Điều trị VIÊM tụy cấp

MỤC TIÊU1.Chẩn đóan được bệnh viêm tụy cấp: CĐ xác định, mức độ nặng, ng nhân, biến chứng, phân biệt 2.Trình bày được điều trị nội khoa của VTC 3.. Cytokines được sản xuất sẽ gây suy chứ

VIÊM TỤY CẤP

BS PHẠM THỊ HẢO – BỘ MÔN NỘI

ĐIỀU TRỊ

MỤC TIÊU

1.Chẩn đóan được bệnh viêm tụy cấp:

CĐ xác định, mức độ nặng, ng nhân, biến chứng, phân biệt

2.Trình bày được điều trị nội khoa của VTC

3 Nêu được chỉ định ngoại khoa của VTC

ĐẠI CƯƠNG

 Là 1 bệnh thường gặp ở khoa cấp cứu các BV

 Nhập viện với bệnh cảnh đau bụng cấp

10%-15% VTC diễn tiến nặng có thể tử vong

 Tỉ lệ tử vong : VTC nhẹ: <1 %; nặng: 40-60%

→ Cần nhận định, đánh giá mức độ nặng nhẹ,

chẩn đóan sớm các cas VTC nặng

→ Xử trí thích hợp làm giảm tỉ lệ tử vong của bệnh

ĐỊNH NGHĨA VTC

 VTC : quá trình viêm cấp tính của tuỵ với các sang thương viêm thay đổi ở mô tuỵ hoặc/và ở các cơ quan xa

 VTC : quá trình viêm của tuỵ hoặc mô chung quanh tuỵ do hiện tượng hoạt hoá men tuỵ ngay trong mô tuỵ , đặc biệt là trypsin

 VT được xem là VTC trừ khi có các dấu hiệu của

VT mạn phát hiện được trên CTscan hay ERCP

SINH LYÙ BEÄNH

ĐÁP ỨNG VIÊM TRONG TẾ BÀO TỤY

Tế bào tiểu thùy tụy tăng biểu hiện các tín hiệu nội bào làm tăng sản xuất cytokines, chemokines và các yếu tố thúc đẩy phản ứng viêm

SINH LYÙ BEÄNH

Cytokines được sản xuất sẽ gây suy chức năng của gan, phổi, và mạch máu

Cytokines này tác động trực tiếp lên các cơ quan đích gây tổn thương tế bào và suy chức năng cơ quan

Cytokines tác động gián tiếp bằng cách hoạt hóa các BCĐNTT trong tuần hoàn, đi đến các

cơ quan đích và làm trung gian cho những đáp ứng có hại ở những cơ quan ở xa

SINH LÝ BỆNH : hệ quả của viêm tụy nặng

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Đau bụng

Buồn nôn và nôn

Sốt

Mạch nhanh, HA thấp

Cảm ứng thành bụng/ đề kháng thành bụng

Nhu động ruột giảm/ mất

Tràn dịch màng phổi

Vàng da nhẹ

Xuất huyết dưới da thành bụng

CHẨN ĐÓAN Chẩn đoán xác định

Chẩn đóan thường được chấp nhận khi có

2 trong 3 TC sau :

(1) đau bụng cấp kiểu VTC

(2) amylase và/hoặc lipase /máu ≥ 3 lần

giới hạn trên của trị số BT

(3) hình ảnh điển hình của VTC trên CT scan

CHẨN ĐÓAN

Chẩn đoán xác định

Đau bụng kiểu tụy:

Khởi phát đột ngột, thượng vị hoặc quanh rốn

Lan sau lưng

Liên tục

Cường độ tăng đến tối đa sau 30 phút, kéo dài ≥ 24 giờ Giảm đau: ngồi cúi ra trước/ nằm cong người nghiêng ( T) Kèm nôn nhưng không giảm đau

Bệnh lý tuyến nước bọt

Bệnh lý bụng cấp khác

 Men tụy có thể không tăng trong :

