Nghiên cứu mật độ xương bằng phương pháp đo hấp phụ năng lượng tia x kép trên bệnh nhân hội chứng thận hư ở người trưởng thành

ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng thận hư (HCTH) là một hội chứng lâm sàng và thể dịch, xuất hiện ở nhiều bệnh có tổn thương cầu thận với các hình ảnh mô học khác nhau. Hàng năm, ở nước ta có hàng ngàn bệnh nhân Hội chứng thận hư được theo dõi và điều trị tại các cơ sở y tế. Riêng tại khoa Nội Thận Bệnh viện Trung ương Huế có khoảng hơn 100 lượt người nhập viện và được chẩn đoán là bị Hội chứng thận hư. Thận hư là biểu hiện của viêm cầu thận mạn tính. Bệnh kéo dài nhiều đợt bộc phát xen lẫn thời kỳ thuyên giảm, rất nhiều trường hợp dẫn đến suy giảm chức năng thận, công tác điều trị còn gặp nhiều khó khăn. Ngoài việc kháng lại các thuốc điều trị, bệnh còn có rất nhiều biến chứng trong đó có thể dẫn tới tử vong do nhiễm trùng, do hội chứng tăng ure máu, do tăng huyết áp… Bệnh này cũng gây tâm lý bi quan không những cho bệnh nhân và gia đình họ mà còn cho cả thầy thuốc. 2,4,8,9,10 Bên cạnh đó, việc điều trị Hội chứng thận hư còn là một vấn đề nan giải, đặc biệt là ở nước ta. Công việc này đòi hỏi trang thiết bị, thuốc men và cả lòng quyết tâm của bệnh nhân cũng như thầy thuốc. Khắc phục tình trạng đó, hiện nay, có rất nhiều công trình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các biến đổi sinh học cũng như cấu trúc mô bệnh học của bệnh này đã được công bố trên các tạp chí y học nhằm tìm ra phương pháp dự phòng và điều trị để hạn chế những hậu quả của nó gây ra cho con người và xã hội. 2,4,8,9 Nhờ vào sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật mà Hội chứng thận hư được biết rõ hơn về nguyên nhân, biến đổi sinh học cũng như các biến chứng của nó. Ngoài các biến chứng của bệnh như nhiễm khuẩn, rối loạn nước điện giải, thiểu dưỡng, tắc mạch thì còn có biến chứng do điều trị như vô sinh, ung thư, loét dạ dày tá tràng và đặc biệt là loãng xương (Osteoporosis), nhuyễn xương (Osteomalacia), viêm xơ xương (Osteitis fbrosa cystica)…làm giảm đi sự đặc, chắc của xương và tăng nguy cơ gãy xương. 2,4,8,9 2 Bệnh nhân bị Hội chứng thận hư thường có rối loạn chuyển hóa xương như hạ canxi máu, giảm vitamin D và giảm protein vận chuyển vitamin D. Các khảo sát trên bệnh nhân bị bệnh Viêm khớp dạng thấp, Lupus ban đỏ, Hen phế quản có dùng Corticosteroid, thậm chí bằng đường hít đều cho thấy đều có nguy cơ giảm mật độ xương. Trong khi đó, Corticosteroid là thuốc chính dùng trong điều trị Hội chứng thận hư 2,4,8,9 Ngoài vấn đề loãng xương do dùng Corticoid dài ngày, vấn đề dinh dưỡng nhất là các khoáng chất như ion Ca, ion Mg, ion Na… còn chưa được quan tâm nhiều. Rất nhiều tác giả đã chứng minh rối loạn cân bằng khoáng chất, mật độ xương thấp có liên quan chặt chẽ đến tình trạng gãy xương ở bệnh nhân hội chứng thận hư. Các nhà nghiên cứu cũng đã đưa ra nhiều khuyến cáo về việc duy trì nồng độ calcium và dinh dưỡng cho bệnh nhân hội chứng thận hư. Tình trạng loạn dưỡng xương có thể đã bắt đầu từ trong giai đoạn đầu của bệnh, trở nên xấu dần trong quá trình điều trị và tồn tại nhiều năm sau đó. Sự phát triển của khoa học đưa tới những tiến bộ trong điều trị và phòng bệnh, tuy nhiên, các biến chứng là điều không thể tránh khỏi, nhất là biến chứng loãng xương.11,12,13 Nhằm góp phần vào công tác dự phòng và phát hiện sớm các biến chứng đa dạng ở bệnh nhân hội chứng thận hư trong đó có bệnh loãng xương và các rối loạn chuyển hóa calcium, phốt pho, suy dinh dưỡng… Chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu mật độ xương bằng phương pháp đo hấp phụ năng lượng tia X kép trên bệnh nhân hội chứng thận hư ở người trưởng thành” với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá mật độ xương bằng phương pháp đo hấp phụ năng lượng tia X kép ở cổ xương đùi phải trên bệnh nhân hội chứng thận hư. 2. Khảo sát mối tương quan của mật độ xương qua chỉ số Tscore với tuổi, thời gian mắc bệnh,, nồng độ Canxi, Phospho, Protid, albumin máu, Protein niệu ở bệnh nhân hội chứng thận hư.

NGUYỄN MINH TÂN

NGHIÊN CứU mật độ x-ơng bằng ph-ơng pháp đO hấp phụ năng l-ợng tia x kép trên bệnh nhân hội chứng thận h- ở ng-ời tr-ởng thành

CHUYấN NGÀNH: NỘI KHOA

Mó số: 60 72 20

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NĂM - 2011

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu riêng của tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được người khác công

bố trong bất cứ tài liệu nào

Tác giả luận văn

NGUYỄN MINH TÂN

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 HỘI CHỨNG THẬN HƯ 3

1.2 LOÃNG XƯƠNG 9

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ LOÃNG XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN HƯ TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 38

3.2 KẾT QUẢ T-SCORE Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN HƯ 43

3.3 MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA T-SCORE VỚI CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN HƯ 52

Chương 4 BÀN LUẬN 56

4.1 ĐẶC ĐIỂM THEO NHÓM NGHIÊN CỨU 56

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở NHÓM NGHIÊN CỨU 58

4.3 THAY ĐỔI T-SCORE Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN HƯ 59

4.4 MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA T-SCORE VỚI CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN HƯ 65

KẾT LUẬN 68

KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng thận hư (HCTH) là một hội chứng lâm sàng và thể dịch, xuất hiện ở nhiều bệnh có tổn thương cầu thận với các hình ảnh mô học khác nhau Hàng năm, ở nước ta có hàng ngàn bệnh nhân Hội chứng thận hư được theo dõi

và điều trị tại các cơ sở y tế Riêng tại khoa Nội - Thận Bệnh viện Trung ương Huế có khoảng hơn 100 lượt người nhập viện và được chẩn đoán là bị Hội chứng thận hư

Thận hư là biểu hiện của viêm cầu thận mạn tính Bệnh kéo dài nhiều đợt bộc phát xen lẫn thời kỳ thuyên giảm, rất nhiều trường hợp dẫn đến suy giảm chức năng thận, công tác điều trị còn gặp nhiều khó khăn Ngoài việc kháng lại các thuốc điều trị, bệnh còn có rất nhiều biến chứng trong đó có thể dẫn tới tử vong do nhiễm trùng, do hội chứng tăng ure máu, do tăng huyết áp… Bệnh này cũng gây tâm lý bi quan không những cho bệnh nhân và gia đình họ mà còn cho

cả thầy thuốc [2],[4],[8],[9],[10]

Bên cạnh đó, việc điều trị Hội chứng thận hư còn là một vấn đề nan giải, đặc biệt là ở nước ta Công việc này đòi hỏi trang thiết bị, thuốc men và

cả lòng quyết tâm của bệnh nhân cũng như thầy thuốc Khắc phục tình trạng

đó, hiện nay, có rất nhiều công trình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các biến đổi sinh học cũng như cấu trúc mô bệnh học của bệnh này đã được công bố trên các tạp chí y học nhằm tìm ra phương pháp dự phòng và điều trị để hạn chế những hậu quả của nó gây ra cho con người và

Bệnh nhân bị Hội chứng thận hư thường có rối loạn chuyển hóa xương như hạ canxi máu, giảm vitamin D và giảm protein vận chuyển vitamin D Các khảo sát trên bệnh nhân bị bệnh Viêm khớp dạng thấp, Lupus ban đỏ, Hen phế quản có dùng Corticosteroid, thậm chí bằng đường hít đều cho thấy đều có nguy cơ giảm mật độ xương Trong khi đó, Corticosteroid là thuốc chính dùng trong điều trị Hội chứng thận hư [2],[4],[8],[9]

