BỆNH TĂNG HUYẾT áp và CÁCH điều TRỊ

- Tăng HA kháng trị: Khi trị số HA >140/90 mmHg mặc dù đã sử dụng 3 hoặc nhiều hơn các thuốc thuộc nhóm thuốc khác nhau trong đó có một loại là lợi tiểu Thiazide.. + Tăng HA tiền sản giậ

BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP VÀ CÁCH ĐIỀU TRỊ

1 Tăng huyết áp (THA) là gì ?

1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán THA theo Phân Hội THA Việt Nam/Hội Tim mạch học Việt Nam 2014 (VSH/VNHA 2014):

- Tại phòng khám, khi bệnh nhân có trị số huyết áp (HA) ≥ 140/90 mmHg

- Tại nhà, khi đo nhiều lần đúng phương pháp với trị số HA >135/85 mmHg

- Đo HA bằng máy HA lưu động 24 giờ với trị số HA bình quân >130/80 mmHg

1.2 Phác đồ chẩn đoán THA theo VSH/VNHA 2015:

Khám THA lần1

Đo HA, hỏi tiền sử và khám thực thể

HA≥ 140/90 mmHg

Khám THA lần 2

HA≥ 140/90 mmHg có tổn thương cơ quan

đích, hoặc Đái tháo đường, hoặc Bệnh thận

mạn, hoặc HA≥ 180/110 mmHg

THA cấp cứu

≥ 180/120 mmHg

Có Chẩn đoán THA

Không

HA: 140-170/90-109 mmHg

Đo HA phòng

khám lần 3

≥ 140/90 mmHg

chẩn đoán THA

Đo Holter 24 h nếu có sẵn:

Chẩn đoán THA: HA ngày HATT≥ 135 mmHg hoặc HATTr≥ 85 mmHg

Tự đo HA tại nhà nếu có sẵn: HATB 5 ngày, chẩn đoán THA

HATT≥ 135 mmHg hoặc HATTr≥ 85 mmHg

2 Phân độ THA theo Tổ chức Y tế Thế giới/Hội Tăng huyết áp Quốc tế

2003 (WHO/ISH 2003):

* Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn HATT hay HATr cao nhất

3 Phân loại tăng HA:

3.1 Theo tính chất:

- Tăng HA thường xuyên

- Tăng HA dao động: HA có lúc cao, có lúc bình thường

- Tăng HATT đơn độc: Khi HATT ≥ 140 mmHg và HATTr <90 mmHg

- Tăng HATTr đơn độc: Khi HATT < 140 mmHg và HATTr ≥ 90 mmHg

- Tăng HA áo choàng trắng và hiệu ứng áo choàng trắng: Một số bệnh nhân

HA thường xuyên tăng tại bệnh viện hoặc phòng khám bác sỹ trong khi HA đo tại nhà bình thường hoặc HA liên tục ban ngày bình thường

- Tăng HA ẩn dấu hoặc tăng HA lưu động đơn độc: HA bình thường tại phòng khám và tăng HA tại nhà hoặc tăng HA liên tục ban ngày

- Tăng HA áo choàng trắng (HA phòng khám) và tăng HA ẩn dấu được chẩn đoán bằng đo HA tại nhà hoặc HA liên tục ban ngày:

HA phòng khám (mmHg) HATT < 140 và

HATTr < 90

HATT ≥140 Hoặc HATTr ≥ 90 HATT < 135 hoặc

HATTr < 85

HA bình thường thật sự

Tăng HA áo choàng trắng

HA tại nhà hoặc

liên tục ban ngày

(mmHg) HATT ≥ 135 hoặc HATTr ≥ 85 Tăng HA ẩn giấu Tăng HA bền bĩ

- Tăng HA giả tạo: Trong một số ít bệnh nhân lớn tuổi, các động mạch nuôi

cơ ngoại biên trở nên cứng nên băng quấn phải có áp lực cao hơn để nén lại

- Tăng HA tiến triển: Tăng nhiều gần đây về trị số HA với tổn thương cơ quan đích

- Tăng HA khẩn cấp: Là những tình huống liên quan với việc tăng HA trầm trọng không có rối loạn chức năng cơ quan đích tiến triển

- Tăng HA cấp cứu: Là khi trị số HA >180/120 mmHg và phối hợp với tổn thương cơ quan đích

- Tăng HA ác tính: Là khi trị số HA >220/120 mmHg cùng hiện tượng phù gai thị khi soi đáy mắt và tổn thương cơ quan đích

