Bệnh thận trong thai kì

Nguyên nhân trực tiếp và gián tiếp của tử vong ở sản phụ Nguyên nhân trực tiếp Nguyên nhân gián tiếp Xảy ra liên quan từ lúc mang thai, chuyển dạ, hậu sản, liên quan can thiệp vào thai k

Trang 1

PGS TS BS Trần Thị Bích Hương

Bộ Môn Nội, Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh

Bệnh thận trong thai kỳ

Trang 2

MỤC LỤC

1- Tử vong của sản phụ trong thai kỳ

2- Thay đổi giải phẫu, sinh lý thận trong thai kỳ

3 Thai kỳ ở bn có bệnh thận mạn và suy thận mạn

Trang 3

Maternal mortality ratio per 100 000 livebirths

Year 2008

Lancet 2010; 375: 1609–23

• Tỷ lệ tử vong sản phụ trên thế giới giảm (526.000 (1980) còn 358,000 (2008) )

• 99% tử vong ở các nước đang phát triển

Trang 4

Yearly rate of decline in maternal mortality ratio,

1990–2008

Lancet 2010; 375: 1609–23

Trang 5

Abortion Embolism Hemorrhage Hypertension Sepsis

Estimated main causes of materal mortality by region

WHO systematic analysis Lancet Glob Health 2014;2: e323–33

Trang 6

Nguyên nhân trực tiếp và gián tiếp của

tử vong ở sản phụ

Nguyên nhân trực tiếp Nguyên nhân gián tiếp

Xảy ra liên quan từ lúc mang thai, chuyển dạ, hậu sản,

liên quan can thiệp vào thai kỳ

Tai biến sản khoa

Gây ra do bệnh lý đi kèm trong thai kỳ

Xuất huyết, Băng huyết sau sanh

Nhiễm trùng

Thuyên tắc ối

Biến chứng của mổ lấy thai

Tăng huyết áp,tiền sản giật, sản giật

Đái tháo đườngBệnh tim mạchSốt rét

LaoHIV

Bệnh mới mắc trong thai kỳ: influenzaBệnh nặng lên trong thai kỳ: lupus, hen

Trang 7

Direct and Indirect causes of Maternal death by region

WHO systematic analysis Lancet Glob Health 2014;2: e323–33

Trang 9

Thay đổi về giải phẫu thận- hệ niệu trong thai kỳ

• Thận to lên : dài thêm 1-1,5cm tăng trọng lượng thận, kích thước về bình thường 6 tháng sau sinh

• Niệu quản

 NQ dài hơn, dãn thêm 2 cm, cong hơn, giảm co bóp

 NQ Phải dãn hơn Trái, do tử cung lệch phải

 Phì đại cơ trơn 1/3 dưới NQ làm hẹp lòng NQ

 Thận ứ nước (43-83%, nhiều nhất sau 28 tuần P>T)

 Nhiễm trùng tiểu dễ thành viêm thận bể thận cấp

 Dẹt do chèn ép, giảm trương lực, giảm dung tích BQ

 Tam giác cổ BQ nâng lên kèm tăng mạch máu đến

Odutayo A,Hladunewich M (2012) Clin J Am Soc Nephrol 7: 2073–2080

Trang 10

Thay đổi huyết động học và chuyển hóa của thận trong thai kỳ bình thường

Trang 11

Thay đổi các chỉ số huyết động học thận trong và sau thai kỳ

(Gestational hyperfiltration)

Filtration fraction (FF) = GFR/RPF , normal FF = 20%

Gestational hyperfiltration:

BUN, SCreatinine giảm

Trang 12

Những thay đổi trong thai kỳ bình thường

Các biến số Thay đổi trong thai kỳ LS và CLS của thai kỳ bình thường GFR Tăng 30-50%, 150-200ml/ph BUN giảm (BT 13mg/dL)

Scre giảm ( BT 0,8mg/dL)

Protein niệu tăng (BT <300mg/24h)

Albumine niệu tăng ( BT< 30mg/24h)