Ngoài vấn đề loãng xương do dùng Corticoid dài ngày, vấn đề dinh dưỡng nhất là các khoáng chất như ion Ca, ion Mg, ion Na… còn chưa được quan tâm nhiều Rất nhiều tác giả đã chứng minh rối loạn cân bằng khoáng chất, mật độ xương thấp có liên quan chặt chẽ đến tình trạng gãy xương ở bệnh nhân hội chứng thận hư Các nhà nghiên cứu cũng đã đưa ra nhiều khuyến cáo về việc duy trì nồng độ calcium và dinh dưỡng cho bệnh nhân hội chứng thận hư

Tình trạng loạn dưỡng xương có thể đã bắt đầu từ trong giai đoạn đầu của bệnh, trở nên xấu dần trong quá trình điều trị và tồn tại nhiều năm sau

đó Sự phát triển của khoa học đưa tới những tiến bộ trong điều trị và phòng bệnh, tuy nhiên, các biến chứng là điều không thể tránh khỏi, nhất là biến chứng loãng xương.[11],[12],[13]

Nhằm góp phần vào công tác dự phòng và phát hiện sớm các biến chứng đa dạng ở bệnh nhân hội chứng thận hư trong đó có bệnh loãng xương

và các rối loạn chuyển hóa calcium, phốt pho, suy dinh dưỡng… Chúng tôi

thực hiện đề tài “Nghiên cứu mật độ xương bằng phương pháp đo hấp phụ năng lượng tia X kép trên bệnh nhân hội chứng thận hư ở người trưởng thành” với các mục tiêu sau:

1 Đánh giá mật độ xương bằng phương pháp đo hấp phụ năng lượng tia X kép ở cổ xương đùi phải trên bệnh nhân hội chứng thận hư

2 Khảo sát mối tương quan của mật độ xương qua chỉ số T-score với tuổi, thời gian mắc bệnh,, nồng độ Canxi, Phospho, Protid, albumin máu, Protein niệu ở bệnh nhân hội chứng thận hư

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 HỘI CHỨNG THẬN HƯ

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu hội chứng thận hư

Thuật ngữ thận hư do Muller Fiedrich Von đưa ra từ năm 1905 để chỉ các tình trạng bệnh lý ở thận có tính chất thoái hóa mà không do viêm nhằm phân biệt với bệnh viêm thận do Bright mô tả năm 1833

Năm 1913, Munk đưa ra thuật ngữ hội chứng thận hư nhiễm mỡ để chỉ một hội chứng gồm protein niệu, protein máu giảm và tăng lipid máu, đồng thời có thêm sự thâm nhiễm mỡ ở ống thận trong khi các cầu thận gần như nguyên vẹn Volhard F và Fahr T cũng có nhận xét tương tự, cho bệnh là do thoái hóa biểu bì ống thận đầu tiên rồi lan dần đến cầu thận, về sau các quan niệm này ngày càng không phù hợp cả về hình thái lẫn nguyên nhân gây bệnh khác nhau, cho nên về mặt lâm sàng người ta dùng “hội chứng thận hư” (Nephrotic syndrome) thay cho bệnh thận hư (Nephrosis)

Ngày nay, với khoa học hiện đại, người ta đã nhận thấy có những thay đổi của cầu thận và ống thận với nhiều mức độ tổn thương khác nhau, các tổn thương có thể biến đổi từ dạng này sang dạng khác Mỗi thể tổn thương có một số đặc điểm riêng về lâm sàng và diễn biến tuy không phải

là hoàn toàn đặc hiệu [2],[3],[6],[9],[11],[13]

Như vậy, thận hư không phải là một bệnh thực thể mà là một hội chứng gặp trong nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau Tuy nhiên, hội chứng thận hư được sử dụng rộng rãi và được định nghĩa là một hội chứng lâm sàng

và sinh học gồm: Phù, protein niệu cao >3,5g/24h, protid máu giảm < 60g/l, albumin máu giảm < 30g/l, tăng lipid máu

1.1.2 Dịch tễ học của hội chứng thận hƣ

Hội chứng thận hư là một biểu hiện của viêm cầu thận mạn tính, tuy không phải là phổ biến nhưng cũng không phải là hiếm gặp, bệnh này thường gặp ở trẻ em gấp 10 lần người lớn [2],[3],[6],[9],[11],[13]

Tác giả Lê Nam Trà, Trần Đình Long và cộng sự trong 10 năm (1971- 1980) nghiên cứu tại viện sức khỏe trẻ em với kết quả số trẻ bị hội chứng thận hư là 1582 trẻ chiếm 42% số bệnh nhân mắc bệnh tiết niệu, chiếm 60,32% tổng số bệnh nhân mắc bệnh cầu thận và trong đó có 96% là hội chứng thận hư tiên phát Ở người lớn, theo tác giả Võ Phụng tần suất mắc bệnh hàng năm vào khoảng 2/300000 Tại khoa Nội Bệnh viện Trung ương Huế, hàng năm có khoảng từ 100 – 150 lượt bệnh nhân hội chứng thận hư được vào điều trị

1.1.3 Những thay đổi cấu trúc mô bệnh học của hội chứng thận hƣ

Trong những năm gần đây, rất nhiều công trình đã tập trung vào nghiên cứu những khía cạnh khác nhau của bệnh như dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, biến đổi sinh học, đặc biệt là những nghiên cứu về siêu cấu trúc

mô bệnh học của bệnh cầu thận có hội chứng thận hư ở người lớn và từ đó phân loại mô bệnh học có tỷ lệ rất khác nhau tùy theo mỗi nước

Tần suất tổn thương mô bệnh học ở người lớn xảy ra hoàn toàn khác với trẻ em Tổn thương tối thiểu chiếm 20%, thoái hóa kính cục bộ chiếm 15%, viêm cầu thận màng chiếm 25%, viêm cầu thận màng tăng sinh chiếm 12%, các tổn thương khác chiếm 20%.[2],[3],[6],[9],[11],[13]

Kết quả nghiên cứu của J.E.Haller qua hai thời kỳ (1974 – 1984) và (1985 – 1998) cho những kết quả khác biệt nhau hoàn toàn về tổn thương mô bệnh học

Theo Niaudet và Nivet (1991) thì các loại mô học phổ biến nhất của hội chứng thận hư là: Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu, viêm cầu thận màng tăng sinh và viêm cầu thận màng

1.1.4 Cơ chế sinh lý bệnh các biến chứng của hội chứng thận hƣ

Sơ đồ 1.1 Cơ chế sinh lý bệnh các biến chứng của hội chứng thận hư

Tăng tính thấm cầu thận

Tăng lọc protein huyết tương

Thay đổi những yếu tố đông

Mất vào trong nước tiểu

protein, vitamin, hormon

Albumin niệu

Thiếu dinh dưỡng Tổn thương ống

Tăng tái hấp thu ống thận

đối với các protein

Tăng lipoprotein Giảm sự liên kết của các thuốc với protein

1.1.5 Nguyên nhân của hội chứng thận hƣ

Có hai loại:

- Loại nguyên phát ở cầu thận

- Loại thứ phát do các bệnh toàn thể hoặc các trường hợp bệnh lý khác

1.1.5.1 Hội chứng thận hư nguyên phát

- Hội chứng thận hư đơn thuần tổn thương tối thiểu

- Hội chứng thận hư do viêm cầu thận gồm:

+ Viêm cầu thận ổ

+ Viêm cầu thận màng

+ Viêm cầu thận màng tăng sinh lan tỏa

+ Viêm cầu thận tăng sinh hình liềm [2],[3],[6],[9],[11],[13]

1.1.5.2 Hội chứng thận hư thứ phát

Hội chứng thận hư thứ phát thường xảy ra sau nhiều bệnh

- Bệnh hệ thống và bệnh chuyển hóa:

+ Lupus ban đỏ hệ thống, Hội chứng Scholein Henoch

+ Đái tháo đường, bệnh dạng bột

- Bệnh nhiễm ký sinh trùng và ký sinh vật: Sốt rét chủ yếu dạng Plasmodium Malarie, Giang mai, Viêm gan B

- Bệnh ung thư

- Tổn thương do độc chất và thuốc

- Bẩm sinh [2],[3],[6],[9],[11],[13]

1.1.6 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng thận hƣ

- Phù, đái ít dưới 500ml/ngày, da xanh mệt mỏi, kém ăn

- Có hoặc không kèm tăng huyết áp

- Protein niệu cao, ít nhất lớn hơn 3,5g/24h

- Protid máu giảm dưới 60g/l

- Albumin máu giảm dưới 30g/l

- Alpha 2 globulin tăng

- Phospholipid, cholesteron, triglyceride đều tăng

- Mức lọc cầu thận bình thường, giảm khi có suy thận

- Tốc độ máu lắng thường tăng

- Số lượng hồng cầu, hematocrit, hemoglobin giảm nhẹ

- Có thể có mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu, trụ hạt

- Đái máu vi thể, đái máu đại thể có thể xuất hiện[2],[3],[6],[9],[11]