VTC do rượu, tăng TG, ung thư tụy

Có nền viêm tụy mạn

Loét thâm nhiễm

CHẨN ĐÓAN

Chẩn đoán xác định

Hình ảnh học

• Siêu âm có thể cho hình ảnh điển hình của VTC

• CT và MRI có giá trị tường đương nhau trong đánh giában đầu VTC

• CT cản quang/ MRI nên dành cho các trường hợp:

1 Chẩn đóan không rõ

2 Lâm sàng không cải thiện sau 48-72 giờ nhập viện

CHẨN ĐÓAN

Những yếu tố hỗ trợ cho chẩn đoán

 Cơn đau bụng khởi phát thình lình

 Tiền sử có những cơn đau trước đây,

thường liên quan uống rượu

( chẩn đoán phân biệt đợt cấp của viêm tụy mạn)

 Buồn nôn, nôn, vã mồ hôi

 Khám : bụng đau nhiều, bụng trướng, sốt

 XN máu: BC tăng, amylase/ lipase tăng

CHẨN ĐÓAN Chẩn đoán phân biệt

 Bệnh cấp cứu ngọai gây đau bụng cấp

+ Thủng tạng rỗng, đặc biệt là thủng ổ loét DD-TT + Nhồi máu mạc treo

+ Tắc ruột cấp

+ Viêm túi mật cấp

+ Phình động mạch chủ bóc tách

Bệnh nội khoa gây đau bụng cấp:

+ Nhồi máu cơ tim

+ Cơn đau do viêm lóet dạ dày-tá tràng

+ Viêm phổi

+ Nhiễm toan-ceton do đái tháo đường

+ Bệnh lý mô liên kết kèm viêm mạch máu

ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM TỤY CẤP

Rất cần thiết

 Để tối ưu hóa việc điều trị

 Để phòng ngừa, hạn chế xảy ra suy cơ quan và biến chứng của bệnh

ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM TỤY CẤP

 Đánh giá mức độ nặng có ý nghĩa trong:

 Tiên lượng: dự đoán biến chứng hoặc nhu cầu theo dõi sát ở khoa chăm sóc tích cực

Tiên lượng sẽ hướng dẫn việc sử dụng kháng sinh phòng

ngừa, chụp hình đường mật khẩn cấp, thực hiện ERCP sớm

Tiên lượng giúp dự đoán được khả năng thành công hay thất bại của điều trị

 Đánh giá mức độ nặng dựa trên 3 yếu tố:

+ Lâm sàng + Xét nghiệm máu chuyên biệt + Chẩn đoán hình ảnh

ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM TỤY CẤP

Các yếu tố nguy cơ của VTC nặng:

 Tuổi > 60

 Béo phì BMI ≥ 30

 Có kèm bệnh khác

ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM TỤY CẤP

Chỉ điểm của VTC nặng trong vòng 24 giờ:

 HC đáp ứng viêm toàn thân ( SIRS )

 Cô đặc máu HCt > 44 %

 BISAP : BUN > 22mg%, Impaired mental status, SIRS ( 2/4 TC ) , Age > 60, Pleural Effusion / XQ

( BISAP > 3 : tăng 7 -12 lần nguy cơ xuất hiện suy cơ quan )

 Suy cơ quan: HA max< 90, Nhịp tim >130,

hô hấp PaO2 < 60 mmHg, Creatinin >2mg/dL

ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM TỤY CẤP

 Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

( Systemic Inflammatory Response Syndrome)(SIRS)

+ Là dấu hiệu báo trước cho hội chứng suy chức năng đa cơ quan, đặc biệt khi kéo dài trên 48 giờ

+ Gồm những tiêu chuẩn sau :

Thân nhiệt > 38 0 C hoặc < 36 0 C Nhịp tim >90 lần/ phút

Hô hấp > 20 lần/phút Bạch cầu >12000 hoặc < 4000 /mm 3

+ SIRS được xác định khi có ≥ 2 tiêu chuẩn

ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM TỤY CẤP

Xét nghiệm chuyên biệt:

 Dung tích hồng cầu:

+Là 1 xét nghiệm đơn giản

+Hct > 44% tại thời điểm nhập viện, hoặc ở mức cao và không giảm sau 24 giờ bù dịch là dấu hiệu của cô đặc máu do mất dịch vào khoang sau phúc mạc Đây là yếu tố tiên lượng nặng

