giáo trình dược lâm sàng 2 những nguyên lí cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị

giáo trình dược lâm sàng 2 những nguyên lí cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị, tập 2: sử dụng thuốc trong điều trị, Nguyễn Thị Kim Huyền, trường DH y duoc tphcm, trường DH nguyễn tất thành.khoa dược 41 đinh tiên hoàng, 298 nguyễn tất thành, dược khoa

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI ĐẠI HỌC GRONINGEN, HÀ LAN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI ĐẠI HỌC GRONiNGEN, HÀ LAN

/

D ự ÁN NPT-VNM-240

universityoí groningen

DƯỢC LÂM SÀNG NHỮNG NGUYÊN LỶ c ơ BẢN VÀ

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ

M Ụ C LỤC

i r;miỉ

->Lòi JỊÌÓ'Ĩ ílliộu

ỉìoànv, Thị Kim Huyên .) Z(iag\ma

Xiỉinvn Thị Lién ỉỉưoiìíi, J.R IỈ J Bromvcrs

XiỊuyền Thị Liên ỉỉmrng J.R ỉ ĩ l ỉ r o m r e r s

Nguyễn Ngọc Khôi, J.R.fí.J ỉỉroinvers

Hoàng Thị Kim Huyền J.R.fì.,ỉ Brouu ers

Hoàng Thị Kim Huyền J.R.fì.J Bromvers

Trần Vãn Tuấn, A.J.M Loonen r M vun íỉasseh

Trần Vân Tuân, A.J.M I.oonen F M van ĩỉusseỉt

Trân ỉ'ăn Tuấn í.oonen, F \í van ìILts.se!i

Viêm kliớp dạng thấp và thoái hoá khớp 414

Võ Thành Phương Nhã, H I ỈVoerdenhag, E van Roon

NỉỊỉtvền ỉ lui Nam Frank Jansmanp

Nguyên Mạnh Tuyên, ỉỉơ n n a n ,/ ỈVoưrdenbag

Nuôi dưỡng qua ốni£ tiêu hoá và dường tĩnh mạch 558

Vò Thành Phương Nhã J.R.fì.J Hroinvers

CHƯƠNG 14 TIÊU CHẢY Ở TRẺ EM

Dương Thị Ly H ương

MỤC TIÊU

1 Trình bày được nguyên tắc điều trị tiểu 'chảy ỷ à hhụrig khuyến cáo mói trong điều trị

% ’ ■ ■ ' 1 I ■ ' , _ >3.*-vi ^ vvrỊ i - r

2 Lựa chọn được phác đổ điểu trị thích hợp cho bệnh nhận tiêu chảy ihẹó mức độ mát

nước vò một số trường hợp tiêu chày đặc biệt như tấ, iỵjtiêu chảy kéo]dài;'tiêu chày trên bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng • ỵ-: \4\','ir^iỉỉĩ'"''^r ■ ■ r' I

3 Phân tích được vai trò củạ liệupháịịkhángsịnh tàoỳg điệu trị tiêu cỉvỆ ^ -^ ịp :

4 Phân tích được các tình hiióng lâm sàrig cuả bệríhảhân va đưa ra đửợc cảc hướng xử

MỠ ĐÀU

Tiêu chảy là một bệnh eặp tương đối phổ biến và có tỳ lệ tử vong cao đặc biệt ờ trẻ em và ờ các nước đang phát triển Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 2003 có khoảng 1,87 triệu trẻ dưới 5 tuối tử vong do tiêu chảy, trong đó 80% là trẻ từ 0 - 2 tuổi Nguyên nhân chính gây tử vong cho trẻ tiêu chảy là mất nước, mất điện giải, và suy dinh dưỡng Suy dinh dưỡntí và tiêu chảy tạo thành một vòng xoắn bệnh lý, gây ảnh hường lớn đến sự tăng trưởng cùa trẻ và là gánh nặng kinh tế dối với các quốc gia nghèo, đang hoặc kém phát triển, Irong đó có Việt Nam Đế giảm tỳ lệ mắc và tỷ lệ từ vong do tiêu chảy ờ trẻ em, WHO đã thành lập chương trình Phòng chống bệnh tiêu chảy toàn cầu Ngoài ra, còn có các trung tâm nghiên cứu bệnh tiêu chảy quốc tế và quốc gia được thành lập Tại Việt Nam, chương trình Phòng chống bệnh tiêu chảy quốc gia cũng đi vào hoạt dộng từ năm 1984 Tính đến nay, chương trình đã thu được nhiều kết quả đáng kể như giảm dược tỷ lệ nhập viện, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ suy dinh dưỡng và ngăn ngừa bệnh tiêu chảy kéo dài nặng nhờ áp dụng liệu pháp bù dịch sớm, sừ dụng phác đồ điều trị hiệu quá cũng như cho trẻ ăn chế độ dinh dưỡng đứng trong và sau điều trị tiêu chảy

Những kiến thức trong chương này đề cập đến các biện pháp xử lý tiêu chảy nặng bằng bù nước-điện giả và dùng kháng sinh khi có nhiễm vi khuẩn Bên cạnh nhừng kiến thức chung, những kiến thức về tảng cường cho công tác phòng chống bệnh tiêu chảy tại địa phương cùa bộ Y tế ban hành kèm theo quyết định số 4121/QĐ - BYT của Bộ trưởng

Bộ Y tế để hướng dần cho cán bộ y tế các tuyến trực tiếp làm công tác điều trị và chăm sóc

tré tiêu chảv có trong Tài liệu hướng dẫn xử tri tiêu chày ở (rè em " cũng được cung cấp

nhằm xử trí bệnh này hiệu quả và sát với tình hình thực tế tại Việt Nam hơn

1 ĐẠI CƯƠNG VÊ TIÊU CHẢY

1.1 Định nghĩa

Tiêu chảy là tình trạng đi ngoài phân lòng bất thường từ 3 lần trở lên trong 24 giờ

Đê xác định tình trạng tiêu chảy, tính chất phân lỏng quan trọng hơn số lần đi ngoài vì

nếu chi di nuoài nhiều lần mà phân vẫn bình thường thì không gọi là tiêu cháy Ví dụ: tre nhò và dược bú mẹ hoàn toàn, hình thường có thế di ncoài hơn một lân một ngày, với tính chất phân sền sệl.

1.2 Dịch tễ học và nguyên nhân

Ờ các nước phương Tây, trung bình mồi nuười phái trải qua từ một đến hai dợt tiêu chay trong một năm Những đợt tiêu cháy này thường nhẹ và hầu như không cần dùng thuốc (3 những nước dan li phát triên tý lệ mắc tiêu cháy cao hơn ít nhât 2 lân và chung ỉiây bệnh cũng nhiều hơn Ớ Việt Nam, truna bình, trẻ dưới 3 tuôi mắc từ 3 đến 4 dựt tiêu cháy, thậm chí có nhữnti tré bị 8 - 9 đợt bệnh mồi năm

1.2.1 Đường lây truyền

Bệnh tiêu chảy có the lây truyền qua thức ăn, nước uống bị nhiễm ban hoặc truyền trực tiếp từ nmrời này sang người khác theo con đường phân- miệng

1.2.2 Yeu tố nguy cơ

Vật chu (rtỉịười mắc bệnh)

o Tuồi: tré từ 6 thánii đến 2 tuồi hay bị mắc tiêu chảy do hệ tiêu hoá trẻ phái làm quen khi bắt đầu tập ăn sam Mặt khác, ở lứa tuổi này kháng thế ihụ động giảm, kháng thê chú dộng chưa hoàn thiện, nguy cơ tiếp xúc mầm bệnh tăng lên khi tré biết bò

và tăng hoạt động cá nhân

o Suy dinh dưỡng: tré suy dinh đưỡng dễ mắc tiêu chảy và các đợt tiêu cháy thường kéo dài hơn Đặc biệt, tré suy dinh dưỡng nặng bị tiêu chảy có tỷ lệ tứ vong rất cao

o Suy giám miễn dịch: tré bị suy giảm miễn dịch tạm thời (hay gặp sau sởi, sau các đợt nhiễm virus khác như thuỷ đậu, quai bị, viêm gan) hoặc bị suy ííiám miền dịch kéo dài (AIDS) dễ mác tiêu chày và tiêu chảy kéo dài

Tập quán, điêu kiện môi trường soniỊ

o Tre hú bình nếu không được dám bào vệ sinh, nguy cơ tiêu chảy cao gâp 10 lần so với trẻ bú mẹ hoàn toàn hoặc không bú bình

o Thức ăn bị ô nhiễm trước và sau khi chế biến

o Nước uống không sạch (không đun sôi hoặc để lâu), hoặc nguồn nước sinh hoạt bị ô nhiễm

o Dụng cụ tav người chế biến thức ăn bị nhiễm bệnh

o Xử lý chất thải đã nhiễm bệnh không đúng cách, quan niệm phân tré em không bân như phàn người lớn

o Không có thói quen rửa tay sau khi đại tiện, trước khi chế biến thức ăn, trước khi cho trẻ ăn,

1.2.3 Nguyên nhân

Nguyên nhân gây tiêu chảy thường gặp là virus, vi khuẩn, và ký sinh trùng

Virus

o Rotavims gây bệnh tiêu chảy nhiều nhất với tỷ lệ 15 - 50% tùy theo các nhóni nghiên cứu khác nhau, ở Việt Nam là 21.5% Rtìtavims cũng là tác nhân chính

gây tiêu chảy nặng và đe doạ tính mạng cho trẻ dưới 2 tuối Tre lớn và người lớn ít bị

tiêu chảy do Rotavirus.

o Các virus khác có thê gây tiêu chày: Adenovirus, Enterovirus, Norovinis.

ỉ 7 khuân

o Escherichia coli (E coliy ở miền Bắc Việt Nam tỷ lệ tiêu chàv do vi khuân này gây ra là 8,2 - 8.6% Nhóm E Ctìli gây bệnh còn dược chia thành nhiều loại khác nhau: ETEC (Enterotoxin E Ctìli - E coli sinh độc tố ruột), VTEC (Verotoxin E Ctìli -

E coli sinh độc tố lế bào), EHEC (Enterohaemorrhagic E coli - E coli gây cháy máu

đường ruột) và EPEC (Enteropathogenic li coli - E Ctìli gày bệnh đường ruột), trong

dó lì Ctìli sinh độc tố ruột (ETEC) là tác nhân gây tiêu chảy cấp với phân nhiêu nước ở

tré em

o Shigella: gây hội chứng lỵ với phân có máu Tiêu chảy do Shigella gây ra

thường nặng và có tỷ lệ tử vong cao do nguy cơ mất nước nặng, nhiễm trùng huyết và suy dinh dưỡng nặng

o Campylobacter ịẹịuni: gây bệnh ớ trẻ nhò, với đặc điêm tiêu chảy phân nước

hoặc phân máu

o Salmonella enterocolitica: gây tiêu cháy phân nước hoặc phân máu.

o Vibrio chtìlerae (phấy khuẩn tá): gây tiêu cháy xuất tiết bàng độc tố ta, mất

nước và mất điện giái nặng ở cá iré em và người lớn

Ký sinh trùm;

o Entamoeba hislolylica (Amip): amip xâm nhập vào liên bào đại tràng, hồi

tràng và gây bệnh khi ớ thể hoại dộng

o Giardia lcimòlia: là dơn bào bám dính lên liên bào ruột non gây liêu cháy do

giám hấp thu

c Cryptosporidium: gâv bệnh ở trỏ nhỏ trẻ bị suy giảm miễn dịch với đặc diêm

tiêu cháy nặng và kéo dài ớ trè suy dinh dưỡng hoặc AIDS

Nguyên nhân khác: sai lầm về chế độ ăn, dị ứng thức ăn sừ dụne kháng sinh, Tiêu chay cỏ kha năng gây thành vụ dịch do các nguyên nhân sau.

năng gây tiêu chảy Chẳng hạn nhiễm khuấn do Salmonella xáy ra khi có khoảng 1 o5 vi

khuân xâm nhập Tuy nhiên, các chủng khác có thế sống tốt hơn trong hàng rào vật chú

như Shiạe/la hoặc E coli sinh độc tố tế bào (VTEC) có thê gây bệnh với số lượng ít hon

100 vi khuân VTEC (chú yêu chung E co/i 0157) là lác nhàn lí ây bệnh dặc biệt quan

Irọng bởi nguy cơ gây các biến chứnu nguy hiếm đe dọa tính mạng như hội chứng ure huyết cao tan huyết (HUS - HaemoLytic uraemic syndromc)

Các tác nhân gây bệnh tiêu cháy theo cơ chế sau: các vi khuẩn bám dinh lên tế bào thành ruột, tiết ra độc tố Độc tố gây rối loạn chức năng tế bào biêu mô ruột, làm giám hâp thu Na+ và tàng xuất tiết CT Do dó, nước và điện lỉiải bị xuât tiêt vào tro nu ruột nhiêu hơn bình thường