1.1.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hƣ

- Tiêu chuẩn chính:

+ Protein niệu cao, ít nhất lớn hơn 3,5g/24h

+ Protid máu giảm dưới 60g/l

+ Albumin máu giảm dưới 30g/l

- Tiêu chuẩn phụ

+ Phù

+ Lipid máu tăng, cholesteron máu tăng

+ Có thể có mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu

Chẩn đoán hội chứng thận hư chủ yếu dựa vào ba tiêu chuẩn chính là bắt buộc, các tiêu chuẩn phụ có thể có hoặc không [2],[3],[6],[9],[11],[13]

1.1.8 Chẩn đoán hội chứng thận hƣ theo thể lâm sàng

1.1.8.1 Hội chứng thận hư thể đơn thuần

+ Protein niệu cao, ít nhất lớn hơn 3,5g/24h

+ Protid máu giảm dưới 60g/l

+ Albumin máu giảm dưới 30g/l

+ Không có tăng huyết áp, không có đái máu

+ Ure máu, creatinin máu bình thường

1.1.8.2 Hội chứng thận hư không đơn thuần

+ Protein niệu cao, ít nhất lớn hơn 3,5g/24h

+ Protid máu giảm dưới 60g/l

+ Albumin máu giảm dưới 30g/l

+ Tăng huyết áp

+ Ure máu, creatinin máu tăng

+ Đái máu vi thể hoặc đái máu đại thể [2],[3],[6],[9],[11],[13]

Sinh thiết thận là một tiêu chuẩn rất giá trị trong chẩn đoán thể bệnh nhưng chúng tôi không đề cập ở đây vì đó là xét nghiệm đòi hỏi kỹ thuật cao, tốn kém nhiều, dễ gây tai biến

1.1.9 Đáp ứng với điều trị, tiến triển và tiên lƣợng của hội chứng thận hƣ

Tiến triển của hội chứng thận hư là rất phức tạp Thể cấp tính chỉ bị một đợt bột phát rồi khỏi hẳn Loại này rất ít gặp và hầu như chỉ ở thể tổn thương cầu thận tối thiểu Thể tái phát là thể thường xuyên gặp nhất, đặc biệt

là trong những năm đầu của bệnh Dưới tác dụng điều trị, bệnh thuyên giảm hoàn toàn trong vài tháng đến một năm rồi lại tái phát một cách tự nhiên Trong nhiều trường hợp, sau khi điều trị bệnh khỏi hoàn toàn, cũng có trường hợp mặc dầu điều trị đúng phác đồ nhưng bệnh không đỡ, tiến triển dần đến suy thận sau nhiều đợt bột phát Sự đáp ứng với thuốc điều trị ở mỗi bệnh nhân cũng khác nhau, có trường hợp đáp ứng rất tốt với Corticoid, nhưng cũng có những bệnh chỉ đáp ứng với các loại giảm miễn dịch như 6-Mecaptopurin, Cyclophosphamid hoặc Azathioprin Những trường hợp đáp ứng tốt thường là hội chứng thận hư thận hư thể tối thiểu Số khác đáp ứng tốt nhưng thường hay tái phát thường là viêm cầu thận màng, các loại khác thường kháng với Prednisolon và đáp ứng thất thường với các loại giảm miễn dịch, cuối cùng dẫn đến suy thận Ngoài ra, cần phải đề cập đến sự tổn thương của thận có thể chuyển từ thể này sang thể khác Nó được xem là một rối loạn với nhiều hình thái tế bào [2],[3],[6],[9],[11],[13]

1.2 LOÃNG XƯƠNG

1.2.1 Chức năng và cấu trúc của xương

- Chức năng của xương:

+ Nâng đỡ cơ thể

+ Vận động, là nơi bám của các cơ vận động

+ Bảo vệ, tạo khung bảo vệ cho các tạng và tủy sống

+ Là những khoang tạo máu

+ Chức năng chuyển hóa các chất khoáng, 90% lượng canxi trong

cơ thể là ở xương

- Cấu trúc mô xương: Xương là một mô liên kết đặc biệt bao gồm các

tế bào và chất khuôn xương (Bone matrix) Chất khuôn xương bao gồm các sợi collagen và các mô liên kết khác giàu Glucoamonoglycin Khuôn xương

có thể trở thành calci hóa Mô xương có xương đặc (xương vỏ) và xương xốp, 80 – 90% khối lượng xương đặc được calci hóa, 15 – 25% khối lượng xương xốp được calci hóa Xương đặc có chức năng bảo vệ còn xương xốp

có chức năng chuyển hóa

Các tế bào xương gồm: Hủy cốt bào là các tế bào khổng lồ đa nhân

có nhiệm vụ tiêu xương Tạo cốt bào là những tế bào có nhân hình thoi có nhiệm vụ sản xuất ra các thành phần của nền xương có vai trò quan trọng trong quá trình calci hóa Việc tạo xương và hủy xương xảy ra theo cơ chế thay xương cũ bằng xương mới Bình thường, hai quá trình này được duy trì một cách cân bằng cho đến khoảng 30 -35 tuổi, từ tuổi này trở lên, hủy cốt bào hoạt động mạnh hơn dẫn đến giảm khối lượng xương theo thời gian [4],[7],[12],[13],[16],[22]

Hình 1.1 Cấu trúc của xương

(Theo Nguyễn Văn Tuấn (2007), Loãng xương nguyên nhân – chẩn đoán –

điều trị và phòng ngừa) [48]

Xương quay

> 90% xương đặc

Đầu dưới xương quay 25% xương xốp + 75%

1.2.2 Đại cương về loãng xương

- Định nghĩa: Loãng xương là một bệnh lan tỏa của bộ xương, đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương và tổn thương vi cấu trúc của mô xương dẫn đến gia tăng suy yếu xương và làm tăng nguy cơ gãy xương

Có ba khía cạnh trong định nghĩa trên: Khối lượng xương, vi cấu trúc của mô xương và hệ quả Khối lượng xương chính là khối lượng chất khoáng trong xương, một yếu tố quan trọng có ảnh hưởng đến lực và sức bền của xương Vì cấu trúc của xương là những thành phần đan xen của các tế bào và

mô tạo nên xương, phản ánh chất lượng của xương Định nghĩa trên ghi nhận rằng, hệ quả của loãng xương là gãy xương

- Loãng xương thường gặp ở phụ nữ mãn kinh nhưng cũng có thể thấy

ở nam giới và phụ nữ có những bệnh lý hoặc gặp phải những yếu tố nguy cơ làm mất chất khoáng của xương Biểu hiện lâm sàng là gãy xương cột sống

và cổ xương đùi mặc dầu gãy xương có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào

Bình thường, tại xương có hai quá trình hoạt động song song là quá trình tạo xương và quá trình hủy xương Trong bệnh loãng xương thì quá trình tạo xương giảm nhưng quá trình hủy xương lại tăng [4],[7],[12],[13],[16],[22]

Mức độ nặng nề của biến chứng gãy xương trong bệnh loãng xương được xếp tương đương với tai biến mạch vành (Nhồi máu cơ tim), trong bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ, tai biến mạch máu não (đột quỵ) trong tăng huyết áp

1.2.3 Tình hình chung của loãng xương hiện nay

Hiện nay, loãng xương là một vấn đề y tế lớn của sức khỏe cộng đồng trên toàn thế giới với hậu quả gây gãy xương, tốn kém không nhỏ cho ngân sách các nước

- Theo thống kê toàn thế giới, vào năm 1990 có khoảng 1,7 triệu người

bị gãy cổ xương đùi do loãng xương, trong đó có 31% là người châu Á Theo

dự kiến của tổ chức y tế thế giới, với tốc độ bệnh phát triển như hiện nay, đến năm 2050, toàn thế giới sẽ có 6,3 triệu người gãy cổ xương đùi do loãng xương và 51% trong số này là người châu Á Qua số liệu này chúng ta thấy rằng đây là bệnh lý cần được quan tâm

- Có khoảng 33% phụ nữ từ 60 – 70 tuổi và 66% phụ nữ từ 80 tuổi trở lên bị loãng xương Người ta ước tính có khoảng 47% phụ nữ và 22% nam giới trên 50 tuổi sẽ bị gãy xương do loãng xương trong phần đời còn lại của họ

- Ở Pháp hàng năm có 50.000 trường hợp xẹp đốt sống do loãng xương, chi phí y tế khoảng 10 triệu Francs

- Chi phí cho loãng xương trong một năm ở châu Âu 350 triệu EUR, Anh là 1 tỷ bảng

