Tarascon Cẩm nang hồi sức tích cực

ĐIỆN TIM ĐỒ: BLOCK NHÁNH, BLOCK THÂN NHÁNH & NHỒI MÁU THÀNH SAU 25 Block nhánh trái • QRS > 120 ms • Không có sóng Q phản ánh khử cực vách liên thất hoạt hoá vách liên thất bất thường t

TARASCON INTERNAL MEDICINE AND CRITICAL CARE POCKETBOOKConverted by: Bùi Quang Thạch

Nguy cơ cao DVT không triệu chứng

Các triệu chứng phù hợp với PE nhưng không có triệu chứng của DVT

Muối Na+ của các anion không đo được (citrate, lactate hoặc acetate)

Một số kháng sinh (muối penicillin, carpenicillin)

Giảm các cation không đo được (giảm magne máu, giảm calci máu và giảm kali máu)

CÁC CÔNG THỨC CẦN NHỚCÁC QUY TẮC TOAN KIỀM 1

Toan hô hấp cấp (trong vòng 12-24h)

↑: ∆[HCO3-] = (∆PaCO2/10) ± 3

↓: ∆[pH] = 0,008 x ↑∆PaCO2

Toan hô hấp mạn PaCO2 = 2,4 x [HCO3-] - 22

↑: ∆[HCO3-] huyết tương = 0,4 x (∆PaCO2) (± 4)

Kiềm hô hấp cấp

↑: ∆[pH] = 0,008 x ↓∆PaCO2

↓: ∆[HCO3-] = (0,1 đến 0,3) x (∆PaCO2) (thường không < 18 mM)

Kiềm hô hấp mạn tính

↓: ∆[HCO3-] = (0,2 đến 0,5) x (∆PaCO2) (thường không < 18 mM)

Toan chuyển hóa PaCO2 = 1,5 x [HCO3-] + 8 (± 2)

↓: ∆PaCO2 = (1,0 đến 1,5) x ∆[HCO3-] PaCO2 ≅ 2 số cuối của pH

Kiềm chuyển hóa PaCO2 = 0,9 x [HCO3-] + 9 (± 2)

↑: ∆PaCO2 = (0,25 đến 1,0) x ∆[HCO3-]

TOÁN ĐỒ TOAN KIỀM 2

1 Schrier RW Renal and Electrolyte Disorders, 3/e Boston: Little-Brown, 1996.

2 Goldberg M et al Computer-based instruction and diagnosis of acid-base disorders JAMA 1973; 223(3): 269-75 Copyright 1973, American Medical Association, with permission.

CÁC PHƯƠNG TRÌNH ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN

Áp lực thẩm thấu được tính toán (mM) = 2 x Na (mM) + Urê (mg/dL)/2,8 +

Glucose(mg/dL)/18 + EtOH(mg/dL)/4,6 + Isopropanol(mg/dL)/6 + methanol/3,2 + ethylen glycol/6,2 (bình thường 275-290 mOsm/kg)

Khoảng trống áp lực thẩm thấu = ALTT đo - ALTT tính toán/0,93 (do huyết thanh có 93% thể tích nước); (bình thường < 10 mOsm)

Khoảng trống anion = [Na] - [Cl] - [HCO3]

Khoảng trống anion niệu=[Na] + [K] -Cl - HCO3 (có thể không tính HCO3 nếu pH < 6,5)

Độ thanh thải Creatinin = Ucr x V/Pcr = [Creatinin niệu(mg/dL)]x[thể tích nước

tiểu(mL/ngày)]/creatinin máu (mg/dL) x1440 min/ngày

Độ thanh thải Creatinin = (140 - tuổi(năm)/creatinin máu(mg/dL)x72) x trọng lượng cơ thể (kg)(x 0,85 nếu là nữ)

Mức lọc cầu thận (GFR) = 170 x [Cr] x tuổi(năm)-0,18 x [0,762 nếu là nữ] x [1,18 nếu là

da đen] x [Urê]-0,17 x [Alb]0,32

Lượng nước tự do thiếu hụt = 0,4 x trọng lượng cơ thể x ((Na+ huyết tương/140)-1)Phân số thanh thải natri (FENa) = ([Na niệu]x[Cr máu])/([Cr máu]x[Na máu])

Chênh lệch K+ qua ống thận (TTKG) = (K niệu x ALTT máu)/ (K máu x ALTT niệu)

Quy tắc:

Lượng protein niệu bài tiết ước tính trong 24 giờ (g/ngày) = Tỉ số protein/creatinin niệu - 0,33

Kali và pH: [K+] tăng 0,6 mEq/L cho mỗi mức giảm 0,1 của pH

Natri và glucose: [Na+] giảm 1,6 mEq/L cho mỗi mức tăng 100 mg/dL của glucoseCan xi và albumin: [Ca++] giảm 0,8 mg/dL cho mỗi mức giảm 1 g/dL của albumin

CÁC PHƯƠNG TRÌNH DƯỢC LÝ HỌC

Hệ số đào thải: Kel = ln [nồng độ tối đa/tối thiểu]/(thời gian tối đa - thời gian tối thiểu)

Độ thanh thải: Cl = Vd x Kel

Thời gian bán thải: T1/2 = 0,693/ Kel = 0,693 x Vd /Cl

Liều tấn công = Vd x [nồng độ tối đa đích]

Khoảng thời gian dùng liều = (1/Kel) x ([nồng độ tối đa mong muốn]/[nồng độ tối thiểu mong muốn]) + thời gian truyền

Cân nặng lý tưởng (nam) = 50 kg + (2,3 kg / inch quá 5 feet)

Cân nặng lý tưởng (nữ) = 45 kg + (2,3 kg / inch quá 5 feet)

CÁC PHƯƠNG TRÌNH ĐÁNH GIÁ HUYẾT ĐỘNG

Huyết áp: huyết áp trung bình (MAP) MAP = (HA tâm thu + (2x HA tâm chương)/3

Cung lượng tim (CO) (Tính theo phương pháp của Fick):

CO = (lượng O2 tiêu thụ)/(lượng O2 trong động mạch-tĩnh mạch) = (10 xVO2

(ml/min/m2) /(Hb(gm/dL) x1,39 x (độ bão hòa O2 động mạch - tĩnh mạch)

Chỉ số tim (CI): CI = CO/diện tích da (bình thường 2,5-4,2 L/min/m2)

Thể tích nhát bóp = CO/nhịp tim

Sức cản mạch hệ thống (SVR) = (80 x [MAP(mmHg) - áp lực nhĩ phải(mmHg))/CO (L/ mint)

Sức cản mạch phổi (PVR) = (80 x [áp lực động mạch phổi tb mmHg) - áp lực mao mạch phổi bít tb (mmHg))/ CO(L/min)

Diện tích da (BSA) (m2) = chiều cao (cm)0,718 x cân nặng(kg)0,43 x 74,5 =

CÁC PHƯƠNG TRÌNH ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG HÔ HẤP

Thể tích lưu thông (Vt): Vt = (Vkhoảng chết + Vphế nang) = VD + VA

Thông khí phút (VE): VE = (0,863 x VCO2(mL/min))/PaCO2 x (1 - VD/VT) (bình thường 4-6 L/min)

Khoảng chết Bohr: VD/VT = (PaCO2 - PCO2 thở ra)/PaCO2

Độ giãn nở tĩnh = Vt/(P plateau - P cuối thì thở ra) (bình thường > 60 mL/cmH2O)Sức căng bề mặt theo định luật La Place: Sức căng = (2 x lực căng)/bán kính