- Tăng HA kháng trị: Khi trị số HA >140/90 mmHg mặc dù đã sử dụng 3 hoặc nhiều hơn các thuốc thuộc nhóm thuốc khác nhau trong đó có một loại là lợi tiểu Thiazide

- Tăng HA trong thai kỳ gồm 5 loại:

+ Tăng HA mạn tính: Là khi trị số HA >140/90 mmHg trước thai kỳ hoặc trước thai tuần thứ 20

+ Tăng HA tiền sản giật - sản giật: Là bệnh lý do thai nghén hoặc ảnh hưởng của một thai nghén rất gần gây nên với sự xuất hiện tăng huyết áp với protein niệu,

có hoặc không kèm theo phù Tiền sản giật – sản giật thường xảy ra sau tuần lễ thứ

20 của thai kỳ và chấm dứt sau 6 tuần sau đẻ Tiền sản giật: Tiền sản giật nhẹ, tiền sản giật nặng

+ Tiền sản giật trên tăng HA mạn tính: Tăng huyết áp mạn tính trước khi có thai nặng lên trong khi có thai Tăng huyết áp nặng lên thành tiền sản giật

+ Tăng HA thai nghén

+ Tăng HA thoáng qua: Thường là chẩn đoán hồi cứu HA trở về bình thường trong vòng 12 giờ sau sinh Là yếu tố tiên lượng tăng HA trong tương lai

3.2 Theo nguyên nhân:

- Tăng HA nguyên phát (vô căn)

- Tăng HA thứ phát

4 Nguyên nhân tăng HA:

4.1 Tăng HA nguyên phát (vô căn): Chiếm khoảng 90% các loại tăng HA 4.2 Tăng HA thứ phát: Chiếm khoảng 5-10% các loại tăng HA, gồm có các loại:

- Tăng HA do bệnh tim mạch: Bệnh hẹp eo động mạch chủ, hở động mạch chủ, viêm hẹp động mạch chủ bụng do xuất phát động mạch thận

- Tăng HA do bệnh nội tiết: Bệnh tủy thượng thận, u tủy thượng thận, bệnh

vỏ tuyến thượng thận, hội chứng Cushing, hội chứng Conn, cường aldosterone tiên phát…

- Tăng HA do bệnh thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn hai bên do mắc bệnh thận đa nang, u thận làm tiết resnin, ứ nước bể thận, hẹp động mạch thận

- Tăng HA do nhiễm độc thai nghén

- Tăng HA do thuốc: Corticoides, Cyclosporine, các IMAO, thuốc chống trầm cảm vòng, các hormon ngừa thai, cam thảo, Carbenoxolone

- Các nguyên nhân khác: Bệnh cường giáp, bệnh Paget xương, bệnh Beri-beri, bệnh đa hồng cầu, hội chứng carcinoid, tăng áp sọ não, toan hô hấp

5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:

5.1 Triệu chứng lâm sàng:

- Đa số bệnh nhân tăng HA không có triệu chứng gì cho đến khi phát hiện bệnh Đau đầu vùng chẩm là triệu chứng thường gặp, hồi hộp, mệt, khó thở, hoa mắt, chóng mặt

- Có thể có nôn và buồn nôn

- Đo HA tại phòng khám thì HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg

- Tại nhà, khi đo nhiều lần đúng phương pháp với trị số HA >135/85 mmHg

- Đo HA bằng máy HA lưu động 24 giờ với trị số HA bình quân >130/80 mmHg

5.2 Cận lâm sàng:

a) Các xét nghiệm thường quy:

- Công thức máu

- Bilan lipid (Cholesterol, HDL - cholesterol, LDL - cholesterol, Triglycerid)

- Acid uric huyết tương

- K+ huyết tương

- Tổng phân tích nước tiểu

- Điện tâm đồ (ECG)

b) Các xét nghiệm khuyến cáo:

- Siêu âm tim

- Siêu âm động mạch cảnh và động mạch đùi

- CRP (C-Reactive Protein)

- Albumin niệu vi thể

- Protein niệu

- Soi đáy mắt

c) Các xét nghiệm mở rộng:

- Tăng HA có biến chứng: Test chức năng não, tim và thận

- Chẩn đoán tăng HA thứ phát: Định lượng Renin, Aldosterone, Corticosteroid, Catecholamin, chụp động mạch, siêu âm thận