- Thế giới có khoảng 200 triệu người bị loãng xương

- 30% phụ nữ ≥ 50 tuổi bị xẹp lún từ 1 đốt sống trở lên do loãng xương

- Châu Âu: Cứ 30 giây lại có một người bị gãy xương do loãng xương

- Mỗi năm có 1/5 số trường hợp bị gãy cổ xương đùi và dẹp đốt sống

do loãng xương bị tử vong

- 1/3 số phụ nữ và 1/5 số nam giới có nguy cơ loãng xương

- Ở Mỹ, trên 10 triệu người, trong đó có 8 triệu phụ nữ và 2 triệu nam giới bị loãng xương, nhưng chỉ có một phần nhỏ của số đó được chẩn đoán, điều trị và có khoảng 300.000 trường hợp bị gãy cổ xương đùi phải đòi hỏi nhập viện can thiệp phẫu thuật Tình trạng này có liên quan mật thiết với chứng huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi (20 – 50%) và tỷ lệ tử vong

là 5 – 20% trong năm đầu sau khi phẫu thuật Mỹ chi phí cho loãng xương

14 tỷ USD mỗi năm, và dự kiến năm 2020 chi khoảng 62 tỷ USD cho gãy xương đùi [4],[7],[12],[13],[16],[22]

- Tại Bệnh viện Từ Dũ Thành phố Hồ Chí Minh, bằng phương pháp

đo mật độ xương cho 1530 phụ nữ cho thấy tỷ lệ loãng xương là 62,5% sau mãn kinh, 30,5% tiền mãn kinh và 23,3% ở độ tuổi sinh sản

- Ở Hồng Công, tỷ lệ phụ nữ sau mãn kinh bị gãy cổ xương đùi là 355/100.000 dân, trong đó 20% tử vong sau 6 tháng, 33% tử vong sau một năm

- Ở nam giới: Trên 50% loãng xương thứ phát Dự kiến đến năm 2025, trên thế giới có 4 triệu người gãy cổ xương đùi do loãng xương, trong đó, 1,1 triệu người là nam giới Có khoảng 30% nam giới trên 65 tuổi bị xẹp lún đốt sống do loãng xương và 30% nam giới gãy cổ xương đùi

Gãy xương là một trong những nguyên nhân làm giảm tuổi thọ Khoảng phân nửa phụ nữ bị gãy xương chết trong vòng 7 năm, và con số này

ở nam giới là 5 năm Nói cách khác, một khi nam giới bị gãy xương họ có nguy cơ chết sớm hơn nữ giới 2 năm Đối với những bệnh nhân may mắn sống sót sau gãy xương, họ cũng bị mắc nhiều biến chứng khác và chất lượng cuộc sống của họ bị giảm đáng kể [4],[7],[12],[13],[16],[22]

1.2.4 Phân loại loãng xương

Dựa vào đặc điểm sinh học, người ta chia xương thành hai nhóm: Xương đặc (cortical bone) và xương xốp (trabecular bone) Xương đặc rất dày, có mật độ khoáng chất rất cao và tạo thành lớp ngoài của xương, lớp này gồm các khối rất cứng và chắc với các mô xương xếp thành những lớp đồng tâm (hệ Havers) Xương xốp có cấu trúc tổ ong, mật độ chất khoáng tương đối thấp Mỗi loại xương có một lớp phía ngoài gọi là cốt mạc (periosteum) Khoảng 80% xương trong cơ thể con người là xương đặc và 20% là xương xốp

- Tuy nhiên có tỷ lệ phân bố không đồng đều giữa các xương

- Cột sống ngực và thắt lưng: 75% xương xốp, 25% xương đặc

- Xương quay: trên 95% là xương đặc

- Đầu dưới xương quay: 25% xương xốp, 75% xương đặc

- Cổ xương đùi: 25% xương xốp, 75% xương đặc

- Vùng liên mấu chuyển xương đùi: 50% xương xốp, 50% xương đặc

Hiện nay, người ta phân loại loãng xương như sau:

Loãng xương nguyên phát: Gồm có 2 loại

+ Loãng xương type 1: Xuất hiện từ 5 năm trở lên sau tuổi mãn kinh (còn gọi là loãng xương sau mãn kinh) Đặc trưng của loại loãng xương này

là sự mất xương chủ yếu ở xương xốp và thường gây ra gãy lún các đốt sống, gãy đầu dưới xương quay Trong loãng xương type 1, ngoài thiếu hụt oestrogen người ta còn thấy giảm tiết hormone cận giáp, tăng tiết calci qua thận, suy giảm hoạt động của vitamin D dẫn tới giảm hấp thu canxi ở ruột

+ Loãng xương type 2: Xuất hiện với tỷ lệ nữ so với nam là 2/1, do sự mất xương chậm trong vài chục năm, biểu niện chính là gãy cổ xương đùi, gãy lún các đốt sống do tổn thương xuất hiện đồng đều trên cả xương đặc và xương xốp Loại loãng xương này liên quan đến 2 yếu tố quan trọng là giảm hấp thu canxi, giảm chức năng tạo cốt bào

- Loãng xương thứ phát: Được phát hiện ở cả hai giới và thường là hậu quả của một số bệnh ảnh hưởng tới rối loạn chuyển hóa chất khoáng của xương

Bệnh loãng xương có thể xuất hiện:

+ Sau khi mắc các bệnh của đường tiêu hóa mạn tính như bệnh dạ dày, ruột Các bệnh lý này làm giảm hấp thu calci ở ruột

+ Sau khi mắc các bệnh thận như Hội chứng thận hư, nhất là bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối làm thiếu chất Vitamin D3 giúp hấp thu calci

+ Sau khi mắc các bệnh nội tiết như bệnh lý tại tuyến thượng thận, tuyến sinh dục, tuyến giáp, tuyến cận giáp [4],[7],[12],[13],[16],[22]

1.2.5 Cơ chế bệnh sinh của loãng xương

1.2.5.1 Loãng xương nguyên phát

Do mất cân bằng giữa hiện tượng tiêu xương và tái tạo xương gây giảm trọng lượng riêng của xương Trong quá trình phát triển của cơ thể, khối lượng xương phát triển qua 3 giai đoạn

- Giai đoạn 1: Khối lượng xương tăng dần và đạt nồng độ tối đa vào tuổi 25 – 30

- Giai đoạn 2: Giai đoạn mất xương chậm, phụ thuộc tuổi, độ tuổi 35 –

40 có tỷ lệ mất xương hàng năm khoảng 1% ở cả 2 giới

- Giai đoạn 3: Giai đoạn mất xương nhanh, xuất hiện ở phụ nữ sau mãn kinh

Mất xương do tăng tiêu xương vượt quá sự tái tạo xương Loãng xương là hậu quả của sự mất cân bằng giữa Oestrogen và Corticosteroid Oestrogen bảo vệ xương khỏi tác dụng của Parahormon gây tiêu xương Corticosteroid trái lại làm tăng tiêu xương Sau khi mãn kinh, hiện tượng giảm hormone sinh dục xảy ra nhanh và nhiều trong khi sự tiết Corticosteroid vẫn gần như bình thường Với tuổi tác, sẽ có sự lão hóa các tạo cốt bào, đồng thời giảm hấp thu calci qua ruột gây giảm canxi máu sẽ kích thích tăng tiết Parahormon làm tăng tiêu xương [4],[7],[12],[13],[16]

1.2.5.2 Loãng xương thứ phát

Thường xuất hiện sau các bệnh lý như:

- Cường vỏ thượng thận: Loãng xương xảy ra trong bối cảnh của liệu pháp Corticoid kéo dài Các Glucocorticoid làm âm tính hóa thăng bằng canxium bằng cách làm giảm hấp thu calci ở ruột, ức chế hấp thu canxi ở ống thận Glucocorticoid còn làm giảm hoạt động của các tạo cốt bào và tăng sự tiêu xương trong những tháng đầu điều trị vì có cường cận giáp thứ phát do thiếu canxium

- Bệnh thận: Suy thận mạn, Hội chứng thận hư, nhiễm toan ống thận

- Bệnh khớp: Viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp…

- Thiểu năng tuyến sinh dục: Là nguyên nhân của loãng xương ở nam giới chiếm tỷ lệ 15% Gọi là thiểu năng tuyến sinh dục khi nồng độ Testosteron trong máu dưới 3ng/ml Gần đây, người ta nhận thấy vai trò của oestrogen trong loãng xương ở nam giới vì sự hiện diện của các thụ thể oestrogen trên các tạo cốt bào

- Bệnh về tiêu hóa: Cắt dạ dày, cắt bỏ đoạn ruột, các bệnh kém hấp thu, các bệnh viêm ruột, xơ gan, viêm tụy mạn… đôi khi phối hợp với loãng xương

- Nguyên nhân khác: Bất động lâu, đa u tủy, nghiện rượu, dùng Heparin kéo dài, cường giáp….[4],[7],[12],[13],[16],[22]