Uớc tính O2 phế nang: PAO2 = FiO2 x [P khí quyển - PH2O] -PCO2/ thương số hô hấp = FiO2 x [760 - 47 mmHg] - PCO2/0,8

Chênh lệch O2 phế nang - động mạch = PAO2 - PaO2 = 2,5 + 0,21 x tuổi(năm)

PaO2 tư thế ngồi = 104,2 - 0,27 x tuổi (năm)

PaO2 tư thế nằm = 103,5 - 0,42 x tuổi (năm)

PaCO2 = K x (CO2 sản xuất/thông khí phế nang) = 0,863 x (VCO2/VA)

Phân số shunt: Qs/Qt = ((A-aDO2)x0,0031)/(A-aDO2)x0,031 + CaO2-CvO2)

CaO2 = lượng O2 trong máu động mạch

CvO2 = lượng O2 trong máu động mạch phổi (lấy từ catheter động mạch phổi) CxO2 = [1,39xHb(g/dL)x(SaO2%)]+[0,0031xPxO2]

A-aDO2 = chênh áp giữa O2 phế nang - động mạch (mmHg)

O2 tiêu thụ 110 - 150

mL/min /m2

Chênh lệch O2 động

- tĩnh mạch 3,0 - 4,5 mL/dL

HỆ SỐ QUY ĐỔI CÁC THÔNG SỐ XÉT NGHIỆM 4

Thông số Đơn

vị chuẩn

Đơn vị quốc tế

Hệ số quy đổi

Thông số Đơn vị

chuẩn

Đơn vị quốc tế

Hệ số quy đổi

ALT, AST U/L µkat/L 0,0167 PaCO2 mmHg kPa 0,133Phos kiềm U/L µkat/L 0,0167 PaO2 mmHg kPa 0,133Amylase U/L nkat/L 0,0167 Theo dõi thuốc và độc chất

Bilirubin mg/dL µmol/L 17,1 Acetaminophen µg/mL µmol/L 6,62BUN mg/dL mmol/L 0,357 Amikacin µg/mL µmol/L 1,71Calcium mg/dL mmol/L 0,25 Carbamazepin µg/mL µmol/L 4,23Cholesterol mg/dL mmol/L 0,0259 Digoxin ng/mL nmol/L 1,28Cortisol µg/dL nmol/L 27,6 Gentamycin µg/mL µmol/L 2,09

CK U/L µkat/L 0,0167 Phenytoin µg/mL µmol/L 3,96Creatinin m/dL µmol/L 88,4 Salicylat mg/L mmol/L 0,00724Glucose mg/dL mmol/L 0,0555 Theophyllin µg/mL µmol/L 5,55LDH U/L µkat/L 0,0167 Tobramycin µg/mL µmol/L 2,14Lipase U/dL µkat/L 0,167 Valproat µg/mL µmol/L 6,93Mg++ mEq/L mmol/L 0,5 Vancomycin µg/mL µmol/L 0,6905'-NT U/L µkat/L 0,0167 Huyết học

Phos mg/dL mmol/L 0,322 Folat ng/mL nmol/L 2,27T4 µg/dL nmol/L 12,9 Hemoglobin g/dL mmol/L 0,621T3 µg/dL nmol/L 0,0154 Sắt, TIBC µg/dL µmol/L 0,179Acid uric mg/dL µmol/L 59,5 Vitamin B12 pg/mL pmol/L 0,738

3 Lambert CR et al Pressure measurement and determination of vascular resistance In:

Diagnostic and therapeutic Cardiac Catheterization, 3/e Pepine CJ (ed) Williams & Wilkins

1998, Batimore.

4 NEJM 1998; 339(15): 1063 - 1072.

TEST THÔNG KÊ Y HỌC

Test dương tính Dương tính thật (TP) Dương tính giả (FP)

Tần suất (Prevalence) (xác suất xuất hiện) = (TP + FN)/ (tổng số) = Số có bệnh /tổng số

Độ nhậy (Sensitivity) = TP/(TP + FN) = Dương tính thật/ có bệnh

Độ đặc hiệu (Specificity) = TN/(FP + TN) = Âm tính thật/không bệnh

Tỷ lệ dương tính giả = 1 - độ đặc hiệu

Tỷ lệ âm tính giả = 1 - độ nhậy

Giá trị dự đoán dương tính = TP/(TP + FP) = Dương tính thật/số dương tínhGiá trị dự đoán âm tính = TN/(FN + TN) = Âm tính thật/số âm tính

Độ chính xác (Accuracy) = (TP + TN)/tổng số = Kết quả thật/tổng số

Tỷ lệ khả năng cho kết quả dương tính = Độ nhậy / (1 - độ đặc hiệu)

Tỷ lệ khả năng cho kết quả âm tính = (1- độ nhậy) / Độ đặc hiệu

Tỷ số chênh trước test (Pre-test odds ratio) = Xác suất trước test /(1-xác suất trước test)

Tỷ số chênh sau test (Post-test odds ratio) = Tỷ số chênh trước test x tỷ số khả năngXác suất sau test = Tỷ số chênh sau test / (tỷ số chênh sau test + 1)

Tỷ số khả năng Thay đổi xác suất từ trước test đến sau

Nhỏ; đôi khi quan trọng

Nhịp thở Huyết áp

tâm thu

Huyết áp tâm trương

Khi sinh (12h, < 1kg) 39 - 59 16 - 36

Sơ sinh (96h) 100 - 180 80 - 60 60 - 90 20 - 60Trẻ 6 tháng 100 - 160 75 - 160 30 - 60 87 - 105 53 - 66Trẻ 2 tuổi 80 - 110 60 - 90 24 - 40 95 - 108 53 - 663-6 tuổi 70 - 110 60 - 90 22 - 34 96 - 110 55 - 69

7 - 14 tuổi 65 - 110 60 - 90 18 - 30 97 - 112 57 - 71Trên 15 tuổi 60 - 90 50 - 90 12 - 16 112 - 128 66 - 80

5 Jaeschke R et al User's guide to the medical literature III How to use an article about a

diagnostic test B What are the results and will they help me in caring for my patients? JAMA 1994; 271: 703-7.

6 Cummins RO (ed) Textbook of Advanced Cardiac Life Support Dallas: American Heart

Association, 1994, page 1:65.

CÁC PHÁC ĐỒ CẤP CỨU TIM MẠCH

NGỪNG TIM 7

RUNG THẤT & NHỊP NHANH THẤT VÔ MẠCH (RT/NNT) 8

PHÂN LY ĐIỆN CƠ 9

a: Chỉ định của Natri bicarbonat 1 mEq/kg (theo cấp độ bằng chứng): Cấp I: có tình trạng tăng

kali máu từ trước đó; Cấp IIa: biết trước tình trạng toan máu đáp ứng với bicarbonat; quá liều thuốc trầm cảm 3 vòng; gây kiềm hóa nước tiểu trong quá liều salicylat hoặc thuốc khác Cấp IIb: Trên bệnh nhân đặt NKQ thở máy có thời gian ngưng tim dài Cấp III (có thể có hại) toan hô hấp.

b: Epinephrine 1 mg tiêm TM 3-5 phút/lần (cấp độ bằng chứng chưa chắc chắn) Nếu với liều

tiêm như trên không có kết quả thì có thể dùng liều 0,2 mg/kg nhưng chưa được khuyến cáo Chưa có bằng chứng nào ủng hộ dùng vasopressin trong vô tâm thu hoặc phân ly điện cơ.

c: Atropin với khoảng thời gian tiêm nhắc lại liều gần hơn (3-5 phút/lần) có thể có tác dụng đối

với ngừng tuần hoàn

9Guideline 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care Circulation, 2000; 102 (Suppl 1)