+Hct <44% tại thời điểm nhập viện và không tăng trong 24 giờ đầu thì tỉ lệ viêm tụy hoại tử chỉ 4%

ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM TỤY CẤP

Chỉ điểm của VTC nặng trong lúc ở BV:

Suy cơ quan kéo dài ( ≥ 48 giờ )

Hoại tử tụy

Nhiễm trùng trong BV

Chỉ số VTC không nặng

( HAPS – harmless acute pancreatitis score)

Dự đoán VTC không nặng với độ chính xác 98%

Gồm: bụng không đề kháng, HCt bình thường , creatinin bình thường

ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM TỤY CẤP

CT scan bụng

5 độ nặng của VTC

A.Tụy bình thường phù hợp với viêm tuỵ nhẹ

B Tuỵ to khu trú hay lan toả, hình dạng không đều và không đồng nhất, không viêm quanh tuỵ

C Như B và có viêm quanh tuỵ

D Như C và có tụ dịch đơn độc

E Như C và có tụ dịch quanh tuỵ ( ≥ 2 ) hay có khí trong tuỵ/ sau phúc mạc

Balthazar grade score : A=0 B=1 C=2 D=3 E=4

Computed Tomography Grading System of Balthazar

CT scan trong VTC

Chỉ số hoại tử (Necrosis score):

0 = không hoại tử

2= hoại tử đến 1/3 tuỵ

4= hoại tử đến 50% tuỵ

6= hoại tử > 50 % tuỵ

CTSI = Balthazar grade score + necrosis score

Chỉ số cao nhất = 10 ( Balthazar grade E + hoại tử > 50%)

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

 3 nguyên nhân thường gặp: sỏi, rượu,  Triglyceride/máu

 Các nguyên nhân ít gặp khác

 Nguyên nhân cần xem xét khi có nhiều đợt tái phát của VTC không rõ NN:

- Bệnh tiềm ẩn của đường mật/ ống tụy ( vi sỏi, sỏi bùn )

- Do thuốc

- Tăng Triglyceride máu

- Ung thư tụy

- Pancreas divisum

- Rối loạn chức năng cơ vòng Oddi

- Xơ hóa nang

- Không rõ NN

CHẨN ĐOÁN VTC

• Giai đoạn sớm / trễ

• Ngày thứ mấy

Giai đọan của VTC: gđ sớm

• Thường kết thúc vào cuối tuần thứ 1

• Có thể kéo dài đến tuần thứ 2

• Các rối lọan do đáp ứng của cơ thể với tổn thương tại tụy

• Nếu có SIRS sẽ tăng nguy cơ của suy cơ quan

• Độ nặng của VTC dựa vào sự hiện diện và thời

gian kéo dài của suy cơ quan

Giai đọan của VTC: gđ trễ

• Có các dấu hiệu tòan thân của hiện tượng viêm

ĐỘ NẶNG CỦA VTC

• VTC mức độ nhẹ

• VTC mức độ nặng trung bình/ vừa

• VTC mức độ nặng

 Suy cơ quan tạm thời : < 48 giờ

 Suy cơ quan kéo dài: > 48 giờ

 Biến chứng tại chỗ: ổ tụ dịch quanh tụy và tụ

dịch họai tử cấp

 Biến chứng tòan thân: bệnh mắc đồng thời nặng lên do VTC

ĐỘ NẶNG CỦA VTC

 Có SIRS và SIRS kéo dài sẽ làm tăng nguy

cơ VTC có biến chứng

BN nên được đt như VTC nặng

Suy CQ từ những ngày đầu tiên thường có nguy cơ tử vong cao ( 36-50% )

Mức độ VTC ( Atlanta hiệu chỉnh 2013)

• VTC nhẹ

- Không suy cơ quan

- Không biến chứng tại chỗ hoặc tòan thân

• VTC nặng trung bình/vừa

- Suy CQ tạm thời ( <48 giờ) và/hoặc

- Biến chứng tại chỗ hoặc tòan thân,

không kèm suy cơ quan

• VTC nặng

- Suy CQ kéo dài ( >48 giờ)