Glucose niệu dương tính

Thay đổi thăng bằng

(BT 4-5mg/dL)

Trang 13

Protein niệu và thai kỳNonpregnant Proteinuria Pregnant Proteinuria

Protein niệu 24h> 150mg Protein niệu 24g> 300mg

Ý nghĩa Protein niệu:

• Thoáng qua:Tăng lọc cầu thận

(THA, ĐTĐ, sốt)

• Kéo dài: tổn thương màng đáy cầu thận (Bệnh cầu thận

nguyên phát, thứ phát)

Ý nghĩa Protein niệu:

• Tiêu chuẩn của PE, kèm THA

• Bệnh thận mạn diễn tiến nặng

• Nhiễm trùng tiểu, NT âm đạo

Xuất hiện ở mọi thời điểm

Nặng lên khi bn mang thai

Thời điểm xuất hiện protein niệu

• Sau tuần 20: loại trừ PE

Trang 14

Các biến số Thay đổi trong thai kỳ LS và CLS của thai kỳ bình thường

Tăng thể tích dịch trong

cơ thể

•Tổng lượng dịch tăng 6-8L

•Dịch ngoại bào tăng 4-6L

•Thể tích huyết tương tăng 50%

•TÍch tụ 900 mEq Na

•Tăng aldosterone, tăng hệ RAA, để bù trừ với tăng mất

Na qua tăng lọc cầu thận

•Tiết chế muối, dùng lợi tiểu dễ gây thiếu muối ở sản phụ

•Việc tăng nhập muối , không dùng lợi tiểu là cần thiết ở sản phụ

Những thay đổi trong thai kỳ bình thường

Brenner, The Kidney, 2012 & Schrier R, Manual of Nephrology 2010

Trang 15

Sanghavi M, Rutherford,JD Circulation 2014;130:1003-1008.)

Thay đổi huyết động học trong thai kỳ

Trang 16

Macdonald-Wallis C et al J.Hypertension, 2015, 33 (1) pp 96-105

Cohort tại VQ Anh: 10 327 sản phụ, đo HA từ 12wk- 40 wk

Thai 12 tuần: SBP 112.1 mmHg, DBP 65.4 mmHg

Thai 37 tuần: SBP 116 mmHg, DBP 70 mmHg

Huyết áp bao nhiêu là bình thường trong thai kỳ?

Trang 17

Tăng huyết áp và và kết cục thai kỳ

sản giật’

giảm chức năng thận

• Nếu HA kiểm soát tốt: thai kỳ có thể diễn tiến thuận lợi

Trang 18

THA mạn tính

( Chronic hypertension)

THA từ trước mang thai 20wk

THA trong thai kỳ

(Preeclampsia and eclampsia)

THA kèm tiểu protein hoặc kèm 1 trong các triệu chứng (giảm tiểu cầu, Suy thận cấp, tăng men gan, phù phổi cấp, giảm thị lực cấp, động kinh)

THA mạn tính chồng lên tiền sản

giật

THA từ trước mang thai, kèm tiền sản giật

ACOG Obstetrics and Gynecology, 122 (5), 1122-1131, 2013

Trang 19

Tiền sản giật và sản giật (Preeclampsia and Eclampsia, PE/E)

• 3-5% sản phụ, 7% sản phụ sanh nhiều lần

• PE/E 15-20% AKI ở sản phụ, 15%NN sanh non

• Thời điểm: thường tuần 20 của sản phụ, sớm ở tam cá nguyện thứ 2 or trễ hơn lúc sanh và sau sanh

• Yếu tố nguy cơ : TC THA, Bệnh thận, ĐTĐ, béo phì,TC Tiền sản giật, sanh nhiều lần

• Biến chứng của PE là sản giật, hội chứng HELLP

Uman J, Clin J Am Soc Nephrol 7: 2107–2113, 2012.