1.2.6 Các yếu tố nguy cơ và biểu hiện lâm sàng của loãng xương

1.2.6.1 Các yếu tố nguy cơ

Mặc dù sự giảm sút khối lượng xương là một hiện tượng sinh lý bình thường song có rất nhiều yếu tố nội sinh và ngoại sinh tác động làm cho tình trạng mất xương trở nên nhanh hơn, mạnh mẽ hơn, gây nguy cơ loãng xương

và gãy xương cao hơn Những yếu tố được nhiều tác giả thừa nhận gồm:

- Giới: Phụ nữ có nguy cơ xuất hiện loãng xương tiên phát cao hơn nam giới gấp 6 – 8 lần do khối lượng xương của họ thấp hơn và có một quá trình mất xương nhanh hơn sau mãn kinh Ngoài ra, phụ nữ có khuynh hướng sống lâu hơn nam giới mà loãng xương nói chung là một bệnh liên quan đến tuổi

- Tuổi: Thời gian sống càng lâu, khối lượng xương mất càng lớn, đồng thời sự hấp thu canxi càng giảm do vậy dễ có khả năng bị loãng xương

- Chỉ số khối cơ thể: Những cơ thể có thể trạng nhỏ bé (Chỉ số khối cơ thể dưới 19kg/m2) dễ xuất hiện loãng xương hơn những người to lớn vì họ

có khối lượng xương thấp hơn

- Chủng tộc: Phụ nữ da trắng và phụ nữ gốc châu Á có tỷ lệ loãng xương cao hơn phụ nữ da đen do những người này có đỉnh khối lượng xương (PBM) cao hơn

- Tuổi mãn kinh: Những phụ nữ mãn kinh sớm tự nhiên hay do phẫu thuật cắt bỏ buồng trứng có nguy cơ loãng xương cao hơn do sự thiếu hụt oestrogen [4],[7],[12],[13],[16],[22]

- Sự cung cấp canxium và vitamin D: Chế độ ăn không đủ canxium, đặc biệt trong thời kỳ tạo xương, có thể ảnh hưởng âm tính trên đỉnh khối lượng xương và làm cho dễ bị loãng xương Canxium có thể ngăn ngừa sự loãng xương nhanh sau khi khối xương của cơ thể đã đạt tới đỉnh cao VitaminD cần thiết cho sự hấp thu canxium

Chế độ ăn thiếu protid, thiếu canxi, thiếu vitamin D, đây là những yếu

tố được xem là quan trọng nhất gây ra bệnh loãng xương ở người lớn

- Tập luyện: Hoạt động thể lực và tập luyện rất quan trọng đối với việc xây dựng và duy trì khối xương đặc biệt ở phụ nữ sau mãn kinh

- Yếu tố di truyền và gia đình: Người ta nhận thấy rằng có cá thể dễ gãy xương hơn những người khác khi trong gia đình có bà, mẹ hoặc một người nào khác bị loãng xương, gãy xương

- Hút thuốc lá: Những phụ nữ hút thuốc lá có nguy cơ loãng xương cao hơn người không hút Người ta thấy rằng hút thuốc lá làm giảm nồng độ oestrogen trong máu và có thể gây mãn kinh sớm

- Nghiện rượu và cà phê: Uống rượu nhiều, nghiện cà phê cũng làm tăng nguy cơ loãng xương, có thể do cà phê làm tiết canxium qua thận

- Sử dụng thuốc: Một số thuốc khi dùng kéo dài có thể làm tăng nguy

cơ gây loãng xương như thuốc lợi tiểu, thuốc chống động kinh, corticoid, hormone tuyến giáp…[4],[7],[12],[13],[16],[22]

1.2.6.2 Biểu hiện lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của loãng xương rất nghèo nàn Trên thực tế không thể dựa vào dấu hiệu lâm sàng để xác định loãng xương Triệu chứng lâm sàng chỉ xuất hiện khi trọng lượng của xương giảm trên 30%

- Đau xương: Nhất là các xương chịu tải đặc biệt là các xương dài như cột sống, xương đùi, xương cẳng chân Đau xảy ra khi ngồi lâu, khi thay đổi

tư thế hoặc sau khi thực hiện một động tác mạnh

- Đau cơ: Đau mỏi cơ bắp, chuột rút ở các cơ

- Triệu chứng toàn thân: Cảm giác mệt mỏi, tức ngực, khó thở, đầy bụng, chậm tiêu

- Biến dạng cột sống: Thường nặng và sau nhiều năm mới xảy ra Lưng còng, xẹp đốt sống, gù vẹo cột sống, chiều cao giảm dần theo tuổi

- Hội chứng kích thích các rễ thần kinh

- Gãy xương: Thường gặp ở đầu dưới xương quay, liên mấu chuyển xương đùi, cổ xương đùi, xương chậu

- Biến chứng của bệnh loãng xương

Các biến chứng của bệnh loãng xương làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến hoạt động thể lực của người bệnh, bao gồm:

+ Đau kéo dài do chèn ép thần kinh

+ Giảm khả năng vận động xương khớp

+ Gù vẹo cột sống vùng ngực gây biến dạng lồng ngực

+ Gù vẹo cột sống vùng thắt lưng làm giảm chiều cao

+ Gãy xương cổ tay, gãy cổ xương đùi, gãy đốt sống [4],[7],[12],[13]

Bảng 1.1 Loãng xương và hậu quả: So sánh giữu nam và nữ

nữ 10 12%

Tỷ lệ gãy xương hông ở Mỹ ở người > 65 tuổi 4-5/1000

người

8-10/1000 người

1.2.7 Chẩn đoân loêng xương

Chẩn đoân loêng xương dựa văo câc yếu tố sau

- Yếu tố nguy cơ

- Khâm lđm săng

- Cận lđm săng

+ Xĩt nghiệm thường quy

• Công thức mâu

• Canxi mâu, phospho mâu, protein niệu, protid mâu…

+ Phương phâp đo mật độ khoâng trong xương (bone mineral density - BMD) thông qua chỉ số T score:

Công thức tính T-score =

trẻngườiSD

p M BD-

iBM D

Trong đó: iBMD lă mật độ xương của đối tương nghiín cứu

pMBD lă mật độ xương đỉnh

SD người trẻ lă độ lệch chuẩn của mật độ xương đỉnh

Để xâc định chỉ số T-score, người ta hay dùng câc phương phâp sau:

+ Dual-energy X-ray absorptiometry (DEXA): sử dụng hai tia X

với mức năng lượng khâc nhau được định hướng văo xương của bệnh nhđn Khi sự hấp thu của mô mềm được loại trừ, BMD có thể được xâc định nhờ văo độ hấp thu của mỗi tia bởi xương Phương phâp DEXA năy có thể đo ở mức mất xương cỡ 2% mỗi năm

+ Ngoài phương pháp DEXA đo xương háng và xương cột sống,

phương pháp đo DEXA ngoại biên (Peripheral dual-energy X-ray absorptiometry/P - DEXA) là một phương pháp biến chế của DEXA, dùng

để đo mật độ xương chân tay, như xương cổ tay Máy đo P-DEXA là máy nhỏ, có thể di chuyển dễ dàng P-DEXA dùng số lượng chất phóng xạ rất nhỏ

và đo tương đối nhanh chóng Tuy nhiên, máy này không hữu hiệu như DEXA khi dùng để theo dõi hiệu nghiệm của thuốc điều trị bệnh loãng xương

Hình 1.2 Vị trí đo mật độ xương ở cổ xương đùi

(Theo Nguyễn Văn Tuấn (2007), Loãng xương nguyên nhân – chẩn đoán – điều trị và

phòng ngừa) [48]

+ Siêu âm: Là phương pháp thường dùng đầu tiên để dò lược tìm

chứng loãng xương ở gót chân Khi kết quả siêu âm cho thấy mật độ xương thấp, bệnh nhân được đề nghị cho làm DEXA Phương pháp siêu âm cho kết quả nhanh và không độc hại Tuy nhiên, điểm bất lợi của siêu âm là không thể

đo được mật độ của xương háng hay cột sống và cũng không hữu hiệu như DEXA khi dùng để theo dõi hiệu nghiệm của thuốc điều trị bệnh loãng xương

- Với iMĐX là mật độ xương của đối tượng i, mMĐX là mật độ xương trung bình của quần thể trong độ tuổi 20 – 30 và SD là độ lệch chuẩn của mật độ xương trung bình của quần thể trong độ tuổi 20 – 30

SD

tMĐM-

iMĐMscore

Với iMĐX là mật độ xương của đối tượng i, tMĐX là mật độ xương trung bình của quần thể có cùng độ tuổi và SD là độ lệch chuẩn của mật độ xương trung bình của quần thể có cùng độ tuổi với đối tượng