Suy 1 cơ quanSuy nhiều cơ quan

170 – 310 1,9 – 3,6

311 – 439 3,6 – 4,9

< 90,

pH < 7,3

< 90,

pH < 7,2

THANG ĐIỂM MARSHALL CHO SUY CƠ QUAN

ĐIỂM ≥ 2 Ở BẤT KỲ CƠ QUAN NÀO -> SUY CƠ QUAN

BIẾN CHỨNG

Biến chứng tại tụy

1 Tụ dịch cấp tính tại tụy

2 Hoại tử

3 Viêm tụy hoại tử nhiễm trùng

4 Nang giả tụy

5 Aùp-xe tụy

6 Báng bụng

7 Rò tụy

8 Biến chứng mạch máu

9 Tắc nghẽn dạ dày –ruột

10 Xuất huyết tiêu hóa

BIẾN CHỨNG

Biến chứng tại tụy

1 Tụ dịch cấp tính tại tụy

- Trên CT: Đậm độ giống nước, đồng nhất/ không đồng nhất , không có bờ rõ

- Thường tự hết, không cần dẫn lưu

BIẾN CHỨNG

Biến chứng tại tụy

2 Hoại tử tụy:

Trên CT:

-Vùng giảm đậm độ, có bờ tương đối rõ

- Lan tỏa / khu trú

- Ngăn cách nhau bằng mô tụy lành

- Hoại tử cấp ± nhiễm trùng

- Hoại tử tạo vách ± nhiễm trùng

Yếu tố tiên đóan có hoại tử

BIẾN CHỨNG

Biến chứng tại tụy

3 Nang giả tụy

Phần tụ dịch chứa men tụy và mảnh vụn tổ chức tụyNang có vỏ bao ( mô hoại tử, mô hạt , mô xơ)

Nang giả có thành rõ

Thường xuất hiện sau 4 tuần

Có thể tự hết hoặc có biến chứng ( chèn ép, xuất huyết, nhiễm trùng, áp-xe )

BIẾN CHỨNG

Biến chứng hệ thống

1 Suy chức năng đa cơ quan

Biến chứng tại phổi: ARDS, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, viêm phổi

2 Hoại tử mỡ ở các cơ quan khác ngoài tụy

3 Các biến chứng hệ thống khác

- Choáng tim, suy thận cấp

- Hôn mê, lú lẫn do phù não

- Đông máu nội mạch lan tỏa

- Chuyển hóa: hạ calci máu, hạ magne máu, tăng đường máu

- XHTH do loét trợt, hoặc do biến chứng mạch máu.

- Mù thoáng qua

ĐIỀU TRỊ

NGUYÊN TẮC

 Giảm đau

 Bù dịch, cân bằng điện giải

 Cho tụy nghỉ ngơi: Nhịn ăn đường miệng, giảm tiết tụy trong VTC nặng

 Dinh dưỡng: nuôi ăn bằng đường ruột, hoặc đường tĩnh mạch trong VTC nặng

 Sử dụng kháng sinh hợp lý

 Giải quyết biến chứng

 Điều trị nguyên nhân

ĐIỀU TRỊ

Tiếp cận đt theo giai đọan bệnh

 Giai đoạn sớm từ 0 -72 giờ

 Giai đoạn trễ từ 7 ngày – 28 ngày

- VTC nhẹ ổn định và xuất viện

- VTC nặng có cải thiện

- VTC nặng chưa cải thiện

 Giai đoạn sau 28 ngày

- VTC nặng có cải thiện

- VTC nặng không cải thiện

ĐIỀU TRỊ

GIẢM ĐAU

- Meperidine 100 mg , ½ ống , TB, mỗi 6 -8 giơ ø

- Không sư û dụng anticholinergic vì có thể làm tăêng trướng bụng

 Thuốc giảm tiết tụy

- Không còn đề cập trong các khuyến cáo

 Giảm tiết acid ngừa XHTH

- Không còn đề cập trong các khuyến cáo

ĐIỀU TRỊ

THEO DÕI

Sinh hiệu, nước tiểu, SpO2 mỗi 4g/24 giờ đầu

Hct lúc nhập viện, sau 12 giờ, sau 24 giờ

BUN lúc nhập viện, sau 24 giờ, 48 giờ

Điện giải đồ mỗi ngày ( bù điện giải theo ion đồ) CRP lúc 48 giờ sau khởi bệnh

ĐIỀU TRỊ

CHO TỤY NGHỈ NGƠI

- Nhịn ăn uống đường miệng ( thường trong 3 ngày đầu )