Ớ n ti ười bình thường có 2 quá trình trao đổi nước và diện tiiái xảy ra giữa lòng ruột và máu đó là quá trình hâp thu ơ nhung mao ruột và quá trình bài tiêt ở vùng hom

Ilâp thu mrởc và điện giai ơ nhung mao ruột (hình 14 ì): hấp thu nước và điện

iỉiai từ lòng ruột vào tế bào biểu mô ruột phụ thuộc vào sự chênh lệch áp suất thâm thau

do các chất điện giải tạo nên đặc biệt là N a' Na* được hấp thu và kéo (heo nước vào (ế bào biếu mô ruột bàng nhiều cách khác nhau: N ah gán với CT; Na' vận chuyên đơn độc: Na' trao đôi với H+; Na+gẳn với một chất khác như glucose hay acid amin Khi Na1 gẳn với glucose trong một dung dịch thì khá năng hấp thu của ruột non dối với dung dịch dó tãnu gấp 3 lần Sau khi được vận chuyến vào troniĩ tế bào, Na' được hấp thu vào dịch ngoại bào nhờ enzym Na VK'-ATPase kết quả là làm tăng áp lực thẩm thấu tại dây nên kéo theo nước và điện uiái một cách thụ động từ lòng ruột vào khu vực ngoại bào qua khu vực gian bào

Na* vào tế bào bằng

I nhiSu cách Khác nhau

Bờm Na+-K*-ATPase bơm Na* vào d|ch kẽ Hình 14.1 Quá trình hấp thu nước và điện giải ở lòng ruột

Bùi xuất nước vù điện giai tại vùng hèm ruột non: bài xuất nước và điện giai tại

niêm mạc ruột xày ra ớ vùng hẻm Na vào tê bào niêm mạc ruột qua màntị bên, sau dó

dược hom vào dịch ngoại bào nhờ enzym NaVK*-ATPase Cùng lúc đỏ, sự liêt dịch làm tãniỉ khá nàng cua cr di qua màng tế bào vào lòng ruột Sự vận chuvên CT Iỉâ\ ru sự chênh lệch áp lực thấm thấu làm cho nước và điện giái đirợc kéo một cách thụ dộmi (ùdịch ngoại bào vào lòng ruột qua khu vực gian bào

Sinh lý trao đồi nước và điện giải tại ruột ở người bình thường và nuười bị tiêu chàv khác nhau, ơ người binh thường: quá trình hấp thu nước nhiều, bài tiết ít; ư ngườitiêu chảy: quá trình hấp lliu ít, bài tiết nhiều (hình 14.2)

(b) Khi bị tiêu chảy: hấp thu giảm, bâi tiết tảng

1.3.2 Tiều cltảv có nhiễm trùng

1.3.2.1 Các yếu tù ảnh hướng đến khá năng nhiễm trùng khi mác bệnh tiên chav

- pH dạ dày: hầu hết các vi khuẩn đều nhanh chóng bị tiêu diệt hởi môi trường pi I

acid ớ dạ dày Những bệnh nhân có tăng pH dạ dày (do dùng thuốc trung hòa acid lioặc thuốc chổng loét) có nguy cơ bị nhiễm khuấn tiêu hóa cao hơn

- Nhu động ruột: nhu động ruột được biêt dến như một yêu to giúp loại bó các tác nhân gây bệnh ra khói hàng rào vật chủ vì thế các thuốc làm iìiàm nhu động kliông được kluiyến cáo sứ dụng cho mọi bệnh nhân tiêu chày; đặc biệt các trường liựp tiêu chay nhiễm độc

- ỉlệ vi khuân chí: vi khuẩn chí sổng kí sinh trong đường liêu hóa phần lớn là vi khuân kị khí có vai trò chống lại sự xâm nhập cùa vi khuân gây bệnh đường ruột Vì thế các kháng sinh tiêu diệt hệ vi khuẩn chí ở đường ruột là một nguyên nhân quan trụng gây tiêu chay

- Hệ miền dịch: đại thực bào, các yểu lố qua trung gian tế hào và dịch thể có vai trò rất quan trọng trong việc chống lại các tác nhân gây bệnh Vỉ vậy, những người bị suy giam miễn dịch tự nhiên hay mắc phải dễ mắc nhiễm khuẩn đường tiêu hóa hơn

1.3.2.2 Cái' loại độc lố citì vi khuân lạo ru khi cỏ nhiễm khuân tiêu hoú:

Vi khuấn khi xầm nhập vào đường tiêu hóa có thế liết ra các loại dộc tổ khác nhau anh liuứnu đến toàn cơ thố, Có 3 loại độc lố thường gặp do vi khuân tiết ra là: dộc tồ ruộl dộc tô thần kinh và độc lổ tế bào

- Dộc tố ruột: độc tố ruột tác động trên tế bào niêm mạc ruộl, gây mất (lịch và mất điện giái Bệnh lý điền hình gây ra bởi dộc tố ruột là bệnh tả Nhiều vi khuấn khác cũng

có khá năng sinh độc tố ruột như E coli (ETIiC) và Closíriclium perfrinỵens.

- Dộc lố thẩn kinh: độc tố thần kinh do s uureits và Bacillus cereus gây ra biêu

hiện bảng triệu chứng nôn do các dộc tô này tác động lên thần kinh trune ương Bicu

hiện độc tính cua Cỉostriíiiam bolulinum cũng là do độc tố thần kinh, ihông qua lác dụng

ức chể giải phóng acetylcholin ớ tận cùng tế bào thần kinh

- Độc tố tế bào: độc tổ tế bào gây ra sự phá hủy niêm mạc và gây viêm Nội dộc tô (verotoxins) là những độc tố tế bào có hoạt lực rất mạnh, gây tồn thương trực tiếp các tế bào nội mô ớ mạch máu nhỏ Điều này sẽ dẫn dến tốn thương vi mạch máu ớ nhiều cơ quan, với biêu hiện thường gặp nhất là cháy máu đại tràng và hội chứng ure huyết cao tan huyết (HUS - HaemoLytic uraemic syndrome)

1.4 Đánh giá lâm sàng bệnh tiêu chảy

1.4.1 Đánh giá tình trạng m ắt nước

Mất nước- diện giải là biến chúng nguy hiềm nhất cùa bệnh tiêu cháy, và là nguyên nhân cơ bản dẫn đến tử vong Tất cả các bệnh nhân ticu cháy đều cần được đánh giá tinh trạng mat nước Tùy vào khối lượng dịch mất di so với irọng lượng cơ thê mà chia ra làm 3 loại: mất nước nặng, có mất nước và không mấl nước với các biêu hiện lâm sàng như liệt kê ở bàng 14.1

Bàng 14.1 Đánh giá lâm sàng tiêu chảy theo mừc độ mất nước

Mắt nước nặng

Khi lượng dịch mát đi >10%

trọng lượng cơ thể (>100mL/kg cân nặng)

Khi có it nhất hai trong các dấu hiệu sau:

Khi có ít nhát hai trong các dấu hiệu sau:

- Vật vã, kích thích.

- Mắt trũng.

- Uống hảo hức, khát.

- Nếp véo da mất chậm

Không mất nước

Khi lượng dịch mất đi dưới 5% trọng lượng cơ thề (<

50mL/kg cân nặng)

Không đủ các dấu hiệụ để phân loại

cố mảt nước hoặc mảt nước nặng

1.4.2 Đánh giá tình trạng phân

I lói bệnh nhân về số lần đi ngoài và tính chất phân (phân toàn nước hay lẫn máu)

có thê cho biết nguyên nhân và mức độ tiêu cháy Trong một số trường hợp, có thê phải nuôi cấy phân đê tìm nguyên nhân gâv bệnh Tiêu chày phân toàn nước là đặc điểm cùa bệnh tá Vi khuân tá gây tiêu cháy bàng cách tiết ra độc tố tá làm tôn thương niêm mạc ruột, gây xuất tiết và mất nước, mất điện giải nặng ờ cả tré em lẫn nmrời lớn, có thê gâv nên các đại dịch trong cộng dồng

Tiêu chảy phân máu là đặc điểm thường gặp của nhiễm Shigellu Tiêu cháy do

Shigella gặp ở !0 - I 5%, có nơi 20% tổng số các trường hợp tiêu chảy Tùy vị trí tổn

ihưưnu niêm mạc ớ trên hay ờ dưới ống tiêu hóa mà tính chất phân có thề khác nhau Nen lỏn thương ớ đoạn trên ống tiêu hóa (ruột non) thì phân có nhiêu nước lẫn máu nhầy (như 111 rức rứa thịt) Neu tốn thương ớ thấp (đại tràng) thi phân ít nước, nhiều nhầy

máu cỏ kèm llieo mót rặn, đau quặn Nguy hiếm chính cua tiêu cháy do ShiíỊella là sụ

phá huý niêm mạc ruột và gây tinh trạng nhiễm trùng, nhiễm dộc, nguy cơ gâv nhiễm khuẩn huyết, suy dinh dưỡng và gâv mất nước

1.4.3 Đánh giá thời gian kéo (lài tiêu chảy

Sau khi phân loại mức độ mất nước, tiếp tục phân loại tiêu cháy kéo dài nếu thời gian tiêu cháy kéo dài 14 ngày hoặc hon Có hai mức phân loại cho tiêu chàv kéo dài:

■ Tiêu cháy kéo dài nặng: khi thời gian tiêu chảy kéo dài ] 4 ngày hoặc hơn kèm theo có dấu hiệu mất nước hoặc mất nước nặng

■ Tiêu cháy kéo dài: khi thời gian tiêu chảy kéo dài 14 ngày hoặc hơn nhưng không có dâu hiệu mất nước

Nguy hiểm chính cùa tiêu cháy kéo dài là gâv suy dinh dưỡng, nhiễm khuẩn nặng nuoài dường ruột và mất nước

1.4.4 Đảnh giá tình trạng suy dinli (lưỡng kèm theo

Suy dinh dườnụ và tiêu cháy là một vòniì xoăn bệnh lý: suy dinh dưỡng làm cho lình trạng tiêu cháy nặng hơn và ngược lại tiêu chày lại là nguyên nhân gây suy dinh dưỡim Chính vì vậy irong điêu trị liêu cháv, cần đánh giá được mức dộ suy dinh dưỡng

dê điều trị, nhăm cát di vòng xoan bệnh lý nói trên Đánh giá tình trạng suy dinh dường

ớ Iré có thế dựa vào biếu độ tăng trường cân nặng theo tuối

1.4.5 Đánh giá các dấu hiệu toàn thân khác

■ Sốt:

Trẻ tiêu chảy có thế có sốt do nhiễm khuẩn ngoài đường tiêu hoá (như viêm phối, nhiễm khuẩn máu, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, hoặc viêm tai giữa) Trẻ nhở khi mất nước cũng có thê bị sốt Vì vậy khi trẻ tiêu chảy có sốt cần phải phát hiện ngay các nhiềm khuẩn ngoài đường tiêu hoá, đặc biệt khi đã được bù đủ dịch mà trẻ vần sốt

( 'tì íỊÌụl:

Co Liiật xuất hiện ờ trổ dang bị tiêu chay, nguyên nhân có thè do mãi lurửc ưu truonu do sốl cao hoặc do hạ dường máu Tùy theo nguvôn nhàn mà có nhừnii xử trí kịp thói

Thiéit vitainin A;

Tiêu cháy làm ui ám hấp thu và làm tăng nhu cầu vitamin A Dự trừ vitamin A ớ

cơ thề cùa (lé em thấp, vì vậy khi bị tiêu chày cấp hoặc tiêu cháy kéo dài tré rất dễ bị ton thương mát do thiều vitamin A (khô giác mạc, Ihậm chí bị mù) Vi vậy, khi tré bị tiêu chày cẩn phái khám mái thường qui để phát hiện mờ giác mạc hoặc lốn thương kết mạc (chầm Bitot)

2 ĐIÊU TRỊ TIÊU CHẢY CÁP Ỏ TRẺ EM

2.1 Mục tiêu

Dự phòng mất nước nếu chưa có dấu hiệu mất nước

Điều trị mất nước khi có dấu hiệu mất nước

Dự phòng suy dinh dưỡng

Giảm thời uian mức c!ộ cùa tiêu cháy và các đợt tiêu cháy tro nu tương lai bàng

bò sung kẽm

2.2 Pliiíc đồ điều trị

Có 3 phác dồ điểu trị, tùy thuộc vào mức độ mất nước Cả 3 phác đồ đều dược sử dụng dế hồi phục lại lượna dịch bị mẩt khi ticu chảy cấp Cách tốt nhất đe bù dịch và phònu mất nước, diện giải cho bệnh nhàn là sứ dụng dung dịch oresol (ORS) Chỉ truyền tĩnh mạch cho các trường hợp mât nước nạniì hoặc thất bại với dường uống

Phác đồ A: điều trị tiêu chày tại nhả, áp dụng cho trường hợp khôní> cỏ dấu hiệu mât nước

Phác dô lì: dicu irị mấl nước bang ORS, bù dịch banự đưừnu uống tại cư sớ y

tế, áp dụng cho trường họp có dấu hiệu mát nước

Phác dồ C: diều trị nhanh chóng tiêu chảy mất nước nặng

2.2 Ị Phác đồ A Điều írị tiêu chây tại nhà

Cố 4 nguyên tác điều trị tiêu chảy tại nhà

- Nguyên tắc ì: cho trẻ uống nhiều dịch hon bình t/urờng để p hòng m ất mrởc Nhũng loại dịch thích hợp: phần lớn các loại dịch trẻ thường đùníi dều có thê sir

dụng Các loại dịch này có the chia thành hai nhóm:

o Các dung dịch chím muối

■ ORS (ORS chuẩn cũ và ORS nồng độ thấm thau thấp)

■ Dung dịch có vị mặn (ví dụ: nước cháo muối, nước cơm có muối)

■ Súp rau quá hoặc súp gà, súp thịt

o Các dunii dịch không chứa muối, gồm: nước sạch, nước cơm (hoặc các loại niỉũ cốc khác), súp không mặn, nước dừa, trà loãng, nước hoa quá tươi khônu dường.

