Tài liệu bộ môn phụ sản y khoa

Từ lâu, bệnh phụ khoa đã dần trở thành cụm từ quen thuộc đối với chị em phụ nữ vì tính chất phổ biến của nó. Hầu như chị em nào cũng từng mắc bệnh phụ khoa một vài lần trong đời, ngay cả những người chưa quan hệ tình dục cũng có nguy cơ mắc bệnh. Vì thế, khám phụ khoa là việc vô cùng cần thiết, giúp các bác sĩ có thể theo dõi sức khỏe sinh sản, kịp thời phát hiện bệnh và áp dụng phương pháp thích hợp. Tuy nhiên, do đây là khu vực nhạy cảm nên hầu hết chị em đều rất e ngại khi đi khám.

1

LÊ TẤN NGUYÊN PHÚC

Y13D-19

 Viết tắt/anh ngữ

 AC- Adomen circumference: chu vi vòng bụng

 AFI- amnionic fluid index

 ART-Assissted Reproductive Technology): kĩ thuật hỗ trợ sinh sản

 BV-Bacterial vaginosis: viêm âm đạo

 BPD-Bipariatal Diameter: đường kính lưỡng đỉnh

 BPP- Biophysical Profile

 COCs-Combined Oral Contraceptive pills) thuốc nội tiết estro-proges phối hợp

 CRL- Crown-rump length: chiều dài đầu mông

 CST- Contraction Stress Test

 CVS- Chorionic Villous Sample: sinh thiết gai nhau

 DR-Detection rate: độ nhạy

 EFM: Electronic Fetal Monitoring

 EFW- Estimated Fetal Weight: cân năng thai nhi dự đoán

 EPL- Early Pregnancy Failure: thai nghén thất bại sớm

 FGR-Fetal Growth Retriction

 FNR-False detection rate: âm tính giả

 FL- Femur length: chiều dài xương đùi

 GBS-Streptococcus agalactia: nhiễm Strepto nhóm B

 GDM-Gestational Diabetes Mellitus

 GTD- Gestational Trophoblastic Disease: Bệnh nguyên bào nuôi thai kì

 HC-Head circumference: chu vi đầu

 hPL-Human Placental Lactogen

 IUD-Intra Uterine Devices: dụng cụ tử cung tránh thai

 IUGR-Intra Uterine Growth Restriction: thai tăng trường giới hạn trong tử cung

 LR-Likelihood Ratio khả dĩ dương

 MSD-Mean gestational sac diameter: đk trung bình túi thai

 NIPT- Non-invasive Prenatal Testing- XN tiền sản ko xâm lấn

 NST-Non Stress Test

 NTD- Neural Tube Defect: di ̣ tâ ̣t hở ống TK

 OGTT-Oral Glucose Tolerance Test

 PGD- Preimplantation Genetic Diagnosis:XN chẩn đoán di truyền trước làm tổ

 PPH-Post-Partum Hemorrhage: bằng huyết sau sinh

 PPROM: Preterm Premature Rupture Of Membranes: ối vỡ non trên thai non tháng

 PSTT- Placetal Site Trophoblastic Tumor: U nguyên bào nuôi tại vị trí nhau bám

 PTD-Persistent Trophoblastic Disease: bệnh nguyên bào nuôi tồn tại

 PUL-Pregnancy of Unknown Location: thai chưa xác định vị trí

2

LÊ TẤN NGUYÊN PHÚC

Y13D-19

 SDP: Single – deepest pocket: đô ̣ sâu xoang ối lớn nhất

 SGA-Small-for-Gestational Age): thai nhỏ so với tuổi thai

 TAS-Transabdominal Ultrasound Scan: SA qua bụng

 TTTS- Twin-Twin Transfusion Syndrome: HC truyền máu song thai

 TVS-Transvaginal Ultrasound Scan: SA qua ngã âm đạo

 HỘI CHỨNG:

 HC Eisenmenger: tăng áp phổi thứ phát do shunt T-P và sau đó là đảo shunt gây ra tı́m

 Thuật ngữ:

 Beat-to-beat variability: dao đô ̣ng nô ̣i ta ̣i nhi ̣p theo nhi ̣p

 Biometry : siêu âm sinh trắc

 Doppler velocimetry: siêu âm Doppler khảo sát đô ̣ng ho ̣c

 S/D: vâ ̣n tốc (dòng máu) tâm thu/ vâ ̣n tốc tâm trương

 RI: chı̉ số kháng

 PI: chı̉ số đâ ̣p

 Trophectoderm: ngoại bì lá phôi

 Acommodation: Sự bı̀nh chı̉nh về ngôi đầu

 Postural change: sự thu hı̀nh

 PPH: Post Partrum hemorrhagia: Băng huyết sau sanh

 Hô ̣i chứng HELLP của tiền sản giâ ̣t

 Saddle block: tê tủy sống

 Epidural block: gây tê ngoài màng cứng

 Caudal block: gây tê xương cu ̣t

 Pudendal block: gây tê TK the ̣n

 Paracervical block: gây tê ca ̣nh cổ tử cung

 Local infiltration of perineum: tê ta ̣i chỗ tầng sinh môn

 Gynecoid: khung châ ̣u da ̣ng phu ̣

 Anthropoid: khung châ ̣u da ̣ng hầu

 Android: khung châ ̣u da ̣ng nam

 Plastypelloid: khung châ ̣u da ̣ng de ̣t

BUỒNG TRỨNG, NOÃN BÀO, PHÔI THAI NGUYÊN PHÚC TÙNG NGHĨA- 1 TUẦN 1 BÀI GIẢNG BUỒNG TRỨNG,NOÃN BÀO, PHÔI VÀ THAI

BÀI 1 GIAO TỬ Ở LOÀI NGƯỜI

I/NOÃN BÀO : xem bài Sự phát triển nang noãn

II/TINH TRÙNG:

1 Tiến trình sản sinh tinh trùng:

-Thời gian: bắt đầu từ TUỔI DẬY THÌ ->SUỐI ĐỜI

-Tiến trình:

+Thời kỳ sơ khai: tinh nguyên bào (spermatogonia) đến tinh hoàn -> nằm cạnh các tế bào Sertoli và ở trạng thái không hoạt động

+Dậy thì: tinh nguyên bào bảo tồn SL TB dòng tinh

tinh bào 1,2, tinh tử tròn (đẩy về long ống sinh tinh)

-Tinh tử tròn sẽ được biệt hóa để biến đổi thành tinh trùng:

+Biến đổi hình thái: Bộ Golgi thành chóp đầu

2 Cấu tạo: Gồm 3 phần:

+Đầu: thuôn dài, dạng khí động

chứa đậm đặc VLDT

Ko bào tương

CHÓP (acrosome): ko bền vững, chứa men hyaluronidase

+Cổ:ty lạp thể: ATP -> cung cấp cho di chuyển, xuyên thấu

+Đuôi: bó sợi trục -> CĐ sóng -> di chuyển

BÀI 2 SỰ PHÁT TRIỂN NOÃN NANG

BUỒNG TRỨNG, NOÃN BÀO, PHÔI THAI NGUYÊN PHÚC TÙNG NGHĨA- 2 I/SỰ PHÁT TRIỂN NOÃN NANG:

1 Tiến trình sản sinh noãn bào và nang noãn:

-Thời gian: bắt đầu trong THỜI KÌ BÀO THAI

-Tiến trình:

+Thời kỳ sơ khai : các noãn nguyên bào (oogonia) đến buồng trứng gia tăng SL ( kèm theo đó mỗi noãn NB sẽ được bọc bởi vài tế bào tùy hành có nguồn gốc từ phúc mạc nguyên thủy và trung mô ->nang noãn nguyên thủy )

*Toàn bộ noãn bào → ngưng NP → bước vào GP 1 ữ ì dừng lại ậ ì định kỳ 30 ngày 1 lần , vài trăm noãn bào trong nang noãn NT được chiêu mộ vào chu kỳ buồng trứng

* Phần lớn các noãn bào sẽ chết theo chương trình

-Cả đời hoạt động sinh sản:1/10 số noãn bào→ tạo giao tử

-Apoptosis: nguồn tiêu hao quan trọng nhất (độc lập với hiện tượng chiêu mộ, chọn lọc và phóng noãn) →ko can thiệp được

*Cấu tạo noãn bào:

i.Cumulus oophora : khối TB hạt bao quanh noãn bào khi rời buồng trứng

- Bảo vệ cho noãn bào

- Chế tiết các glycoprotein→ cumulus thành khối nhầy rất dính →được bắt giữ dể dàng bởi tua của ống dẫn trứng

ii.Vùng trong suốt (zona pellucida) (ZP) :

-Nằm ngay dưới các tế bào hạt và bao bọc quanh noãn bào

-Mang ZP3 là protein đặc trưng loài

-Ngăn cản thụ tinh đa tinh trùng

-Bảo vệ phôi và điều hòa dinh dưỡng cho phôi trước làm tổ

iii.Khoảng dưới ZP:

-Chỉ chứa cực cầu

-Men đông đặc ZP được phóng thích vào đây

iv.Noãn bào

BUỒNG TRỨNG, NOÃN BÀO, PHÔI THAI NGUYÊN PHÚC TÙNG NGHĨA- 3

*Nang noãn nguyên thủy (vài trăm) ( ) ệ ượ ê ộ nang noãn sơ cấp ( ) nang

noãn thứ cấp ( ) ọ ọ ã nang de Graaf ( ) phóng noãn

(1) Hiện tượng chiêu mộ :

-Mỗi chu kì buồng trứng: một ít (4x10^2) nang noãn nguyên thủy được chiêu mộ vào quá trình phát triển noãn nang

+Hiện tượng chiêu mộ ∈ paracrine,autocrine (AMH),ko lệ thuộc hocmon ngoại vi

+AMH: do TB tùy hành của phức bộ lân cận tiết ra.(đã đc chiêu mộ tiết ra để chiêu mộ

những nang chưa đc chiêu mộ)

(2) Phần lớn nang sơ cấp thoái triển (sau 60 ngày: còn 10 là phát triền đến nang thứ cấp)

+SL thụ thể gonadotropin cuae mỗi nang thứ cấp KHÁC → phát triển ko đồng bộ

+E2 ngoại vi càng cao → ức chế FSH → thiếu hụt FSH → động lực thúc đẩy phát triển nang thứ cấp

(3) Chọn lọc nang noãn:

-Nang de Graff : là nang sẵn sàng phóng noãn

-Chi 1 nang tốt nhất ở gđ (2) phát triển thành nang de Graff

Cholesterol Androstenedione FSH+ men aromatase P450

E1(estrone)

E2(estradiol)

TB vỏ

TB hạt

BUỒNG TRỨNG, NOÃN BÀO, PHÔI THAI NGUYÊN PHÚC TÙNG NGHĨA- 4

(4) vượt ngưỡng và duy trì trên ngưỡng trong thời gian đủ dài ( )

ℎạ ừ → á ℎ → đá â ã à

2 Hoàng thể:

-Được thành lập từ khối TB hạt và vỏ còn lại trên buồng trứng

-Sx E2,P4 (đỉnh: sau 7 ngày phóng noãn)

+P4: mở cửa sổ làm tổ, duy trì thai kì

-Ko còn LH → thành bạch thể → ℎấ ứ ℎ ì ồ ứ

II/TRỤC HẠ ĐỒI – TUYẾN YÊN- BUỒNG TRỨNG:

-sơ đồ:

-Chi trong 2 tuần cuối chu kì BT: nang noãn mới chịu tác động của trục

-Chu kì BT:90-120 ngày : từ khi 1 đoàn hệ đc chiêu mộ → thành viên cuối bị thoái hóa thành bạch thể

-Tại 1 thời điểm cho trước: tồn tại cùng lúc nhiều đoàn hệ noãn nang đc chiêu mộ ở các thời điểm khác nhau

BÀI 3 BUỒNG TRỨNG QUA CÁC GIAI ĐOẠN

I/DỰ TRỮ BUỒNG TRỨNG VÀ SUY GIẢM TRỮ LƯỢNG:

-Trữ lượng noãn bào ko đc bổ sung kể từ khi GP Dự trưx giảm dần theo thời gian

+ Sx steroid SD: phản ánh hđ noãn nang dưới t/d của gonadotropin

+Sx AMH(nang sơ cấp, thứ cấp sớm) phản ánh trữ lượng noãn nang ,độc lập vs noãn nang đg phát triẻn

BUỒNG TRỨNG, NOÃN BÀO, PHÔI THAI NGUYÊN PHÚC TÙNG NGHĨA- 5

+Sx Inhibin B(nang muộn hơn): feedback (-) cho FSH

*Khảo sát hocmon tại 1 thời điểm ->cung cấp hình ảnh tĩnh của trục

-Lúc đầu: xung GnRH thưa thớt

(1)Gây 1 đáp ứng FSH ở tuyến yên →noãn nang phát triển →sx E2 →đặc điểm sinh dục thứ phát, cốt hóa xương dài

(2)KHÔNG đủ gây đỉnh LH→feedback(+) của E2 ko hiệu quả→hầu hết các chu kì đầu: đều ko phóng noãn *

 Thiếu hụt Progresteron: hệ quả của *

-chu kì ko phóng noãn → hoàng thể vắng/yếu→làm nội mạc ko bị phân tiết→RL kinh nguyệt(là sự sụp đổ bất thường của nội mạc)

2 Quanh mãn kinh: Suy giảm ức chế tầng trên của trục ( Inhibin B)

-Suy giảm trữ lượng BT:

+AMH thấp: SL nang thứ cấp thấp

+Inhibin B ↓(do KL TB hạt↓)→tuyến yên tăng sx FSH (Feedback E2 (-) vẫn còn)

 FSH ↑ cao →nang thứ cấp phát triển sớm→chu kì kinh bị dịch chuyển về phía

TRƯỚC→kinh nhanh vs phóng noãn bảo tồn

 E2 cao

 Nang vượt trội : ngày 2

-Càng ngày : ê ℎá

ắ đầ ↑ →chu kì kinh càng lấn sâu

→hiện diện nang de Graff đầu chu kì

→cung cấp lượng steroid lớn(lúc đó hoàng thể chu kì trước chưa bị ly giải)

→sụp đổ nội mạc ko hoàn toàn→ít máu+ nhầy vào thời điểm dự kiến hành kinh

-Biên độ đỉnh LH bị thu hẹp ->biến mất

3 Mãn kinh: Sự vắng mặt hoàn toàn của các steroid nguồn gốc từ buồng trứng

BUỒNG TRỨNG, NOÃN BÀO, PHÔI THAI NGUYÊN PHÚC TÙNG NGHĨA- 6

-BT cạn kiệt →ko còn ức chế tầng trên

 Gonadotropin vượt ngưỡng: xác lập mãn kinh : 100

: 75 -SA: vắng hoàn toàn cấu trúc nang noãn

-AMH thấp: ko đo đc

-Thoái triển CQ đích:

+Hệ SD: loạn khuẩn âm đạo, xuất huyết do teo nội mạc

+Xương: loãng xương

+Tim mạch: đột quỵ,…

 Estrogen lưu hành: ngoại biên

-Etstrone ngoại vi ( ∈ KL mỡ) →estradiol(mạnh)→ko bị đối kháng bởi

progresterone→tiền đề nghịch sản và ung thư

-Hđ bất thường của các CQ (Mullerian) ở tuổi này gợi ý chúng bị t/động bởi estrogen

ko thuộc buồng trứng

BUỒNG TRỨNG, NOÃN BÀO, PHÔI THAI NGUYÊN PHÚC TÙNG NGHĨA- 7

BÀI 4 CƠ QUAN ĐÍCH CỦA CÁC STEROID

I/TÁC ĐỘNG CỦA STEROID:

1.Genomic:

-Hocmon + Receptor(trong nhân) +Co-activator -> tổng hợp protein

-[Hocmon] huyết tương: mức sinh lý

-Tác dụng CHẬM/CQ nguồn gốc Muller: phần trên âm đạo,tử cung,ống dẫn trứng

2 Non-genomic:

-Hocmon + Receptor (màng TB) -> dòng thác pư (co cơ ,…)

-[Hocmon] dồi dào

-Tác dụng NHANH/CQ có hoặc ko nguồn gốc Muller

II/KẾT QUẢ TRÊN CƠ QUAN ĐÍCH:

1.Nội mạc tử cung:

-Tác động GENOMIC

 Pha nang noãn: t/động phân bào

+E2 làm nội mạc tử cung phát triển từ các TB nền theo chiều dài đồng thời tự tổng hợp thụ thể vs P4(ban đầu thụ thể ko có),E2

+Chọn lọc nang noãn ko ảnh hưởng đến sự phát triển của tuyến do nồng độ estrogen vẫn tăng nhanh đều trong chu kì BT

 Pha hoàng thể: t/động chế tiết

+P4 và E2 hiệp đồng: nội mạc ngoằn ngoèo, chứa đầy glycogen->gđ phân tiết

 Pha hành kinh:

+Sự giảm sút đột ngột 2 steroid -> sụp đổ hoàn toàn nội mạc +Hành kinh bt đòi hỏi ộ ạ ℎả ế ℎậ ầ ự 2 ℎ

ả 2 à ℎấ ứ ℎđ ù ú -Sự biến đổi nội mạc có tính chu kì:

+ phụ thuộc biến động steroid

+phản ánh sự biến đổi hoạt động của buồng trứng

2 Chất nhầy cổ tử cung:

-Tác động GENOMIC

+Estrogen: tạo chât nhầy -> thuận lợi cho tinh trùng xâm nhập

+Progresterone: đông đặc -> ngăn chặn tinh trùng xâm nhập sau

BUỒNG TRỨNG, NOÃN BÀO, PHÔI THAI NGUYÊN PHÚC TÙNG NGHĨA- 8

3 Cơ trơn tử cung và cơ trơn vòi Fallope:

-Tác động NON-GENOMIC

+Estrogen: tăng co thắt cơ trơn-> v/chuyển hợp tử về phía tử cung

+Progresterone:ngưng co->mở buồng tử cung

4 CQ đích-non Mullerian-trừ tuyến vú:

Tác động NON-GENOMIC

-Thường chi 1 trong 2 hocmon

-VD: phản hồi trên tuyến yên,hạ đồi chuyển hóa lipid

BÀI 5.SINH LÝ HIỆN TƯỢNG THỤ TINH

I/CUỘC LỮ HÀNH CỦA TINH TRÙNG:

1 Từ âm đạo đến vòi Fallope:

-Túi tinh: dự trữ tinh trùng dạng bất hoạt

-Dương vật cương->cơ vòng trước ,sau niệu đạo co thắt->tạo buồng kín

+Tiền liệt tuyến(acid) + túi tinh(kiềm; dịch mào tinh có chất ức chế) ->đổ dịch vào

+Cực khoái -> mở cơ vòng trước đột ngột -> niệu đạo co-> phóng tinh vào cùng đồ sau âm đạo

-Tinh dịch: đặc,tanh nồng,kiềm nhẹ -> tx vs âm đạo/ko khí -> tinh dịch ly giải ->giải phóng khỏi chất ức chế ->tinh trùng hđ

-1 lần: ~40x10 (dao động)

-Quá trình đi lên ngược dòng trong kênh cổ tử cung -> chọn lọc,hoạt hóa,tích trữ tinh trùng

*Chọn lọc: phần lớn tinh trùng ở lại trong âm đạo, tinh trùng tx trực tiếp vs lớp chất nhầy cổ

tử cung ->bơi lên

*Hoạt hóa: trong lúc bơi lên , tinh trùng va chạm matrix chất nhầy cổ tử cung và hoạt chất khác ->dỡ bỏ chất ức chế thụ tinh-> hình thành điểm yếu trên chóp (capacitation) -> có thể xuyên thấu trứng

*Tích trữ: tinh trùng di chuyển ko định hướng, tuyến tử cung nhiều ngóc ngách -> đi lạc -> quay ra -> đảm bảo tinh trùng đi lên liên tục chi sau 1 lần giao hợp

-Đoạn xa ống dẫn trứng: 1 ít tinh trùng(hoạt hóa, tăng động) (10^2 lắc lư sang 2 bên)

BUỒNG TRỨNG, NOÃN BÀO, PHÔI THAI NGUYÊN PHÚC TÙNG NGHĨA- 9

2 Xuyên qua màng bao noãn:

-Tinh trùng “tiên phong” dùng: hđ roi đuôi, hyaluronidase của chóp -> tan rã khối TB hạt của cumulus oophora -> hết năng lượng -> nghỉ !!!

-Sau đó noãn bào tiếp đón 1 đợt tinh trùng mới:

+Tinh trùng kết dính ZP nhờ ZP3

+Xuyên qua ZP nhờ roi,men

+Sau đó noãn bào đón nhận thực bào (lúc đó tinh trùng chi còn phần đầu)

II/THỤ TINH CHÍNH DANH VÀ TẠO HỢP TỬ:

-Sự xâm nhập tinh trùng: vào bào tương noãn bào

→dòng thác điện-ion

→ ã à → ố ℎ à ℎà ℎ ấ ự ầ 2 2

ỡ ể ℎể ướ à → ℎó ℎấ → đô

-Pư noãn bào: tạo 2 tiền nhân đơn bội, ngăn đa thụ tinh

-18h sau thụ tinh: trứng đã thụ tinh ở gđ 2 tiền nhân.( 2 tiền nhân+2 cực cầu: dấu hiệu đã thụ tinh)

-Sau đó →hợp 2 tiền nhân→hợp tử→NP liền

Có hơn 2 tiền nhân → (1) thụ tinh đa tinh trùng

(2)tống xuất cực cầu 2 bất thường

III/SỰ PHÁT TRIỂN HỢP TỬ TỪ SAU THỤ TINH ĐẾN TRƯỚC LÀM TỔ:

1 Cuộc lữ hành trong ống dẫn trứng của phôi:

-Vận chuyển hợp tử đến tử cung nhờ:

+Nhu động co thắt cơ trơn ống dẫn trứng(estrogen)

+Nhung mao

+Luồng dịch đi từ ổ bụng về tử cung

+Ức chế bới [progresteone] đủ cao

2 Giai đoạn phân chia của phôi:

*Sau thụ tinh:

-2 ngày: +2 lần phân bào đầu tiên

+TB: giống nhau về cấu trúc, chức năng

-3 ngày:+phân chia chéo

BUỒNG TRỨNG, NOÃN BÀO, PHÔI THAI NGUYÊN PHÚC TÙNG NGHĨA- 10

+KÍCH HOẠT GEN -> phân hóa chức năng, phát triển phôi

+nằm trong ZP, ko lớn

-4 ngày:+phôi dâu

+TB: giống cấu trúc, # chức năng

+dừng lại, chờ cửa tử cung mở dưới tác dụng của progresterone

-5 ngày:

+Hoàng thể tiết progresterone lượng lớn: chuẩn bị cửa sổ làm tổ, sau đó mở cửa tử cung +Phôi lọt vào-> phôi nang (Phôi nang : ICM + ngoại bì lá nuôi )

-6 ngày: phôi nang thoát ZP, chuẩn bị làm tổ

BÀI 6 SỰ LÀM TỔ CỦA PHÔI TỪ LÀM TỔ ĐẾN THAI LÂM SÀNG

I/SỰ LÀM TỔ CỦA PHÔI:

1 Chuẩn bị nội mạc tử cug trước làm tổ:

-Dưới ảnh hưởng đúng lúc của P4 trên nội mạc tử cung đã đc chuẩn bị bởi E2

→các gen nội mạc đã được điều hòa ↑↓

-Sau đó: cửa sổ làm tổ mở → hiện diện pinopode (5 ngày) : đối thoại giữa phôi và nội mạc trước làm tổ

2 Cửa sổ làm tổ:là khoảng thời gian duy nhất nội mạc có thể nhận phôi

-Mở ngày 18 đóng ngày 23

-Lệch pha giữa “ mở cửa sổ” và “ phôi thoát màng” -> nghỉ tiếp nhận

-Cửa sổ bị di dời do : (1)hoàng thể hóa sớm -> tăng progresterone ; (2) hocmon ngoại lai

3 Các giai đoạn của phôi khi làm tổ:

-Phôi thoát màng: trao đổi tín hiệu hóa học vs nội mạc

+Biến đổi nội mạc: GF,cytokins từ phôi

+Giao diện nội mạc-phôi: LIF,EGF -> thúc đẩy tương tác

-Ngày 7:

+Sau khi tiếp cận thành công: hội bào nuôi tách rẽ TB nội mạc → phôi chìm dần vào nội mạc ( thông qua men ly giải cầu nối nội mạc, VEGF: tái cấu trúc mạch máu nội mạc) -Ngày 8:

+Tạo các hốc bên trong lòng khối bào nuôi

+Chưa trao đổi trực tiếp vs máu mẹ

-Ngày 9:

BUỒNG TRỨNG, NOÃN BÀO, PHÔI THAI NGUYÊN PHÚC TÙNG NGHĨA- 11

+Hội bào nuôi phóng hCG vào máu mẹ

II/BẢN CHẤT HÓA HỌC-MIÊN NHIỄM CỦA HIỆN TƯỢNG LÀM TỔ:

-Phôi là 1 mảnh bán dị ghép-> cần khởi phát ức chế MD để loại bỏ thải ghép

-MD TB đóng vai trò quan trọng trong tiếp nhận hay thải trừ mảnh bán dị

ghép.(progresterone làm cơ chế MD TB đi theo hướng ưu thế Th2-tiếp nhận)

-MD dịch thể: ko tham gia đối thoại miễn nhiễm

III/VAI TRÒ CỦA hCG:

-Ngày 11:hoàng thể ly giải

→hCG có cấu trúc tương tự LH-> chuyển hoàng thể chu kì thành thai kì->sx steroid SD duy trì thai kì

-Hiện diện hCG trong máu mẹ: bằng chứng làm tổ -> có thai về mặt sinh hóa

-hCG có thêm đoạn C-terminal -> kéo dài /

IV/TỪ THAI SINH HÓA ĐẾN THAI LÂM SÀNG:

-Lệch bội ở phôi là hiện tượng thường gặp

-MD TB ảnh hưởng thai trước LS

=> thất bại thai kì

-Phân li chức năng: giữa lá nuôi(phản ánh qua hCG) và IMC ngày càng rõ

-Ngày 14: hoàn tất làm tổ

+Lông nhau nguyên thủy và màng đệm hình thành: tiếp xúc hồ máu

+Phôi: đĩa phôi 2 lá, túi ối, túi noãn hoàng

-3 tuần:SA thấy thai kì

BUỒNG TRỨNG, NOÃN BÀO, PHÔI THAI NGUYÊN PHÚC TÙNG NGHĨA- 12

Tuấn Kiệt-Nguyên Phúc 19-Y13D

SỰ PHÁT TRIỂN CỦA PHÔI THAI VÀ THAI NHI

TRONG NỮA ĐẦU THAI KÌ, VAI TRÒ SIÊU ÂM

- Thai kì bình thường: 40w (280 ngày)

- Ngày kinh cuối: mốc đánh dấu sự kiện có thai, để tính tuổi thai, mặc dù lúc này người phụ nữ chưa có thai

Trước khi kết thúc tuần 5-theo kinh cuối, phôi trải qua các giai đoạn chưa nhìn thấy được trên SA

 Tuần 3: thụ tinh tại 1/3 ngoài vòi trứng, vận chuyển trứng đã thụ tinh vào TC +18d: phôi dâu

+19-20d: phôi tạo hốc, ở dạng phôi nang

Khối TB trong (Inner Cell Mass-ICM): thành phôi sau này

Ngoại bì là phôi (Trophectoderm): bảo vệ, cung cấp dinh dưỡng cho phôi +20d: phôi thoát khỏi ZP, bắt đầu làm tổ

+ 32d: xuất hiện Yolk-sac

+ 33d: hình thành phôi, kích thước khoảng 1mm

 Thời điểm bắt đầu khảo sát thai

+ 35d: hình thành ống tim duy nhất Thấy hình ảnh túi thai thật với dấu hiệu vòng đôi- hình vành khăn do tương phản đậm độ hồi âm của màng rụng và các nguyên bào nuôi nên còn gọi là các quầng nguyên bào nuôi, là giới hạn bên ngoài cấu trúc gọi là túi thai-GS Kích thước túi thai-MSD:đo từ bờ trong đến bờ trong MSD

 Tuần 6: Ống TK dọc theo lưng đóng lại, tim phôi bắt đầu hoạt động

+ 39d: Yolk-sac đạt kích thước thấy được qua siêu âm, khoảng 2-3 mm

 Tuần 7-9: chiều dài phôi phát triển nhanh,đều, ↑ 1mm/ngày -> thời điểm lý tưởng xác định tuổi thai dựa trên chiều dài phôi thai-CRL

+ 49 ngày: CRL =7-8mm Tim thai hoạt động tốt Nếu CRL ≥ 7 mm mà chưa có tim thai thì đồng nghĩa thai đã chết

 Từ tuần 10-12: chiều dài phôi tăng nhanh, cử động gập duỗi thân mình Hộp

sọ đã hình thành -> dùng BPD xác định tuổi thai

- Khi thai đủ 60 mm: chính thức được gọi là Thai nhi

 Lịch tầm soát dị tật bằng siêu âm trong toàn thai kì:

Tuần 11- 13+6/7: tầm soát lệch bội, khảo sát hình ảnh học

Tuần 15- 18+6/7: đánh giá soft-marker ở nhóm thai phụ có nguy cơ trung bình hoặc cao với lệch bội

Tuần 20-24+6/7: khảo sát chi tiết hình thái học thai nhi và bệnh lý phần phụ

Tuần 30-33+6/7: đánh giá sự tăng trưởng của thai và bệnh lý phần phụ

Tuấn Kiệt-Nguyên Phúc 19-Y13D

 Mục tiêu siêu âm 3 tháng đầu thai kì:

1 Chẩn đoán có thai hay không

2 Vị trí thai: trong hay ngoài tử cung

3 Số lượng thai

4 Tuổi thai

5 Thai có dạng bất thường nào không

6 Siêu âm tầm soát lệch bội và đánh giá hình thái học (cuối TCN 1)

 Siêu âm 3 tháng giữa thai kì:

1 Đánh giá: BPD, HC, HUM (chiều dài sương cánh tay), FL, AC

2 Đánh gái chi tiết cấu trúc thai nhi

3 Đánh giá phần phụ: bánh nhau, rốn, thể tích nước ối

4 Đánh giá chiều cao và hình dạng CTC

Tuấn Kiệt-Nguyên Phúc 19-Y13D XÁC ĐỊNH TUỔI THAI VÀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN

I Phương pháp lâm sàng:

1 Thông qua ngày kinh cuối:

- Dựa vào công thức Naegele:

Ngày dự sanh = ngày kinh cuối (ngày +7, tháng -3, năm +1)

- Điều kiện:

 Kinh đều, 28 ngày, phóng noãn ngày 14 của chu kì

 Thụ tinh tại thời điểm phóng noãn

 Thai phụ nhớ chính xác ngày kinh cuối

 Không sử dụng tránh thai nội tiết tố trong 2m gần đây

- Yếu tố gây sai lệch:

 Chu kì kinh dài, không đều

 Xuất huyết âm đạo (bình thường hay bất thường) trong TCN I

 Bình thường trong một kì kinh có thể có nhiều đoàn hệ nang noãn được chọn lọc và phát triển -> thời điểm phóng noãn không hằng định (thường xảy ra phóng noãn muộn hơn sớm)

 Tinh trúng có thể sống 5-7d trong đường sinh dục nữ

- PP này chính xác nhất khi có sử dụng biện pháp hỗ trợ sinh sản vì biết chính xác được ngày phóng noãn, chuyển phôi, tuổi phôi (ngày dự sanh = 266 – tuổi phôi)

2 Dựa vào bề cao tử cung-BCTC

- Ước lượng tuổi thai khi <20w (tuần)=BCTC + 4, khi thai >20w: (tuần) ≈ BCTC

- Thai 20w: đáy tử cung ngang rốn

- Nhược điểm:

+ Không cho ra ngày cụ thể

+ Bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: u xơ TC, dày thành bụng, mức độ tăng trưởng thai nhi,…

Không dùng trong lâm sàng

II Siêu âm định tuổi thai:

 SA/TCN I là tốt nhất để định tuổi thai vì kích thước phôi thai phát triển tương ứng với tuổi thai, sự khác biệt về sinh trắc phôi trong TCN I ít hơn TCN

II, III

- Người ta dùng:

 MSD- đường kính trung bình của túi thai

Chỉ số đo đạc được sớm nhất, khi thai 3-5w:hình ảnh vòng đôi

Thai 32-33d (5w), MSD: 2-3 mm

Tuổi thai (ngày)= 30 + MSD (mm) Tối ưu: MSD < 14mm (<7w)

 CRL-chiều dài đầu mông

Sai số: ± 3-8 ngày Dùng từ tuần thứ 6-9 vô kinh

Tuấn Kiệt-Nguyên Phúc 19-Y13D

 HC-chu vi đầu: chính xác hơn BPD do tránh được sai sót của việc chỉ sử dụng một đường kính duy nhất của đầu

 Túi noãn hoàng (Yolk-sac): có thể thấy lúc 5-6w -> max:6mm vào 10w

Không dùng Yolk-sac để định tuổi thai

 Trong TCN II-III, SA tuổi thai không còn chính xác Có thể dựa vào: BPD,

 FL: thay đổi theo chủng tộc, bất thường như lệch bội bất sản xương

- Dùng siêu âm TCN II: lệch 7-12 ngày (1-2w), TCN III: lệch 18-35 ngày(2-5w) III Phương pháp tốt nhất định tuổi thai:

- Phối hợp kinh cuối và siêu âm TCN I

+ Kinh cuối có những sai lệch đã biết

+ Siêu âm sai lệch trong những trường hợp thai quá to hay quá nhỏ

- Hiệu chỉnh theo SA khi:

+ Thai <9w: sai lệch >5d

+ Thai 9-13w: sai lệch >7d

Tuấn Kiệt-Nguyên Phúc 19-Y13D THAI NGHÉN THẤT BẠI SỚM VÀ CÁC VẤN ĐỀ

CÓ LIÊN QUAN

Thai nghén thất bại sớm (Early Pregnancy Failure-EPL): trứng trống (có túi thai nhưng không có phôi), không có túi thai, túi thai với phôi thai nhưng không có tim thai

I Tiếp cận chẩn đoán chung:

- TCLS: ra huyết âm đạo và đau bụng âm ỉ

- CLS: một trong các tiêu chuẩn sau:

1 CRL ≥ 7 mm, tim thai (-)

Nếu CRL < 7mm -> SA lặp lại

2 MSD ≥ 25 mm, không thấy phôi thai, Yolk-sac -> trứng trống

Nếu MSD < 25mm -> SA lại sau 10-15d

3 Không thấy phôi sau 11-14d mà trước đó đã được siêu âm xác nhận có túi thai không có Yolk-sac

2 Dọa sẩy thai lưu:

- Dự báo sẽ xảy ra sẩy thai trên một thai đã ngưng phát triển hoặc gần như chắc chắn ngưng phát triển -> không có biện pháp can thiệp ngăn tiến trình, không nên kéo dài do khả năng lệch bội rất cao

- TCLS: ra máu, đau bụng, khám thấy CTC đóng

- Dấu hiệu siêu âm gợi ý-ko được kết luận EPL:

1 Không thấy phôi sau 6w

- TCLS: ra máu trong 3m đầu thai kì kèm mở CTC

- CĐPB với TNTC/CTC: định lượng β-hCG và siêu âm định kỳ

4 Sẩy thai không trọn:

- Sẩy thai xảy ra nhưng sự ra thai không hoàn toàn, vẫn còn mô nằm trong lòng

tử cung

- TCLS: ra huyết rỉ rả kéo dài, thi thoảng có những cơn đau quặn bụng

Tuấn Kiệt-Nguyên Phúc 19-Y13D

- CĐ: LS phát hiện CTC hé mở Ra huyết âm đạo rỉ rả trong lòng TC Siêu âm cho thấy hình ảnh khối echo hỗn hợp lòng tử cung β-hCG rất thay đổi nên ko có giá trị chẩn đoán (có thể tăng hoặc giảm)

5 Sẩy thai trọn:

- Sự tống xuất các vật phẩm của thụ thai ra khỏi buồng tử cung hoàn toàn

- Bệnh sử: Thai phụ ra huyết nhiều, cảm thấy có một khối mô

- LS: ra huyết âm đạo rỉ rả, CTC đóng

- CLS: Không thấy khối mô lòng tử cung, chỉ thấy ít dịch trong lòng

III Xử trí thai nghén thất bại sớm:

1 Theo dõi diễn tiến:

- Áp dụng cho sẩy thai không trọn, hy vọng mô thai còn lại sẽ tự sẩy hoàn toàn

mà không cần can thiệp gì

- Thành công 90%

- Theo dõi bằng siêu âm và định lượng β-hCG (80%/1w sau tống xuất lần đầu)

- Thông báo cho bệnh nhân về khả năng điều trị nội khoa và hút lòng tử cung

2 Điều trị nội khoa bằng Misoprostol:

- Thường được lựa chọn cho thai lưu hoặc trứng trống

- Misoprostol là một prostagladin E1 có khả năng co bóp tử cung mạnh

- Liều 80 ug đường âm đạo, uống, ngậm dưỡi lưỡi Lặp lại sau 48h

- Có thể: chảy máu, đau bụng sau 2-6h dùng thuốc, tự ổn sau 3-5h

3 Hút lòng tử cung:

- Là thủ thuật ngoại khoa, có thể được lựa chọn cho thai lưu và trứng trống

- Ưu điểm: nhanh chóng, rút ngắn thời gian theo dõi, ít mất máu

- Nhược: Có thể nhiễm trùng hay thủng tử cung

Tuấn Kiệt-Nguyên Phúc 19-Y13D HUMAN CHORIONIC GONADOTROPIN (hCG)

I Nguồn gốc và tác dụng:

1 Cấu trúc:

- Là một glycoprotein sản xuất chủ yếu bởi hội bào nuôi, T1/2 ≈ 36h

- Gồm tiểu đơn vị  và β

Chuỗi : 92 aa/gen trên NST6

Chuỗi β: 145 aa/gen trên NST19

- Chuỗi  ≈ LH, FSH, TSH nhưng chuỗi β thì khác (chỉ gần giống LH -> hoạt tính sinh học và miễn dịch của hCG ≈ LH)

- Thai <5w: sản xuất ở nguyên bào nuôi và hội bào nuôi

- Khi nồng độ/mẹ đạt đỉnh -> chỉ được sản xuất bởi hội bào nuôi

- Bánh nhau, thận, tuyến yên, một số mô khác của thai cũng sản xuất hCG

- hCG cũng được tìm thấy với ở đàn ông và phụ nữ không mang thai, trong bệnh lý tăng sinh nguyên bào nuôi, bệnh lý ác tính không liên quan nguyên bào nuôi

2 Các dạng tồn tại của hCG: 6 dạng tùy hiện tượng đứt gãy tăng theo tuổi thai

 Non-nicked hCG: hCG toàn phần không đứt gãy

 Nicked hCG: hCG toàn phần đứt gãy

 Free alpha-hCG: -hCG tự do

 Non-nicked free β-hCG: β hCG không đứt gãy,tự do

 Nicked free β-hCG: β hCG đứt gãy tự do

 β-core fragment: mảnh vỡ lõi β-hCG

3 Vai trò:

- Biến hoàng thể chu kì -> hoàng thể thai kì, duy trì hoàng thể thai kì trong TCN I và thúc đẩy hoàng thể sản xuất hormon steroid

Cơ chế: gắn vào thụ thể LH do chuỗi beta tương tự nhau

- Tác dụng khác: theo con đường cận tiết (cả khi hoàng thể thai kì thoái hóa) -> thúc đẩy chất nền nội mạc tử cung ↑, tăng mao mạch hỗ trợ cho quá trình làm tổ

II Động học của hCG trong thai kì:

- Phát hiện hCG sau đỉnh LH 9-11d ≈8d sau phóng noãn ≈1d sau làm tổ

- <6w: tăng gấp đôi mỗi 2d, đạt đỉnh ở 8-10w, khoảng 100.000 mUI/Ml -> giảm dần đạt cực tiểu tại 16-20w -> ổn định đến cuối thai kì

- Đường biểu diễn nồng độ hCG nước tiểu ≈ huyết tương, phụ thuộc lưu lượng nước tiểu

- Các mốc nồng độ:

 1.500 mUI/mL: thấy túi thai trong buồng tử cung qua SA đầu dò âm đạo

 >4.000 mUI/mL: thấy phôi thai với hoạt động của tim phôi

 5.000-6.000 mUI/mL: thấy túi thai qua siêu âm đầu dò bụng

 Cao bất thường: bệnh lý nguyên bào nuôi, đa thai, tán huyết ở thai

 Thấp, tăng không phù hợp (gấp đôi sau 2-3 ngày) gợi ý thai kỳ thất bại sớm (kể cả TNTC)

- Căn cứ đặc điểm sinh bệnh học từng bệnh, mục đích khảo sát để lựa chọn dạng hCG phù hợp:

 Lệch bội: β-hCG đứt gãy tự do

 TNTC -> theo dõi dạng duy nhất bất kì do tỉ lệ đứt gãy trong 8w đầu thấp

 Bệnh nguyên bào nuôi: thai trứng -> hCG toàn phần, choriocarcinoma -> β-hCG đứt gãy hoặc không đứt gãy tự do

Tuấn Kiệt-Nguyên Phúc 19-Y13D CÔNG CỤ TẦM SOÁT LỆCH BỘI

1 Các test huyết thanh:

- Nguy cơ liên quan thai phụ: tuổi, cân nặng,  Nguy cơ nền tảng

- Nguy cơ liên quan thông số huyết thanh  Nguy cơ huyết thanh

- Nguy cơ nền tảng cùng nguy cơ huyết thanh Nguy cơ tính toán

- Dựa vao cut-off (VN là 1:250) xác định nguy cơ tính toán là cao/thấp với lệch bội

 cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích khi thực hiện test chẩn đoán

- Giữa nguy cơ cao và nguy cơ thấp là vùng xám

- Khi test huyết thanh tầm soát lệch bội nguy cơ cao, cần nghĩ đến:

1 Thực hiện test cung cấp nhiều thông tin hơn (NIPT)

2 Thực hiện test chẩn đoán xâm lấn (sinh thiết gai nhau, chọc ối)

- 2 test huyết thanh:

*Double test: từ 11-14w, khảo sát:

 PAPP-A(Pregnancy Associated Plấm Protein-A): tổng hợp từ hợp bào nuôi, ↑ theo tuổi thai Trong trisomy 21, nồng độ < bt

 Free β-hCG: tổng hợp từ hợp bào nuôi,  theo tuổi thai Trong trisomy 21, nồng đồ > bt

- LS thường dùng Combined test =Double test kết hợp SA khảo sát NT Độ nhạy

DR 80%, âm tính giả FNR 5%

*Triple test: 14-17w, khảo sát:

 β-hCG

 AFP: đầu tiên được tổng hợp từ yolk-sac sau do gan sản xuất AFP > bt: thoát

vị rốn, khiếm khuyết ống thần kinh AFP < bt: trisomy 21,18

 uE3-Estriol không liên hợp: tổng hợp qua sự tương tác giữa hệ thống enzyme của tuyến thượng thận, gan thai nhi, nhau thai uE3 < bt: trisomy 18,21