Trang 20

Nhẹ cân, sinh non, SGA

1. Mang thai có làm cho bệnh thận diễn tiến xấu không?

•Thay đổi huyết động học : tăng lọc cầu thận, tăng protein niệu

• Thúc đẩy suy thận tiến triển đến ESRD

Thai kỳ và bệnh nhân có bệnh thận mạn

Trang 21

Mục tiêu của thai kỳ ở bn có bệnh thận mạn

1- Bảo tồn chức năng thận của mẹ trong và sau thai kỳ 2- Bảo đảm chuyển dạ thành công , và bảo vệ con

Tiên lượng tối ưu trong thai kỳ ở bn BTM:

• Không THA

• Không tiểu protein

• Không suy thận or suy thận nhẹ (cre<1,4mg/dL)

Trang 22

Diễn tiến của bệnh thận mạn

Chiến lược điều trị CKD

Trang 23

Làm chậm diễn tiến và điều trị biến chứng ở bn Bệnh thận mạn

KDOQI 2002 KDIGO 2012

 Kiềm soát huyết áp: ≤ 140/90, và ≤ 130/80 (theo Albumine niệu)

 Dùng thuốc ức chế men chuyển

 Tiết chế protein nhập 0,8g/Kg/ngày khi GFR <30ml/ph

 Kiễm soát đường huyết : HbA1C ≈ 7%

 Giảm muối Na<2g, NaCl< 5g

 Thay đổi lối sống (vận động 30 ph/ngày x 5 ngày/tuần), bỏ hút thuốc lá

Trang 24

Điều trị bệnh thận mạn và thai kỳ

Tăng huyết áp ≤ 140/90, và

≤ 130/80 ( theo albumine niệu

THA không biến chứng:HA<150/100 THA với tổn thương cơ quan đích và sau sanh: HA <140/90 (NICE)

Dùng thuốc UC hệ RAA Dùng thuốc UCMD hoặc UCTT Không dùng thuốc UCMC hoặc UCTT

Protein nhập Tiết chế 0,8-1g/Kg/ngày Không tiết chế protein

Kiểm soát đường huyết •HbA1C<7%

• Nếu bn có nguy cơ hạ đường huyết, HbA1C>8%

• Gestational DM: (ADA 2015)

- Glycemie đói: ≤ 95mg/dL

- Glycemie 2 h sau ăn < 120mg/dL

• DM 1 và 2 trước mang thai

- HbA1 C<7% trước mang thai

- Đường huyết lúc đói: 60-99mg/dL

- HbA1C < 6%

Chế độ ăn mặn Tiết chế muối Na<2g, NaCl < 5g Không tiết chế muối NaCl<5g (ACOG)

Tránh hạ Natri máu

Trang 25

Sodium và lập trình thận của thai nhi

Koleganova N et al, Am J Physiol Renal Physiol 301: F344–F354, 2011.

Trang 26

Ảnh hưởng của thai kỳ lên bệnh thận ở bn CKD giai đoạn 1-3

Munkhaugen J et al Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 3744–3750

Sản phụ có eGFR 60-89:

• Nếu có tăng huyết áp: gia tăng biến chứng sản khoa (PE, SGA, preterm)

• Nếu không kèm THA: không tăng biến chứng sản khoa

Trang 27

Piccoli GB et al Clin J Am Soc Nephrol 5: 844–855, 2010.

Trang 29

Thay đổi CN thận sau thai kỳ ở bn suy thận vừa và nặng

Jones D, Hayslett J, N Engl J Med 1996;335:226-32.

Trang 30

•Mean birth weight 2239 ± 839 g

•Small for gestational age (SGA) (<10th percentile): 28 (37%)

Trang 31

Thai kỳ ở bn chạy thận nhân tạo định kỳ

• Hiếm: do RL nặng trục hạ não- tuyến yên- sinh dục, Phụ nữ trong TNT bị rối loạn kinh nguyệt, chu

kỳ không rụng trứng và vô sinh, trầm cảm, cuộc sống gia đình bị rối loạn

• 1-7% phụ nữ< 30 tuổi, STMGD cuối đang chạy TNT từ 2-4 năm vẫn có khả năng mang thai

• Số liệu ít, báo cáo hàng loạt ca, không đồng nhất

• Thành công do phối hợp giữa BS Thận học, và BS Sản khoa, theo dõi sát thai kỳ sau tuần 24