- Cung cấp năng lượng tối thiểu bằng Glucose truyền TM ,

100 -150 gr Glucose/ngày

- Thuốc giảm tiết tụy: không đề cập trong các hướng dẫn

 Lưu ý : VTC nhẹ KHÔNG chỉ định

- Sonde mũi –dạ dày

- Thuốc giảm tiết tụy

- Thuốc giảm tiết acide dd ( PPI hoặc anti H2 )

- KS phòng ngừa

- Nuôi ăn qua đường ruột/ tĩnh mạch

ĐIỀU TRỊ

SONDE MŨI-DẠ DÀY CHỈ ĐẶT KHI :

- Oùi nhiều

- Trướng bụng nhiều

- Đề kháng thành bụng

 Hội chẩn ICU khi có suy tạng

ĐIỀU TRỊ

VẤN ĐỀ BÙ DỊCH

 Cơ sở cho việc bù dịch: BN VTC bị giảm thể tích tuần hòan

do nhiều yếu tố:

- Nôn ói, nhịn ăn uống, mất nước qua hô hấp và mồ hôi

- Tình trạng viêm làm tăng tính thấm thành mạch làm tăng mất dịch vào khoang thứ 3, làm nặng thêm tình trạng giảm tưới máu tụy thúc đẩy tình trạng họai tử nhu mô tụy

 Lợi ích của truyền dịch tốt nhất là trong vòng 12-24 giờ đầu

 Nên đánh giá nhu cầu dịch truyền trong 6 giờ đầu và trong

vòng 24-48 giờ sau đó

ĐIỀU TRỊ

BÙ DỊCH

 Lọai dịch: LR được ưu tiên hơn so với NaCl 0,9% vì làm giảm

SIRS tốt hơn ( trừ VTC do tăng can-xi máu)

 Lượng dịch truyền

1 VTC không nặng, không họai tử tụy, không yếu tố tiên lượng

nặng: bù theo nhu cầu hàng ngày, # 2 lít/ ngày

2 VTC không nặng, có họai tử tụy, có yếu tố tiên lượng nặng (theo

HCt, CRP, hoặc BISAP) : bù dịch tích cực với 250-500mL/ giờ ( cần đánh giá tình trạng tim mạch và thận trước truyền) trong 12-24 giờ đầu, sau đó ≥ 2 lít/ngày

3 VTC nặng: bù dịch 20ml/kg trong 60-90 phút đầu, sau đó

250-300ml/giờ trong 48 giờ (tùy tình trạng tim mạch)

 ACG guidelines

Sử dụng HCt, Bun, Creatinin

Trị số chính xác còn bàn cãi, quan trọng trong 24 giờ đầu:

giảm Hct ( giảm cô đặc máu) và BUN ( tăng tưới máu thận) và Creatinin bình thường

Thận trọng hơn ở người già, tiền sử suy tim, suy thận

Để tránh: phù phổi, suy tim, hội chứng khoang bụng

ĐIỀU

TRỊ-VẤN ĐỀ DINH DƯỠNG

- Không ăn uống đường miệng trong 3-7 ngày

- Cung cấp năng lượng tối thiểu bằng Glucose truyền TM ,

100 -150 gr Glucose/ngày

 Cho ăn lại :

- Khi BN giảm/hết đau, đã ngưng thuốc giảm đau

- Hết nôn, buồn nôn

- Giảm trướng bụng, nghe được âm ruột

- Biết đói

 Aên theo thứ tự: nuớc chín  nước đường  cháo đường  cơm thường Hạn chế béo

ĐIỀU TRỊ

VẤN ĐỀ DINH DƯỠNG

Sau 3 ngày:

1 Thêm dịch truyền amino acid, có thể hội chẩn dinh

dưỡng Hạn chế béo

2 Đối với VTC nặng: khuyến cáo nên nuôi ăn qua đường

miệng ( đặt sonde mũi- dạ dày/ mũi-hỗng tràng) để ngừa biến chứng nhiễm trùng do vi khuẩn xuyên thành ruột

3 Tránh nuôi ăn hòan tòan bằng đường TM, ngoại trừ :

không thể nuôi ăn bằng đường ruột, không dung nạp nuôi ăn bằng đường ruột hoặc không đáp ứng nhu cầu dinh

dưỡng

ĐIỀU TRỊ

CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ

1 Có bằng chứng nhiễm trùng ngòai tụy:

• Viêm đường mật nhiễm trùng

• Nhiễm trùng huyết

• Nhiễm trùng tiểu

• Viêm phổi

• Nhiễm trùng đường vào từ catheter

2 Có bằng chứng họai tử nhiễm trùng ( ở tụy/ngòai tụy):

tình trạng BN xấu hơn/ không cải thiện sau nhập viện7-10 ngày

ĐIỀU TRỊ

CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH PHÒNG NGỪA

ACG guidelines và IAP/APA guidelines

không khuyến cáo

ĐIỀU TRỊ

Quan điểm ACG guidelines 2013

 Không khuyến cáo dùng KS thuờng qui ở cas VTC nặng

 Không khuyến cáo dùng KS ở cas họai tử vô trùng để

phòng ngừa họai tử nhiễm trùng

( tình trạng này thường xảy ra muộn

nhưng 27-50% có thể xảy ra trong vòng 7-14 ngày đầu và làm tăng nguy cơ tử vong )

ĐIỀU TRỊ

CHỈ ĐỊNH KS PHÒNG NGỪA

 KS không được khuyên dùng trong VTC nhẹ

 KS phòng ngừa có thể dùng trong gđ sớm :

Chưa có CT, nếu có suy cơ quan hoặc dấu hiệu tiên đoán hoại tử tụy

CRP > 150 mg/L ở giờ thứ 48 hoặc SIRS tồn tại sau 24- 48 giờ hoặc HCt > 44% lúc NV và không giảm sau 24h Có CT : họai tử tụy ≥ 30 %

ĐIỀU TRỊ

CHIẾN LƯỢC CHỌN LỰA LỌAI KHÁNG SINH

Trường hợp nghi nhiễm trùng tụy/ quanh tụy

Chọc hút bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn CT

Nếu không được: KS theo kinh nghiệm :

- Ưu tiên Carbapenem, quinolone và metronidazole vì thấm tốt vào mô tụy họai tử

- Các trường hợp này cần theo dõi sát: nếu tình trạng

LS BN xấu đi thì cần phải dẫn lưu (phẫu thuật/ nội soi/ Xquang

ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

1 Chọn KS: ( nếu không có bằng chứng VT )

- Chọn lựa đầu tay: Imipenem 500mg, mỗi 8h

- Chọn lựa thứ 2: Fluoroquinolone/Cephalosporine thế

hệ 3 + Metronidazole

2 Thời gian dùng KS phòng ngừa 10-14 ngày

ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG

 Chỉ định chọc hút qua da dưới hướng dẫn của CT :

BN còn sốt, tăng BC, dấu hiệu nhiễm độc sau 7

ngày của bệnh

 Dấu hiệu nhiễm trùng:

có hình ảnh khí sau phúc mạc trên CT

 Chọc hút qua da giúp phát hiện vi trùng

nên được :

– đặt stent tụy , nếu không

– NSAIDs đặt hậu môn : Diclofenac 100mg/Indomethacin 100mg 4.Cắt túi mật trong vòng 7 ngày sau hồi phục VTC do sỏi hoặc sỏi bùn túi mật, giúp giảm nguy cơ VTC tái phát

ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN

 VTC do tăng TG

1 Lọc huyết tương

Ưu tiên chọn lựa nếu không có CCĐ, đặc biệt khi:

• VTC do tăng TG kèm dấu hiệu hạ calcium máu

• Nhiễm toan acid lactic

• Dấu hiệu viêm nặng lên

• Có suy cơ quan

Mục tiêu: TG<500mg/dL Ngưng khi đạt mục tiêu