VÔ TÂM THU 10

a: Đánh giá các chỉ số lâm sàng cho thấy không cần cấp cứu nữa, ví dụ đã có dấu hiệu tử vong b: Natri bicarbonat 1 mEq/kg được chỉ định trong quá liều thuốc chống trầm cảm 3 vòng; làm

kiềm hóa nước tiểu trong ngộ độc, đặt NKQ có thời gian ngừng tuần hoàn kéo dài, hoặc sau khi tim đã đập lại ở bệnh nhân có thời gian ngừng tuần hoàn kéo dài Không có hiệu quả thậm trí có hại đối với toan hô hấp.

c: Đặt máy tạo nhịp ngoài cần được thực hiện sớm, kết hợp với dùng thuốc Không phải là chỉ

định thường quy đối với vô tâm thu.

d: Epinephrine 1 mg TM 3-5 min/lần Nếu không có hiệu quả thì có thể dùng liều cao (tới 0,2

mg/kg) nhưng không được khuyến cáo Chưa có đủ bằng chứng ửng hộ dùng vasopressin trong

vô tâm thu.

e: Atropin: khoảng thời gian dùng ngắn hơn 3-5 min /lần trong vô tâm thu

10 Guideline 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care Circulation, 2000; 102 (Suppl 1)

NHỊP TIM CHẬM 11

a: Nếu bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng nặng, cần xác định các dấu hiệu này có liên quan

đến nhịp tim chậm hay không.

b: Triệu chứng: đau ngực, khó thở, rối loạn ý thức

Dấu hiệu: tụt áp, shock, phù phổi, suy tim

c: Tim ghép không đáp ứng với Atropin Đặt tạo nhịp ngay.

d: Atropin nên tiêm nhắc lại 3-5 min /lần đến khi đạt đến tổng liều 0,03 - 0,04 mg/kg Nên dùng

dầy hơn ở các trường hợp nặng (3 min/lần).

e: Nếu bệnh nhân có triệu chứng, phải đặt tạo nhịp qua da ngay chứ không đợi đến khi đặt xong

đường truyền hoặc sau khi atropin có tác dụng.

f: Không bao giờ dùng lidocain (hoặc bất kể thuốc nào gây ức chế nhịp thoát thất) để điều trị block cấp 3 và nhịp thoát thất.

g: Kiểm tra khả năng bắt nhịp của máy và khả năng dung nạp của bệnh nhân Sử dụng gây tê và

an thần nếu cần.

11 Guideline 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care

Circulation, 2000; 102 (Suppl 1).

NHỊP TIM NHANH 12

a: Sốc điện:

• Theo dõi độ bão hòa O 2 , hút đờm, đặt đường truyền TM, chuẩn bị bộ đặt NKQ

• Thuốc trước khi tiến hành thủ thuật (nhóm benzodiazepam hoặc barbituric)

• Sốc điện đồng bộ theo trình tự sau: 100, 200-300, 360J hoặc 2 pha tương đương

b: Xem thêm phần nhịp nhanh có phức bộ QRS rộng trang 28

c: Cho amiodaron (150 mg TM trong 10 phút, sau đó 1 mg/kgx 6h, sau đó 0,5 mg/min ) hoặc procainamid (20 mg/min đến khi đạt tổng liều 17 mg/kg hoặc xuất hiện tụt áp hoặc QRS giãn

rộng).

12Guideline 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care Circulation, 2000; 102 (Suppl 1)

NHỊP NHANH THẤT (NNT) ỔN ĐỊNH 13

a: Liều amiodaron: 150 mg TM/10 min Nhắc lại 150 mg TM 10-15 min/lần nếu cần Hoặc có

thể truyền 360 mg trong 6h (1 mg/min) sau đó 540 mg trong 18h Liều tối đa 2,2 g trong 24h kể

cả liều cấp cứu ban đầu.

b: Liều lidocain trên bệnh nhân suy tim: 0,5-0,75 mg/kg TM nhanh Nhắc lại 5-10 min/lần sau đó

truyền 1-4 mg/min Liều tối đa 3 mg/kg trong 1h.

c: Nếu ĐTĐ gợi ý xoắn đỉnh: dừng tất cả các thuốc điều trị làm kéo dài QT Phát hiện và điều trị

rối loạn điện giải.

13 Guideline 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care

Circulation, 2000; 102 (Suppl 1).

15 Guideline 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care Circulation, 2000; 102 (Suppl 1).

TIM MẠCHHUYẾT ĐỘNG - CHU TRÌNH TIM 17

17 Berne RM, Levy MN Cardiovascular Physiology, 6/e St Louis; Mosby,1986; Figure 3-13

GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH 18

18 Trích dẫn từ Grossman WG Cardiac Cathêtrization and Angiography 4/e Philadelphia: Lea and Febiger 1991.

Giá trị dự đoán dương tính (%)

Giá trị dự đoán âm tính (%) Các tiếng thổi từ tim phải

• Chẩn đoán hẹp van động mạch chủ bằng phương pháp loại trừ

• Hít vào và thở ra: bệnh nhân hít vào thở ra theo hiệu lệnh tay người khám

• Nghiệm pháp Mỹller: bịt mũi và hít qua một áp lực kế (-) 40 - 50 mmHg x 10 lần

• Valsalva: thở ra vào một áp lực kế (+) 40 mmHg x 20 lần Nghe tim sau khi đã hoàn thành nghiệm pháp

• Tư thế ngồi sang đứng: Ngồi xổm 30 giây sau đó đứng lên rất nhanh Nghe tim khi đã đứng được 15-20 sec

• Đứng sang ngồi: tránh nghiệm pháp Valsalva Nghe tim sau khi bệnh nhân đã ngồi xuống

• Nâng cao chân thụ động: bệnh nhân nằm và nâng cao chân 45o Nghe tim sau 15-20 sec

• Nắm chặt tay: bóp tay vào một lực kế, nghe tim sau khi đã bóp giữ 1min

• Ép động mạch tạm thời: bơm cuff của máy đo huyết áp của 2 tay lên trên con số huyết áp tối đa 20-40 mmHg Nghe tim sau 20 sec

• Hít Amyl nitrit: bẻ ống thuốc 0,3 ml, hít sâu 3 lần Nghe tim sau 15-30 giây

19 Constant J Bedside Cardiology, 3/e Boston: Little, Brown, 1985; pp 95, 105 Reproduced with permission.

20 Lembo N et al Bedside diagnosis of systolic murmurs NEJM 1988; 318: 1572-8 Reprinted with permission of The New England Journal of Medicine, copyright 1988, Massachusetts

Medical Society.