- DR Triple test không cao (69%) -> cải thiện theo 2 hướng:

1 Đưa thêm thông số sinh hóa khác inhibin A -> bộ bốn Quadruple test

2 Kết hợp TCN1 và TCN2 như Intergrated: NT, PAPP-A, Quadruple test Stepwise sequential: Combined test + Triple test DR 95%, FNR 5% Contigent sequential: Comnibed test thuộc vùng xám + Triple test DNR-94% FNR 5%

2 Siêu âm tầm soát lệch bội:

- Thường qui cho tất cả thai phụ -> phân lập và phát hiện thai phụ có nguy cơ đặc biệt với bất thường NST

*** SA chẩn đoán lệch bội khi:

1 Sau kết quả huyết thanh bất thường

2 Phát hiện/nghi ngờ thai bất thường sau SA sàng lọc

3 Theo dõi bệnh lý xuất hiện đồng thời

4 Điệu kiện khó khan không thể SA tầm soát

a Siêu âm tầm soát lệch bội cuối TCN thứ nhất: từ 11-14w nhằm:

1 Đánh giá số đo sinh học, sự phát triển thai

2 Khảo sát chi tiết hình thái học thai nhi

Chủ yếu dựa vào:

- Thông số sinh trắc: CRL, BPD

- Chi tiết cấu trúc thai nhi: vùng đầu, thân, tứ chim cột sống

- Phần phụ: vị trí bám dây rốn, màng ối, màng đệm, bánh nhau

Tuấn Kiệt-Nguyên Phúc 19-Y13D

3 Tầm soát bệnh lý có thể xuất hiện trong thai kì (tiền sản giật)

4 Tầm soát bất thường NST 13,18,21 + bất thường ống thần kinh qua soft-marker

- Khảo sát marker lệch bội là mục tiêu quan trọng nhất Nguy cơ cao với lệch bội khi:

 NT ≥ 95th percentile ở CRL tương ứng (thông dụng nhất)

NT: độ dày khoảng thấu âm(dịch) sau gáy -> dầy hơn bình thường khi có tích dịch do giảm khả năng hồi lưu bạch huyết thường trong bất thường tim bẩm sinh-thường do lệch bội

 Bất sản hay thiểu sản xương mũi

 Góc hàm mặt > 90o

 Dòng phụt ngược trên phổ Doppler van 3 lá

 Sóng đảo ngược trên phổ Doppler ống tĩnh mạch

b Siêu âm tầm soát lệch bội 3 tháng giữa: từ 15-19w, khảo sát soft-marker

- Mỗi soft-marker có một khả dĩ dương (LR) thể hiện khả năng lệch bội tăng bao nhiêu lần khi có dấu chỉ này

Các soft-marker thông dụng trong tầm soát lệch bội LR

- Nếu không có soft-marker: LR=0.5

3 Xét nghiệm tiền sản không xâm lấn-NIPT

- Sử dụng Free cell fetal DNA-mảnh vụn DNA của thai nhi có nguồn gốc lá nuôi lưu hành trong máu mẹ để tái dựng bộ NST thai nhi Nguyên tắc: Khi có lệch bội, DNA tương ứng sẽ cao hơn mức kì vọng ở một thai bình thường

- Thực hiện sau 10w, ko làm sớm hơn do chất liệu di truyền trong máu mẹ ko đủ vượt ngưỡng phân định Z-score

- Khả năng tầm soát 99%

- NIPT không xác định cấu trúc NST -> không phải test chẩn đoán lệch bội

- Tiến bộ gần đây chi phép NIPT khảo sát vi mất đoạn phổi biến-HC Di Geogre, đb gen biết rõ địa chỉ-Thalasssemia

- Hiện nay, NIPT đề nghị trực tiếp không cần test tầm soát khi thai phụ có nguy cơ cao trisomy 13, 18, 21

1 Tuổi ≥ 35

2 SA gợi ý lệch bội

3 Tiền căn sanh con lệch bội

4 Test sàng lọc 3 tháng đầu hoặc 3 tháng giữa cho kết quả nguy cơ hiệu chỉnh cao

Tuấn Kiệt-Nguyên Phúc 19-Y13D

5 Cha hoặc mẹ biết rõ có đột biến chuyển đoạn NST kết hợp với trisomy 13,

18, 21

Xét nghiệm chẩn đoán di truyền tiền làm tổ: (Preimplantation Genetic

Diagnosis-PGD) kiểm tra bất thường gene di truyền của phôi hay kiểm tra NST của phôi trước khi chuyển phôi vào tử cung

- Áp dụng cho ba, mẹ mang gene đột biến hoặc con trước đó bất thường gene, NST

- Người ta thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm, sau đó sinh thiết phôi hoặc

trophectoderm tìm đột biến ngày 5 sau thụ tinh

Tuấn Kiệt-Nguyên Phúc 19-Y13D CÔNG CỤ CHẨN ĐOÁN LỆCH BỘI

Test chẩn đoán nhằm khẳng định tình trạng lệch bội ở bao thai, nhằm đưa ra quyết định chấm dứt thai kì

Test xâm lấn, nguy cơ mất thai khoảng 1:500 đến 1:200

1 Sinh thiết gai nhau-CVS

- Lấy tb gai nhau để khảo sát bộ NST và/hoặc sinh học thai qua đường âm đạo hay bụng (nguy cơ như nhau)

- Lưu ý: có thể bộ NST lá nuôi ko hoàn toàn tương đồng bộ NST thai nhi đặc biệt khi có thể khảm

2 Chọc dò nước ối- Amniocentensis

- Lấy dịch ối để phân tích bộ NST thai nhi, chẩn đoán bệnh lý (RL chuyển hóa, tự miễn, nhiễm trùng buồng ối do Rubella,CMV, )

- Thời điểm: 15-17w hay muộn hơn (>19w)

 Chạm thương mẹ và cơ qua thai nhi

- Chọc dò bằng kim nhỏ 22-22G, dài 8.89cm Đưa kim vào buồng tử cung, hút 20ml dich ối Đánh giá tim thai sau thủ thuật

3 Chọc dò máu cuống rốn- Cordoncentesis:

- Lấy máu thai nhi đánh giá bộ NST thai nhi, chẩn đoán nhiễm trùng bào thai, bệnh

lý gene, Rhesus, khí máu động mạch

4 Khảo sát chất liệu di truyền:

- FISH: lai huỳnh quang, ko cần nuối cấy tb ->nhanh Chỉ khảo sát một số vị trí  chỉ kết luận sai lệch về số lượng, không phải cấu trúc

- Karyotype: cho kết luận về cấu trúc, mất nhiều thời gian

Tuấn Kiệt-Nguyên Phúc 19-Y13D TẦM SOÁT THIẾU MÁU Ở THAI PHỤ

- Thiếu máu ảnh hưởng cả mẹ và con:

+ Mẹ: ↑ tỉ lệ tử vong khi sanh, nguy cơ BHSS, nhiễm trùng hậu sản,…

+ Thai: ↑ nguy cơ sẩy thai, IUGR, tỉ lệ chết chu sinh,

- Phân loại theo WHO:

+ Dựa vào hemoglobin:

1 Nhẹ: < 11g/dL

2 Trung bình:7-9.9 g/dL

3 Thiếu máu: 4-6.9 g/dL

4 Rất nặng: < 4g/dL

+ Dựa vào hematocrit: Hct < 30%

- Phân loại theo CDC:

Hb < 10.5g/dL trong 3m giữa

Hb < 11g/dL trong 3m đầu và cuối

 3 nhóm nguyên nhân:

1 Thiếu sắt/ acid folic- thiếu máu HC nhỏ, nhược sắc

2 Mất máu- thiếu máu đẳng sắc đẳng bào

3 Tán huyết (di truyền hoặc mắc phải)-thiếu máu HC nhỏ nhược sắc

I Thiếu máu thiếu sắt, acid folic

Đối tượng Thiếu máu thiếu sắt Thiếu máu thiếu acid folic Phụ nữ mọi lứa tuổi Giảm trí nhớ, tư duy, năng

suất lao động

Giảm MD

PN mang thai Sẩy thai, sanh non, IUGR,

BHSS, tăng nguy cơ tử vong

Trẻ sơ sinh, trẻ em Bé nhẹ cân, suy dinh dưỡng

Mệt mỏi, buồn ngủ, tiếp thu bài chậm

Tử vong chu sinh

- Huyết đồ: thiếu máu HC nhỏ nhược sắc Hb <11g/dL, MCV <80fL, MCH <27pg

- Ferritin huyết thanh < 10-50 ug/L

2 Điều trị: dùng sắt qua đường uống, trong các bữa ăn

- Thiếu sắt nhẹ-trung bình: 100-200mg sắt nguyên tố/ngày, uống

- Thiếu acid folic: 2-5 mg acid folic/ngày, uống

- Thiếu sắt nặng: truyền máu và bổ sung sắt bằng đường truyền TM hoặc tiêm TM chậm dung dịch Iron Dextran Injection (50mL) XN sau 1 tuần: Hb tăng 0.8 g/dL, Hct tăng 1% mỗi ngày  Có đáp ứng, duy trì điều trị đến lúc sanh, sau sanh, cho con bú