6 Chẩn đoán:

Chẩn đoán xác định THA khi có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng như trên

7 Điều trị:

7.1 Chế độ ăn uống và sinh hoạt:

- Ăn muối dưới 5g/ngày, hạn chế ăn mỡ và các chất béo động vật, ăn các thức ăn bổ dưỡng như thịt, cá, trứng, tôm, cua , ăn niều rau xanh, củ, quả

- Nếu không có bệnh về tim mạch, suy thận và một số bệnh khác thì mỗi ngày uống 2-3 lít nước đun sôi để nguội hoặc nước có chất khoáng đã tiệt trùng

- Không uống rượu, bia, hạn chế uống các loại nước ngọt có ga, hạn chế dùng các chất kích thích như cà phê, tiêu, ớt

- Không hút thuốc lá

- Lao động trí óc hợp lí, tránh căng thẳng, không lo lắng nhiều

- Ngủ đúng giờ và mỗi ngày ngủ đủ 8 giờ, không thức khuya

- Tập luyện thể dục mức độ vừa, tập thể dục mỗi ngày 30 phút và ít nhất 5 ngày/tuần

7.2 Thuốc:

7.2.1 Các khuyến cáo (Guidelines) và phối hợp thuốc điều trị THA: a) Các khuyến cáo điều trị THA:

Theo Phân Hội THA Việt Nam/Hội Tim mạch học Việt Nam 2014-2015 (VSH/VNHA 2014-2015) thì điều trị THA có 5 nhóm thuốc: ƯCMC, CTTA, CKCa, BB, lợi tiểu

b) Phối hợp thuốc điều trị THA:

Theo VSH/VNHA 2015 thì các thuốc được phối hợp như sau:

Lợi tiểu thiazide

Chẹn Kênh Canxi

ƯCMC hoặc CTTA

Chẹn bêta đưa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt buộc đốivới chẹn bêta

c Chọn lựa thuốc điều trị THA:

- Chọn lựa thuốc điều trị THA đơn thuần, không có tình huống lâm sàng đi kèm:

Loại bệnh nhân

Thuốc đầu tiên*

nhưng xem xét ưu tiên

Thêm thuốc thứ 2 nếu cần đạt HA

<140/90 mmHg

Thêm thuốc thứ 3 cần đạt HA <

140/90 mmHg** THA: < 60 tuổi CTTA/ ƯCMC CKCa hoặc thiazide

CKCa + ƯCMC/CTTA + lợi tiểu thiazide

THA: > 60 tuổi

CKCa hoặc thiazide (mặc dù

ƯCMC/CTTA cũng thường hiệu quả)

CTTA/ƯCMC (hoặc CKCa hoặc thiazide, nếu ƯCMC/ CTTA đã

sử dụng đầu tiên)

CKCa + ƯCMC/CTTA + Lợi tiểu thiazide

Ghi chú:

CKCa: Chẹn kênh Canxi; ƯCMC: Ức chế men chuyển; CTTA: Chẹn thụ thể angiotensin II; BB: Chẹn bêta

*Chọn 1 trong 5 nhóm: ƯCMC, CTTA, CKCa, BB, Lợi tiểu thiazide

** Không đạt mục tiêu phối hợp 4 thuốc: Xem xét thêm chẹn bêta, kháng aldosterone hay nhóm khác (giãn mạch, chẹn alpha, kháng alpha trung ương…)

- Lựa chọn thuốc điều trị THA có tình huống lâm sàng đi kèm (Chỉ định bắt buộc): Loại bệnh nhân Thuốc đầu tiên ưu

tiên

Thêm thuốc thứ 2 nếu cần để đạt HA

< 140/90mmHg

Thêm thuốc thứ 3

để đạt HA <

140/90 mmHg* THA và Đái tháo

đường CTTA /ƯCMC CKCa hay thiazide

Thuốc thứ 2 thay thế (thiazide hay CKCa)

THA và Bệnh

CKCa hay lợi tiểu thiazide**

Thuốc thứ 2 thay thế (thiazide** hay CKCa) THA và Bệnh

động mạch vành

lâm sàng

BB*** + CTTA/ƯCMC

CKCa hay thiazide

Thuốc thứ 2 thay thế (thiazide hay CKCa)