Một số đặc điểm của các tiếng thổi tâm thu thường gặp 21

A: Tiếng thổi tống máu tâm thu, lưu ý đỉnh xẩy ra sớm

B: Hẹp van động mạch chủ nhẹ, lưu ý đỉnh tương đối sớm và tiếng clik tống máu thì tâm

thu

C: Hẹp van động mạch chủ nặng; lưu ý đỉnh muộn và giảm cường độ của A2

D: Bệnh cơ tim phì đại

E: Hẹp van động mạch phổi nặng; lưu ý đỉnh muộn với tiếng thổi kéo dài qua A2 và P2

xuất hiện chậm

F: Thông liên nhĩ; lưu ý có tiếng T2 tách đôi xa

G: Hở hai lá đơn thuần; lưu ý tiếng thổi chiếm toàn bộ thì tâm thu qua A2

H: Xa van hai lá; lưu ý tiếng thổi tâm thu muộn bị tiếng clik giữa tâm thu xen vào

I: Hở van ba lá do tăng áp động mạch chủ; lưu ý tiếng thổi chiếm toàn thì tâm thu bắt

đầu cùng với T1 và đến sớm, P2 mạnh

J: Thông liên thất chưa biến chứng; lưu ý tiếng thổi tâm thu lớn chiếm toàn thì tâm thu ,

tăng cường độ ở giữa thì tâm thu và P2 hơi đến muộn

21 Alpert MA, Systolic murmurs In: Clinical Methods HK Walker(ed) Boston: Heineman, 1991 Adapted with permission.

Butterworth-ĐIỆN TÂM ĐỒ: PHÌ ĐẠI THẤT 22

Phì đại thất trái

Tiêu chuẩn Romhilt-Estes

Biên độ của sóng R hoặc S ở các chuyển

đạo chi > 2,0 mV hoặc

Trục chuyển trái > -30o 2 điểm

Tiêu chuẩn khác: Sóng R ở aVL > 1,1 mV (độ đặc hiệu 97%)

Phì đại thất phải (bất kì tiêu chuẩn nào trong các tiêu chuẩn sau)

• Trục phải > 90o mà không có nhồi máu cơ tim trước vách, NMCT thành sau, block nhánh phải (độ đặc hiệu 99%)

• R>S ở V1 and R ở V1 > 0,5 mV (độ đặc hiệu 90%, độ nhậy cao nhất là 44%)

• S ở V5 hoặc V6 ≥ 0,7 mV (độ đặc hiệu 95%)

• Dạng S1Q3 (độ đặc hiệu 93%)

• P phế (độ đặc hiệu 97%)

Chú ý: Độ nhậy và độ đặc hiệu sẽ cao hơn nếu như không có kèm thêm dầy thất trái

Các nguyên nhân gây sóng R nổi trội ở V1 & V2 24

- Dạng bình thường- Phì đại thất phải -NMCT thành bên hoặc thành sau- WPW- Tăng gánh tâm trương thất trái- Bệnh cơ tim phì đại- Teo cơ kiểu Duchenne

ĐIỆN TIM ĐỒ: BLOCK NHÁNH, BLOCK THÂN NHÁNH & NHỒI MÁU

THÀNH SAU 25

Block nhánh trái

• QRS > 120 ms

• Không có sóng Q phản ánh khử cực vách liên thất

(hoạt hoá vách liên thất bất thường theo hướng từ phải → trái)

• Sóng R rộng ở các chuyển đạo DI & V6

(chậm dẫn truyền từ phải qua trái)

• Sóng R có móc ở DI và V6

• Trục A-P không tính được, dạng hoạt hoá từ dưới lên trên:

o Trục điện tim có thể bình thường hoặc chuyển trái

o Có thể có hoặc không có sóng R ở trước tim phải

• Mất sóng Q trong block nhánh trái sẽ che lấp biểu hiện sẹo của nhồi máu cơ tim

• Vectơ của đoạn ST và sóng T ngược với vectơ của QRS

• Block nhánh trái không hoàn toàn:

o QRS 100-120 ms

o Mất sóng Q vách

o QRS rộng hoặc có móc ở D1 và V6

Block nhánh trái và nhồi máu cơ tim cấp 26

- ST chênh lên ≥ 1 mm đồng hướng với phức bộ QRS - rất nhậy và đặc hiệu cho NMCT trong một số bối cảnh lâm sàng thích hợp (vd: có kèm đau ngực)

- ST chênh xuống ≥ 1 mm ở V1, V2 hoặc V3 - rất đặc hiệu nhưng ít nhậy cho NMCT (36-78%)

- ST chênh lên ≥ 5 mm trái hướng với QRS - là một dữ kiện gợi ý NMCT song cần phải dựa vào các chỉ số khác để chẩn đoán

Block nhánh phải

- QRS > 120 ms

- Hoạt hoá vách liên thất bình thường

- Phần tận của vectơ QRS hướng sang phải và ra trước

 V1: có dạng RSR' trong đó sóng R phản ánh sự hoạt hoá bình thường vách liên thất; sóng S phản ánh sự hoạt hoá thất trái và sóng R' phản ánh sự hoạt động điện của thất phải xuất hiện muộn sau đó

 D1, V5, V6: có dạng QRS trong đó sóng Q phản ánh hoạt động điện bình thường của vách liên thất; sóng R phản ánh hoạt động điện bình thường của thất trái và sóng S nông và kéo dài do hoạt động điện của thất phải xuất hiện muộn sau đó

- Vectơ của sóng T trái chiều với với phần tận của QRS

- Phần sớm của các hoạt động điện học không bị ảnh hưởng (do đó không che lấp sóng Q của sẹo NMCT)

- Block nhánh phải không hoàn toàn:

 QRS 100-120 ms

 Tiêu chuẩn về hình dạng của blok nhánh phải (dạng RsR' ở V1, sóng S nông

và kéo dài ở các chuyển đạo bên)

Block thân nhánh trái trước (fascicular block)

- Trên vectơ tâm đồ (VCG): trên mặt phẳng trước sau vectơ sẽ đi ngược chiều kim đồng hồ, khởi đầu từ phía sau và kết thúc ở phía trước, do đó aVL đạt đỉnh trước aVR

- Trên ĐTĐ:

(1) phức bộ QRS bao giờ cũng kết thúc bằng sóng R ở aVR và aVL

(2) đỉnh của sóng R tận ở aVR xuất hiện muộn hơn so với đỉnh sóng R tận ở aVL

- Tiêu chuẩn hướng vecto khử cực (Scalar criteria):

 Trục của QRS -45o đến -90o,

 QRS < 120 ms,

 Sóng Q nhỏ ở D1,

 Sóng R nhỏ ở D2, D3, aVF,

 Thời gian xuất hiện nhánh nội điện muộn ở aVL (>45ms)

Block thân nhánh sau trái

- Trên vecto tâm đồ (VCG): Phức bộ QR ở D2, D3, aVF do vectơ khử cực khởi đầu hướng lên phía trên và vectơ kết thúc hướng xuống phía dưới

- Tiêu chuẩn hướng vectơ khử cực (Scalar criteria):

 Trục QRS > +90o

 Bắt đầu bằng sóng R ở D1, aVL và sóng Q nhỏ ở D2, D3 và aVF

 QRS < 120 ms

 Thời gian xuất hiện nhánh nội điện muộn ở aVF (<45 ms)

 Không có bệnh lý của phổi, tư thế tim đứng, phì đại thất phải, và hội chứng WPW

Nhồi máu cơ tim thành sau (độ nhậy và độ đặc hiệu > 90%)

- Vectơ tâm đồ (VCG): vectơ khử cực ban đầu trên mặt phẳng trước sau theo chiều kim đồng hồ và lên trên

- Xoay theo chiều kim đồng hồ trên mặt phẳng trước sau (đỉnh ở D2 trước D3) và

- Sóng Q > 30 ms ở D2 hoặc thoái triển của vectơ khử cực ban đầu ở phía dưới từ D3 đến D2 (phần đầu của QRS ở D2 âm hơn so với D3)

Nhồi máu cơ tim thành sau + Block nhánh trước trái (phải gồm cả 2)

- Cả aVR và aVL đều có sóng R ở cuối; sóng R ở aVL kết thúc trước aVR; và

- Có sóng Q dù ở biên độ nào ở D2

- VCG: khởi đầu từ phía trên và đi theo chiều kim đồng hồ; kết thúc cũng ở trên nhưng ngược chiều kim đông hồ

25 Warner RA Recent advances in diagnosis of myocardial infartion Cardiology Clinics 1987; 5(3): 381; Warner RA ets al Improved ECG for diagnosis of left anterior hemiblock Am J Cardiol 1983.