Nliừnq loại dịch khỗnq thích hợp: một sổ dung dịch có thể gày nguy hièm phái

tránh sử dụng khi tiêu cháy, như những loại nước uông có dường, có thê uây tiêu cháy tham thau và tăng natri máu (như nước uốntỉ dórni hộp chứa CO2 nirớc trà đườníỉ, nước trái cây dóng hộp) MỘI sổ dung dịch khác cũng nên tránh vì chúng là những chai kích thích (như cà phê các loại trà tluiốc )

LượníỊ dịch cần uổng:

Nguyên tắc chuns là cho trẻ uống theo nhu cầu cho tới khi tre nụừng tiêu chày,

o Trổ dưới 2 tuôi: khoảng 50 - ! OOmL sau mỗi lần đì ngoài,

o Trỏ 2 - 10 tuôi: khoảng 100 - 200mL sau mỗi lần đi ntỉoài

o Trẻ lớn: uông theo nhu cẩu

Nguyên tắc 2: tiếp tục cho trẻ ăn đểp/tÒMỊ suy dinh (hrỡng

Khấu phần ăn hàng ngày nên dược tiếp tục và tăng dần lên không cỉược hạn chế trẻ ăn và không nôn pha loãng thức ăn Phần lớn trỏ tiêu cháy phân nước sẽ thèm ăn trở lại ngay khi được bù đủ nước Trái lại, những trẻ licu chảy phân máu thường kém ăn kéo dài hơn cho đến khi bệnh thuyên giám Những trẻ này cần dược khuvến khích ăn lại chế

dộ ăn binh thườnii cànu sớm càng tốt Cho iré ăn đũ chai dinh dưỡng giúp CƯ thê liêp lục lăng trưởna, hồi phục nhanh cân nặng và chức năng dường ruột, gồm khá năng tiêu hoá

và hấp thu các chất dinh dưỡng Những tré ăn kiêng hoặc ăn thức ăn pha loãng sẽ bị oiám cân, thời gian tiêu chảy kéo dài hơn và chức năng đường ruộl phục hôi chậm hơn

Những loại thức ăn khúc:

Bên cạnh sữa, ngũ cốc và rau quả cũng rất cần thiết Nên bắt đầu sớm cho 1 rẻ ăn những thức ăn nàv ngay trong hoặc sau khi ngừng tiêu cháy, cần lưu ý về cách chê biên sao cho họp vệ sinh và dễ liêu hóa, cũng như tận dụng các thực phàm giàu nănii lượng, dinh dưỡng cao, cung cấp dầy đú vi chất mà có sằn tại địa phương Nên khuyến khích cho trẻ ăn thịt, cá hoặc trứng Thực phẩm giàu kali như chuối, nước dừa và nước hoa quá tươi rất hữu ích

Những thức ăn nên tránh: không nên cho trẻ ăn những rau củ quả, hạt ngũ cốc có

nhiêu chât xơ vì khó tiêu hoá Nước cháo loãng chỉ làm cho trẻ có cám giác no mà

không du các chất dinh dường Những thức ăn chứa quá nhiều dường cỏ thể uây tăng áp lực thâm thau tại lòng ruột, làm liêu cháy nặng hơn.

í.irựHỊĩ lììức ăn cua trư: kluivến khích trê án nhiều như tré muôn, cách nhau 3 hoặc

4 uiờ (6 bữa/nuày) Cho ăn llurờtm xuyên với lượng nhò thì tốt hơn vì thức ăn sẽ dễ hấp thu hơn so với ăn ít bừa số lượnII nhiều Sau khi tiêu cháy ncìrng, tiếp lục cho tré ăn llúrc ăn giàu năng lượnu và cung cấp thêm mộl bữa phụ mồi ngày trong ít nliàt hai luẩn Nlếu irc SUN dinh dường, bữa ăn phụ nên dược liếp tục cho dến khi trô dạt dược cân nặng bình thường theo chicu cao

Nguyên tắc 3: cho trẻ uống hổ sung kẽm liàng ngày trong 10 - 14 ngày.

Kẽm rấl quan trọng cho hệ thốim miễn dịch và íiiúp ngăn chặn những đợt tiêu cháy mói trong vòng 2 - 3 tháng sau điều trị Kẽm giúp cái thiện sụ ngon miệng và tăng irươníì rút nuán thời gian và múc độ trầm trọng cúa tiêu chay Nôn cho trẻ uống kẽm cànu sớm càng tối imay khi liêu chảy hăl dầu (cỏ thê dùng viên 20 mtí kẽm nguyên tổ hoặc dạng hồn dịch, siro 5 mL chứa 10 mg kẽm), nên uổng kẽm lúc dói

o Tre < 6 thánu tuổi: lOmg/ngày (rong vòng 1 0 -1 4 ngàv

o Trê > 6 tháng luổi: 20ma/ngày, trong vòng 1 0 -1 4 niỉày

Nguyên tắc 4: Đua trẻ di khám ngay khi trẻ cỏ một trong những biểu hiện sau:

o Di ngoài rất nhiều lần phân lóng (di liên tục)

o Nỏn tái diỗn

o Trừ nen rất khát

o Ân uống kém hoặc bỏ bú

o [ lè khôn" tôt lèn sau 2 nưàv điêu trị

o Sốt cao hơn

o Cỏ máu Irong phân

2.2.2 Phác đồ B Điều trị mất nước bàiìỊỊ ORS, bù (lịch bằng dường uống tui cơ SỪ V tế

4 giở ilíìu tiên:

I ronu trường liợp trc có dấu hiệu mất nước, cần cho trẻ uống ORS tại cơ sở y

tẻ Lirợnu ORS dược khuyến cáo trong vòng 4 uiờ dầu tiên như sau:

Bàng 14.2 Lượng ORS đưọc khuyến cáo dùng trong 4 giờ đầu tại cơ sờ y tế

Tuồi * < 4 tháng 4 -< 12

tháng

12 <24 tháng

24 - < 60 tháng

* Chỉ dùng tuổi khi không biết cân nặng

Cho tré nống thêm ORS, nếu trẻ đòi uống nhiều hơn chỉ dẫn Khuyến khích bà mẹ tiêp tục cho con bú Đối với trẻ < 6 iháníi luôi không được bú mẹ, nên cho thêm 100 —

200 ml_ nước sỏi dè nguội tronu í hòi uian này { nền su dụnu ORS chuán củ), còn sir

dụne ORS nỏnu độ thâm lliau ihàp thi khòim cần cho uốniỉ thèm nước dê ntỉuội

Síiii 4 ÍỊÌỜ:

o ỉ)ánh íiiá và phần loại lại tình trạng mất nước của tre

o Lựa chọn phác đô thích hợp đê ticp tục diêu trị

o Băt dâu cho trc ân lai plìòniĩ khám

s é ỉi việc diều t r ị tạ i cư sở V tế h i gián tìoạn, bít mẹ buộc p h á i trở về nhà trư ớ c k h i hoàn tất việc bù ÌỈUỞC- diện ỊỊỉảì thì bà me căn:

o Dược bici lượmi dung dịch ORS tre càn uônii Lại nhà lịẻ hoàn tai 4 uiò diều irị.

o Dược cung cấp du so uỏi ORS dỏ hoàn lải việc hù nước và du cho 2 imày

nửa theo hưứim dan Ironii phác dỏ A

o Được hưỏrm dan vê cách pha ORS tại nhíL

o Giai thích và dám háo thực hiện 4 nưuvên lãc điêu Irị tiêu cháy tại nhà nhu phác dồ A

Troiii! những irườim hạp bù mróe bả nu Jircmỉỉ uốn 12 ihâl bại, trẻ cản dược truyền nhỏ liiọt dung dịch ORS qua ồng ỉhũnu dạ dày hoặc iruycn tĩnh mạch dung dịch Ringer Laclate tại bệnh viộn Sau khi dáu hiệu mát nước dược cai llìiện, diều trị bằng bù dịch dườrm uỏng se thành conu

Với nhũrm trường hợp khỏng ihè áp dụng dược liệu pháp bù dịch hãng ti ườn u uông (như không dung nạp uiucosc) chỉ ncn hù dịch bãnụ Iruyên lĩnh mạch cho Lói khi ticLi chay giám, không n<2n sứ dụng ông thông dạ dày

Chế (tộ (In: ngoại trừ bú mẹ Ihírc ăn không nên cho ironii 4 i>iơ bù dịch dầu tiên

Tuv nhiên, với nhữnu trê tiêp tụe diêu trị theo phác dỏ B sau 4 ui ờ nên dirợc cho ãn mỏi

sỏ llurc ăn như dà mô ta trong plìủc dồ A rnrớc khi cho Ire vê cùng nen cho (IV ăn một

chút đe nhân mạnh với bà niự vè lâm quan Irọnụ cua viộc tiếp tụt' cho ăn tronu thời iiv,m

tiêu cháy.

Bỏ sunự kẽm: bìu liầii bỏ SLỉim kòm như trong phúc dỏ A càne sớm cànt» tốt

ngay khi trê có kha năn li ăn dược sau giai đoạn 4 Liiờ đàu bù dịch

Phác đồ c Điều trị mất nước nặng

IIỉíứiầỊi dẫn bù dịch bằng (íirờnq tĩnh mạch:

Đicu Irị lỏt nhâl cho Irc hị mât nước nặnu là nhanh ehỏrm hủ dịch qua điiànu tĩnlì mạch Nêu bệnh nhân có llìe uông cho Irc uỏrm ORS qua dirờniỊ miệng cho dcn khitruyên lĩnh mạch dược ihict lạp Truven dung dịch Rinycr LíicUỉtc (100 mL/kg) duợcchia ra như sau:

Bàng 14.3 Nguyẽn tẳc truyền dung dịch Ringer Lactat* cho trẻ tiêu chảy

* Nẻu dung dịch Ringer Lactate không sẵn có, có thể sử dụng dung dich NaCI 0,9%:

** Truyền thêm một lần nữa nếu mạch rất nhò hoăc không bắt được

Theo dõi tiền triê/Ị cùa bù (lịch qim đường tĩnh mạch:

Nên dánh lịiá tre 15 - 30 phúl/lần cho lới khi mạch quay hổi rò và dánh uiá lại

niạcli Í1 nluii mồi u i à Iiìộl lằn dê chắc c h a n lình trạng m ầi lurức d ư ợ c cài thiện Ni ồ II

mạch khôn lĩ cái llìiện thì Iruvền tĩnh mạch nhanh hon Khi dã truyền hct lưựnií dịch cần lliiốt dánli ui á lại toàn bộ tinh Irạnu mất nước cua Irc:

o Nêu vẫn còn các dâu hiệu mât mrức nặng lặp lại truyên dịch tĩnh mạch theo lurửnu dần tro nu: phác dồ c Điều này rất ít gặp, chi xáy ra trên nhìrnu tre vần tiều chay nhiều lân tron” thời lĩian bù dịch

o Ncu trê đà cái thiện nhưng vẫn còn dấu hiệu màt nước, ntùrnỉỉ Irnyên dịch tĩnh mạch và cho trò uone tlune dịch ORS tron li 4 íiiờ như mô tá tronu phác đồ B

o Nốu Irc hét dấu hiệu mất I1UỚC điều trị (heo phác dồ A Neu có thỏ theo dõi iré Iroiiii il nhât 6 giò trước khi cho về Cân dám bào chãc chân răniỉ bà mẹ có thê cho irc uonụ dịch tại nhà cho lới khi trê nuừng liêu chây

Ncu Irc dược cho về diều irị lại nhà hưứníỉ dẫn bà mẹ diều trị tại nhà theo phác dò

A, dưa cho bà mẹ dù số gói ORS dùng tron ti 2 ngày và hướng tlẫn bà mẹ nlũrnii dâu hiệu cân biêl dô mang tre tiến khám lại tại cơ sỏ' y tê