Chỉ số T trong thực tế là mức độ khác biệt giữa mật độ xương hiện tại

và mật độ xương ở tuổi 20 – 30 mà đơn vị là độ lệch chuẩn (SD: Standard Deviation) Chẳng hạn, trong quần thể người da trắng, mật độ xương đùi cao nhất ở tuổi 20 -30 khoảng 1,00g/cm2, với độ lệch chuẩn là 0,12g/cm2 Do

đó, nếu mật độ xương của một phụ nữ ở tuổi 60 là 0,7g/cm2 thì chỉ số T score) của phụ nữ này là T = ( 0,7 – 1,00)/0,12 = - 2,5 ( tức là mật độ xương hiện tại của phụ nữ này thấp hơn mật độ xương ở tuổi 20 – 30 đến 2,5 độ lệch chuẩn

(T-Chỉ số Z là chỉ số so sánh sự chênh lệch mật độ xương của người được

đo với mật độ xương của người cùng tuổi, trọng lượng, giới tính, màu da…ở tình trạng chuẩn Chỉ số này rất có ích, nó gợi ý cho chẩn đoán loãng xương thứ phát vì mất xương nhiều, nếu Z-score < - 1,5 gợi ý có những yếu tố bất thường tác động vào sự mất xương

Mục đích của xác định mật độ xương

Kiểm tra (hay đo) mật độ xương là đo mật độ chất khoáng (như Ca) trong xương với các phương pháp khác nhau Canxi thường xuyên được lắng đọng trong xương và được huy động từ xương ra Khi lượng canxi từ xương

ra lớn hơn lượng bổ sung, xương sẽ trở nên nhẹ, giảm độ cứng và xốp hơn Hậu quả làm cho xương yếu và tăng nguy cơ gãy xương

Mất chất khoáng là một trong những quá trình của lão hóa Các xương dần dần trở nên mỏng hơn (osteopenia) khi tuổi càng cao bởi vì, quá trình hủy xương nhanh hơn quá trình tạo xương mới, xương mất chất khoáng, giảm khối lượng, suy yếu về cấu trúc Nếu quá trình mất chất khoáng kéo dài

sẽ dẫn đến loãng xương (osteoporosis) Loãng xương cũng có thể gặp ở đàn ông nhưng gặp nhiều hơn ở phụ nữ trên 65 tuổi

Ngoài quá trình lão hóa và các quá trình bệnh lý khác, cách thức sinh hoạt hàng ngày (vận động, tập luyện, ăn uống, dùng các loại dược phẩm v.v.) cũng ảnh hưởng đến độ chắc của xương Hay nói cách khác, điều đó ảnh hưởng đến mật độ xương từ đó ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống Vì vậy, xác định mật độ xương trong một số trường hợp là chẩn đoán bắt buộc, trong những trường hợp khác được coi như một trong những chỉ tiêu trong khám sức khỏe định kỳ đặc biệt ở nhóm người có nguy cơ loãng xương cao

Hiện nay, đo mật độ xương bằng phương pháp đo hấp phụ năng lượng tia X kép là phương pháp mang lại kết quả chính xác và là tiêu chuẩn vàng

để chẩn đoán loãng xương

1.2.8 Loãng xương trong hội chứng thận hư

Trong hội chứng thận hư, tình trạng loãng xương chủ yếu do các yếu

tố sau đây:

1.2.8.1 Do giảm protid máu

Đối với bệnh nhân hội chứng thận hư, tính thấm mao mạch cầu thận đối với Albumin tăng lên một cách chọn lọc do sự thay đổi về thành phần tạo điện tích âm của màng đáy cầu thận Sự thay đổi kích thước các lỗ lọc làm protein được lọc nhiều qua bao Bowmann, không được tái hấp thu trở lại máu nên làm cho lượng protein trong máu giảm Khi nồng độ protid trong máu giảm, làm cho bệnh nhân suy dinh dưỡng, giảm hấp thu canxi và phốt pho, làm giảm lượng protein vận chuyển vitamine D Điều này dẫn đến làm nồng độ canxi trong máu giảm và đưa đến loãng xương

Khi thiếu vitamin D dẫn đến rối loạn chuyển hóa canxi – phosphor, làm các bè xương không vôi hóa được Các vitamin D quan trọng nhất đó là Ergocalciferol (vitamin D2) và cholecalciferol (vitamin D3)

Tại gan, vitamin D3 được chuyển thành 25-hydroxycholecalciferol hay 25 (OH) D (calciferol) Chất này được tái hấp thu ở ruột, bị hydroxyl hóa ở thận và trở thành 1,25-dihydroxycholecalciferol hay 1,25 (OH)2 D (calcitriol) là dạng vitamin D có tác dụng tuần hoàn trong máu Sự biến đổi này chịu sự kiểm soát của hormone tuyến cận giáp (PTH) Khi thiếu vitamin D, có thể tăng sản xuất hormone tuyến cận giáp cũng như tăng chuyển calcifediol thành calcitriol nhằm duy trì lượng vitamin D trong máu Do đó khi thiếu protein, vitamin D, calci và tuyến cận giáp tăng tiết hormone làm cho quá trình loãng xương tăng lên [5],[17],[21]

1.2.8.2 Do tác dụng phụ của Corticoid

Ngay từ khi phát minh ra cortison vào giữa thế kỷ trước, thuốc đã có tác dụng "kỳ diệu" trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp Từ đó, thuốc đã được sử dụng rộng rãi trong điều trị nhiều bệnh khớp khác như Luput ban đỏ

hệ thống, thấp khớp cấp có tổn thương tim, viêm mạch

Tuy nhiên, người ta cũng nhanh chóng nhận ra đây là "con dao hai lưỡi" có thể gây những biến chứng nặng nề như loãng xương, gãy xương, xuất huyết tiêu hóa, đái tháo đường, tai biến mạch máu não, khiến bệnh càng trở nên khó chữa Loãng xương là một trong những biến chứng nghiêm trọng nhất của điều trị bằng corticoid Giảm mật độ xương và gãy xương xuất hiện sớm trong quá trình điều trị bằng corticoid, do vậy phát hiện sớm yếu tố nguy cơ và can thiệp sớm là rất cần thiết

Đặc điểm của loãng xương do dùng corticoid: Uống hằng ngày hơn 5mg prednisolon hay liều corticoid tương đương có thể dẫn tới giảm mật độ xương và tăng nhanh nguy cơ gãy xương trong quá trình điều trị Mật độ

xương có thể giảm tới 10-15% sau 1 năm điều trị corticoid Ở bệnh nhân dùng corticoid, thường hay giảm sớm mật độ xương, chủ yếu ở các vùng xương xốp như xương cột sống và xương sườn, nhưng điều này cũng xảy ra

cả ở các vùng xương khác của cơ thể Mới đây, các nghiên cứu đã chứng minh rằng, nguy cơ gãy xương tăng lên nhanh chóng trong vòng 3 tháng đầu dùng thuốc và nguy cơ này trở về bình thường sau khi ngừng dùng thuốc Vì vậy, cần đo mật độ xương bằng phương pháp hấp thụ năng lượng tia X kép ngay từ khi bắt đầu điều trị corticoid Người ta thấy rằng, nguy cơ gãy xương

ở bệnh nhân dùng corticoid đã tăng cao ngay khi chỉ số Tscore thấp hơn 1,5 Đặc điểm mô học chủ yếu của loãng xương do dùng corticoid là ức chế quá trình tạo xương, thể hiện bởi giảm độ dày của các bè xương Điều này khác với loãng xương sau mãn kinh, trong đó cả quá trình tạo xương và hủy xương đều tăng và sự kết nối của các bè xương bị suy giảm

-Trong hội chứng thận hư, corticoid là thuốc chính để điều trị và thời gian điều trị lại kéo dài Cơ chế gây loãng xương của corticoid là do tăng cường sự hủy xương và làm tăng quá trình tiêu xương Tác dụng này đối lập với hormon sinh dục, calcitonin và fluor Các tác dụng này cộng thêm việc ngăn cản hấp thu canxi từ ruột và tăng thải canxi qua nước tiểu nên làm cho quá trình loãng xương tăng lên [5],[17],[21]

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ LOÃNG XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN HƯ TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1.3.1 Các nghiên cứu trong nước

Trong quá trình thực hiện đề tại, chúng tôi đã tiếp cận được một số các công trình nghiên cứu về loãng xương và Hội chứng thận hư sau:

- Lê Thị Ngọc Dung, Dương Minh Hiền, Phan Thành Tho (2005): Khảo sát mật độ xương ở trẻ bị Hội chứng thận hư tại Bệnh viện nhi đồng II bằng phương pháp DEXA cho thấy: Mật độ xương trung bình của trẻ bị hội

chứng thận hư thấp hơn nhóm chứng (0,301± 0,051g/cm2 và 0,372 ± 0,08g/cm2) Tỷ lệ trẻ bị hội chứng thận hư bị loãng xương là 6,4% và thiếu xương là 42% Thời gian dùng corticosteroid càng lâu (> 12 tháng) và liều tích lũy càng cao (> 5g) sẽ tăng nguy cơ giảm mật độ xương Nhóm hội chứng thận hư khởi phát muộn > 5 tuổi có mật độ xương giảm hơn nhóm hội chứng thận hư khởi phát muộn < 5 tuổi.[16]