Manisco G et al, Clin Kidney J (2015) 0: 1–7 Piccoli G et al, Clin J Am Soc Nephrol 5: 62–71, 2010

Trang 32

So sánh 2 nhóm bn:

•Toronto Pregnancy and Kidney Disease Clinic and Registry (2000–2013) (PredKid):

n= 22, nocturnal home HD, 6-8h x 6-7 ngày / tuần

•American Registry for Pregnancy in Dialysis Patients (1990–2011)(ARPD): N=70

Tần suất sống sót của mẹ gia tăng theo số giờ TNT mỗi tuần

Hladunewich M et al, J Am Soc Nephrol 25, 2014

Trang 33

Tỷ lệ thai nhi sinh ra sống

gia tăng theo số giờ chạy TNT

Tuổi thai và cân nặng thai nhigia tăng theo số giờ chạy TNT

Hladunewich M et al, J Am Soc Nephrol 25, 2014

Trang 34

Phương thức chạy TNT ở bn mang thai

• Tăng giờ chạy TNT:Kt/V 6-8 / tuần, BUN <50mg/dL

“as much dialysis as the patient would tolerate”

thai, so với chạy TNT ngắn (<20h/tuần)

• Dialyzer: biocompatible membrane.

• Blood flow 250-300ml/ph, Dialysate flow 500ml/ph

• Calcium cao 1,5mM/L, K 3-3,5mM/L, HCO3 25mM/L

Trang 35

Phương thức chạy TNT ở bn mang thai

• Điều chỉnh siêu lọc thay đổi mỗi lần chạy TNT:

tránh ↓ thể tích tuần hoàn, tránh hạ HA

• Tăng trong lượng khô theo thời gian (tăng 200-400g mỗi 10 ngày) theo cân của thai (siêu âm)

 Trong tam cá nguyệt 1, mẹ tăng ít nhất 1-1,5Kg, mỗi tuần tăng 0,45-1Kg.

 Trong tam cá nguyệt 3: tăng 0,45-1Kg mỗi tuần

• Khẩu phần nhiều protein ( ∼ 100g protein,

Protein mỗi ngày: 1,2-1,4g/Kg (cân trước sanh) +20g protein)

• Tăng năng lượng nhập : 25-35 Kcal/Kg/ngày (cân mang thai)

Trang 36

Điều trị nội khoa bn TNT định kỳ mang thai

• Tỷ lệ mẹ tử vong trong thai kỳ rất thấp

• 2 vấn đề nội khoa cần quan tâm ở mẹ là THA (60%) và thiếu máu

• Dùng EPO:Hb mục tiêu: 10-11g/dL

• Bổ sung Fe:10-15mg/ngày Ferritin HT 200–300 μg/mL

• Bổ sung Vit D, B12, Acid folic 1mg/ngày

• Không giới hạn nước nhập

Trang 37

Kết cục thai nhi ở sản phụ chạy TNT định kỳ

• Tăng nguy cơ của SGA hoặc trẻ sanh nhẹ cân (100%)

• Tăng thời gian nằm viện của mẹ và con tại NICU

Trang 38

• Bn CKD cần kiểm soát tốt HA trước khi mang thai (2C)

giảm CN thận, tăng nguy cơ biến chứng thai kỳ cho cả mẹ và con (1C)

chuyển khám chuyên khoa thận (1D)

Trang 39

Bệnh thận mạn và thai kỳ

Viêm cầu thận mạn, xơ chai cầu

thận khu trú từng vùng

• Tăng HA vào những tháng cuối thai kỳ

• Nếu trước mang thai bn có chức năng thận bình thường, và không THA: thai kỳ thuận lọi

• Bệnh thận có thể nặng lên trong thai kỳ như Bệnh thận IgA, FSGS, bệnh cầu thận màngLupus đỏ hệ thống Nếu bệnh đã lui ít nhất 6 tháng trước mang thai:thai kỳ thuận lợi