Làm ỊỊÌ khi không có khá nĩntíỊ truyền dịch qua dường tĩnh mạch:

o Nếu không truyền dược tình mạch, nliưng cơ sứ y 10 gân dó (vận chuyên ironu \ ón<! 30 phút) có thò (ruyều thrọc, phái chuyên tre dến nụav đẽ iruven tĩnh mạch

luyện cách đặl ông thôim dạ dày thì Iruycn nhỏ eiọl 20mL/kiỉ/iiiờ troim 6 gio qua ông thông dạ dày (lông CỘI1U 12()mL/kii trọng lượng) Nếu trc có clnrớnu bụng, nèn cho dunu dịch ORS chậm lum cho lới khi bụng bớt chướng

o Nêu diêu trị nhó RĨọt qua ônụ ihôim dạ dày không thê lliực hiện dược, nhung Iré có 1 hê uốn LI dung dịch ORS, nêu clio tre uốnii với tốc độ 20mL'kn/i>iờ trong 6 liiờ (lông cộng 120mL/kg trọng lượniỉ) Ncu uống nhanh, tré có ihe nòn tái diễn ìronu trường hợp nảy nên cho tre uônu chậm hon cho tlèn khi lình trạnụ nôn cái thiện

o Đối vói trò dược điều trị bàng nhò lĩiọt qua 011 LỊ thông dạ dày hoặc bàng đirờniỉ uốim cần dáníi uiá lại ít nliấl mỗi giờ một lan Ncu các dấu hiệu niàl nước không cai thiện sau 3 giờ tré phái dược chuyên đến nơi tiần nhất có thê truyền tĩnh mạch dirực Nêu quá trình bù nước liên trièn tối ihi bệnh nhân sẽ hôi phục nhanh, '['lé can tlược dánh

uiá lại sau 6 g i ờ và qIIVÔI dịnh n h ữ n g diêu trị tiêp n h ư liệu pháp iruyèn dịch dà m ô Ui.

o Ncu cá diều trị bănu nhỏ giọt qua ống thông dạ đày cữ nu khônu llụrc hiện dược tliì cản chuvcn trẻ tới cơ so y lé uẩn nhấl có thê truyền dịch và nhó uiọl qua ốnu liiòniỉ dạ dày

o 'l ại cơ sứ diều trị, nếu không thiết lập được dường truyền lình mạch, bệnh nhân ironu lình trạniỉ sốc nậne thì phải sử dụntí dường truyền dịch qua xươiiíỉ Phương pháp truyên clịch qua xương dược chi định khi các thú thuật dặt dirờng truyền khác bị Ihât bại hoặc các thu thuật dó phái liến hành tâu hơn 1.5 phiu

Các bước cần thực hiện đê diều trị mất nước nặrm theo phác dồ c đirợc the hiện (V hình 14.3.

Bạn có (hể truyến tĩnh

mạch ngay khổng

Bìil dẩu truytn dĩcỉi tlrtli 1112 ch ngay Ncu trc uỏn^ đươr háy cho uốu£ ORS trong khi cliuỉín bị iruycn Tm\cn 1 OOml/kg dung dịch Riccrer ỉarrare (hoặc nirỏc muối sinh lý nếu không có siĩr) dung (lịch Riiitier iaciate) Ch]a như sau;

Cơ SỞ y t ế ẹ ầ n đ ó CÓ

tniyén tĩnh mạch được

k h ò i i g (trong VÒ IIS 30 p h ứ t)

Bạn đẩ được íiiiấn luyên

Trẻ có uổng được khôns?

Chuyển Gấp frẻ di bệnh viện dể truyẻn

dịch hoặc đặt ổíig thông dạ dày

Tuổi Lúc đáu Injycn 3()nil/ktỉ; tron^ VOml/kg LroneSau đo iruycn Trẽ <12 Lháag 1 giò* 5 giờTrè 12*-5 moi 30 phút 2 giờ 30 phút

* Truyrn ihrin inộr lan nữa nru mạch rã! rihỏ hoặr khòup bĩii được.

« Dáiiii giá lọi m oi l 2 giờ Nru ĩiah trạnR mác nưức khõug cãi

Lhiện tối thi truycn nhiioL hơn

■ Khi trè có ihc uong dược Hãy cho uổng ORS (5m]/kg/giờ);

sau 3 4 giờ (tre < 12 ihÁn^) hoặc 1 2 gìờ (trc 12

tháng)

■ Sau ó yiờ (trr < 12 ihấuạ) hoậc 3 giờ (trẻ > 12 iháng) đánh giá iại và phân loại dộ iniìt nước San đó chọn phác đổ rliích hợp (A u hoậc c ) <!c (li.cu trị

■ Cbuycn NGAY ưc tới bệnh viện dc truy cu dịch.

■ Nếu LTC có ihc uống đuợc bãy dưa ORS cho bà mẹ, ỉiướng

dãn bà mẹ cár.h cho uống từng ngỊim Iront! khỉ chuycn trr;

Bíìt đáu bù dịch bàng oiì /5 iliòrtg dạ dày (hoặc Iiónpj dung dịch

O R S C h o 20 inl/!cg/gỉờ (Tổng côn g ! 20 uil/kự) cứ 1-2 giờ đáíili

gí á lại trê:

- Ncu nỏn nliirư kin hoặr bụng chuông Iảnfl kiì, cho dịch chảy

chậm Ỉ1ƠI1.

N e n sau 3 snt'* tình Inuiy, m ai nirức không c ả i thiện hơn, hãy

chuyên ITT đi bệnli viện de (ruỵcii lình mạch.

Sau 6 giò đáiili giá lại irè, phâri ioại mất nước và chọn phác đò íiiru LỘ lluch hạp.

CHU Y: Ntu có the, theo dõi irc bệnh íl nhất 6 giờ sau k)ú bù

dịch đ r chắc chắn Lmi mẹ có thc tirp IỊ 1 C bù nưứr bằng cho uổng

ÓR5.

TIÊM CHỦNG CIIO TRẺ, NẾU CẨN

(đi theo hình mũi tên với mỗi câu trá lời c ó hoặc KHÔNG)

2.2.3 D iều t r ị tiêu chảy tro n g m ộ t số trư ừ n tỊ hợp đặc biệt

Bệnh Í(í

Dặc trưng cùa bệnh tả là tiêu chảy phân nhiều nước dẫn đến tình trạng mất nước

và điện ui ai nặng, có thế có sốc cô đặc máu Bệnh tả thườnií phát triên thành dịch lớn,

có cá người lớn và trẻ em hị bệnh Chi nghi ngờ bệnh tả khi tré lớn hơn 5 tuổi bị tiêu chay có biêu hiện mất nước nặng (tliườniĩ kết hợp với nôn), hoặc trẻ lớn hơn 2 tuôi có tiêu cháy cấp và dana ờ vùng có dịch tả Trẻ dưới 2 tuối cũn" có thê mắc tá nhưng rất

khó phân biệt với các nauyên nhân gây tiêu chảy cấp khác, đặc biệt là do Rotuvirus.

Diều trị bệnh tá, quan trọnu nhất vẫn là bù nước- điện giài theo các mức độ mất nước như đà nêu ở trên Fìên cạnh đó, liệu pháp kháng sinh rất quan trọng đề làm giảm

số lượng phân tiêu ehàv tron" 1 ìmày, ncừnti tiêu chảy troniỉ 48 íìiờ và làm giảm giai đoạn bài tiết phân có vi khuẩn tả Kháng sinh được lựa chọn phải có hiệu quà với vi khuân tá ờ trong vùng (xem danh mục các kháng sinh được chọn đê điêu trị bệnh tá trong bảng 14.5 ở dưới) và liều kháng sinh đầu tiên phải được uống ngay khi bệnh nhân ngừng nôn, thường là 4 đến 6 giờ sau khi bù dịch

Sau khi bù dịch, cần đánh eiá lại các dấu hiệu mất nước ít nhất 1 đến 2 giờ/lần, và thường xuvên hơn nếu trẻ vần tiếp tục tiêu chày nhiều

Trong trường hợp nghi ngờ tả, phải điều trị và theo dõi trẻ cho đến khi ngừng tiêu chảy lioậc tiêu chày íl hơn Diều này đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân có biêu hiện mât nước nặng

- Bệnh lỵ

Tất cá tré di ngoài có máu trong phân đều được điều trị theo hưứng lỵ Kháng sinh

có hiệu quả với trường hợp lỵ được liệt kê trong bảng 14.5 Vì lỵ là nguyên nhân gây tiêu chảy có máu ờ trẻ em và bệnh thường nặng, nên việc xác định sự nhậy cảm cúa kháng sinh đối với các chủng vi khuấn lỵ tại địa phương là rất cần thiết Những kháng sinh khôniỉ hiệu quá tro 11Í> diều trị lỵ trực trùng cũni> được liệt kê ở bảng 14.6 Các bước

dê diều trị lỵ được mô tá tronti hình 14.4 dưới đây

Hình 14.4 Điều trị ngoại trú trẻ em dưới 5 tuối đĩ ngoài có máu trong phân (*)

(]) Sư dụng kháng sinh Iheo khuyến cáo điều trị lỵ (xem chi tiết ở báng 14.5)

(2) Ncu XÓI nghiệm phân thay Amip ăn hồne cầu tại bất kỳ Ihừi diêm nào thì điêu Irị ihuôc đặc hiệu

(*) Lưu ý: diều trị trên bao ịĩồm cá liệu pháp ORS đc phòng mấl nước, tiếp tục cho í re ãn và bú mẹ

Diều trị tiêu chảy liéo dùi

Tiêu cháy kéo dài là tiêu cháy có hoặc không có máu trong phân, khới phát cấp tinh và kéo dài ít nhấl 14 ngày, riêu cháy kéo dài thường có liên quan với sụt cân và nhiễm khuân nặng ngoài ruột Nhiều trẻ có suy dinh dưỡng trước khi bị liêu chây kéo dải Mục đích điều (rị tiêu chay kéo dài là phục hồi lại cân nặng và cliức nâng của ruột.Diều trị tiêu cháy kéo dài bao gồm:

o Cung cấp du dịch dê dự pliòna và điều trị mất nước.

o Dinh dưỡng hợp lý đê khôniỉ làm tiêu cháv nặng thèm và hoi phục lại cân nặng cho tré

o Bô sung các loại vitamin và klioánu chất, bíio ỉiồni cá kẽm trong 10- 14 nuày

o Chi dịnh khán tỉ sinh khi có nhiễm trùnu

Nhừnti tre bị tiêu chày kéo dài và suv dinh dưỡng nặng phái diều trị tại bệnh viện

Đ iều t r ị tiêu chảy ở trẻ suy d in h (lu õ n g nặng

0 tre suy dinh dường nặng, tiêu cháv thường nặng và gày tử vong Mặc dù điêu trị

và phonu mất nước là quan trọng, vẫn phai tập trung diều trị tình trạng suy dinh dưỡng

và các nhiễm irùng khác

BÌI nước- điện ựicìi:

Diều trị mất nước ở tré suy dinh dườnu nặng cân ihực hiện lại bệnh viện Cân bù nước bang dường uốim có thê nhỏ giọt qua ốnu thôntĩ dạ dày khi tré uốim kém Truvên nho giọt tĩnh mạch rắt dề íỉày thừa nước và suy tim, vì vậy chi sứ dụ nu khi diều trị sốc

Bù nước bang dirờng uốnu ncn tlụrc hiện chậm, khoánu 70 - 100 ml./kg ironu 12 giò' Bẩ( dầu bằng 10 m ưkg/giờ, tron li 2 giờ dâu Tiếp tục với tốc độ này hoặc chậm hon dựa vào mức dộ khát nước cua tre Lượrm dịch đè duy trì sau khi mât nước dà dược điêu chinh dựa vào lượnU phân tiếp lục mất như mô tá trong phác đồ A

Klìônu nên sử dụng du nu dịch ORS nồng dộ chuân (90 rnniol NaVL) dê bù dịch dtrừng uỏng hoặc nho giọt dạ dày vì cung cáp quá nhiêu N a’ và quá ít K ’ Nêu sư dụng Hỏi ORS nong dợ tham thau thấp (75 mmol Na'/L) cần:

o Roà 1 gói ORS tro nu 2 1 ít nước sạch (dc tạo ra 2 líl tliay vì 1 lít)

o Thêm 45mL K4 từ dung dịch KCI 10% ( 100u KC1/L) và

o Thêm và hoà tan vào dung dịch vừa pha 50 ÍI dườniỉ

Sự thay dôi dung dịch nàv cung cấp ít Na’ (37,5 mmoL/L), nhiều K' (40 nnnoỉ./l.)

và thêm dườnu (25 u/I.) rất thích hợp cho trẻ suy dinh dưỡng nặng bị ticu cháy

A'nói dường:

Tre cần dược cho bú và cho ăn các loại thức ăn khác càng sớm càng tốt thường trong vòng 2 - 3 giờ kè từ khi bẳt dâu bù dịch Nên cho ăn 2 - 3 íĩiờ/lần kê cá ngàv và đêm Nên cỏ những chế độ dinh dưỡnII đặc biệt, dám báo cung cấp đu năng lượng,viiamin và muối khoáng Sứ dụng vitamin A theo hướng dãn Bô sung sắt nuav khi cânnặng dã phục hôi

Sư dụng khá ni’ sinh:

Tất cả tré suy dinh dưỡng nặng càn dược điều trị banu kháng sinh phô rộng trong vài ntiày từ khi nhập viện, đặc biệt khi tré có dấu hiệu sốc nhiễm khuân Dựa theo tình

trạng nhạy cảm và kháng thuốc cùa bệnh nhân đế chọn kháim sinh, c ẩ n khám kỹ hàng nuày dẻ phát hiện và điều trị kịp thời các nhiễm trùng khác.