26 Sgarbossa E et al Electrocardiography diagnosis of evolving acure myocardial infartion in the presense of left bundle branch block.

ĐIỆN TÂM ĐỒ: NHỊP TIM NHANH CÓ PHỨC BỘ QRS GIÃN RỘNG 27

Những đặc điểm gợi ý nhịp nhanh thất (NNT)

- Trục điện tim chuyển trái rất mạnh

- QRS > 140ms (đối với dạng block nhánh phải), > 160 ms (đối với dạng block nhánh trái)

- Các nhát "bắt được" (capture) (QRS hẹp) và nhát hỗn hợp (fusion) ( QRS với dạng lai giữa phức bộ QRS rộng và QRS hẹp)

- Phần diện tích ở phía dưới của phức bộ QRS âm rõ ở cả D1 và D2

Tiêu chuẩn Brugada (độ nhậy 99%, độ đặc hiệu 97%)

Được gọi là nhịp nhanh thất khi có một trong các tiêu chuẩn sau:

- Không thấy dạng RS ở tất cả các chuyển đạo trước tim (có thể dưới dạng QS, QR, hoặc R)

- Khoảng R-S > 100 ms (bắt đầu của sóng R đến đáy của S) ở bất kì chuyển đạo trước

tim nào

- Phân ly nhĩ thất

- Tiêu chuẩn về hình thái của NNT trên cả V1-2 và V6

+ QRS giống như dạng của block nhánh phải (chủ yếu dương ở V1)

R

S

+ QRS giống như dạng của block nhánh trái (chủ yếu âm ở V1)

Các dạng kinh điển khác không có trong tiêu chuẩn Brugada là:

* Block nhánh phải: RSR' với R>R'

** Block nhánh phải: R/S<1 gợi ý nhiều đến NNT hơn R/S>1

*** Block nhánh trái: QS ở V1-2

+ Nếu không có bất kì tiêu chuẩn nào ở trên, 99% khả năng là nhịp nhanh trên thất

Một số điểm cần nhớ

- Trên bệnh nhân có bệnh tim thực thể và giảm chức năng thất trái, khả năng một nhịp

nhanh có phức bộ QRS rộng là nhịp nhanh thất tới 95%

- Biểu hiện lâm sàng (vd dù bệnh nhân có triệu chứng hay huyết động ổn định) là một chỉ điểm rất kém để chẩn đoán loạn nhịp nhanh này là NNT hay nhịp nhanh trên thất

- Nếu chưa chắc chắn một loạn nhịp tim là NNT hay NNTT và bệnh nhân chưa cần phải sốc điện cấp cứu, thì những thuốc chống loạn nhịp được chọn để xóa loạn nhịp là

amiodaron hoặc procainamid TM Tránh dùng verapamil và diltiazem Có thể thử tiêm adenosin nhưng (1) đáp ứng của bệnh nhân cũng chưa đủ để giúp phân biệt được loạn nhịp đó là NNT hay NNTT và (2) có nguy cơ bị rung thất khi dùng thuốc,

mặc dù nguy cơ này nhỏ (1%)

27 Brugada et al A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a

wide QRS complex Circulation 1991; 83: 1649-1659 Note: these patients were not taking

antiarrhythmic drugs Diagrams adapted from Tom Evans, MD, with permission

hình

Đau ngực điển hình Nam

Xác suất bị bệnh mạch vành sau test gắng sức

Giới Không có triệu

chứng

Không đau ngực Đau ngực không

điển hình

Đau ngực điển hình

ST chênh xuống > 2,5 mm

30-39 43 ± 25 11 ± 9 68 ± 22 24 ± 20 92 ± 8 63 ± 25 99 ± 1 93 ± 740-49 69 ± 21 28 ± 21 87 ± 12 53 ± 26 97 ± 3 86 ±13 100±4 98 ± 250-59 81 ± 16 56 ± 25 91 ± 8 78 ± 17 98 ± 2 95 ± 5 100±2 99 ± 760-69 85 ± 13 76 ± 18 94 ± 6 90 ± 9 99 ± 1 98 ± 2 100±2 100 ± 3

ST chênh xuống > 2 - 2,5 mm

30-39 18 ± 10 3 ± 2 38 ± 17 8 ± 6 76 ± 13 33 ± 17 96 ± 3 79 ± 1340-49 39 ± 17 10 ± 7 65 ± 16 24 ± 14 91 ± 6 63 ± 17 98 ± 1 93 ± 550-59 54 ± 17 27 ± 14 75 ± 13 50 ± 18 94 ± 4 84 ± 9 99 ± 5 98 ± 260-69 61 ± 16 47 ± 17 81 ± 11 72 ± 14 96 ± 3 93 ± 5 100±4 99 ± 6

ST chênh xuống > 1,5 - 2,0 mm

30-39 8 ± 5 1 ± 1 19 ± 11 3 ± 2,5 55 ± 18 16 ± 10 91 ± 6 59 ± 1940-49 20 ± 11 4 ± 3 41 ± 17 11± 7,2 78 ± 12 39 ± 18 97 ± 2 84 ± 1050-59 31 ± 15 12 ± 8 53 ± 18 28 ± 14 86 ± 9 67 ± 16 98 ± 1 94 ± 460-69 37 ± 16 25 ± 13 62 ± 17 49 ± 18 90 ± 7 83 ± 10 99 ± 1 98 ± 2

ST chênh xuống > 1,0 - 1,5 mm

30-39 4 ± 1 0,6±0,2 10 ± 2 2 ± 0,7 38 ± 5 9 ± 3 83 ± 3 42 ± 940-49 11 ± 2 2 ± 0,5 26 ± 4 6 ±2 64 ± 4 25 ± 6 94 ± 1 72 ± 650-59 19±2,6 7 ± 1 37 ± 5 16 ± 3 75 ± 3 50 ± 5 96±0,7 98 ± 260-69 23 ± 3 15 ± 2 45 ± 5 33 ± 5 81 ± 3 72 ± 4 97±0,5 95 ± 1

ST chênh xuống > 0,5 - 1,0 mm

30-39 2 ± 0,6 0,3±0,1 5 ± 2 0,7±0,4 21 ± 6 4 ± 2 68 ± 7 24 ± 840-49 5 ± 2 1 ±0,3 13 ± 4 3 ± 1 44 ± 8 12 ± 4 86 ± 4 53 ± 1050-59 9 ± 3 3 ± 1 20 ± 5 8 ± 2 57 ± 8 31 ± 7 91 ± 3 78 ± 6

60-69 11 ± 3 7 ± 2 26 ± 6 17 ± 5 65 ± 7 52 ± 8 94 ± 2 90 ± 3

28 Diamond GA, Forrester JS Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of

coronary artery disease N Engl J Med 1979; 300: 1350 Reprinted by permission of The New England Journal of Medicine, copyright 1979, Massachsetts Medical Society.