- Trần Hữu Dàng, Nguyễn Trung Hòa, Trần Nguyên Trà My (2008): Nghiên cứu tỷ lệ loãng xương ở người trên 45 tuổi tại Quận Gò Vấp – Thành phố Hồ Chí Minh Qua nghiên cứu 1600 bệnh nhân cho thấy Độ tuổi từ 46 đến 55 chiếm tỷ lệ cao nhất, có 30,4% trường hợp loãng xương trong đó nhóm bệnh nhân trên 75 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (69,9%) Tỷ lệ loãng xương trong cùng nhóm nam là 38,7% và nhóm nữ là 27,7%.[15]

- Nguyễn Thị Ngọc Lan, Nguyễn Thị Nga, Nguyễn Vĩnh Ngọc (2009): Nghiên cứu mật độ xương cột sống thắt lưng và cổ xương đùi ở bệnh nhân viêm khóp dạng thấp và gút có sử dụng Glucocorticoid thấy rằng: Tại cả 2 vị trí khảo sát, mật độ xương trung bình của nhóm sử dụng glucocorticoid thấp hơn nhóm không sử dụng thuốc này, bệnh nhân viêm đa khớp dạng thấp thấp hơn nhóm bệnh nhân gút Tại cổ xương đùi thì tỷ lệ loãng xương là 59,3%, tại cột sống tỷ lệ loãng xương là 64,4% Bệnh nhân dùng glucocorticoid có nguy cơ loãng xương cao hơn 4,44 lần so với nhóm chứng (tại vị trí cột sống) và cao hơn 9,62 lần (tại vị trí cổ xương đùi) [28]

- Nguyễn Nguyên Trang, Nguyễn Hải Thủy (2009): Bước đầu khảo sát mật độ xương ở bệnh nhân đái tháo đường bằng siêu âm tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế Qua khảo sát 30 bệnh nhân đái tháo đường cho thấy: 50% bệnh nhân có mật độ xương giảm trong đó nữ chiếm 30% và nam chiếm 20% Bệnh nhân có mật độ xương giảm có tuổi trung bình là

70,4 Nhóm có mật độ xương giảm ở trong nhóm ít hoạt động, thời gian bị bệnh kéo dài và kiểm soát đường huyết kém [45]

- Đặng Hồng Hoa, Trần Nam Chung và cộng sự, Nhận xét mật độ xương đỉnh của người Việt Nam trưởng thành bằng phương pháp đo hấp phụ năng lượng tia X kép trên 729 trường hợp cho thấy: Mật độ xương ở nữ thấp hơn nam giới ở các vị trí đo, mật độ xương đạt giá trị cao nhất ở độ tuổi 22 -

30, tỷ lệ loãng xương chung trong cộng đồng là 7,1% ở cột sống thắt lưng và 3% ở cổ xương đùi [22]

- Trần Thị Tô Châu, Trần Đức Thọ, Hoàng Văn Dũng, Vũ Thị Thanh Thủy (2009): Nghiên cứu mật độ xương cột sống thắt lưng của nam giới theo nhóm tuổi bằng DEXA và X quang quy ước ở miền bắc Việt Nam đưa ra kết luận: Mật độ xương trung bình cột sống thắt lưng của các đối tượng nghiên cứu đạt cao nhất ở nhóm tuổi 30 – 34 Có 33% trường hợp biến dạng cột sống, có 8 trường hợp loãng xương có biến dạng cột sống, 63 trường hợp không loãng xương và không biến dạng cột sống, 25 trường hợp không loãng xương mà có biến dạng cột sống, 4 trường hợp loãng xương mà không

1.3.2 Các nghiên cứu ngoài nước

Chúng tôi cũng đã tiếp cận và tham khảo các công trình nghiên cứu của các tác giả nước ngoài có liên quan đến vấn đề nghiên cứu như:

- Gutali, Godbole M, Singh U, Gulati K (2003): Có phải trẻ em bị Hội

chứng thận hư thứ phát đều có nguy cơ rối loạn chuyển hóa xương ở 100 trẻ thấy: 22% trẻ bị loãng xương, trẻ em bị hội chứng thận hư đều có nguy cơ giảm mật độ xương đặc biệt là những trẻ được dùng liều corticoid cao Những đứa trẻ này đều có mật độ xương thấp.[72]

- Bak M, Serdaroglu E, Guclu R (2006): Dùng canxi và vitamin D dự phòng cho trẻ bị Hội chứng thận hư được điều trị bằng Corticoid thấy rằng: Mật độ xương đã được giảm đáng kể trong cả 2 nhóm điều trị (0,54 ± 0,15 g/cm2) và không điều trị (0,52 ± 0,18 g/cm2) Trẻ bị hội chứng thận hư được điều trị corticoid đều có mật độ xương giảm, liệu pháp vitamin D tĩnh mạch

có thể làm giảm liều hiện tại nhưng không hoàn toàn phòng giảm mật độ xương với không có tác dụng phụ bổ sung.[61]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là 53 bệnh nhân được chẩn đoán là hội chứng thận hư đang được điều trị tại khoa Nội Thận – Cơ xương khớp Bệnh viện Trung ương Huế

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là Hội chứng thận hư đang được điều trị tại khoa Nội thận – Cơ xương khớp Bệnh viện Trung ương Huế

- Tuổi mắc bệnh từ 20 trở lên

- Tất cả bệnh nhân đều tình nguyện tham gia vào nhóm nghiên cứu

- Máy đã dựa trên các thông số ở người bình thường để đưa ra các chỉ

số T-score và Z- score ở bệnh nhân nên trong nghiên cứu này chúng tôi không đưa vào nghiên cứu nhóm đối chứng.[29]

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân mắc các bệnh rối loạn chuyển hóa canxi, phospho đã biết

từ trước như Cường tuyến cận giáp, Đái tháo đường, Nhuyễn xương…không đưa vào nghiên cứu

- Các bệnh nhân phải ngừng sử dụng các chế phẩm có canxi, vitamin

D từ trước khi đo mật độ xương

- Phụ nữ mãn kinh nguyên phát

- Người trên 60 tuổi [29]

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán Hội chứng thận hư

Dựa trên các tiêu chuẩn của Hội thận học Việt Nam

2.1.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán Hội chứng thận hư

- Tiêu chuẩn chính

+ Protein niệu cao, ít nhất lớn hơn 3,5g/24h

+ Protid máu giảm dưới 60g/l

+ Albumin máu giảm dưới 30g/l

- Tiêu chuẩn phụ

+ Phù

+ Lipid máu tăng, cholesteron máu tăng

+ Có thể có mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu

Chẩn đoán hội chứng thận hư chủ yếu dựa vào ba tiêu chuẩn chính là bắt buộc, các tiêu chuẩn phụ có thể có hoặc không [2],[4],[6],[8]

2.1.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán Hội chứng thận hư thể đơn thuần

+ Protein niệu cao, ít nhất lớn hơn 3,5g/24h

+ Protid máu giảm dưới 60g/l

+ Albumin máu giảm dưới 30g/l

+ Không có tăng huyết áp, không có đái máu

+ Ure máu, creatinin máu bình thường

2.1.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán Hội chứng thận hư không đơn thuần

+ Protein niệu cao, ít nhất lớn hơn 3,5g/24h

+ Protid máu giảm dưới 60g/l

+ Albumin máu giảm dưới 30g/l

+ Tăng huyết áp

+ Ure máu, creatinin máu tăng

+ Đái máu vi thể hoặc đái máu đại thể

2.1.4 Phân độ loãng xương

Phân độ loãng xương thành 4 nhóm theo tiêu chuẩn của WHO (1994) như sau

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của WHO năm 1994

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang tại Khoa Nội Thận – Cơ xương khớp Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 6 năm 2010 đến tháng 6 năm 2011.[29]

- Tất cả bệnh nhân khảo sát theo mẫu bệnh án nghiên cứu (phần phụ lục)

- Đánh giá và thu thập triệu chứng lâm sàng bao gồm: Phù, thiếu máu, tăng huyết áp, đái máu, đau xương ở cột sống và các chi

- Thu thập các chỉ số xét nghiệm thường quy như: Nồng độ Canxi, phospho, protid máu, albumin máu, protein niệu

- Đánh giá và thu thập các thông tin như: Tuổi, giới, thời gian mắc bệnh

- Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là Hội chứng thận hư đều được tiến hành đo mật độ xương bằng phương pháp đo hấp phụ năng lượng tia X kép