2.3 Một số khuyến cáo mới trong điều trị tiêu chảy

( Pheo hướnu dẫn diều irị tiêu chảy cua Bộ Y lế 2009)

2.3.1 Bố sung kẽm trong diều trị tiêu chảy

Tre liêu cháy bị mất một lượng lớn kẽm trong quá trinh bị bệnh Bù lại lượng kẽm

bị mất di do tiêu chay rất quan trọnii dê giúp Ire sớm hồi phục bệnh (giam thài iỉian mức độ nặriíi cua liêu cháy), đồng thời giúp cho ire tăng cường súc khỏe và giám nguy

cơ măc đợt tiêu cháy mới trong những tháng tiếp theo sau tiêu cháv

2.3.2 S ử dụng ORS có độ thẩm thấu thấp trong diều trị tiêu chảy

Trước đây, việc bù nước và điện giải thườnu được khác phục bằniỉ dung dịch ORS chuân (WHO) có áp lực thấm thấu là 31 lmosm/L tuv nhiên việc sừ dụng này có thê gây tăng N a’ máu và làm tăng khối lượng phân thái ra (dặc biệt ơ ưé sơ sinh) Các nghiên cứu gần đày cho thấy việc sử dụng dung dịch ORS có nồng độ thấm thấu thấp dã khắc phục được hậu quà trên: làm giảm khối lượng phân, số lần nôn vả giảm nhu cầu truyền dịch khôrm theo phác dồ, dồng thời cũng thê hiện tính an toàn, hiệu quá trong diều trị và phòng mât mrớc do bat kì nguyên nhân gi Do đó, trong diều trị liêu chay cap, dặc biệt ớ trê em nên sử dụng dung dịch ORS có nồng dộ thẩm tháu thấp

Bảng 14.4 Thành phần dung dịch ORS chuẩn cũ vả dung dich ORS nồng độ thấm thấu thấp

Thành phần Dung dịch ORS chuẩn cũ Dung dịch ORS nồng độ

giới đã khuvcn cáo chọn ciprotloxacin để diều trị lỵ do ShiỊỊellư.

2.3.4 S ử dụng vaccin Rtìtavirus trong phòng bệnh tiêu chảy

Rotavirus là nguyên nhân gâv tiêu cháy lớn nhất ờ Việt Nam, có thê phát triến

ihành đại dịch và gây tú vong cho trẻ Việc phòng bệnh bảng chủng niỉừa vaccin

Rotavinis có thô làm uiám đánq kế con số tre em tử vong Từ íhántí 6 năm 2009, Tô

clúrc Y te thế uiới dã chính thức khuyến cáo đưa vaccin Rotcivinis vào troim chirơnu

trình tiêm cliùnỉỉ mở rộng cho tre em trên toàn cầu Việt Nom đang cân nhắc viộc dưa

vaccin phòng Rotavirus vào ch ươn li trinh Tiêm chùng mở rô na trorm tươnu lai.

2.4 Liệu pháp kháng sinh trong điều trị tiêu chảy

Tuỵệl dôi khôuu dược sứ dụng kháng sinh cho nhữntí trường hợp tiêu cháy thônu thường điêu này không hiệu quà và cỏ thể gây nguy hiêm Kháng sinh khôiìíĩ hiệu quà trong một sổ trườns hợp nhiễm khuân tiêu hóa do virus hoặc nhiễm độc tố vi khuân Hem nữa, việc sư dụnu kháng sinh không đúng chỉ định còn có thê làm gia tăng tình trạng kháng khánti sinh Do dó, trước khi sư dụng khániỉ sinh, phải luôn cân nliăc đên lợi ích và rui ro cho người bệnh Chỉ sừ dụng kháng sinh trong những trường hợp đặc biọi sau:

- Có tiêu chảy phân máu (trong trường hợp lỵ),

Nulti ngờ tá có mất nước nặng, và

Có xét nuhiệm xác dinh nhiềỉn Gurdiu (htoedenaỉis Amip.

Với nhũng tnrờng họp tiêu cháy phối hợp với nlìững nhiễm khuẩn khác nhu viêm phối, viêm đường tiết niệu cần được diều trị dặc hiệu với những khániỉ sinh cho những nhiễm khuẩn kèm theo dó

Bảng 14.5 Khâng sinh được sử dụng đẻ điều trị các nguyên nhân đặc biệt gây tiêu chảy

Nguyên nhân Kháng sinh nên lựa chọn (a) Kháng sinh thay thế

Doxycyclin 100mg X 3 viên uống 1 liều (dùng trong trướng hợp vi khuẳn còn nhạy cảm).

(Nếu bệnh nặng thi dùng trong 10 ngày)

Giardia

a: liều uống, nếu không có dạng sirô thì thay bằng thuốc viên vói liều tircmg dirom?.b: lựa chọn kháng sinh thích hợp đe diều trị là lÝp 01, lýp 0139 và lỵ pỉúiP !r;p dược lại địa phương.

c: kháng sinh được khuyên cáo tại dị Lì phương cho Irõ Irên 2 tuôi nghi ỉa và có m;'u miuc nặng

d: Tinidazol có thể dùng một lẩn 50 mg/kg theo đưònti uống

Lưu ý: việc lựa chọn kháng sinh trong diều irị lỵ cần dựa vào ilộ nhạy cám cùa ShigeHa dối với kháng sinh vào thời diếni dó và sự sẵn có ở địa phương, cúng như lình

2.5 Các liệu pháp khác sử dụng trong điều trị tiêu cháy

2.5 ỉ Thuốc chồng tiêu chảy

Mặc dù một so thuốc dã dược sử dụng phô biến nhup.L’ không có hiỌu ạ«i:ì và không nôn sử dụng trong diều Irị tiêu chảy cấp ở tre em, một số lÍHíốc có thô ÍVÌV nyuy hiem, như:

Thuốc hấp phụ: kaolin, attapulgiL smcctit, than hoạt, chuleslvrumin : các Ihuốc

này làm củi thiện việc điều trị tiều cháy dựa irên khã nàniỉ làm san niêm I!ì;:c Vỉ) bất hoạt dộc tố của vi khuẩn hoặc những chất khác liây tiêu cháy Tuy ìihièn, chưa có bằng chửng lâm sàng nào trong chì dịnh dicu irị ihưùiui qi:y liêu cháy cấp ớ trỏ em

Thuóc giam nhu động: lopcramid, opium diphcuoxiiat, alropin |>arci;oric

Những thuốc này có thể làm giảm sổ lần đi tiêu chày ứ ngirởi UVn nhưng khònu làm giám dáng kể mức dộ ticu chảy ờ trỏ em, hơn thố nùa nhũng, ihuốc này còn gày ra liệt ruột, làm cho thời gian bị tiêu chây kéo dài Tlniỏc còn cú lác dụng un thần, lảm cho trẻ khó uống dung dịch ORS và thậm chí lúìy các tốn [inr<mu hệ thần kinh í rung ươniỉ

tììsmuth: thuốc làm lũàm lượng phân tiêu chảy trên np.irài l<Vn bị liêu clìáy (Jo ăn

thức ăn lạ như khi đi du lịch Trong Ihực té, thuốc này ít có tác ùụ.ig \úi í ró bị tiêu chày

Các ihuôc hôn hạp: những thuôc phổi hợp các tính nàn lĩ ở irên (ỉiiìp phụ L'iani

nhu động, kháng sinh và những thuốc khác) đều không phù hạp, uiá dãl nhiều tác dụng phụ Vì vậy không nên dùng cho trẻ bị tiêu chày

2.5.2 Racecadotriỉ: racecadotril là lác nhân ức chế enkephalinase bao tồn vai trò chống

xuất tiết cùa enkcphalins tại ruộl do dó làm íỉiãm lượng phân bãi xuất, uiám nuuy cơ mât ìurớt mà không anh hương dến nhu dộnu ruột, kliông gày láo bón thứ phát, không anh hướnu tên hệ thần kinh trunu ương Racccadoiril dược sứ dụng rộng rãi dê diêu trị tiêu chay cấp ơ tré om tại các nước châu Âu và một sổ nước khác (kết hợp với liệu pháp

hú dịch đườntỉ uònsi)

2.5.3 Thuốc chống nôn: nhùng thuốc thuộc nhóm này nlur proclorperân và

chlorproinazin không dược sứ dựnti cho tré nho vả trê bị tiêu cháy vì ihuôc làm an thân, uây ngu hạn cliế việc uống ORS cùa tre ỉ lơn nữa khi trẻ dược bù đú địch tre S0 hết nôn

2.5.4 Các thuốc kích thích tim mach: sốc xày ra ớ tre bị tiêu cháy dơ mất dịch và giam

khối lirợniĩ l)o vậy, việc điều trị sốc chú vếu là truyền dịch tĩnh mạch nhanh và diêu chinh rỏi loạn điện uiái Khôniỉ được sử dụníi các thuốc kích thích lim và vận mạch (như adrenalin, nicotinamid)

2.5.5 M áu vả ptasma: máu plasma hoặc plasma tô nu họp không dược chi dịnh cho trc

mất nước do liêu chày Nlùrng tre này chi càn bù lại nhiều dịch và càn bang điện giái, Tuy vậy các che pliâm am máu chi dùng khi trẻ bị ui am khối lượng do sốc nhiễm khuân

2.5.6 Stưroids: không có tác dụng và không bao giờ chi định cho tré tiêu cháy.

2.5.7 Thuốc tẩy: nlũmn loại thuốc này làm cho tiêu chảy trầm (rọnu hon.

3 PHÒNG BỆNH TIÊU CHẢY

Diều trị licu cháv (lủng làm giám nguy cơ tứ vong nlnmg không làm giám ty lộ mãe bệnh liêu cháy Dê giám thiều nguy cơ mảe bệnh tiêu cháy, cân thực hiện các imuycn Uìc sau:

3.1 Nuôi con bằng sữa mẹ

Trong 6 tháng dầu dời Iré cần được bú mọ hoàn toàn, có nuhĩa là một dứa tre klioc mạnh cần được bú sữa mẹ và khônu phái ăn hoặc uontỉ í hôm thử tỉì khác nhu nước, các loại nước chè nước hoa quá, nước cháo, sữa dộng vật hoặc thức ăn nhân tạo Tré dược bú mẹ hoàn toàn sẽ ít mắc bệnh ticu chày và tỉ lệ tử vong thấp hơn so với Iré không dược bú mẹ hoặc không được bú mẹ hoàn toàn Bú mẹ cũng làm giám nguy cơ dị úng sám đồng thời cũng tăng sức đề kháng chống lại các bệnh nhiễm trùniỉ, làm giám các dạt nhiễm trùng khác (ví dụ: viêm phối) Nên cho trẻ bú mẹ dến khi tré dược 2 tuôi Cho irc ưé bú mẹ càng sớm càng tốt ngay sau sinli mà không cho ăn bất cứ loại thức ăn nào khác

3.2 Cải thiện nuôi dưỡng bằng thức ăn bổ sung (ãn sam)

Thức ăn bố suntì nén cho ăn klii tré 6 tháng tuổi Tuy nhiên, có thê cho tre ăn thức

ăn bô sung vào bấl cứ thời gian nào sau 4 tháng tuổi nếu tré phái triển kém Thực hành

ăn sam tốt bao Rầm lựa chọn thức ăn eiầu chai dinh dưỡng và chế biến hợp vệ sinh Lựa chọn thức ăn bò sung dựa vào chế độ ăn và thực phâm an toàn sẵn có tại địa phương Cùng với sữa mẹ hoặc sữa khác, pliài cho tré ăn thức ãn nghiền nhỏ và bố sung thêm

trứng, thịt, cá và hoa quá Những thức ãn khác phải nấu nhừ, có rau và cho thèm dâu ăn (5 - I Oml./bữa).