TEST GẮNG SỨC

Mục đích của test gắng sức

(1) Chẩn đoán về mặt chức năng của bệnh mạch vành

(2) Đánh giá khả năng hoạt động chức năng của bệnh nhân, vd cần điều trị nội hay

ngoại, các điều trị trên đã thoả đáng chưa, hoặc có an toàn cho bệnh nhân lao động hoặc vui chơi giải trí không

(3) Dự kiến tiên lượng đối với các bệnh nhân đã được chẩn đoán có bệnh mạch vành với mục tiêu là xác định được những bệnh nhân cần điều trị triệt để hơn nữa

Những hạn chế của test gắng sức trong phát hiện bệnh mạch vành

- Giá trị của test hạn chế trong một số trường hợp sau:

 Phụ nữ: tỷ lệ dương tính giả cao (đáp ứng của đoạn ST khi làm test gắng

sức); kết quả dương tính của test không đóng góp nhiều trong tiên lượng so với chỉ đơn thuần hỏi bệnh sử và khám lâm sàng;

 β blocker: do tác động của điều trị gây hạn chế công tối đa của tim (nhịp tim

x huyết áp) → giảm độ nhậy

 Digitalis: làm ST chênh xuống thường là 0,1 mV Nếu ST chênh sâu hơn thế

thì nên nghĩ tới có nguyên thiếu máu cục bộ do đó cần phải ngừng điều trị digitalis ít nhất 1 tuần trước khi làm test

 Rối loạn dẫn truyền (block nhĩ thất, tiền kích thích): do tình trạng tái cực bất

khiến không thể phân tích được đoạn ST (trừ các chuyển đạo trước tim vùng bên trong block nhánh phải)

 Quá tải áp lực (phì đại thất trái, hẹp van động mạch chủ) gây thiếu máu

dưới nội tâm mạc và ST chênh xuống ngay cả khi bệnh nhân không có bệnh mạch vành thực sự (test dương tính thật đối với tình trạng thiếu máu cục bộ

và dương tính giả cho tắc mạch vành ở phần thượng tâm mạc)

 Rối loạn chuyển hóa: thiếu màu, thiếu ô xy, hạ kali máu và tăng thông khí

- Bệnh nhân không thể thực hiện được test gắng sức

- Không chắc chắn là bệnh nhân có bất thường về giải phẫu

- ST chênh xuống gợi ý có thiếu máu cục bộ cơ tim nhưng không khu trú được vùng

bị thiếu máu cục bộ

Các biến thể của test gắng sức

- Xạ hình tim bằng các đồng vị phóng xạ (thalium/sestamibi) hoặc siêu âm tim

+ Độ nhậy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán bệnh động mạch vành tăng một chút so với ghi ĐTĐ đơn thuần

+ Rất có giá trị nếu khả năng bị bệnh mạch vành là ở mức vừa , ngược lại không có

nhiều giá trị nếu nguy cơ bệnh mạch vành là cao hoặc thấp

+ Hay được dùng hơn so với test gắng sức chuẩn trên các bệnh nhân có bất thường trên ĐTĐ khi nghỉ vd: block nhánh, phì đại thất trái và đặt máy tạo nhịp (nhìn chung

có độ đặc hiệu tương tự nhưng độ nhậy thấp hơn?)

+ Khu trú được vùng thiếu máu cục bộ (có vai trò định hướng cho thủ thuật can thiệp mạch vành)

- Kích thích cơ tim bằng các thuốc như dobutamin hoặc adenosin

+ Làm tăng sức tải của cơ tim trên những bệnh nhân không thể thực hiện được test gắng sức (viêm khớp, bệnh mạch máu ngoại vi) Tăng độ nhậy trong phát hiện bệnh mạch vành do hẹp động mạch có ý nghĩa nhưng ý nghĩa đánh giá chức năng không thật rõ ràng, hữu ích nhất là để phân loại nguy cơ cho bệnh nhân trước khi mổ + Tác dụng của dobutamin kém hơn trên bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn β giao cảm

+ Chống chỉ định dùng adenosin và dipyramidol trên bệnh nhân có co thắt phế quản hoặc block nhĩ thất cấp cao; thuốc bị giảm hiệu quả khi dùng theophyllin và caffein

Bảng điểm đánh giá tiên lượng của Duke 29

Số điểm = (thời gian tiến hành test) - (5x ST chênh lớn nhất tính bằng mm) - (4 x mức độ đau ngực trên băng tải)

Chỉ số đau ngực trên băng tải: 0 = không đau; 1 = đau ngực nhẹ không cần phải dừng test; 2 = đau ngực đến mức phải ngừng test

Nguy cơ tử vong

29 Mark DB et al Prognostic value of exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease NEJM 1991; 325 (12): 849.

KỸ THUẬT ĐẶT MÁY TẠO NHỊP CẤP CỨU Tạo nhịp qua da

Là một kỹ thuật được lựa chọn đầu tiên trong cấp cứu tim mạch vì: (1) dễ và nhanh chóng tiến hành (2) khó đặt catheter có bóng ở đầu khi dòng máu lên phổi giảm hoặc không có (3) là một thử thuật ít can thiệp hơn

Phương pháp

1) Dán điện cực phía trước ở vùng trước tim tại điểm có xung tim tối đa

và điện cực phía sau đối diện qua thành ngực với điện cực trước tương ứng với bên trái của cột sống lưng

2) Điều chỉnh máy tạo nhịp để đạt đến tần số mong muốn (thường từ 70-100 nhịp/phút)

3) Kiểm tra trên ĐTĐ xem máy có dẫn nhịp tốt không biểu hiện bằng thấy

có sóng T và đoạn ST hằng định đi sau các gai tạo nhịp trên đường ghi điện tim Đảm bảo có huyết áp tốt và mạch nẩy tốt

4) Đối với các trường hợp ngừng tim do nhịp chậm vô tâm thu, lúc đầu đặt output tối đa, khi thấy bắt thì giảm dần đến ngưỡng thích hợp ậ bệnh nhân hôn mê có nhịp chậm ảnh hưởng đến huyết độngthì bắt đầu từ output nhỏ nhất sau đó tăng dần lên cho đến khi bắt được thì thôi

5) Đặt output trên ngưỡng bắt được 20%

6) Dùng an thần và giảm đau nếu cần

7) Nếu không xác định được nguyên nhân gây nhịp chậm, cần chuẩn bị đặt tạo nhịp qua đường tĩnh mạch

Đặt tạo nhịp đường tĩnh mạch

Nếu không có màn tăng sáng, dùng loại có bóng nếu đặt vào tâm thất và loại có dây dẫn hình chữ J nếu đặt và tâm nhĩ

- Kỹ thuật "bắt nhịp": Ưu điểm nhanh và đơn giản Nhược điểm: nhiều biến chứng

1) Nối các điện cức với máy tạo nhịp Theo dõi trên monitor Bất máy tạo nhịp lên

và để tần số 70-100 lần/phút, output tối đa, và độ nhậy tối đa (tạo nhịp theo yêu cầu)

2) Đẩy catheter vào đến khi thấy các nhát bắt được thất

3) Sau khi đặt xong tháo sạch hơi của bóng và bắt đầu điều chỉnh ngưỡng (xem ở dưới)

- Kỹ thuật "điện thế tổn thương"

1) Nối điện cực ở đầu xa (đầu âm/màu đen) vào chuyển đạo V (ngực trước) của một máy ghi ĐTĐ Trên ĐTĐ sẽ thấy dạng đơn cực ở chuyển đạo V tương ứng Hoặc

nối điện cực đầu xa (âm và màu đen) với đầu ghi tay phải và điện cực đầu gần (dương/mầu đỏ) với đầu ghi tay trái, trên ĐTĐ thu được hình sóng lưỡng cực trên D1 và đơn cực trên D2, D3

