

Tắt kinh vĩnh viễn - dấu hiệu chính

– Thường sau tắt kinh liên tiếp 12 tháng

– PN đang ĐT progestogen (RLKN QMK) sau khi ngưng thuốc mà không gây được xuất huyết TC→

MK (test progestogen)

– MK xảy ra êm đềm / xáo trộn tùy thuộc vào nhiều yếu tố ( GD, VH XH, mức độ androgen chuyển thành estrogen)

LÂM SÀNG

- Thời kỳ mãn kinh

Xáo trộn

– T/c vận mạch: cơn bốc hỏa & đổ mồ hôi đêm

– T/c AĐ: khô, khó chịu ,ngứa ,giao hợp đau

– Khó ngủ

– Chóng mặt, nhức đầu, tê các đầu chi

– Rối loạn tâm lý, mệt mỏi, giảm sút trí nhớ

– Dù MK diễn ra êm đềm/ có xáo trộn thì hậu quả của sự thiếu hụt estrogen/MK đều không thể

tránh được ở tất cả phụ nữ

LÂM SÀNG

- Thời kỳ mãn kinh

Hậu quả trên hình thái

– Vóc người nhỏ dần, lưng còng, ứ đọng mỡ ở nhiều nơi, thay đổi hệ thống lông, da mặt nhăn &ø mất tính đàn hồi

– Vú nhỏ, cơ quan sinh dục teo nhỏ

– TC, BT teo nhỏ dần

– Loạn dưỡng ở AH, AĐ dễ chảy máu

– Độ acid AĐ giảm do mất trực trùng Doderlein

– RL tiết niệu: viêm BQ không do nhiễm trùng, gây tiểu gắt, tiểu nhiều lần, tiểu không tự chủ

LÂM SÀNG

- Thời kỳ mãn kinh

Hậu quả trên biến dưỡng

– Cholesterol &ø triglyceride ↑ ↑ , , LDL-C ↑

– HDL-C ↑ ↑ ít ít → → tỷ tỷ lệ HDL / LDL ↓ → ↓ → nguy cơ

TBMMN & tai biến mạch vành↗

– Dễ bị tiểu đường, nhất là có CHA hoặc mập phì

Hậu quả trên hệ xương

– Do estrogen có tác dụng làm chậm sự tiêu xương & tăng tiết calcitonine → → PN sau PN sau mãn kinh đễ bị gãy xương cổ tay và xương đùi do tình trạng loãng xương

LÂM SÀNG

- Thời kỳ mãn kinh

Hậu quả hệ tim mạch

– Estrogen bảo vệ PN đv B.mạch vành, mạch não → → PN/ PN/

tuổi HĐSD ít bị B.tim mạch hơn so nam giới

– Sau MK, ↓ estrogen→ ↑ ↑ B.mạch vành, m.não =nam

giới

Hậu quả trên yếu tố đông máu

– Nguy cơ bị thuyên tắùc mạch máu ↑ ↑ , , nhất là ytố nguy cơ (nghiện thuốc lá, béo phì, CHA)

– Estrogen tự nhiên không ↑ nguy cơ thuyên tắc, nhưng estrogen tổng hợp ↑ nguy cơ qua tác dụng ↑ ↑

thrombine, ↑ fibrinogen.

LÂM SÀNG

- Thời kỳ mãn kinh

ĐIỀU TRỊ

- Thời kỳ quanh mãn kinh

Thuốc ngừa thai

– Loại thế hệ mới: 20 µ g ethinyl estradiol -1mg

desogestrel → → PN PN thiếu estrogen tương đối

– Có thể dùng đến MK/ PN không nguy cơ tim mạch:

hút thuốc lá, CHA, bệnh mạch vành, cholesterol

máu cao

– Hàm lượng estrogen/ viên ngừa thai cao = 4 lần/

viên thuốc HRT → → muộn lắm là đến 50 tuổi phải đổi sang nội tiết thay thế

– Progesterone uống có tác dụng rất giống

progesterone tự nhiên nhưng tác dụng yếu và thời gian bán huỷ ngắn nên hiện nay người ta thường dùng các progestins

ĐIỀU TRỊ

- Thời kỳ mãn kinh

ĐIỀU TRỊ

- Thời kỳ mãn kinh

PN 50 tuổi với tuổi thọ # 80 sẽ trãi qua 1/3 cuộc đời trong thời kỳ MK → → Nhiệm Nhiệm vụ quan trọng của BS phụ khoa là theo dõi & có bp đảm bảo chất lượng cuộc sống cho họ

Liệu pháp nội tiết thay thế có vai trò

quan trọng / điều trị xáo trộn MK

ĐIỀU TRỊ

- Thời kỳ mãn kinh

Mục đích chính của HRT

– ĐT các tr/c than phiền chủ quan do MK

– Ngăn ngừa các xáo trộn do thiếu hụt estrogen

Lựa chọn estrogen

– Chọn estrogen tự nhiên, gần tự nhiên: conjugated equine estrogen 0.625 mg, micronized estradiol 1mg, piperazine estrone sulfate1.25mg, valerate estrogen 1mg

– Chú ý 2 cơ quan rất nhạy cảm với estrogen là vú &

NMTC →→ dùng progestins đồng thời với estrogen để bảo vệ

ĐIỀU TRỊ

- Thời kỳ mãn kinh

Tác dụng phụ của estrogen thay thế

– Xuất huyết âm đạo

– Tăng cân, giữ nước, buồn nôn, đau vú, thay đổi tính khí

– Tăng sinh NMTC, K.NMTC, xuất huyết AĐ bất

thường

– K.vú: estrogen trị liệu làm bộc lộ K vú chưa biểu hiện→→ ↗↗ xuất độ K xuất độ K.vú