Niioài việc thuyết phục bà mẹ clio tré bú mẹ hoàn toàn và thực hành ân sam cán

bộ V (ế can eiới thiệu cách sứ dụng biểu đồ tăng trưởnư, đê theo dõi cân nặng eũa tre

Phái cân và ghi vào biểu dồ tăng trướng trước khi cho irẻ rời cơ sớ y tế

3.4 Rứa tay thường quy

'['ất cá các ntĩuyên nhân iíâv liêu chảy được truyền bang tay khi bị nhiễm bân phân Nguy ca cua tiêu chảy giám di khi thành viên gia dinh (hực hành rứa lay Tất cá (hành vicn trong gia đinh càn phai rửa lay thật kỹ sau khi di ngoài, sau khi vệ sinh cho tre dingoài, sau khi dọn phân cho Iré, trước khi chuẩn bị thức ăn và trước khi ăn Rứa tay sạchđòi hòi phải sứ dụng xả phòng hoặc chất thay thế sẵn có trong vùng như tro, có du nước

de rứa lay thật kỹ

3.5 Thực phầm an toàn

Thực phẩm dễ nhiễm các tác nhân gây tiêu chảy trong lất cả các khâu íừ san xuất đên chc biến (hức ăn hao uôm: nuôi trôn í; có sử dụng phân tươi, mua hán nơi công cộntì (chợ), ché biến Ihức ãn lại nhà hoặc quán ãn và bào quán thức ăn sau chế biên

Thức ăn cần phai dược nấu chín Thực hành an toàn vệ sinh thực phâm cá nhân cũng can dược nhấn mạnh Khi tuyên truyền, giáo dục sức klioé cần tập trung vào ihông diệp chính về chế biến và sứ dụng thực phẩm

3.6 Sử dụng hố xí và xử lý phân an toàn

Môi trường mất vệ sinh làm lan rộng các tác nhân dây tiêu cháy Nlũrntì tác nhân này dược bài tiêl lừ pliân làm lây nhiễm cho người và động vật Xử lý phân dúnụ hạn chê lây nhiễm Phân làm nhiễm bân nguồn nước nơi (ré chơi, nơi bà mẹ giặt quân áo và nơi lấy nước dùng cho gia đình Các gia đình cần quan tàm dcn chất lượng và vệ sinh cùa hổ xí Neu hổ xí không đạt tiêu chuân thì phải dại tiện vào hố và chôn phân Iigav sau khi đại tiện Phân của trẻ em thưcmu chứa tác nhân gây ticu cháy, phai thu dọn dô vào hổ xi hoặc chòn ngay sau khi đi ngoài

3.7 Phòng bệnh b ìn g vaccin

Phải tiêm phòng đầy đu các loại vaccin theo lịch tiêm chúng mớ rộng

Tiêm phòng sởi có thế giàm tỷ lệ mắc và mức độ trầm trọng cùa tiêu chảy Tất cá tre em cần tiêm phòng sói ớ dộ tuồi khuyến nghị

RoUivirus: đã triền khai ở các nước phát triển cho thấy hiệu quá phòng ngừa tiêu

cháy do Rotavirus rất tốt Việt Nam đang cân nhấc việc đưa vaccin phòng

rotavirus vào trong chương Irìnli Tiêm chủng mớ rộng trong tương lai

Vaccin tả uống và vaccin thương hàn được chi dịnh sư clụng cho những vùng có nguy co dịch theo chí dạo của Cục Y tế Dự phònu và Chương trình liêm chung

mớ rộng quốc lỉia

Ngoài ra còn một số vaccin khác như vaccin ly, vaccin E Ctìli dang được nghiên

cửu sản xuât và sc dược dưa vào sử dụng trong tươn 11 lai

KÉT LUẬN

Tiêu chày là một bệnh thường gặp và cỏ tý lệ tử vong cao, dặc biệt ở trẻ em và ớ các nước kinh tế kém phát triên MỘI số tnrờng hợp tiêu chảy có thê gâv ra các đại dịch

lớn cho cộntĩ đồng như lá, lỵ, tiêu chay do Rotavirus Trong diều trị tiêu cháy, biện pháp

quan trọng nhất là hù nước và diện iziải Tùv theo mức độ mất nước- điện giái trôn lâm sànti mà lựa chọn phác đồ thích hợp: điều trị tại nhà điều trị băng dường uônu tại cơ sỏ

Ỵ tế hoặc diều trị các trường hợp mất nước nặnii Bù nước - điện giải dầy du và dúng cách dã cài thiện rất nhiều triệu chứng cùa tiêu cháy, cải thiện dấu hiệu mất nước, rút imắn thời íiian tiêu cháv và giam đáng kê tỷ lệ tư vonu cho tré

Kháníi sinh khônu có hiệu quá trong mọi Irườnti hợp ticu chảy và không phai là diều trị (hường quy Từ năm 2009 dựa trên các văn bản hướnu dẫn cùa W I10 Bộ Y tê Việt Nam dã dưa ra 4 khuyến cáo mới trong điều trị tiêu chảy là: bô sung kẽm càng sớm càng tốt; sư dụna ORS có dộ tham thấu thấp trong điều trị tiêu cháv: sử dụng kháng sinh

ciprolloxacin dỗ diều trị lỵ do Shiqella thay cho acid nalidixic dã hị kháng thuôc; và sứ dụnu vaccin Rotavirus trong phòng bệnh liêu chảy.

Troim công tác phònụ bệnh tiêu chảy, vấn đề vệ sinh rất quan trọng Vệ sinh imuồn nước, sứ dụ nu thực phâm an toàn, rửa tay trirớc khi ăn và trước khi chê biên thức

ăn sử dụim hố xí và xử lí phân an toàn có thế ngán ngừa đáng kê tý lệ tiêu cháy Nuôi con hằng sữa mẹ, cho trò ăn bô suníỉ đầy dù và họp lý, thực hành lịch tiêm chung dây du

vá hô sung các vaccin phòng chống ta ly, Rotavirus có thế giúp ngăn ngừa hiện tượng

liêu cháy ỏ trẽ em

1 Đánh uìá tình trạng mất nước của bệnh nhân trên?

2 Bệnh nhân này cần được diều trị tiêu cháy theo phác đồ nào? Lượng ORS cần dùng là bao nhiêu?

3 Bồ sung kẽm cho bệnh nhân nên bát dầu từ khi náo? Dù nu như thế nào?

Tra lời:

1 Theo bảng đánh giá mức độ mất nước, bệnh nhân trên có 3 dấu hiệu: vật vã-kích thích; mắt trũng; và khát Vậy tình trạng mất nước của bệnh nhân trên là: có mất nước

2 Bệnlì nhân này cần dược diều trị theo phác dổ B: diêu trị mất nước bã ne ORS dirờnu uốim liên tục trong 4 giờ dầu tại cơ sở y tê.

Lượng ORS cần dùng được tính bằng so kí> càn nặng X 75 (hoặc 400-700mĩ clio tre 4-12 thánc tuối nếu khôníỉ biết cân nặntỉ) Cho tre uống thèm ORS nếu tré đòi uống thêm Khuyến khích bà mẹ tiếp tục cho con hú

3 Nên bô sung kẽm càng sớm cànti tốt ngay khi có tièu cliav

Khi bệnh nhân đến viện, cần hố sung kẽm neav sau giai đoạn 4 uiờ đâu bù dịch với liồu như sau:

Tre < 6 tháng tuôi: lOmg/naày trong vòng 10 - 14 ngày

Tre > 6 tháng tuổi: 20miỉ/ngáy, tro nu vòng 1 0 - 1 4 niiàv

Cỏ thê cíùnu viên kèm nguyên tố 20mg hoặc dạn li hỗn dịch, siro 5inl chứa ] Qmg kèm

Tình huống 2.

MỘI đứa tre 12 tháng tuồi dang điều trị tiêu chay tại trung tâm y tế huyện vói phác

dồ B cho trường hợp tiêu chảy có mất nước Tuy nhiên, trong quá trình diêu trị dứa trexuất hiện liêu chay nhiều hơn, khát nhiều hơn và co giật

( 'ủn hoi:

1 I lãy kê ra các nuuyên nhân thất bại cúa liệu pháp bù dịch băng dường uống

2 Biện pháp xử lý thích hợp trong trường hợp này là gỉ?

Tra lời:

1 Nguvên nhân thất hại cùa liệu pháp hù dịch hăng dường uông có lliê lù:

Không chịu uống ORS nôn nhiều, chướng bụnu, không dùng dược ORS qua đườnụ liốnu

Pha ORS không dúng, uổng các dung dịch có hàm lượng dường/muối quá cao

làm tănu áp lục ihàm thấu ớ lònu ruột, kéo nước vào lòim ruột iiây liêu chay

lliâm thâu, làm tiêu cháy ngày cànu nặng lum

Mặc dù ít gặp song sự hấp thu glucose kém cùng là niiuvên nhân khiển cho việc

bù nước bảntỊ đường uổni> kém hiệu quá Trong trường hợp này sự gia tăng khối lượng phàn kèm theo một lượng lớn giucose tliải ra theo phàn là dầu hiệu dễ nhận thấv khi cho tré uống ORS, và làm cho tinh trạng mất nước không được cái thiện.Khát nirớe và co giật ở tré là dấu hiệu cua tình trạng mấi nước ưu trưong (do mất quá nhiều niĩớc qua phân và táng nồng độ N a’ máu), hậu quá cùa tiêu cháy do lãng áp lực thâm thau

2 Biện pháp xử lý lliích hợp cho trường hợp này:

Trước tiên cần đánh giá lại tình trạng mất nước

+ Nen mất nước nặng, cần chuyển sang dườne truyền tĩnh mạch

+ Nen trỏ vẫn (V mức dộ có mất nước, nhưng kliônu uống được (do nôn, chướng hạng), cần bù ORS qua ônu ihòniỉ dạ dày hoặc truvên tĩnh mạch.

Nếu nụuvẻn nhàn thất hại là do sử dụng ORS không đúnc cách, cần hướng dần lại bà mẹ cách pha ORS; hoặc thay dung dịch ORS chuẩn cũ sang dung dịch ORS có nồnu độ (hấm thấu thấp, và hướng dẫn bà mẹ pha ORS theo đúng qui định Viộc thay dune dịch ORS chưán bàn« dung dịch ORS có áp lực thấm thâu thấp đà khắc phục dược nhược diêm cùa dung dịch ORS trước dây !à làm tăng Na' máu vả làm tâng khối lượng phân thái ra, đồng thài cùng thê hiện tinh an toàn, hiệu quá ironụ điều trị và phòng mất nước do bất ki nguyên nhân gì Do đó trong điều trị tiêu chay cấp, dặc biệt ờ tré em, nên sử dụng dung dịch ORS có nồnỊỉ dộ thấm thau thấp

Neu niỉuyên nhân tà do hấp thu slucose kém cẩn bù nước bàng đường truyền lĩnh mạch, khônu truyền nhỏ Ìỉiọt qua ống tlìôníĩ dạ dày

CÂU HỎI LƯỢNG GIẢ

Câu h ó i ngan (các câu hòi tù Ị đến 3)

1 Vì sao trong điều trị tiêu chày, liệu pháp bù nước- điện giai lại quan Irọng?

2 Vai trò cua kháng sinh trong đicu trị bệnh liêu chảy là gì?

3 MỘI bà mẹ trê đền phàn nàn với bạn về trirờnu hợp đứa con 2 tuổi của bà ta bị tiêu chay Bạn sẽ đặt nhĩrim câu hói gì cho bà mẹ? mạc đích cùa các câu hỏi dỏ?

Trả lời:

] Trone diều trị tiêu chảy, liệu pháp bù nước- điện íiiái quan trọng vì:

Mất nước- diện giai là hậu quả thường thấy của tất cà các trường hợp tiêu chày, do bấl kỳ nguyên nhân gì

Mat nước- diện giai là mộl tronu những nuuvên nhân gây tử vong hàng đầu cho trỏ

bị tiêu cháv

Bù nước- điện giải cho bệnh nhân liêu cháy dã cải thiện đáng kê tình trạng lâm sàng, dấu hiệu mất nước, rút ngắn thài gian tiêu chảy và giám đáng kê tỷ !ệ tứ vong cho trẻ

2 Vai trò cùa kháng sinh trong điều trị bệnh tiêu cháy:

Mặc dù nguyên nhân của phần lớn các trường hợp tiêu chảy !à do vi khuẩn, song cũníỉ nhiều Irườne hợp tiêu cháy đo virus (như Rotavirus có thê gầy đại dịch tiêu cháy) Kháng sinh không có tác dụng đối với các trường hợp tiêu chây do virus.Ngay ca liêu chảy do vi khuân, không phái trường hợp nào cũniỉ dùiie kháng sinh vi nhiều trườnií họp tiêu chảy nhẹ, có thế tự khỏi mà khôrm cần dùng kháng sinh.Mơn nữa, phàn nhiều vi kluiấn ííây tiêu chày là do tiết ra dộc tố Chính độc tô cùa vi khuân mới là nguyên nhân gây rối loạn quá trình trao đổi muối- nước ớ thành ruộl

làm gia tăng khối lượng phân và gây tiêu cháy Kháng sinh không cồ tác dụng đối với độc tố của vi khuấn.

Cuối cùng, việc sử dụnq kháng sinh bừa bãi còn là nguyên nhân làm tăng tình trạng kháng thuốc và tiêu diệt hệ vi khuẩn chí, là hệ vi khuấn có lợi ở đườtm ruột, càntĩ làm cho tình trạng tiêu chảy nặng thêm

3 Các câu hỏi cần đặt ra cho bà mẹ đó là:

Câu hỏi 1: cháu bé bị tiêu chày trone bao lâu rồi?