2) Đẩy catheter vào thêm tiếp tục theo dõi ĐTĐ Điện thế của QRS sẽ tăng dần khi

catheter đi vào thât phải và giảm dần khi đi xuống TM chủ dưới hoặc lên động mạch phổi Nghi ngờ sai đường khi độ sâu của catheter quá 35 cm nếu đướngf

vào là TM cảnh trong bên phải Lưu ý: chấn thương do catheter có thể gây rung

thất, tự hết nếu rút catheter

3) Xả bóng và đẩy catheter vào Điện thế tổn thương (ST chênh lên tương tự như

NMCT) chứng tỏ đầu viễn cực đã chạm vào thành thất

Test ngưỡng

Ngưỡng tạo nhịp: là mức năng lượng thấp nhất mà tim đáp ứng với kích thích tạo nhịp Lưu ý: ngương tạo nhịp tạm thời tăng theo thời gian do đó nên kiểm tra hàng ngày

1) Đặt tần số tạo nhịp 10-20 cao hơn nhịp tim của bệnh nhân

2) Tăng output đến mức tối đa để đảm bảo bắt được tốt nhất Nếu không bắt được cần kiểm tra xem: có kích thích gây nhiễu trên ĐTĐ không, ác qui, dây nối, vị trí đặt, và xem xét khả năng cơ tim khong còn đáp ứng với tạo nhịp nữa (vd toan chuyển hóa)

3) Trong khi theo dõi ĐTĐ giảm dần output (mA) cho đến khi không thấy bắt được nữa - đây chính là ngưỡng kích thích

4) Đặt output gấp 2-3 lần ngưỡng Đặt output ở mức tin cậy hơn nhưng lại tăng nguy

cơ gây hiện rung thất

Xác định ngưỡng nhậy (ức chế): là điện thế tại đó tạo nhịp bị ức chế (khi nhịp tim bệnh

nhân đủ lớn)

- Đặt ngưỡng nhậy đúng cho phép ức chế được máy tạo nhịp khi có phức bộ QRS bình thường mà không gây ức chế khi có sóng T hoặc nhiễu khác Nên tránh tạo nhịp trong khi tim đang tái cực (hiện tương R trên T) vì dễ gây rung thất

1) Đặt tần số tạo nhịp 10-20 thấp hơn nhịp tim của bệnh nhân (ngừng test nếu nhịp

đó gây rối loạn huyết động) Giảm dần nhịp của máy cho phép nhịp tim bệnh nhân tăng tương ứng)

2) Bắt đầu bằng ngưỡng nhậy nhất (cài đặt mV thấp nhất hoặc "theo yêu cầu"); điều này có thể ức chế tạo nhịp Với máy theo dõi ĐTĐ liên tục, tăng dần mức nhậy cho đến khi tim bắt đầu không bắt được Ngưỡng nhậy này thường là 0,5-2 mV.3) Đặt độ nhậy 2-3 lần ngưỡng nhậy

BÓNG ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG Chỉ định

- Thiếu máu cục bộ cơ tim: cơn đau thắt ngực không ổn định không đáp ứng với điều

trị hoặc đau ngực sau nhồi máu; NNT đa hình thái dạng không đáp ứng điều trị; hỗ traisau nong mạch vành

- Sốc tim: suy chức năng bơm của cơ tim; hở van hai lá cấp hoặc thủng vách liên thất

cấp tính

- Sau mổ: ức chế cơ tim và cai từ máy tim phổi nhân tạo

Chống chỉ định

- Bệnh lý nền không có khả năng điều trị được

- Hở van động mạch phổi từ mức độ trung bình đến nặng

- Bệnh lý mạch máu của động mạch chủ; động mạch chậu và động mạch đùi

Vận hành bóng động mạch chủ bụng

- Bóng xẹp: áp lực cuối tâm trương của bóng nên đạt mức thấp nhất ngay trước thì

tống máu vào động mạch chủ bắt đầu (mở van động mạch chủ) + Bóng xẹp muộn: tâm thất co ngay thời điểm bóng bơm; + Bóng xẹp sớm: sự giảm hậu gánh không đạt đến mức tối ưu

- Bơm bóng: nên xuất hiện ngau sau khuyết dội đôi (dicrotic notch); + Bóng bơm sớm:

Bơm bóng sớm tâm thất co khi bóng đang bơm lên; + Bơm bóng muộn: huyết áp tâm trương giảm quá mức và dòng máu đến động mạch vành tăng không đạt như yêu cầu

- Nên dùng chống đông đầy đủ

- Trong khi cấp cứu ngừng tuần hoàn cần tắt hoặt chuyển bơm sang trạng thái tạm dừng

Biến chứng

- Thiếu máu 2 chân - Tách động mạch chủ - Chảy máu động mạch đùi hoặc khoang sau phúc mạc - Nhiễm khuẩn - Giả phình động mạch chủ - Huyết khối tắc mạch - Giảm tiểu cầu - Phù bạch huyết

Các ví dụ về thời điểm bơm và xẹp bóng 30: dạng sóng động mạch

30 Sorrentino M, Feldman T Techniques for IABP timing, use, anf discontinuance J Critical Illess 1992; 7(4): 597-604; with permission of Cliggott Publishing.

NGẤT Định nghĩa: Mất ý thức đột ngột và phục hồi hoàn toàn trừ các tình trạng khác như co

giật, đột quị hoặc đột tử

Chú ý: mặc dù là lành tính nhưng có thể là báo hiệu của đột tử Mục tiêu chính trong tiến

trình chẩn đoán là loại trừ các bệnh tim thực tổn bằng hỏi bệnh sử và khám lâm sàng; đánh giá chức năng thất trái, ĐTĐ, cân nhắc các thăm dò chuẩn đoán NMCT khác

xoắn đỉnh); + Hội chứng QT kéo dài; +

NNTT; + WPW (đặc biệt khi có rung nhĩ);

+ Hội chứng Brugada

Phản xạ/tự động: + Thần kinh tim (chất

gây liệt mạch → giãn mạch và giảm nhịp tim một cách không tương xứng; chất ức chế cơ tim → block nhĩ thất); + Tình huống (nuốt; tiểu tiện; đại tiện; ho vv); + Tăng nhậy cảm xoang cảnh; + Đau thần kinh thiệt hầu

Nguyên nhân cơ học: + Hẹp mạch máu

(HC; HHL; tắc van cơ học); + Bệnh cơ tim

phì đại; + U nhầy nhĩ trái; + Tắc mạch

phổi; + Vỡ túi phình xoang Valsalva

Thần kinh: + Co giật; + Thiếu máu não

thoáng qua (TIA); Hiện tượng ăn cắp máu của động mạch dưới đòn

Phẫu thuật chỉnh hình: + Thuốc; + Rối

loạn thần kinh thực vật; + Mất thể tích máu

Chuyển hóa: + Hạ đường máu; + Thiếu ô

Do thuốc: + Liệt hạch (β blocker; chen

kênh can xi, digoxin); + QT kéo dài (thuốc

chống trầm cảm ba vòng; thuốc điều trị tâm

thần; kháng sinh nhóm Macrolide); +

Thuốc chống loạn nhịp (gây loạn nhịp)

Do thuốc: + Thuốc giãn mạch

(hydralazine; ức chế men chuyển;

nifedipine, nitrate; α-blocker); + Thuốc lợi tiểu; + L-dopa; + Rượu; + Thuốc hạ đường huyết đường uống và insulin

Tiếp cận chẩn đoán 32

- Dựa vào tiền sử: Chẩn đoán dễ nếu là do các rối loạn nhịp tim nếu thấy bệnh nhân

đột ngột mất ý thức không có tiền triệu và "cảm giác" trở về bình thường ngay sau đó Ngất do nguyên nhân thần kinh tim thường xuất hiện với các tiền triệu sau đó cảm giác buồn nôn, yếu, tái và mệt kéo dài nhiều phút hoặc nhiều giờ sau ngất Rối loạn nhịp thất hoặc nhịp tim chậm có thể khởi phát ngất do nguyên nhân thần kinh tim Các bệnh nhân lớn tuổi có thể không nhớ được các triệu chứng của ngất do thần kinh tim gây ra

- Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng: Giá trị chẩn đoán > 50%

- Xoa xoang cảnh: rất có ích nếu triệu chứng tái phát sau > 3 giây và lâm sàng gợi ý

Không được xoa xoang cảnh trong trường hợp có tiếng thổi động mạch cảnh, tiền sử NNT, TBMN, hoặc NMCT gần đây

- Nghiệm pháp gắng sức và siêu âm tim: không đóng góp cho chẩn đoán ngất nhưng

có vai trò phát hiện bệnh tim thực thể (→ nguy cơ NNT cao, đột tử, xem xét thông tim/tái tưới máu sau khi đã thăm dò điện sinh lý)

- Theo dõi bằng Holter trong vòng 24-48 giờ nếu có triệu chứng ít nhất 1 lần/ngày Kết

quả thu được rất hữu ích nếu xuất hiện loạn nhịp hoặc không có loạn nhịp vào thời điểm xuất hiện triệu chứng

- Thăm dò về thần kinh (chụp CT scan sọ não, điện não đồ, thăm dò động mạch cảnh): rất ít vai trò trừ khi tiền sử và bệnh cảnh lâm sàng gợi ý có nguyên nhân thần

kinh

- Test bàn nghiêng (TTT): có ích trong việc phát hiện ngất có nguyên nhân thần kinh

tim biểu hiện lâm sàng không rõ Độ đặc hiệu (với liều isoproterenol thấp) ≈ 90%, khả năng chẩn đoán 50-80% nhóm có ngất TTT cũng có vai trò trong đánh giá đáp ứng thuốc

Những điểm cần nhớ

- Trên bệnh nhân có bệnh tim và có ngất thì phải loại trừ NNT trước khi gán triệu chứng là do nhịp tim chậm

- Co giật, mất ý thức hoặc chấn thương không giúp xác định nguyên nhân

- Không nghĩ đến khả năng co giật trừ khi có những triệu chứng điển hình (lơ mơ sau cơn, bất thường khi khám thần kinh, liệt Todd vv) Những bệnh nhân có rối loạn nhịp thất hoặc nhịp chậm hoặc ngất do thuốc gây liệt mạch có thể có những cơn co giật trong khi ngất

- Thiếu máu não thoáng qua do bệnh lý động mạch cảnh không gây ngất

Tiên lượng

- Bệnh nhân ngất có bệnh tim thực tổn có nguy cơ tử vong rất cao

Nguyên nhân Tỷ lệ tử vong trong

- 90% bệnh nhân có một lần ngất đơn độc thì không thấy có tái phát; ≥ 50% bệnh nhân

có từ 2 lần ngất trở lên thường có tái phát sau đó

- Cần tham khảo luật về ngất và quyền lái xe

31 Kapoor WN Evaluation ond outcome of patients with syncope Medicine 1990; 63)3): 160-75

32 Linzer M et al ACP Clinical Guideline: Ann Int Med 1997; 126: 989-996 127: 76-86

HỘI CHỨNG QT DÀI & XOẮN ĐỈNH 33

Nguyên nhân mắc phải

Bệnh sinh: Thường "phụ thuộc thời gian nghỉ", vd Khởi phát từ khoảng RR từ dài →

ngắn, vd Ngoại tâm thu thất theo sau là khoảng nghỉ bù, hoặc nghỉ xoang thường xuyên

Nguyên nhân:

- Rối loạn nhịp chậm: nhịp rất chậm, + Suy nút xoang, + Block nhĩ thất

- Chuyển hóa: + Hạ kali máu, + Hạ magiê máu, + Hạ can xi máu

- Dinh dưỡng: + Đói, + Chán ăn thần kinh

- Thuốc: tác dụng phụ thuộc vào liều +Ngộ độc có thể là do tương tác thuốc, vd

Erthromycin và ketoconazole

Thuốc chống loạn nhịp tim (không phải là

1C) Nhóm 1A: quinidine, procainamide, disopyramide

Nhóm III: amiodarone, satalol, ibutilide, dofetilide

Chống dị ứng Terfenadine, astemizole

Thuốc tâm thần Thuốc chống trầm cảm và điều trị tâm thần

(erythro/clarithro/azỉthomycin), trimethoprim-sulfa, keto/itraconazole, pentamidine, amantidine

Thuốc khác Cisapride Lợi tiểu, phospho hữu cơ, cocain

- Nguyên nhân khác: + Nhiễm HIV, + Xuất huyết dưới nhện, TBMN và chấn thương

sọ não, + Kích thích thần kinh thực vật khi phẫu thuật (cắt dây phế vị, phẫu thuật mạch cảnh)

Điều trị: Bỏ các thuốc gây bệnh, + Magiê sulfat 1-2 g TM nhanh, + Điều chỉnh rối loạn

điện giải, cân nhắc bù thêm kali, + Đặt máy tạo nhịp hoặc truyền isoproterenol để duy trì nhịp tim > 80 lần/phút, + Thuốc chống loạn nhịp nhóm 1B (lidocain hoặc phenytoin)

Nguyên nhân bẩm sinh/ di truyền

Bệnh sinh: thường "phụ thuộc cathecholamine", vd Thường xẩy ra khi có kích thích hệ

adrenergic; cũng có thể "phụ thuộc thời gian nghỉ"

Nguyên nhân: có thể là một phần trong một hội chứng di truyền vd Bệnh

Jervell-Lange-Nielsen (di truyền theo NST trội và gây điếc bẩm sinh) hoặc Romano-Ward (di truyền theo NST trội và không gây điếc); hoặc bị lẻ tẻ Đột biến gen đặc trưng cũng được mô

- Có thể chiếm tới 40-60% của các NNT/RT "vô căn" (ở Mỹ chiếm < 5% các trường đột tử)

- Gặp tỷ lệ cao ở các nước châu Á (là nguyên nhân gây chết đứng đầu ở nam giới trẻ ở Thái lan)

Bệnh sinh: do bất thường quá trình tái cực (do biến đổi cấu trúc kênh Na+)

Lâm sàng

- Tỷ lệ nam:nữ =10:1; - Phần lớn có nguồn gốc châu Á; - Tuổi xuất hiện triệu chứng đầu tiên 22-65 tuổi, cao nhất là ở lứa tuổi 40

- Tiền sử gia đình có đột tử, ngất hoặc phát hiện được NNT/RT chỉ ở 20% trường hợp

- Thường xuất hiện khi ngủ hoặc sau uống rượu

Các thăm dò khác

- Siêu âm tim, MRI hoặc sinh thiết cơ tim thường không thấy gì đặc biệt

- Thăm dò điện sinh lý: Khoảng (H-V) giữa bó His-thất kéo dài (95%), rung thất (66%) hoặc NNT (11%)

Điều trị

- Cấy máy khử rung là một biện pháp hiệu quả nhất

- Thuốc chống loạn nhịp tim như β blocker và amiodarone cũng không tránh được đột tử

35 Brugada J, Brugada R, Brugada P Right bundle-branch block and ST segment

elevation in leads V1-V3: A marker for sudden dearth in patients without demonstrable tructural heart disease Circulation 1998; 97: 457-60 Alings M, Wilde A "Brugada" syndrome Circulation 1999; 99: 666-73 Website: http://www Crtia.be

TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU 36

Chẩn đoán

- Có biểu hiện của tổn thương các cơ quan đích (vd Bệnh não do THA, suy thận, suy tim, thiếu máu cơ tim, giảm tưới máu cho thai)