ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY BẰNG ĐẶT STENT XUYÊN THÀNH DẠ DÀY QUA NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Phạm Hữu Tùng * - Trần Đình Trí*-Võ Xuân Quang*- Hồ Đăng Quý Dũng*- Bùi Hữu Hoàng** TÓM TẮT M
Trang 1ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY BẰNG ĐẶT STENT XUYÊN THÀNH
DẠ DÀY QUA NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Phạm Hữu Tùng * - Trần Đình Trí*-Võ Xuân Quang*- Hồ Đăng Quý Dũng*- Bùi Hữu Hoàng**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nội soi (NS) dẫn lưu (DL) nang giả tụy (NGT) xuyên thành dạ dày là một kỹ thuật điều trị mới
ít xâm lấn Chúng tôi hồi cứu để đánh giá hiệu quả và độ an toàn của DL NGT tại Bệnh viện Chợ Rẫy
Đối tượng - phương pháp: Tất cả bệnh nhân (BN) được chọn để NS DL NGT xuyên thành vào dạ dày tại
Bệnh viện Chợ Rẫy từ 8/2003- 8/2008 Các BN được theo dõi để rút stent sau 1 tháng
Kết quả: Chúng tôi DL NGT xuyên thành vào dạ dày cho 45 BN gồm 31 nam và 14 nữ, tuổi trung bình: 39
(15-83) tuổi Thủ thuật đặt stent thành công là 42 BN (93,3%) Có 5 trường hợp thất bại: 2 BN không đặt được stent, 1 trường hợp tụt stent vào lòng nang, 1 trường hợp tạo áp xe phải chuyển mổ, 1 trường hợp nang xẹp không hoàn toàn Một trường hợp di lệch stent vào ống tiêu hóa đã được đặt stent thành công ở lần 2 Tỷ lệ điều trị thành công nói chung là 40 trường hợp (89%)
Kết luận: NS DL NGT xuyên thành dạ dày là kỹ thuật an toàn và hiệu quả Với chi phí điều trị hợp lý,
chúng tôi hy vọng trong tương lai kỹ thuật này sẽ được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam
ABSTRACT
ENDOSCOPIC TRANSMURAL DRAINAGE OF PANCREATIC PSEUDOCYSTS
IN CHO RAY HOSPITAL
Pham Huu Tung, Tran Dinh Tri, Vo Xuan Quang, Ho Dang Quy Dung, Bui Huu Hoang
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No 1 - 2009: 33 – 37
Background and study aims: Endoscopic drainage of pancreatic pseudocyts is a new less invasive
treatment We retrospectively reviewed the efficacy and the safety of endoscopic transmural drainage of pancreatic pseudocysts in Cho Ray Hospital
Patients and Methods: All selective patients with pancreatic pseudocyst who underwent endoscopic
drainage in Cho Ray hospital from 08-2003 to 08-2008 were included in the study Patients were followed during one month after drainage for removing the stents
Results: Of 45 patients included 31 men and 14 women with median age of 39 (15-83) years The technical
success rate was 93.3% Cystogastrostomy failed in 2 patients Procedure-related complications consist of 2 patients: one case of abscess and one case in which the stent migrated into the cyst, required surgery The cyst completely failed to resolve in 1 patient One stent migrated into the digestive tube required a second endoscopic drainage Overall, endoscopic drainage was successful in 40 patients (89%)
Conclusions: Endoscopic drainage is an effective and safe measure in the treatment of pancreatic
pseudocysts As it has quite adequate cost, this technique should be widely used in Vietnam
MỞ ĐẦU
NGT là một biến chứng muộn của viêm tụy