Mục đích: dể xác định thời gian tiêu chảy Nếu tiêu chảy trên 14 ngày là tiêu chảy kéo dài -> nguy cơ mấl nước, mất điện giái nặng và suy dinh dường

Câu hỏi 2: tính chất phân cùa cháu như thể nào? Có lẫn máu không?

Mục đích: sơ bộ nhận định nguvên nhân tiây tiêu cháy Nếu cỏ máu kèm

theo, nguyên nhân có thê do Shigeila.

Câu hỏi 3: ở quanh nhà cùa bà, hoặc ở trường học của cháu có ai bị tiêu cháy không?

Mục đích: xác định tính chất dịch tề của bệnh

Câu hỏi 4: cháu có khát nước không? Có vật vã kích thích không? hay li bì, mệt mói?

Mục đích: Đê xác định mức dộ mất nước

Câu lìoi 5: cân nặng của cháu bao nhiêu?

Mục dích: đánh giá tỉnh trạng suy dinh dưòniĩ kcm theo

Câu hỏi 6: cháu có bị sốt không? Có ho không? Có dấu hiệu gì khác kèm theo khônií?

Mục đích: đánh giá tình trạng toàn thân kèm theo

Chọn đáp án đúng nhất (các cáu hoi lừ I đen 5)

1 Kháng sinh được lựa chọn trong diều trị ticu chày do Shigcìla là:

A Ciproíloxacin c Biscptol

B Metronidazol D Cả 3 dáp án trên đều đúng

2 Kẽm rất quan trọng tronỉỉ, điều trị tiêu chảy vì:

A Kẽm có tác dụng làm giảm khối lượng phân trong tiêu chảy

B Kẽm có tác đụníĩ rút nean thời gian tiêu cháy

c Kẽm có tác dụng giảm nguy cơ mắc đợt tiêu chảy mới

D Cả 3 đáp án trên đều đúng

3 Thức ăn nào sau đây không cần thiết đùng trong tiêu chảy?

A Rau củ quả, hạt ngủ cốc có nhiều chất xơ

B Nước cháo loãng

c Sữa dành riêng cho Híĩirời tiêu chảy

D Ca 3 đáp án trên đều đúng

4 Trong 4 giờ đầu bù dịch tại cơ sở y tế, trò không nên:

A Bú mẹ c uổng quá lượng ORS dã được chi định

li Ản cháo D Cả 3 dáp án trên dcu sai

5 Làm gì khi trẻ bị nôn trong khi tiêu cháy?

A Dù nu thuốc chốnu nôn c Tiếp tục bù nước, diện giải

B Dùng thuốc an thần D Không làm gl cả

Đáp án IA, 2D, 3D, 4B 5C.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

] Chu Vãn Tường (1991), "ỉa chảv cấp ớ tre em”, Bách khoa thư bệnh học tập 1, tr 176

174-2 Bộ y té (2009), "Tài liệu lnrớng dẫn xứ trí tiêu chảv ờ trẻ em”, Ban hành kèm theo quyếl định sổ: 4Ì 2I /Ọ fì - BYT ngàv 2H tháng 10 năm 2009 cua Bộ trương Bộ Y tê.

3 Bộ Y lẻ (2007), "Cam nang triến khai công tác phòng chống bệnh tà”, Tài liệu dùng cho cán bộ y tế

4 ACIP (2008), “ACIP Provisional recommendations for the prevention of rotavirus liastrocmcritis among intầnts and children”, Date o f posting o f provisional rccommendations

5 Unicct- WI ro (2004), “Clinical management o f acute diarrahoea”

6 Diarrlsoea treaiment iỉuiđlines mch'0'ng new recommendations for the use of ORS and z.inc supplementalion for clinic-based healthcare workers, 2005

7 W ĩlO (2005), ‘'Guidlines tbr the control o f Shigellosis, including epidemics due to Shigella dysenteriac type 1”

8 Ưniceí- WIIO (2006), ‘"Implementing the new recommendations on the clinical manaiicment of diarrhoea - Guidlines for policy makers and programme managers”

9 PATH- WHO (2009), “Protecting young children trom diarrheal disease'’, Weekly Epidemiologic Record, 5 (3) 213-236

Căn cứ Quyểl định sổ 454/QĐ-BY I nnàv ì 2 tháng 2 năm 2009 của lỉộ trướim

Bộ Y tế về việc thành [ập "Ban biên soạn tài liỹỉi về plìònu chổnu liêu chay ỏ' tro cm",

Theo đề nghị của ô n g Cục (rường Cục Quan lý khám, chừa bệnh, Bộ Y te,

QƯYÊT DỊNH:

Hiểu 1 Ban hành kèm iheo Ọuvểl định này “Tài liệu hướní! dần xứ trí ticu cháy

ở tre em”

Điều 2 “Tài liệu hướng dẫn xử trí tiêu chảy ớ iró em” áp dụng cho tấl cá các ca

sớ khám, chữa bệnh Nhà nước, bán công và tư nhân tronii toàn quốc

Điều 3 Quyết định này có hiệu lực ké lừ ngày ký, han hành

Điều 4 Các Ông (Bà) Chánh Văn phòng Bộ; Cliiính Thanh ưa Bộ; Cục trương Cục Quán lý khám, chữa bệnh; Vụ trưởng các Vụ: Cục trướne các Cục thuộc Rộ Y te: Giám đốt các Bệnh viện: Viện có ụiường bệnh trực thuộc Bộ Y tê; Giảm dốc Sớ Y tê các tinh, thành phô trực thuộc trung ương; Thủ trưởng các đon vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này

- Bộ trưởng Bộ Y tế 'Nguyễn Quốc Triệu (đế

Tại Việt Nam, tỷ lệ THA ngày càng gia tăng: nếu như năm 1960 THA chỉ chiếm 1% dân số, năm 1982 là 1,9% thi năm 1992, con số đã là 11,79% và năm 2002 ờ miềnBắc Việt nam, tỷ lệ THA là 16,3%.

Nhiều nghiên cứu dịch tễ học lớn đã chứng minh được mối liên quan chặt chẽ giữa con số huyết áp (HA) với các bệnh lý như nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy tim, suy thận Mối liên hệ giữa HA và bệnh tim mạch có tính liên tục, hằng định, và độc lập với các yếu tổ nguy cơ khác Đối với độ tuổi từ 40 đến 70 và trong giới hạn HA từ 115/75mmHg đến 185/115mmHg, mỗi sự gia tăng 20mmHg cùa huyết áp tâm thu (HATTh) hay ĩOmmHg cùa huyết áp tâm trương ( H A T T r ) làm tăng gấp đôi nguy cơbệnh tim mạch Bệnh nhân THA có nguy cơ suy tim tăng gấp 6 lần

Việc điều trị THA có thể làm giảm được khoảng 35-40% nguy cơ đột quỵ, 20- 25% nguy cơ nhồi máu cơ tim, và giảm nguy cơ suy tim hon 50% Ước tính với những bệnh nhân THA có HATTh 140-159mmHg và/hoặc HATTr 90-99mmHg, đồng thời có thêm yếu tố nguy cơ tim mạch, nếu làm giảm HATTh được 12mmHg duy trì trong 10 năm sẽ ngăn ngừa được 1 trường hợp tử vong cho mỗi 11 bệnh nhân được điều trị; nếu

có bệnh mạch vành hay tổn thương cơ quan đích thì chi cần hạ áp cho 9 bệnh nhân là ngăn ngừa được 1 trường hợp tử vong Một phân tích gộp (meta-analysis) chỉ ra rằng chỉ

cẩn giảm khoảng 10/6mmHg HA là có thể giảm 38% đột quỵ và giảm 16% bệnh mạch vành Giảm 5mmHg HA có thể làm giảm đến 25% nguy cơ suy thận.

Cần lưu ý ràng THA thường đi kèm những yếu tố nguy cơ tim mạch khác như đái tháo đường, rối loạn lipid máu và béo phì Những yếu tố nguy cơ này đã góp phần chi phối tiên lượng của bệnh nhân THA Đồng thời, THA đã có hay chưa có biến chứng trên các cơ quan đích cũng ảnh hưởng rất nhiều đến hiệu quả điều trị trên bệnh nhân Vì vậy, chiến lược điều trị THA hiện nay đòi hỏi vừa phải kiểm soát tối ưu con số HA của bệnh nhân, vừa phải kiểm soát được các yếu tố nguy cơ tim mạch mà bệnh nhân đồng thời mắc phải

1 ĐẠI CƯƠNG VÈ BỆNH TĂNG HUYÉT ÁP

1.2 Nguyên nhân

Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chi có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát) Nguyên nhân của THA có thế được phát hiện thông qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng thường quy Một số trường hợp THA cần lưu ý tìm kiếm nguyên nhân bao gồm: THA ở tuổi trẻ (dưới 30 tuổi); THA kháng trị; THA tiến triển hoặc ác tính Các nguyên nhân thường gặp cùa THA thứ phát bao gồm:

- Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận

- Hẹp động mạch thận

- u tùy thượng thận (Pheocromocytome)

- Cường Aldosteron tiên phát (Hội chứng Conn)

- Hội chứng Cushing

- Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên

- Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm phi steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi .)

1.3 Chẩn đoản

1.3.1 Chẩn đoán xác định THA

1.3.1 ỉ Các phương pháp đo huyết áp

Có nhiều cách đo HA khác nhau như đo HA tại bệnh viện/phòng khám do cán bộ

y tế thực hiện; đo HA liên tục 24 giờ bàng máy đo HA tự động; bệnh nhân tự đo HA tại nhà Cần lưu ý dù đo HA theo phương pháp nào thì cũng phải sử dụng các dụng cụ đo

HA được chuẩn hóa và phải tuân thủ đúng quy trình do HA

ử n g dụng lâm sàng của các phương pháp đo HA kể trên:

- Huyết áp đo được tại bệnh viện/phòng khám nên sử dụng để làm căn cứ chẩn đoán THA

- Theo dõi HA 24 giờ có thể được sử dụng để hồ trự lâm sàng trong các trường hợp sau:

• HA tại bệnh viện/phòng khám biến thiên đáng kể trong cùng một lần hoặc giữa nhiều lần khám

• Nghi ngờ “THA áo choàng trắng”

• Cần thêm thông tin để quyết định diều trị

• Đánh giá THA ban đêm

• Chẩn đoản và điều trị THA thai kỳ

• Xác định hiệu quả của thuốc qua 24 giờ

• Nghi ngờ THA kháng thuốc điều trị

• Tham gia nghiên cứu

- Tự đo HA tại nhà được khuyến khích áp dụng nhằm mục dich:

• Cung cấp thêm thông tin về HA của bệnh nhân giúp quyết định điều trị chính xác hơn

• Cải thiện sự gan kel cùa bệnh nhân vào chế độ điều trị

Tuy nhiên, không khuyến khích đo HA tại nhà trong các trường hợp sau:

• Gây lo lẳng cho bệnh nhân

• Việc tự đo HA cỏ thể dẫn đến bệnh nhân tự thay đổi phác đồ điều trị

Dựa vào con số HA thu được sau khi đo HA dúng quy trình Ngưỡng chẩn đoán THA thay đổi tùy theo từng phương pháp đo huyết áp (bảng 23.1)

Bảng 23.1 Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo

Cảch đo HA HATTh HATTr

1 Cân bộ y tế đo theo đủng quy trình ă 140 mmHg

và/hoặc

£ 90 mmHg

I 3.1.2 Phân độ huyết áp

Theo hướng dẫn chấn đoán và điều trị THA của Bộ Y tế năm 2010, phân độ huyết

áp cần dựa trên con số huyết áp do cán bộ y tế đo được tại bệnh viện/phòng khám, cụ thế trình bày trong bảng 20.2

Bàng 20.2 Phân độ huyết áp

Phân độ huyết áp HATTh

(mmHg) HATTr (mmHg)

* Lưu ý: nếu HATTh vồ HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn đê

cơ khác như tuổi cao, hút thuốc lá, tăng cholesterol cũng dẫn đến tăng mạnh nguy cơ bệnh lim mạch Do đó, nguy cơ tuyệt đổi của bệnh tim mạch trên bệnh nhân THA dao động rất lớn giữa các cá thể (có thể dao động đến 20 lần), phụ thuộc vào mức HA của bệnh nhân, sự hiện diện các yếu tố nguy cơ, các bệnh mắc kèm và có hay không có tổn thưưng cơ quan đích cùa bệnh THA

Báng 20.3 dưới đây trình bày các yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNC), các biến chứng và tổn thương cơ quan đích của bệnh THA cần lưu ý khi tiến hành chẩn đoán và đánh giá bệnh nhân THA

Bàng 20.3 Các yếu tố nguy cơ tim mạch, biến chứng và tổn thương cơ quan đich ở bệnh nhân THA

- Rối loạn lipid máu*

- Đái tháo đường **.

- Có microalbumin niệu hoặc mức lọc cầu thận ưởc tinh < 60 ml/ph

- Tuổi {nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi).

- Tiền sử gia đinh mắc bệnh tim mạch sớm (nam trước 55, nử trước

65 tuổi).