Viêm mạch máu •WG: bệnh lui, CN thận bình thường: thai kỳ thuận lợi

•Xơ cứng bì và viêm đa động mạch: ±THA trong thai kỳ

Bệnh thận đái tháo đường •Không ảnh hưởng lên CN thận

• Tăng nguy cơ nhiễm trùng:

• Gần sanh, bn sẽ tăng tiểu protein và THA

• Thời điểm tối ưu đễ mang thai:CN thận bình thường, không THA, và albumine niệu<300mg/24hThận đa nang •Nếu CN thận bình thường: thai kỳ thuận lợi,

•Tuy nhiên tăng nguy cơ tiền sản giật

Trang 40

Bệnh thận mạn và thai kỳ

Sỏi niệu Thai kỳ có kèm dãn niệu quản và thận ứ nước,

Tăng nguy cơ nhiễm trùng tiểu Đặt stents dẫn lưu nước tiểu trong thai kỳ

Trào ngược bàng quang niệu

nhất , thận lạc chổ vùng chậu

Thai kỳ có thể thuận lợi,Liên quan đến dị dạng đường tiết niệu- sinh dục ở bn 1 thận bẩm sinhDystocia hiếm xảy ra khi thận nằm ở vùng chậu

Trang 41

Lupus đỏ hệ thống và thai kỳ

• Là bệnh tự miễn xảy ra ở phụ nữ tuổi sinh đẻ

• Bn SLE mang thai: tăng nguy cơ sinh non, chậm phát triển bào thai trong tử cung

IUGR, sẩy thai tự nhiên, tiền sản giật

• Theo dõi sát, điều trị kịp thời, phần lớn bn SLE: với CN thận bình thường có thể diễn tiến thai kỳ thuận lợi cho mẹ và con

• Lupu đang cơn bùng phát, CN thận bình thường, THA hoặc tiểu protein lúc mang thai: tăng nguy cơ cho thai ( thai chết hoặc sinh non) và mẹ ( tiền sản giật, suy CN thận)

Trang 42

Lupus đỏ và nguy cơ trong thai kỳ

PE

• SLE với Ab kháng Ro, và Ab kháng La: tăng nguy cơ sẩy thai nhiều lần

• Steroid không phòng ngừa lupus flare trong thai kỳ

• Lupus flare xảy ra trong thai kỳ: Dùng Steroids, azathioprine

• Bn lupus nên trì hoãn mang thai đến khi lupus vào giai đoạn yên lặng và UCMD dùng liều tối thiểu

Trang 43

Viêm thận lupus và thai kỳ

• Viêm thận lupus Class III, IV: ↑ risk PE, thai nhẹ cân hơn class II và V

• Bn viêm thận lupus: tăng nguy cơ bị bùng phát bệnh thận và PE trong thai kỳ

• Phân biệt renal flare ( dùng UCMD và tiếp tục thai kỳ) với PE (chấm dứt thai kỳ): có thể dựa vào tiểu HC, giảm bổ thể, angiogenic factors…

Trang 44

UCMD ở bn ghép thận mang thai

Prednisone B An toàn ở liều thấp (5-10mg)

Cyclosporine A C An toàn ở liều thấp đến trung bình

Thay đổi hấp thu trong thai kỳ, theo dõi nồng độTacrolimus C Tương tự CsA, ít dữ liệu nghiên cứu

Sirolimus C Độc thai, ở loài gậm nhấm gây tử vong thai nhi, thai nhẹ cân (kèm chậm vôi hóa

xương sống); chưa NC trên ngườiAzathioprine D An toàn ở liều <2mg/ngày, liều cao hơn liên quan chậm phát triển thai nhi

Mycofenolate mofetil D Chống chỉ định trong thai kỳ ( quái thai ở súc vật TN và người)

Antithymocyte globulin C Chưa có báo cáo trên SV thí nghiệm và chưa kiểm chứng trên người

Trang 45

Thai kỳ là test gắng sức của tạo hóa

Pregnancy is the stress test of nature

KẾT LUẬN

Định dạng
Số trang	45
Dung lượng	2,65 MB