cấp, viêm tụy mạn và chấn thương tụy, thể hiện
bằng sự tụ dịch bất thường ở vùng quanh tụy,
với một vách được tạo bởi mô xơ do viêm mạn
Các NGT có kích thước <6cm có thể tự khỏi nhờ điều trị bảo tồn với tỷ lệ khoảng 20%-70% Đối với các nang tồn tại trên 6 tuần, kích thước > 6cm, có triệu chứng hoặc có biến chứng được chỉ định can thiệp điều trị Trước đây, phẫu thuật
* BV Chợ Rẫy ** Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TP.HCM
Trang 2bóc tách nang hay mở thông nang-ruột là
phương pháp chủ yếu để điều trị Hiện nay, DL
NGT bằng stent đặt xuyên thành dạ dày và tá
tràng qua NS được xem như một thủ thuật hiệu
quả và an toàn hơn trong nhóm BN chọn lọc NS
DL NGT lần đầu tiên được Rogers và cộng sự
(cs.) báo cáo vào năm 1975(6) Sau đó, kỹ thuật
được hoàn chỉnh thêm trong những năm 80
Hiện nay, nó được áp dụng rộng rãi trên thế
giới Ở Việt Nam, phương pháp này chỉ mới
được áp dụng ở một số trung tâm Do vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá về đặc
điểm, hiệu quả và các tai biến-biến chứng của
phương pháp DL NGT xuyên thành dạ dày qua
NS tại Bệnh viện Chợ Rẫy
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP
Đối tượng
BN bị NGT có chỉ định DL qua NS tại Bệnh
viện Chợ Rẫy từ 8/2003-8/2008
Tiêu chuẩn chọn bệnh
NGT tồn tại > 4 tuần, có triệu chứng; CT scan
và/hoặc siêu âm xác định khoảng cách từ lòng
dạ dày đến nang <1cm; dịch nang đồng nhất
không có mô hoại tử; NS có dấu chèn ép vào dạ
dày
Tiêu chuẩn loại trừ
Nang không phải NGT, khoảng cách từ lòng
dạ dày đến nang >1cm, không có hình ảnh nang
đè vào dạ dày, tá tràng qua NS, có rối loạn đông
máu, BN không hợp tác
Phương pháp
Nghiên cứu hồi cứu, Ghi nhận tỷ lệ thành
công của thủ thuật, tỷ lệ tai biến-biến chứng
Đánh giá hiệu quả làm xẹp nang sau 1 tháng
Dụng cụ
Stent nhựa 7F-10F # 3-4cm, dao kim (needle
knife), dây dẫn (guidewire) , ống đẩy stent, máy
soi dạ dày hay tá tràng
Quy trình
Kỹ thuật
1) tạo lỗ mở thông dạ dày vào nang,
2) luồn một dây dẫn vào nang, 3) đưa 1 stent vào trên dây dẫn, 4) dùng ống đẩy đưa stent vào trong, 5) stent đã vào đúng vị trí,
6) rút dây dẫn và ống đẩy
Theo dõi và đánh giá
Theo dõi bằng khám lâm sàng, siêu âm và
CT Stent được lưu tại chỗ trong 4 tuần, sau đó rút
KẾT QUẢ Đặc điểm BN nghiên cứu
Có 45 BN gồm 31 nam và 14 nữ Tuổi trung bình: 39 tuổi (15-83) Hầu hết BN đều có đau bụng: đau bụng kèm nôn ói (2 BN: 4,44%), đau bụng và sờ thấy u thượng vị (20 BN: 44,44%), đau bụng kèm nôn ói và sờ thấy u (10 BN: 22,22%) Vị trí nang chủ yếu ở thân tụy (15 BN: 37,5%), đầu và thân tụy (2 BN: 5%), đầu tụy (4 BN: 10%), đuôi tụy (4 BN: 10%) Kích thước nang trung bình: 11,7cm (5,5-23cm) Nguyên nhân NGT: chấn thương bụng (23 BN: 51,11%), viêm tụy cấp(8 BN: 17,78%), sau mổ (5 BN:11,11%), do rượu (2 BN: 4,44%), do viêm tụy mạn (1 BN: 2,22%), không rõ nguyên nhân (6 BN: 13,33%)
Kết quả
Đặt stent thành công: 42/45 ca (93,3%) - trung bình 1,1 stent/ 1 BN (1-2 stent) Thời gian lưu stent trung bình: 4 tuần Thời gian nằm viện trung bình:7,75 ngày (1-23 ngày), thời gian nằm viện sau thủ thuật trung bình: 2,5 ngày (1-6 ngày) Tỷ lệ biến chứng: 3/45 ca (6,6%) : tiêu chảy xảy ra ở tất cả BN và tự ổn định; nhiễm trùng tạo áp xe: 1/45 ca (2,2 %) phải chuyển mổ; di lệch stent: 2/10 ca (4,4%); 1