- Thừa cân/béo phì; béo bụng***

- Hút thuốc lá, thuốc lào

- Uống nhiều rượu, bia.

- It hoạt động thể lực.

- Stress vã căng thẳng tâm lý.

- Chẻ độ ăn quá nhiều muối (yéu tố nguy cơ đối với THA), it rau quả

Biến chứng cùa

tăng huyết áp hoặc

tôn thương cơ

quan đích do THA

- Đột quị, thiếu máu não thoáng qua, sa sút trí tuệ, hẹp động mạch cành.

- Phỉ đại thất trái (trẽn điện tàm đồ hay siêu ảm tim), suy tim.

- Nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực.

- Bệnh mạch máu ngoại vi.

- Xuất huyết hoặc xuất tiét võng mạc, phù gai thị.

- Protein niệu, tăng creatinin huyết thanh, suy thận .

* các tài liệu hiện nay đểu thống nhất rối loạn lipid máu là YTNC của bệnh THA, tuy nhiên chỉ số

lipid là bao nhiêu được coi là YTNC lại không hoàn toàn thống nhất Theo « Khuyến câo 2008 cùa Hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn đoân, điếu trị TĂNG HUYẺT ÁP ớ NGƯỜI LỚN », rối loạn lipid được tính khi cholesterol toàn phần >6,1mmol/L hoặc LDLc >4,0mmol/L và HDLc ờ

nam < 1,0mmol/L ; ở nữ < 1,2mmol/L Nhưng theo hướng dẫn của hội tim mạch học chảu Âu

(ESC) năm 2007 , rối loạn lipid được tính ngay khi cholesterol toàn phần >5,0 mmol/L hoặc

LDLc >3,0mmol/L hoặc HDLc ờ nam < 1,0mmol/L , ở nữ < 1,2mmol/L hoặc triglyceriơ >1.7

***: Nên sử ơụng tiêu chuẩn chấn đoẩn béo phì vùng Đông nam Á phù hợp với người Việt Nam hơn

1.3.4 Cảc xét nghiệm tìm tổn thương cơ quan đích, nguvêtt nhăn tăng huyết áp và

yểu tố nguy cơ tim mạch

- Xét nghiệm thường quy:

Sình hóa máu: đường máu khi đói; thành phần lipid máu (Choỉesterol toàn phần, HDL-

c , LDL-C, Triglycerid); điện giài máu (đặc biệt là kali); axít uric máu; creatinin máu Huyết học: Hemoglobin và hematocrit

Phân tích nước tiểu (albumin niệu và soi vi thể)

Điện tâm đồ

- Xét nghiệm nén làm (nếu có điều kiện):

Siêu âm Doppler tim

Siêu âm Doppler mạch cảnh.

Định lượng protein niệu (nếu que thừ protein dương tính)

Chì số huyết áp mắt cá chân/cánh tay (ABI: Ankle Brachial Index)

Soi đáy mẩt

Nghiệm pháp đung nạp glucose

Theo dõi huyết áp tự động 24 giờ (Holter huyết áp)

Đo vận tốc lan truyền sóng mạch

- Xét nghiêm khi đã có biến chứng hoặc để tìm nguyên nhân:

Định lượng renin, aldosteron, corticosteroid, catecholamin máu/niệu.

Chụp động mạch

Siêu âm thận và thượng thận

Chụp cắt lóp, cộng hưởng từ .

7.5.5 Phăn tầng nguy cơ tim mạch

Trong chẩn đoán THA, sau khi đã xác định được HA cùa bệnh nhân cũng như xác định được các yếu tố nguy cơ tim mạch và biến chứng/tổn thương cơ quan đích, nhất thiết cần phân tầng nguy cơ tim mạch để có chiến lược quản lý, theo dõi và điều trị lâu dài cho bệnh nhân Nguy cơ lim mạch của bệnh nhân được phân thành 4 mức dộ: nguy

cơ thấp; nguy cơ trung bình; nguy cơ cao; nguy cơ rất cao như trình bày trong bảng 20.4

Bàng 20.4 Phân tầng nguy cơ tim mạch

Bệnh cảnh

Huyết áp

HA binh thường {HATTh 120-

129 và

HATTr 80-84)

Tiền THA

{HATTh 130-139 và/hoặc HATTr 85- 89)

THA

Độ 1 {HATTh 140-

159 và/hoặc HATTr 90-99)

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ rất cao

Cố à 3 YTNCTM hoặc

hội chửng chuyển hóa

hoặc tổn thương cơ

quan đích hoặc đái

tháo đường

Nguy cơ trung binh

Nguy cơ

Nguy cơ rất cao

Đã có biến cố hoậc có

bệnh tim mạch hoặc có

bệnh thận mạn tính

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

2 ĐIÊU TRỊ TẢNG HUYÉT ẢP

2.1 Nguyên tắc điều trị

- THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài

- Cần đưa HA về mức “HA mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”

- “HA mục tiêu” cần đạt là < 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì HA mục tiêu cần đạt là < 130/80 mrnHg Khi điều trị đã đạt HA mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời

- Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích nhưngkhông nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừtình huống cấp cứu

2.2 Chiến lược điều trị THA

Các bệnh nhân THA có phân độ HA khác nhau, cũng như có nguy cơ tim mạch khác nhau Vì vậy, phải căn cứ vào tình trạng lâm sàng của từng bệnh nhân để có chiến lược điều trị đúng đấn

Dưới đây là chiến lược điều trị THA theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA của Bộ Y tế năm 2010 Hướng dẫn phân ra hai mức quản lý bệnh nhân THA: quản lý ờ tuyến cơ sở và quản lý ở tuyến trên

2.2.1 Điều trị tăng huyểt áp bằng thuốc tại tuyển cơ sở:

- Chọn thuốc khởi đầu:

+ THA độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi tiếu thỉazid liều thấp; ức chế men chuyển; chẹn kênh calci loại tác dụng kéo dài; chẹn beta giao cảm (nếu không có chống chi định)

+ THA từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh calci, ức chế men chuyển, úc chế thụ thể ATI cùa angiotensin II, chẹn bêta giao cảm) + Từng bước phối hợp các thuốc hạ HA cơ bản, bắt đầu từ liều thấp

- Quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảrn bào bệnh nhân được uống thuốc đúng, đù và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bước quản íý THA ở tuyến cơ sở (Hình 1)

- Nếu chua đạt HA mục tiêu: chình liều tối ưu hoặc bổ sung thêm một loại thuốc khác cho đến khi đạt HA mục tiêu

- Nếu vẫn không đạt HA mục tiêu hoặc có biến cố: cần chuyên tuyến trên hoặc íỉửi khám chuyên khoa tim mạch

* Cúc lý do chuyên tuyến trên hoặc gửi khảm chuyên khoa (im mạch:

- THA tiến triển: THA đe dọa có biến chứng (như tai biến mạch não thoáng qua,

suy tim .) hoặc khi có các biến cố tỉm mạch

- Nghi ngờ THA Ihứ phát hoặc THA ở người tre hoặc khi cần đánh giá các tốn thươnií cơ quan đích.

- THA kháng trị mặc dù đã dùng nhiều loại thuốc phối hợp (> 3 thuốc, trong đĩ ít nhất cĩ 1 thuốc lợi tiêu) hoặc khơng thề dung nạp với các thuốc hạ HA, hoậc cĩ quá nhiều bệnh nặng phổi hợp

- THA ớ phụ nữ cĩ thai hoặc một số trường họp đặc biệl khác

ỉ HA bủdi Uttrịitg «' 120 SOiiáHg

ì Tiên THA I Ỉ<M »rt0'89nu iiH g

iHgitycit ĩiiàpt } THA đĩ 1 I4D-I59 90-99iiunHg

Điều In U hiớc nếu4A tĩ« thiKmg CQ đjfh (tim> Hio thân, nát) Thay đơi lồi ăCMỉg 4 ỈCíétn sôt các YTNC + Điểu In llniồc I13 áp Thay địi len sịng + KÌỂín sồt CÁC YTNC + Điẻu tri ílttiĩc ha Áp Theo dịi HA h»J!£ ngáy đáiUi giá Ỉ3J háng thÃJi£

Thay dĩi lồi sồng + k iím Sỡãt c ic YTNC + Đ iìu In tíniỏc Áp KlìÀiu dm yèn khoa tun niacli lw>Ặc BV tuyến liẻrt (nẽti can)

Thẹo dồi HA đành jpa lại ììãitẬ tÌL-ụ^y

Tư vin để lích cực thay dồi loi sềng vk b<m d iế tối đa càc YTNC tun m*cb khic.

2 Xác dbah mục Uẽu dbiu (n đưa HA <140('90mcnHtì (<J30/^OrDũiHj) nểu cĩ DTD hoẶ£ bÊah thánơỉệíì tiah

3 Cbou tbvác khcri dầu (lùỹ thí© BN c4 hay khong cị nbữog uu úên đùngmõt lè tosu ỉhuâe ba ip rthẵr đuih) -THA độ 1 lợi tiếu thiẫdli^u thấp ((Ìltợcvu ti0n lựa chộn), ho|c ch?n kênh cKiXỉyholc ƯCMC -TRA > ÍẠ 1 thir&ngphà phẮt h«yp >loai ỉhuẳe (LTíhiaiid chen kỗtih carxi,ƠCMCAĨCrr rhcn b&ogiao

CŨI tilric vièc tibig liều lioặc bị smig 111ÕI loai ƯUÌỊC lw ãpkliàc (ptiịi hop jJucii loại tỉiiKx)

Nc« HA vànkhơ kiêm soai: chuyên twyến trẽn hoảcgín cỉu^èiỉklkoa tuu mách Càn nhÁc thay (l)ẽ bâiig u>ọl loại thuồc iva tí A kliac il QƠ lãc diui^ pLiụ Lioii Tỉieũ (lõi Joi lưixg tỉuuig

\ _ kJHỉ>gnkÌuci< ticli cực títaỵ <Ịối lồi iồiig vã hftn cl>ế \T N C

Hình 20.1 Quy trinh 4 bước điều trị THA tại tuyến cơ sờ

2.2.2 Điều trị THA và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ở tuyến trên:

Ọuản lý THA và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ớ tuyến trên bao gồm:

1 H A <l40/90ii*nH g iioẳcđâ dai HAniục Cièu

2 HA > l40'90iwiiH g hoỗc chua <tol niuc ti«i

3 C õlãc duiigplui

- Phát hiện tồn thương cư quan đích ngay ở giai đoạn tiền lâm sàng.

- Loại trừ các nguyên nhân gây THA thứ phát

- Chọn chiến lược điều trị vào độ HA và mức nguy cơ tim mạch (Bảng 20.5)

- Tối ưu hóa phác đồ điều trị THA: dựa vào các chi định bắt buộc hoặc ưu tiên của từng nhóm thuốc hạ huyết áp trong các thể bệnh cụ thể Phối hợp nhiều thuốc để tăng khả năng kiếm soát huyết áp thành công, giảm tác dụng phụ và tăng việc tuân thù điều trị của người bệnh (Xem thêm phần 2.4 Các thuốc điều trị THA)

■ Điều trị các bệnh phối hợp vả điều trị dự phòng ở nhóm có nguy cơ tim mạch cao hoặc rất cao

- Sử dụng các thuổc hạ HA đường tĩnh mạch trong các tình huống khẩn cấp như THA ác tính; tách thành động mạch chủ; suy thận tiến triển nhanh; sản giật; THA có kèm nhồi máu cơ tim cấp hoặc suy tim trái cấp

Bảng 20.5 Chiến lược điều trị THA theo phân độ HA và nguy cơ tim mạch cùa bệnh nhân

Bệnh cành

Huyết áp

HA bình thường

(HATTh 120-129 và

HATTr 80-84)

Tiền THA (HATTh 130-

139 và/hoặc HATTr 85-89)

THA ĐỘ1 (HATTh 140-

159 và/hoặc HATTr 90-99)

THA

Độ 2 (HATTh 160-

179 và/hoặc HATTr 100 109)

THA

Độ 3 (HATTh 2180 và/hoặc

Tích cực thay đổi lói sống Kiểm soát YTNC vài tháng + Dùng thuốc nếu không kiểm soát đươc HA

Tích cực thay đổi lói sống Kiểm soát YTNC vài tuần + Dùng thuốc nếu không kiểm soát được HA

Tích cực thay đổi lối sổng Kiềm soát YTNC + Dùng thuốc ngay

Có từ 1-2

YTNCTM

Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soảt YTNC

Tích cực thay đổi lối sống Kiém soát YTNC

Tích cực thay đồi lối sống Kiểm soát YTNC vài tuần + Dùng thuốc nếu không kiểm soốt được HA

Tích cực thay đồi lối sống Kiêm soát YTNC vài tuần + Dùng thuốc nếu không kiểm soát được HA

Tích cực thay đồi lối sống Kiểm soát YTNC + Dùng thuốc ngay

Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soát YTNC

Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soát YTNC

Tích cực thay đỗi lối sống Kiẻm soát YTNC

Tich cực thay đổi lối sống Kiẻm soát YTNC