THA và tiền sử

Lợi tiểu thiazide hay CKCa

Thuốc thứ 2 thay thế (CKCa hay lợi tiểu thiazide) THA và suy tim CTTA/ƯCMC + BB*** + Spironolactone khi suy tim độ II- IV + Lợi tiểu thiazide, quai khi ứ dịch CKCa nhóm

Dihydropyridine có thể thêm vào nếu cần kiểm soát HA Ghi chú:

* Không đạt mục tiêu phối hợp 4 thuốc: Xem xét thêm chẹn bêta, kháng aldosterone hay nhóm khác (giãn mạch, chẹn alpha, kháng alpha trung ương…)

** Nếu mức lọc cầu thận < 40ml/phút một lợi tiểu quai (Furosemide) thay thế thiazide

***Các BB thế hệ mới có tính chọn lọc cao và giãn mạch: Bisoprolol, Metoprolol succinate, Carvedilol, Nebivolol được ưu tiên

7.2.2 Các thuốc điều trị THA:

Nhóm thuốc Liều

(mg)

Trình bày

Lượng /ngày Chống chỉ định

* Lợi tiểu:

- Thiazides và các dẫn xuất:

Hydrochlorothiazide

Bendroflumethiazide

Chlorthalidone

Chlorothiazide

Indapamide

- Lợi tiểu tác dụng lên quai

Henlé:

Bumetanide

Torsemide

Furosemide (Lasix)

- Lợi tiểu đối kháng

aldosteron (Lợi tiểu giữ

kali):

Amiloride

Canrenone

Eplerenone

Spironolactone

Triamterene

- Lợi tiểu hỗn hợp:

Aldactazine (Spironolactone

+ Altizide)

Cycloteriam (Triamterene +

Cyclothiazide)

Prestole (Triamterene +

Hydrochlorothiazide)

25-50 5-10 12,5-25 125-250 1,25-2,5

0,5-2 5-10 40-80 30-60 20-40

10-20 50-200

200 50-100 50-200 25-100 25+15 150+3 50+25

viên viên viên viên viên

viên viên viên nang ống

viên nang ống viên viên viên viên viên viên

1-2 1-2 1/2-1 1/2-1 1/2-2

1/2-2 1-2 1-2 1-2 1-2

2-4 1-4

1 1-2 1-4 1-4 1-2 1/2-1 1-3

Gút, hội chứng chuyển hóa, không dung nạp glucose, mang thai, tăng canxi máu, hạ kali máu Mẫn cảm với thuốc nhóm Thiazides

Mẫn cảm với thuốc lợi tiểu tác dụng lên quai Henlé, tiền hôn

mê gan, hôn mê gan,

vô niệu hoặc suy thận

do các thuốc gây độc với gan, thận

Tăng kali máu khi nồng độ kali trên 5,5 mmol/lít Dùng đồng thời với các thuốc giữ kali khác hoặc bổ sung kali Vô niệu, suy thận cấp hoặc mạn, có bệnh thận do đái tháo đường Quá mẫn với thuốc

Gút, suy thận, vô niệu, mang thai, mẫn cảm với các thuốc lợi tiểu phối hợp

Isobar (Triamterene +

Methyclothiazide)

Moduretic (Amiloride +

Hydrochlorothiazide)

150+5 5+50

viên viên

1 1-2

* Chẹn kênh canxi:

- Nhóm Dihydropyridine:

Amlodipine

Felodipine

Isradipine

Nifedipine

Nitrendipine

- Nhóm

Nondihydropyridine:

Diltiazem

Verapamil

2,5-10 5-10 5-10 20-40 10-20

120-360 120-480

viên viên viên viên viên

nang viên

1-4 1-2 1-2 1-2 1-2

1-3 1-4

Nhịp tim nhanh, suy tim

Bloc A–V (độ 2 hoặc

3, 3 phân nhánh), rối loạn chức năng thất trái nặng, suy tim

* Chẹn bêta: Phân loại

thuốc chẹn bêta theo thế hệ

và chức năng

- Chẹn bêta thế hệ 1: Chẹn

bêta không chọn lọc trên

bêta 1 và 2:

Propranolol

Nadolol

- Chẹn bêta thế hệ 2: Chẹn

bêta chọn lọc trên bêta 1:

Acebutolol

Atenolol

Bisoprolol

Metoprolol succinate

Metoprolol tartrate

- Chẹn bêta thế hệ 3:

+ Chẹn bêta có chọn lọc

trên bêta 1:

Nebivolol

+ Chẹn bêta không chọn lọc

trên bêta 1 và 2:

Carvedilol

Labetalol

120-240 20-80

200-400 50-100 5-10 50-100 50-200

2,5-5

12,5-50 400-800

viên viên

viên viên viên viên viên

viên

viên viên

2-4 1-4

1-2 1-2 1-2 1-2 1-4

1/2-1

1-4 2-4

Sốc tim, hội chứng Raynaud, nhịp xoang chậm, Bloc A-V (độ

2 hoặc 3), hen phế quản,

Suy tim sung huyết, Bệnh nhược cơ

* Ức chế men chuyển:

Benazepil

Captopril

Enalapril

5-40 25-50 5-40

viên viên viên

1-8 1-2 1-8

Mang thai, phù mạch, tăng kali máu, teo hẹp động mạch thận hai bên, phụ nữ đang cho

Fosinopril

Lisinopril

Perindopril

Quinapril

Ramipril

Trandolapril

Imidapril

10-40 10-40 4-8 5-40 2,5-10 1-8 5-10

viên viên viên viên viên viên viên

1-4 1-4 1-2 1-8 1-4 1/2-4 1-2

con bú

* Chẹn thụ thể agiotensin II:

Azilsartan

Candesartan

Eprosartan

Irbesartan

Losartan

Olmesartan

Telmisartan

Valsartan

40-80 2-16 300-600 150-300 50-100 10-40 40-80 80-160

viên viên viên viên viên viên viên viên

1-2 1-8 1-2 1-2 1-2 1-4 1-2 1-2

Mang thai, tăng kali máu, hẹp động mạch thận hai bên, phụ nữ đang cho con bú

* Ức chế renin trực tiếp:

Dị ứng với thuốc Aliskiren, tiền

sử phù mạch, mang thai, Đái tháo đường, bệnh thận

* Ức chế thụ thể alpha

Adrenergic:

Doxazosin

Prazosin

Terazosin

1-2 2-20 1-2

viên viên viên

1-2 1-10 1-2

Suy tim do tắc nghẽn như hẹp động mạch chủ, hẹp van 2 lá Mẫn cảm với thuốc thuộc nhóm

quinazolin.

* Dãn mạch:

Hydralazin

Minoxidil

40-100 5-40

viên viên

4-10 1-8

Tiền sử lupus ban đỏ

hệ thống, nhịp tim nhanh, quá mẫn với thuốc Phình mạch tách Suy tim có tăng lưu lượng tim, tâm phế mạn Hẹp van 2

lá hoặc van động mạch chủ, viêm màng tim co thắt

* Đối kháng alpha trung

ương:

Clonidine

Methyldopa

0,2-0,4 500-2000

viên viên

2-4 2-8

Mẫn cảm với thuốc Hội chứng suy nút xoang, viêm gan cấp

và xơ gan đang tiến

triển U tế bào ưa crôm

* Giảm adrenergic:

Quá mẫn với Reserpin, viêm loét

dạ dày - tá tràng, loét đại tràng, sỏi đường mật, tiền sử trầm cảm, phụ nữ mang thai và cho con bú 7.2.3 Các thuốc điều trị THA cấp cứu:

tác dụng

Thời gian tác dụng Chỉ định

* Giãn mạch

Sodium

nitropusside

0,25-10µg/kg/ph truyền TM

Tức thì 1-2 phút Hầu hết THA cấp

cứu, cẩn thận khi

áp lực nội sọ cao hoặc tăng ure máu

Nicardipine 5-15 mg/giờ TM 5-10

phút

15-30 phút,

có thể quá

4 giờ

Hầu hết THA cấp cứu trừ suy tim cấp, cẩn thận khi thiểu năng vành Fenoldopam 0,1-0,3µg/kg/ph

truyền TM

<5 phút 30 phút Hầu hết THA cấp

cứu, cẩn trọng với glaucoma Nitroglycerin 5-100µg/ph truyền

TM

2-5 phút 5-10 phút Hầu hết THA cấp

cứu trừ tăng nhãn

áp, thiếu máu cơ tim

Enalaprilat 1,25-5mg mỗi 6 giờ

TM

15-30 phút

6-12 giờ Suy tim trái cấp,

nhánh trong nhồi máu cơ tim cấp Hydralazine 10-20mg TM

10-40mg TB

10-20 phút TM 20-30 phút TB

1-4 giờ TM 4-6 giờ TB

Sản giật

* Ức chế

Adrenergic