ca di lệch ra ngoài, được đặt stent lần 2 có kết quả tốt Một ca di lệch vào trong được chuyển
mổ để nối nang vào ống tiêu hóa Một trường hợp nang tồn lưu, không điều trị gì thêm Không có trường hợp nào tử vong Tỷ lệ điều trị thành công sau 1 tháng: 40/45 ca (89%)
BÀN LUẬN
Trang 3Kết quả đặt stent trong dẫn lưu nang giả
tụy
Chúng tôi đã thành công 42/45 BN (93,3%),
trong đó 2 trường hợp không đặt được stent do
dịch chảy ra làm nang xẹp nhanh, 1 trường hợp
tụt stent vào lòng nang phải chuyển mổ và đây
cũng chính là tai biến thủ thuật duy nhất (2,2%),
không ghi nhận tai biến thủng, xuất huyết…
Biến chứng xảy ra 2/45 BN(4,4%): 1 trường hợp
nhiễm trùng nang tạo áp xe sau khi xuất viện 1
tuần, phải nhập viện phẫu thuật Trường hợp
khác là do di lệch stent vào ống tiêu hóa phải đặt
stent lần 2 Sau 1 tháng theo dõi, kiểm tra qua
siêu âm 40/45 BN có nang xẹp hoàn toàn và
được nội soi rút stent Một trường hợp nang xẹp
không hoàn toàn và BN được theo dõi định kỳ
mỗi 3 tháng Tỷ lệ thành công chung của chúng
tôi là 89% và không có biến chứng tử vong
Về theo dõi, tiêu chảy không phải là biến
chứng mà là một hiện tượng tất yếu xảy ra sau thủ thuật do dịch trong nang thoát vào ống tiêu hóa Chúng tôi rút kinh nghiệm hút thật nhiều dịch nang trước khi ngưng thủ thuật để làm giảm lượng dịch đi vào ống tiêu hóa
Tỷ lệ thành công của chúng tôi tương đương với các báo cáo được tham khảo Tỷ lệ biến chứng có thấp hơn các tác giả khác, có lẽ nhờ chọn bệnh đúng và chỉ đặt 1 stent vào nang nên giảm được biến chứng xuất huyết do thủ thuật Thời gian nằm viện trung bình: 7,7 ngày, chủ yếu là để thực hiện chẩn đoán và chuẩn bị, thực sự thời gian nằm viện sau thủ thuật chỉ có 2,5 ngày Nghiên cứu của Shyam Varadarajulu tại Mỹ, năm 2008, thời gian này
là 2,65 ngày so với phẫu thuật là 6,5 ngày và chi phí điều trị chỉ hơn một nửa so với phẫu thuật(14) Theo Matatoshi Dohmoto thì thời gian nằm viện trung bình là 3 ngày(11)
So sánh với kết quả của một số nghiên cứu khác trên thế giới
Bảng: So sánh kết quả so với các tác giả khác
Tác gi ả Cremer
B ỉ (3)
Smits
Ha Lan (15)
Binmoeller
Đứ c (2)
Beckingham Nam Phi (7)
Dohmoto
Đứ c (11)
D Cahen
Hà lan (4)
Barthet Pháp (10) BVCR
N ă m 1989 1995 1995 1999 2001 2005 2008 2008
Th ờ i gian theo dõi 31 tháng 32 tháng 22 tháng 46 tháng 4-10 n ă m 43 tháng 7,3 tháng 1 tháng Thành công th ủ thu ậ t 100% 92% 94% 71% 100% 97% 98% 93,3%
K ế t qu ả đ i ề u tr ị 88% 65% 90% 62% 89% 71% 90% 89%
Bi ế n ch ứ ng 13% 16% 11% 14,7% 15% 34% 18% 4,4%
Tỷ lệ thành công của chúng tôi cũng tương
đương với các báo cáo được tham khảo Tỷ lệ
biến chứng có thấp hơn các tác giả khác, có lẽ do
chọn bệnh có chọn lọc và chỉ đặt 1 stent vào
nang nên giảm được biến chứng xuất huyết do
thủ thuật Thời gian nằm viện trung bình: 7,75
ngày nhưng chủ yếu là để thực hiện chẩn đoán
và chuẩn bị, thực sự thời gian nằm viện sau thủ
thuật trung bình chỉ có 2,5 ngày Nghiên cứu của
Shyam Varadarajulu tại Mỹ, năm 2008, thời gian