2.2.1 Khảo sát mật độ xương (Body Mass Density - BMD)

Tất cả bệnh nhân Hội chứng thận hư đều được đo mật độ xương bằng phương pháp hấp phụ năng lượng tia X kép (Dual Energy X-ray Absorptionmetry – DEXA, DXA) bằng máy OSTEOCORE STATION của hãng Medilink (Pháp) ở 2 vị trí là cột sống thắt lưng ( L1- L4) và cổ

xương đùi phải tại Phòng thăm dò chức năng Bệnh viện Trung ương Huế Đây là một kỹ thuật có độ chính xác cao, dễ thực hiện trên bệnh nhân, không mất nhiều thời gian, không chịu ảnh hưởng nhiều của tia X như khi chụp phim X-quang, lần đầu tiên được áp dụng ở địa bàn Tỉnh Thừa Thiên Huế Hiện nay, kỹ thuật này được xem như là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán loãng xương

Thời điểm được chọn để khảo sát mật độ xương chung cho tất cả bệnh nhân Hội chứng thận hư đang được điều trị tại khoa, tình trạng sức khỏe ổn định, không có các biến chứng như: Suy hô hấp, thiểu niệu, vô niệu, tăng huyết áp cơn, rối loạn nước và điện giải

Thế hệ máy OSTEOCORE STATION (gồm 2 model: Mobile và Stationary) có chế độ đo hoàn toàn tự động từ việc cân chỉnh đến xử lý số liệu Tự chọn vùng đo để tăng độ chính xác và có thể sao chép lại kết quả đo

* Máy OSTEOCORE STATION có những ƣu điểm sau:

- Tuyệt đối an toàn, không cần áo chì cho Bác sỹ thao tác Mức nhiễm

xạ < 0,1 mSv và khoảng cách 1m từ nguồn phát tia X là không đáng kể

- Chức năng Multi – Report cho phép in kết quả đo của nhiều bộ phận:

Cổ xương đùi, xương cẳng tay, xương cột sống trên cùng một trang giấy

- Chế độ đo kép: Có thể đo đồng thời cả cổ xương đùi và cột sống

- OSTEOCORE STATION Mobile được thiết kế trên 4 bánh xe có khóa, có thể xếp gọn gàng và dễ dàng di chuyển trong bệnh viện

- Phần mềm có thể điều chỉnh để kiểm soát số ca đo thực tế

* Đặc tính kỹ thuật của máy OSTEOCORE STATION

+ Phương pháp quét

- Sử dụng chùm tia bút chì quét theo 2 chiều X, Y, không phóng đại hình ảnh

- Lựa chọn tốc độ di chuyển phù hợp

- Lựa chọn chiều cao và độ rộng ảnh

- Tự điều chỉnh cho phù hợp với hình thể bệnh nhân

- Định vị bằng tia laser

- Có thể điều chỉnh cửa sổ quét để giảm thời gian đo cần thiết

+ Đầu phát tia X

- Sử dụng nguồn điện liên tục 86 kV

- Chùm tia X hai mức năng lượng cố định, sử dụng bộ lọc Samarium

để phân chia và cho kết quả lọc được tốt hơn

- Đo xương cột sống thắt lưng từ L1 – S1

- Đo cổ xương đùi: Thông thường chọn cổ xương đùi bên phải để đo, đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương

* Phần mềm EAZIX chạy trên nền Window XP với nhiều tính năng nổi bật

- Có nhiều ngôn ngữ để lựa chọn

- Vùng đo (ROI) có thể dùng chế độ tự động hoặc thủ công

- Ngoài các thông số BMD, BMC, phần mềm còn tính chỉ số T, Z giúp các bác sỹ dễ chẩn đoán tình trạng của xương

- Chế độ đo kép: Tiết kiệm thời gian, giảm các thao tác không cần thiết, rất tiện lợi cho cả bệnh nhân và thầy thuốc

- Chức năng Multi Repor: Bác sỹ có thể xem những lần đo của một bệnh nhân cùng ngày, hoặc trong những ngày khác nhau để chẩn đoán và theo dõi, cho kết quả in màu gồm nhiều thông tin quan trọng về tình

trạng xương, đường cong chuẩn, bảng phân tích kết quả, vùng trống để ghi nhận xét kết quả…

- Có thể truy cập những thông tin về chiều dài, phạm vi, góc đo… giúp

mô tả tình trạng xương cụ thể hơn

- Được cài đặt thông số tham chiếu NHANES II

- Phần mềm EAZIX gồm nhiều chế độ tìm kiếm theo điều kiện, nhiều người có thể sử dụng cùng một lúc, giúp bác sỹ tìm và đọc thông tin bệnh nhân trong thời gian ngắn nhất

* Thời gian quét trung bình

- Cổ xương đùi 3 – 4 phút

- Xương cột sống: 2 – 3 phút

- Khoảng cách đến người vận hành: 1m

- Liều phát tia (mSv): < 0,1 ( rất nhỏ, không đáng kể)

- Khả năng tái sinh: < 1% CV

- Khoảng cách từ tâm đến phát ảnh: 57 cm

- Độ suy giảm của bàn: 0,7 AL

* Vùng quét tối đa Ở chế độ tự động

- Xương cột sống : 15cm x 20cm

- Cổ xương đùi phải: 20cm x 15cm

Ở chế độ tùy chọn Có thể chọn chiều rộng và chiều cao của ảnh quét tối đa 40cm x 54cm, cân chỉnh và kiểm tra chất lượng

Máy có chương trình kiểm tra tự động hoặc có thể dùng phantom đi kèm để chuẩn máy chu kỳ

Hình 1.3 Máy đo mật độ xương Osteocore Station

* Phân tích thông số:

- So sánh kết quả với các thông số tham khảo (tức là các thông số của nhóm chứng có sẵn của máy) và thông báo điểm T- score và Z – score

- Kết quả được xuất ra và lưu dưới dạng file ảnh jpeg có thể lưu lại và

in ra để đọc Riêng file ảnh phải đọc trực tiếp trên máy vi tính như phim chụp trên X quang

- Các chỉ số T- score và Z – score được máy phân tích riêng cho xương cột sống và cổ xương đùi phải, kết luận tình trạng loãng xương chung chủ yếu dựa vào kết quả T- score đo được ở cổ xương đùi nhưng vẫn có thể đánh giá xương cột sống

- Bệnh nhân từ 17 – 20 tuổi, chẩn đoán loãng xương dựa vào giá trị

Z – score Bệnh nhân trên 20 tuổi chẩn đoán loãng xương dựa vào giá trị T- score

2.2.2 Xác định tuổi, giới, thời gian, thể bệnh

- Xác định tuổi: Dựa vào hỏi bệnh

- Xác định giới: Dựa vào hỏi bệnh

- Xác định thời gian bị bệnh: Dựa vào hỏi bệnh

- Xác định thể bệnh: Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

2.2.3 Định lƣợng nồng độ canxi và phospho máu

- Định lượng Canxi và phospho máu trên máy điện giải đồ điện cực chọn lọc 9140 (704 Automatic Analyzer) Máy của hãng AVL do Đức và Nhật hợp tác sản xuất

- Nguyên lý: mỗi điện cực Ca+ và phốt pho có một màng bán thấm riêng, chỉ cho những ion đặc hiệu của nó đi qua Thông qua đo điện thế của các ion này để tính nồng độ của ion đó [1],[29],[30],[35]

- Kết quả: Giá trị bình thường

+ Nồng độ Canxi máu: 2,01 – 2,6 mmol/l ( 4,04 – 5,20 mg/dl)

(đây là nồng độ canxi máu toàn phần trong huyết thanh)

+ Nồng độ Phốt pho máu: 1,05 – 1,50 mmol/l (3,28 – 4,68 mg %)[1]

- Kết quả: Ở người có chức năng thận bình thường thì không có protein trong nước tiểu, ở người bị hội chứng thận hư nồng độ protein trong nước tiểu ≥ 3,5 g/l [1],[24],[25]

• 0,3 ≤ | r | < 0,5: Tương quan vừa

• | r | < 0,3: Tương quan yếu

• r (+): Tương quan thuận

• r (-) : Tương quan nghịch

+ Lập phương trình tương quan giữa 2 đại lượng

- Tính chỉ số nguy cơ OR (Odds Ratio): Lập bảng 2 x 2

- Các phương trình, đồ thị, biểu đồ được vẽ trên máy tính [29]

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Tuổi

Bệnh nhân Hội chứng thận hư

Giới Phù Tăng

huyết

áp

Thể bệnh

Thời gian

bị bệnh

Nồng

độ Ca máu

Nồng

độ P máu

Nồng

độ protid máu

Nồng độ protein niệu

Đo mật

độ xương

ở cổ xương đùi phải

Xử lý số liệu

Kết quả nghiên cứu