Tuấn Kiệt-Nguyên Phúc 19-Y13D

3 Dự phòng thiếu máu thiếu sắt:

Theo WHO: bổ sung 60 mg sắt nguyên tố và 200mg acid folic từ khi mang thai đến suốt thai kì (Tham khảo bảng phân liều trong sách)

II Bệnh Thalassemia trong thai kì:

- Hb gồm hai chuỗi α + hai chuỗi β, lúc mới sinh chưa có chuỗi β

- Thalassemia là bệnh lý thiếu máu do giảm sản xuất chọn lọc chuỗi globin

+ Tổng hợp chuỗi α do 4 gene /NST 16 Đột biến đứt đoạn -> Thalassemia α Đột biến 1 gen: ko triệu chứng, 2 gen: huyết đồ bất thường 3 gen: thiếu máu tán huyết, lách to, 4 gen: phù nhau thai -> tử vong

+ Tổng hợp chuỗi β: 2 gene /NST 11 Đột biến chuyển đoạn -> Thalassemia β

- Số gene bị đột biến càng nhiều -> bệnh càng nặng

- Thiếu một chuỗi: Hb ít hơn bình thường nhưng vẫn còn ổn định -> thiếu máu nhẹ

- Mất 2 chuỗi, tùy chuỗi mất:

 β: bệnh nặng do chuỗi α dễ bị mất ổn định

 α: bệnh nhẹ hơn do chuỗi beta ổn định hơn ->β Thalassemia nặng hơn

- Trong trường hợp nặng, thai không thể sống được (Hội chứng Bart’s: rất nặng, cả

4 chuỗi đều là chuỗi γ, ái lực với oxy rất mạnh -> thai phù, tràn dịch đa màng, chết nhanh chóng sau sinh)

1 Hệ quả thalassemia ở mẹ:

- Vỡ hồng cầu, ứ sắt, lách to

- Nhiễm trùng (do đã cắt lách)

- Biến dạng xương: do tủy xương tăng hoạt động sản xuất hồng cầu

- Bệnh lý tim do ứ đọng sắt quá mức ở cơ tim, suy tim sung huyết, RL nhịp

- Chậm phát triển tâm thần-vận động do thiếu máu

2 Chẩn đoán:

- Huyết đồ: thiếu máu HC nhỏ nhược sắc:

- Ferritine tăng hơn bình thường

- Điện di hemoglobin: phân biệt loại thalassemia và thể lâm sàng của bệnh

3 Tầm soát:

- Một mục tiêu của khám thai, dựa vào huyết đồ, ferritine, điện di Hb cha và mẹ

- Xác nhận đb gen ở cha + mẹ -> đánh giá NC con là cao hay thấp -> khảo sát thai nếu nguy cơ rất cao

- Thụ tinh trong ống nghiệm với chẩn đoán tiền làm tổ là biện pháp hữu ích để tránh không mang thai và sanh trẻ có Thalassemia nặng

Tuấn Kiệt-Nguyên Phúc 19-Y13D TẦM SOÁT NHIỄM TRÙNG Ở THAI PHỤ

I Phân loại nhiễm trùng trong thai kì:

- Nhiễm trùng có biến chứng và nặng lên trong thai kì: nhiễm trung tiểu, viêm âm đạo do vi khuẩn, vết thương ngoại khoa, GBS

- Nhiễm trùng thường gặp trong thai kì và hậu sản: viêm đài bể thận, viêm nội mạc

tử cung, viêm tuyến vú, hội chứng shock nhiêm độc

- Nhiễm trung đặc biệt chỉ xuất hiện khi có thai: nhiễm trùng ối, nhiễm trùng do thuyên tắc TM sâu, rách tầng sinh môn và hội âm

- Nhiêm trùng ảnh hưởng lên thai: nhiễm trùng sơ sinh, TORCH (Toxoplasma, Others:Varicella Zoster Virus, Parvovirus B19, HBV,HCV, HIV, giang mai; Rubella, CMV, HSV)

II Nhiễm HIV trong thai kì:

- Thai phụ HIV không điều trị ->25% trẻ lây truyền từ mẹ Nguy cơ tăng cao vào 3m cuối, lúc chuyển dạ, sổ thai, vỡ ối non

- Mổ sanh: khuyến cáo khi >1.000 copies/mL hoặc CD4 giảm

- Chẩn đoán:

 ELISA (+) Se 93-99%, Sp99%

 Khi ELISA (+) thực hiện Western blot test, đồng thời tiến hành điều trị ARV

- Zidovudine (ZDV): chỉ định sau 3m đầu, khi sanh và sau khi sanh

- WHO khuyến cáo: tầm soát HIV, điều trị với 3 ARV sớm nhằm hạn chế lây truyền

từ mẹ sang con

III Nhiễm HBV-RNA virus trong thai kì:

- Chẩn đoán:

 Dựa vào huyết thanh học 3m đầu và giữa

 Cần định lượng HbsAg, HbeAg, chức năng gan, định lượng DNA, HBV

- HbsAg (+) và HbeAg (+): khả năng trẻ bị nhiễm HBV từ mẹ cao, tiêm

immunoglobulin trong 12h sau sanh, tiêm đủ vào ngày 1st, 30th, 60th sau sanh Bé sau sanh cần làm xét nghiệm tìm HBsAg, HBsAb, HBcAb

- Nếu HbsAg(+)

 Chưa sinh bé đầu tiên hoặc bé đầu tiên HBV (-) -> định lượng HBV-DNA: ≥107 -> điều trị trong 3m cuối

<107 -> theo dõi hậu sản, đánh giá CN gan, HBV DNA mỗi 1-3-6m

 Đã sinh bé đầu tiên HBV (+) -> tiến hành điều trị ngay

IV Viêm âm đạo do vi khuẩn (Bacterial Vaginosis-BV)

- Là một HC viêm do đa tác nhân vi trùng xuất hiện sau sự sụt giảm lactobacilli và gia tăng tác nhân vi trùng gây bệnh chủ yếu là yếm khí

- Tác nhân bao gồm: Gardenella vaginallis, Mobilumcus species, Bacteriodes, Prevotella species, Mycoplasma species

 Viêm nội mạc tử cung hậu sản

 Nhiễm trùng: vết mổ lấy thai, hậu phẫu, viêm vùng chậu

Tuấn Kiệt-Nguyên Phúc 19-Y13D

- Chẩn đoán: dựa vào tiêu chuẩn Amsel (1983), khi có 3/4:

Khí hư đặc trưng của BV

pH âm đạo > 4.5

có “Clue cells” trên khảo sát dịch âm đạo

Whiff test (+)

- Điều trị:

+ Metronidazol 500mg đường uống, 2 lần/ngày trong 7 ngày

+ Hoặc Clindamycin 300 mg uống 2 lần/ngày trong 7 ngày

+ Metronidazol được xem là an toàn cho thai phụ nhưng bằng chứng gần đây cho thấy ko có tác động trên microbiome của BV trong sanh non -> cần điều trị với Clindamycin thật sớm

Tuấn Kiệt-Nguyên Phúc 19-Y13D TIẾP CẬN NHIỄM TRÙNG THAI NHI

I Nhiễm Rubella trong thai kì:

- Nhiễm mới Rubella thai kì gây HC nhiễm Rubella bẩm sinh Khi bị nhiễm hoặc chủng ngừa sẽ có miễn dịch suốt đời, ít gây ra hội chứng này

- LS ở thai phụ thường nghèo nàn, ở thai nhi xuất hiện muộn và trầm trọng: đầu nhỏ, mắt nhỏ, tăng nhãn áp, đục thủy tinh thể, rung giật nhãn cầu, điếc, còn ống động mạch, IUGR, phát ban

- Mới nhiễm Rubella -> NC bất thường thai 85% khi nhiễm lúc thai 5-8w, 40% lúc 8-12w, 20% lúc 13-18w

- Khảo sát huyết thanh là bắt buộc cho mọi thai phụ

 Sinh thiết gai nhau hoặc chọc ối để phân lập virus

 IgM trong máu hoặc dây rốn hoặc IgG bé sơ sinh sau 6m để chẩn đoán nhiễm Rubella chu sinh

II Nhiễm CMV:

- Nguyên phát: nhiễm CMV lần đầu ở thai phụ trước đó có XN huyết thanh (-)

- Thứ phát: sau nhiễm nguyên phát, tồn tại ở thể ngủ sau đó hoạt động trở lại

- Phân biệt dựa vào IgG adivity > 60%: thứ phát, <30%: nguyên phát dưới 3m

- LS nghèo nàn, ở thai nhi xuất hiện muộn khi đã có hình ảnh bất thường rõ rệt: hệ