này là 2,65 ngày so với phẫu thuật là 6,5 ngày và
chi phí điều trị chỉ hơn một nửa so với phẫu
thuật(14) Theo Matatoshi Dohmoto thì thời gian
nằm viện trung bình là 3 ngày(11)
Một vài nhận xét về kỹ thuật
Để tăng hiệu quả và giảm các tai biến, biến chứng của thủ thuật
Chọn bệnh đúng là yếu tố quyết định thành công
Vấn đề chọn bệnh rất quan trọng để đảm bảo thành công(11) Một yếu tố quan trọng trong chọn bệnh là bề dày vách nang-lòng dạ dày hoặc
tá tràng Khi khoảng cách này > 1cm, tỷ lệ thất bại sẽ cao(13) I J Beckingham và cs thất bại 10/34 BN,trong đó có 7 trường hợp có vách nang
>1cm(7) Chúng tôi dựa vào CTscan để đo khoảng cách nói trên để chỉ định thủ thuật Mặt khác, trên hình ảnh CT scan, chúng tôi có thể dự kiến
Trang 4được vị trí sẽ đặt stent qua xác định vị trí tiếp
cận gần nhất
Có thể thực hiện thủ thuật không cần màn
tăng sang
Theo Kozarek(9), sau khi đưa được dao kim
vào nang, cần bơm thuốc cản quang để khẳng
định đã chọc đúng vào nang, ngoài ra còn xác
định sự thông thương giữa nang với ống tụy(8)
Chúng tôi không dùng X quang trong lúc làm
thủ thuật mà dựa vào các yếu tố: cảm giác xuyên
qua nang rất đặc trưng, dịch nang thoát ra sau
khi xuyên kim qua vách Do đó, thủ thuật đơn
giản và quy trình rút ngắn hơn
Sự chọn lựa stent
Chúng tôi sử dụng stent nhựa 5-10F, loại
thẳng, 1 đầu cong và 2 đầu cong Loại 5F chúng
tôi dùng để đặt vào ống tụy, 7-10F dùng để đặt
vào nang ở vị trí dạ dày hoặc tá tràng Stent có
khẩu kính nhỏ (7F) sẽ có nguy cơ tắc gây nhiễm
trùng khi dịch nang lợn cợn nhiều mô hoại tử
Chỉ có 5 trường hợp được đặt stent 10F nhưng
thao tác đẩy stent khó khăn hơn Để khắc phục,
có thể dùng bóng nong hoặc dao cắt để mở rộng
lỗ thông vào nang.Tuy nhiên, khi dùng dao cắt
sẽ có nguy cơ xuất huyết cao hơn Nên mở lỗ
thông 3-5mm để giảm nguy cơ này(15) Đối với
người mới bắt đầu, chúng tôi nhận thấy loại
stent thẳng dễ đặt hơn loại 1 đầu cong hay 2 đầu
cong Tuy nhiên, loại stent thẳng có nguy cơ di
lệch stent và gây xuất huyết Do đó, nên dùng
loại stent 2 đầu cong để giảm bớt nguy cơ(1,15,16,4)
Chúng tôi có 1 trường hợp tụt stent vào nang khi
làm thủ thuật do dùng stent 1 đầu cong Khi đẩy
stent, phần cong của stent vào nang nhiều nên bị
cuộn lại trong nang và BN phải mổ sau đó Một
trường hợp di lệch stent vào ống tiêu hóa sau 2
tuần khi dùng stent thẳng, BN đã được nội soi
đặt lại stent lần 2 và cho kết quả tốt
Số lượng stent cần đặt vào nang
Chúng tôi sử dụng 1-2 stent cho 1 BN Số
lượng stent nên đặt bao nhiêu là tốt nhất thì
chưa rõ Theo Tony, nên đặt 2 stent cho 1 BN(16)
Câu hỏi được đặt ra là liệu đặt 2 stent có dẫn lưu
tốt hơn đặt 1 stent hay không? Marianne E Smits đã thành công trên 37 BN với chỉ 1 stent và lưu stent 4-6 tuần(15) Một số tác giả cho rằng khi đặt nhiều stent sẽ có nguy cơ gây chèn ép vào vách nang gây họai tử, tổn thương mạch máu gây xuất huyết Mặc dù số lượng BN chưa nhiều
và tương đối chọn lọc, nhưng với kết quả điều trị thành công khá cao (89%), chúng tôi nghĩ rằng, chỉ cần đặt 1 stent cũng đủ để dẫn lưu và giảm các tai biến-biến chứng do thủ thuật
Chọn điểm đặt stent