ĐIỀU TRỊ

- Thời kỳ mãn kinh

Chống chỉ định HRT

CCĐ tuyệt đối

CCĐ tương đối

ĐIỀU TRỊ

- Thời kỳ mãn kinh

HRT- Hiệu quả chắc chắn & vấn đề còn bàn cãi

HRT- Những hiệu quả chắc chắn

ĐIỀU TRỊ

- Thời kỳ mãn kinh

Các lý do chống lại việc dùng HRT

[Christoph Keck – Module 16]

– Nỗi băn khoăn cho rằng nội tiết tố gây ung thư

– Nhiều phụ nữ sợ tăng cân nhiều và hoặc tái khởi phát chu kỳ hành kinh

– Các CCĐ trên các tờ rơi kèm theo đơn thuốc không còn phù hợp với các thông tin mới nhất & thực chất càng làm cho người ta sợ

ĐIỀU TRỊ

- Thời kỳ mãn kinh

Điều trị mãn kinh lý tưởng nhất ???

ĐIỀU TRỊ

- Thời kỳ mãn kinh

Hướng dẫn sử dụng HRT

Theo GS.Jean Belaisch

– Không nên dùng sau 60 tuổi

– Không nên dùng khi có nguy cơ về mạch máu ( CHA, béo phì, ↗↗mỡ máu )mỡ máu )

– Nên bắt đầu ĐT sớm

– Nên sử dụng qua đda & dùng progesterone tự nhiên

– Sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả

– Thời gian?-Chọn lựa ? “giữa thầy thuốc & BN”

ĐIỀU TRỊ

- Thời kỳ mãn kinh

FDA &ø Hội Phụ sản Mỹ

ĐT tr/c MK

Hội Mãn kinh Bắc Mỹ

estrogen

FDA, Hội Mãn kinh Bắc Mỹ & Hội Phụ sản Canada

âm đạo

ĐIỀU TRỊ

- Thời kỳ mãn kinh

Liệu pháp hành vi & liệu pháp không nội tiết - còn bàn cãi – Tập thể dục, yoga, thư giãn cơ

– Tập hít thở chậm (vừa đi vừa hít thở)

– Châm cứu

– Thảo dược Trung Hoa, dầu cây dạ anh thảo, nhân sâm, cây kava, cỏ cây ba lá đỏ

– Vitamin E, thuốc chống oxy hóa, lão hóa

– Khẩu phần ăn có đậu nành & chế phẩm estrogen thực vật – Khẩu phần ăn cá ít thịt, nhiều rau quả tươi

HRT

Chọn thành phần Estrogen

sulphate, estriol) >>estrogen tổng hợp (ethinylestradiol, mestranol)

/đ.uống→→ liều cao mới hiệu quả liều cao mới hiệu quả

TDPnhiều( đông máu)

Chọn thành phần estrogen

estrogen từ nước tiểu ngựa cái (estradiol valerat, estradiol vi hạt)

không TD

– Do TD tăng sinh/Estradiol nguy cơ K.NMTC chỉ dùng Do TD tăng sinh/Estradiol nguy cơ K.NMTC chỉ dùng →→ →→

Estradiol đơn độc ở PN cắt TC toàn phần

→

Chọn thành phần Progestin

– Progestin là dẫn chất progesteron xphát từ nhân pregnan & dẫn chất nortestosteron xphát từ nhân estran(#estrogen)

– Progesteron là đối vận estrogen tự nhiên, ức chế TSNMTC

& chuyển thành dạng chế tiết Còn ức chế tổng hợp các thụ thể estrogen & kích thích estradiol ↪↪ estron estron

– Estrogen + progestin Estrogen + progestin →↘→↘TD có lợi estrogen (B.tim mạch )TD có lợi estrogen (B.tim mạch )

Chọn thành phần progestin

– Progestin có TD rất thay đổi tùy dẫn chất progesteron ( không TD ch.hóa gan),

19-nortestosteron (TD ch.hóa lipid)

– Progestin còn có TD androgen hay

antiandrogen từng phần

– Nên bổ sung progestin ≤10ngày/ tháng (nếu < bị TS & KNMTC)

HRT

- Lựa chọn nội tiết tố

Các loại HRT trên thị trường VN

ĐIỀU TRỊ

- Thời kỳ mãn kinh

LIVIAL- TIBOLONE

– Dẫn xuất Norethisterone

Gonadomimetique: progestatif > estrogen >

ĐIỀU TRỊ

- Thời kỳ mãn kinh

Điều trị khác xen kẽ HRT

– Không có gì

– Vệ sinh cuộc sống: thức ăn, thuốc lá, tập thể dục– ĐT tr/c:

 Clonidine –veralipride

 Estogene bôi tại chỗ

 Calci+ Vit D- biphosphonate

– Liệu pháp thực vật

– SERMs ( selective estrogen receptor modulator)

KẾT LUẬN

Đặc điểm sinh học quanh MK là tình trạng

cường estrogen tương đối, không do estrogen tăng mà là thiếu, không có progesterone để

giảm bớt tác dụng của estrogen

Mãn kinh là giai đoạn sinh lý ở PN

Thiếu hụt estrogen là ngnhân chính gây nên

mọi biểu hiện của tuổi già, ảnh hưởng trực tiếp đến các sinh hoạt (loãng xương & B.mạch

vành)

KẾT LUẬN

Sự thiếu hụt estrogen trong MK có thể

bù đắp bằng HRT

Sử dụng HRT đòi hỏi phải có sự hiểu

biết & thận trọng của người thầy thuốc nhằm giúp PN cảm thấy thoải mái để có thể tiếp tục hoạt động XH cho đến

những năm cuối cùng của cuộc đời