Có hai yếu tố quan trọng để chọn vị trí xuyên dao kim: Vị trí cao nhất mà nang chèn
ép vào dạ dày, tránh không xuyên dao kim ở
vị trí gần sát phần thấp Hướng tiếp cận khi đẩy stent là trực diện với nang giúp đẩy stent nhanh và dễ dàng hơn Khi hai yếu tố này không tốt, thao tác đẩy stent khó khăn, dịch nang chảy ra nhiều và điểm đặt stent sẽ thay đổi, gây khó khăn cho việc đặt stent Đây cũng chính là 1 nguyên nhân trong 2 trường hợp đặt stent thất bại của chúng tôi
Vai trò của siêu âm nội soi (EUS: Endoscopic Ultrasound)
Siêu âm nội soi là phương tiện rất tốt trong việc xác định kích thước của vách nang, tính chất của dịch nang và khảo sát được sự hiện diện của giả phình mạch trong vách nang Từ đó, giúp xác định vị trí xuyên kim vào nang thích hợp tránh được tai biến Có thể thực hiện siêu âm nội soi trước hoặc đồng thời với thủ thuật dẫn lưu như là sự dẫn đường Thiết bị này giúp nội soi dẫn lưu nang vào dạ dày hoặc tá tràng trong những trường hợp không thấy hình ảnh của nang chèn vào qua nội soi Giovannini đã thành công 33/35 bệnh nhân (94%) không thấy hình ảnh chèn của nang vào ống tiêu hóa(16), một số báo cáo khác có tỷ lệ thành công là 96,4%(10), và 94%(13) Trong trường hợp có hình ảnh nang chèn vào dạ dày thì không có sự khác biệt rõ ràng về hiệu quả và tính an toàn khi dùng và không dùng siêu âm nội soi để dẫn lưu nang(10) Theo Kahalesh và cộng sự tỷ lệ thành công và biến chứng khi dùng và không dùng siêu âm nội soi
Trang 5dẫn lưu nang là 94% so với 93% và 19% so với
18%(5)
Vai trò của ERCP trước khi dẫn lưu nang
ERCP giúp chẩn đoán sự thông nối giữa
nang với ống tụy, giúp lựa chọn phương pháp
dẫn lưu thích hợp Tuy nhiên, một số tác giả cho
rằng ERCP không thật sự cần thiết khi có đủ 2
điều kiện là nang chèn vào ống tiêu hóa và vách
nang < 1cm ERCP có thể gây nhiễm trùng nang
nếu dẫn lưu thất bại(8) Ngoài ra để đánh giá cấu
trúc của ống tụy có thể dựa vào siêu âm bụng,
siêu âm nội soi hoặc CT scan(12) Tỷ lệ nang thông
với ống tụy trong viêm tụy cấp và viêm tụy mạn
là 50% và 20%(10) Trong lô nghiên cứu của chúng
tôi đa số BN không cần ERCP trước khi dẫn lưu
Khả năng áp dụng
Nội soi DL NGT có thể dùng đường xuyên
thành vào dạ dày hoặc DL nang vào tá tràng, DL
qua nhú vater Tuy chưa phải là biện pháp tốt
nhất vì chỉ định còn hạn chế nhưng đây là một
thủ thuật đơn giản và hiệu quả Đầu tư ban đầu
thấp, chi phí thủ thuật thấp do các dụng cụ có
thể dùng lại như dây dẫn, dao kim… Thủ thuật
này có thể thực hiện ngay ở tuyến tỉnh, nhưng có
sự phối hợp chặt chẽ với ngoại khoa
KẾT LUẬN
Với mục tiêu là đánh giá hiệu quả và các tai
biến-biến chứng của phương pháp đặt stent
xuyên thành dạ dày qua NS để DL NGT Qua
nghiên cứu trên 45 BN, tỷ lệ thành công của thủ
thuật là 93,3%, tỷ lệ tai biến là 2,2%, tỷ lệ biến
chứng là 4,4%, tỷ lệ điều trị thành công sau 1
tháng theo dõi là 89% và thời gian nằm viện sau
thủ thuật là 2,5 ngày(1-6 ngày) Do vậy, DL NGT
xuyên thành vào dạ dày là một phương pháp
nhẹ nhàng ít xâm lấn, kinh tế, hiệu quả và an
toàn Trên cơ sở các nghiên cứu đã công bố và
qua một loạt trường hợp NGT được điều trị
thành công, chúng tôi xin giới thiệu một hướng
điều trị mới về NGT, hy vọng trong tương lai kỹ
thuật này sẽ được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Baillie, J (2004), “ Pancreatic pseudocysts (Part I)”,
Gastrointestinal Endoscopy, 59(7), pp 873-879
2 Binmoeller, S H W A S (1995), “ Transpapillary and
transmural drainage of pancreatic pseudocysts”, Gastrointest
Endosc 42(3), pp 219-224
3 Cremer, D J E (1989), “ Endoscopic management of cysts and pseudocysts in chronic pancreatitis: long-term follow-up after
7 years of experience”, Gastrointest Endosc 35(1), pp 1-9
4 D Cahen1, E R., P Fockens1, G.Weverling2, K Huibregtse1,
M Bruno1 (2005), “ Endoscopic Drainage of Pancreatic Pseudocysts: Long−Term Outcome and Procedural Factors
Associated with Safe and Successful Treatment”, Endoscopy
37(10), pp 977-983
5 Giovannini, M (2007), “ What is the best endoscopic treatment
for pancreatic pseudocysts?”, Gastrointest Endosc, 65(4), pp
620-623
6 J Beckingham, J E J (1997), “ Endoscopic management of
pancreatic pseudocysts”, British Journal of Surgery, 84(12), pp
1638-1645
7 J Beckingham, J E J (1999), “ Transmural endoscopic
drainage of pancreatic pseudocysts”, British Journal of Surgery,
86(3), pp 422-423
8 Jose, S (1990), “ Endoscopic Cystogastrostomy and Cystoduodenostomy of Pancreatic Cysts and Pseudocysts”,
Digestive Endoscopy, 2(2), pp 218-223
9 Kozarek, R A (1994), “Endoscopic drainage of pancreatic
pseudocyst”, Advanced therapeutic endoscopy, Raven Press 2nd
ed, pp 401-405
10 Marc Barthet, M., PhD, Gatien Lamblin, MD, Mohamed Gasmi, MD, Veronique Vitton, MD, Ariadne Desjeux, MD, Jean-Charles Grimaud, MD (2008), “ Clinical usefulness of a
treatment algorithm for pancreatic pseudocysts”, Gastrointest
Endosc 67(2), pp 245-252
11 Matatoshi Dohmoto, D K R (2001), “ German experience with endoscopic transmural drainage for pancreatic
pseudocysts”, Digestive Endoscopy, 13(3), pp 137-141
12 Martin Kru¨ger, M, Andrea S Schneider, MD, Michael P Manns, MD, Peter N Meier (2006), “ Endoscopic management of pancreatic pseudocysts or abscesses after an
EUS-guided 1-step procedure for initial access”, Gastrointest
Endosc 2006;63:409-16.), 63(3), pp 409-416
13 Shivakumar Vignesh, M & William R Brugge, M (2008), “
Endoscopic Diagnosis and Treatment of Pancreatic Cysts”, J
Clin Gastroenterol, 42, pp 493-506
14 Shyam Varadarajulu, T L, Wilcox, C M., Drelichman, E R., Kilgore, M L & Christein, J D (2008), “ EUS versus surgical cyst-gastrostomy for management of pancreatic pseudocysts”,
Gastrointestinal Endoscopy, In Press, Corrected Proof
15 Smits, M E., Rauws, E A J., Tytgat, G N J & Huibregtse, K (1995), “The efficacy of endoscopic treatment of pancreatic
pseudocysts”, Gastrointestinal Endoscopy, 42(3), pp 202-207
16 Todd H Baron (2008), “ Endoscopic Drainage of Pancreatic
Pseudocysts”, J Gastrointest Surg 12, pp 369–372
17 Yusuf, T E & Baron, T H (2006), “Endoscopic transmural drainage of pancreatic pseudocysts: results of a national and
an international survey of ASGE members”, Gastrointest
Endosc, 63(2), pp 223-227