TK (não úng thủy, tật đầu nhỏ, vôi hóa nội sọ), tiêu hóa (gan lách to, tăng phản âm sáng ở ruột), IUGR

- Chẩn đoán CMV:

 Xét nghiệm huyết thanh:

IgG (+) mới ở thai phụ đã có IgG (-)

IgM (+) kết hợp với IgG avidity thấp

 Chọc ối sau 21w để phân lập virus

Tuấn Kiệt-Nguyên Phúc 19-Y13D III Nhiễm giang mai thai kì:

- Traponema pallidum là xoắn khuẩn, xâm nhập ko cần tổn thương da, lan truyền dọc gây giang mai bẩm sinh (xâm nhập thai nhi sau 16w)

- Triệu chứng: Sanh non, trẻ nhẹ cân, thai chết trong TC, chết chu sinh, bất thường hình thái học

- Tất cả thai phụ cần tầm soát giang mai trong lần khám thai đầu tiên trước cuối TCNI Đối với nguy cơ cao, cần làm thêm XN vào TCN3 lúc 34w

- Thai phụ nhiễm giang mai được chia ra:

 Phát hiện sớm: nhiễm dưới 2 năm Điều trị: Benzathine Penicillin 1.8g tiêm bắp liều duy nhất hoặc Procain Penicillin 1.5g tiêm bắp mỗi gày trong 10 ngày

 Phát hiện muộn: tiềm ẩn trên 2 năm Điều trị: Benzathine Penicillin 1.8g tiêm bắp 1 lần/tuần trong 3 tuần hoặc Procain Penicillin 1.5g tiêm bắp mỗi ngày trong 15 ngày

 Điều trị càng sớm càng tốt, trước 16w

Tuấn Kiệt-Nguyên Phúc 19-Y13D SONG THAI VÀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN

I Phân loại các dạng song thai:

- Song thai khác trứng

- Song thai cùng trứng có 3 kiểu:

+2 nhau- 2 ối 60% (Dichorionic-Diamniotic D-D) tách ra trước khi hình thành ngoại bì lá nuôi (3d sau thụ tinh), tử suất 9%

+1 nhau- 2 ôi 30% ( Monochorionic-Diamniotic M-D): tách sau hình thành ngoại bì lá nuôi nhưng trước khi hình thành túi ối (4-8d sau thụ tinh), tử suất 25% +1 nhau- 1 ối rất hiếm ( Monochorionic-Monoamniotic M-M):sau hình thành túi ối (9-13d sau thụ tinh), tử suất 60%

+ Tách muộn hơn -> song thai dính liền nhau, tử suất càng cao

- Như vậy:

 M-D và M-M: chắc chắn cùng 1 trứng, tinh trùng

 D-D: có thể cùng 1 trứng hay 2 trứng thụ tinh khác nhau

- Bắt buộc phân biệt loại song thai do tiên lượng, kết cục rất khác nhau: tử suất 1 trứng cao hơn hai trứng

II Chẩn đoán song thai:

Chủ yếu dựa vào siêu âm:

Loại song thai D-D M-D M-M

Bánh nhau Riêng biệt Chung Chung

Tính chất màng

ngăn

Dạng hình Y (lambda)

Dạng hình T

Bề dầy của màng

ngăn

Dầy, thấy các lớp (>2.5 mm)

Mỏng, không thấy các lớp

Không có màng ngăn

- Trong song thai,SA giúp đánh giá, tiên lượng Các thông số cần đánh giá:

 Sinh trắc học, cân nặng, so sánh chênh lệch cân nặng để đanh giá tưới máu và

di truyền

 Thể tích xoang ối giữa 2 thai, hình dạng màng ngăn

 Bánh nhau, vị trí bám dây rốn

 Chiều dài CTC: tiên lượng sanh non

 Thông số Doppler: ĐM tử cung, rốn, não giữa

Song thai MD và MM gây nhiều vấn đề cho quản lý do có chung 1 bánh nhau

Kết cục tùy thuộc vào:

 Kiểu thông nối là ĐM-ĐM, ĐM-TM, TM-TM

 Vị trí thông nối

- Khi có thông nối ->HC truyền máu song thai TTTS (Twin-Twin Transfusion Syndrome)

Hội chứng truyền máu song thai

Loại song thai Thai cho Thai nhận

Kích thước thai Nhỏ Lớn

Thể tích dịch ối Giảm Tăng

Cử động thai tăng Giảm

Kích cỡ bàng quang Nhỏ Căng to

Kích cỡ dây rốn Nhỏ hoặc bình thường Phình to

Thể tích máu Giảm Tăng

Biến chứng Hiện tượng stuck twin,

IUGR, thiếu oxy, thai chết

Tim to, phù, thai chết

Tuấn Kiệt-Nguyên Phúc 19-Y13D

- Điều trị chỉ đạt được nếu biết chỗ thông nối:

 Corticoid liệu pháp dự phòng suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh khi có đe dọa trực tiếp sanh non

 Gây tắc nghẽn mạch thông nối bằng photocoagulation laser (nguy cơ tử vong thai và chu sinh 25-50%)

III Quản lý một thai kì song thai:

1 Vấn đề chung:

- Cung cấp đủ dinh dưỡng: 300kcal mỗi ngày, đa dạng đủ folic

- NC tăng máu mất sau sinh -> cung cấp đủ sắt phòng thiếu máu

- Gia tăng nghỉ ngơi 24-26w để thai phát triển (chưa có bằng chứng rõ ràng nhưng làm giảm NC sinh non)

- NC chuyển dạ sinh non -> thông tin cho thai phụ dấu hiệu chuyển dạ, khuyến khích nghỉ ngơi, tránh nguy cơ sanh non

- NC cap HA ->Theo dõi HA, TPTNT

- Khảo sát phát triển bất tương xứng: SA khảo sát chênh lệch trọng lượng

2 Vấn đề riêng:

- XN di truyền học, sinh thiết gai nhau với thai có nguy cơ lệch bội cao (chỉ NT còn giá trị, các test tầm soát khác kể cả NIPT ko còn hữu dụng)

- Làm chết chọn lọc thai bị lệch bội

- Kỹ thuật laser photocoagulation: thực hiện sau 26w

- Kỹ thuật thắt dây rốn: thực hiện khi thai chết có thể xảy ra cho một thai trong trường hợp song thai 1 bánh nhau

XHTC bất thường 3 tháng đầu thai kì LÊ TẤN NGUYÊN PHÚC Y13D-19 1

I) Bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ-GTD đặc trưng bởi sự tăng sinh của nguyên bào

nuôi

1 Thai trứng: thai nghén đặc trưng bởi sự tăng sinh bất thường của nguyên bào nuôi

 Đại thể: mô nhau thoái hóa -> túi nước nhỏ hình chùm nho bọc bởi nguyên bào nuôi tăng sinh (vi thể)

 Biểu hiện: thai + nghén nặng, XHTC bất thường, TC to so với tuổi thai (do tổng khối nguyên bào nuôi quá lớn kèm thoái hóa nước ->↑ hCG -> cường giáp, TSG (ít khi xuất hiện sớm), kích thích nang/buồng trứng bị hoàng thể hóa thành nang hoàng tuyến -> căng tức bụng dưới kèm u buồng trứng to, dấu hiệu tk (hiếm gặp, gợi ý di căn)

 Tiến triển tự nhiên, tiên lượng, cơ chế sinh bệnh khác nhau

 Tần suất thay đổi tùy chủng tộc (VN 1:200)

 Sau hút nạo thai trứng, diễn tiến

 Thai lưu với nhau thoái hóa cho hình ảnh tương tự thai trứng

 hCG thứ cấp, dung theo dõi: tăng rất cao, giá trị trong theo dõi diễn biến sau hút nạo

 1 lần/tuần đến khi (-) trong 3 lần liên tiếp -> 1 lần/tháng đến khi (-) 3 tháng liên tiếp

 β-hCG ưu tiên hơn do kĩ thuận hiện nay có thể nhận diện, đo lường được với nồng

độ rất thấp

 β-hCG (-) sau 56 ngày hút nạo -> rút ngắn thời gian theo dõi còn 6 tháng

 T1/2 của hCG là 36h -> log thập phân giảm một bậc mỗi tuần

 Nếu diễn biến nồng độ chững lại (bình nguyên) hay tăng gợi ý diễn biến bất lợi của GTD

 GPB xác nhận chẩn đoán

 Điều trị: hút nạo -> tìm được bằng chứng GPB (loại trừ K nguyên bào nuôi)

 Hậu thai trứng: nên ngừa thai để không làm nhiễu việc theo dõi thai trứng (hình ảnh học, hCG,

LS của thai kì mới)

 Condom: không ảnh hưởng diễn biến tự nhiên, hiệu quả không cao

 IUD: hiệu quả rấ cao, tác dụng phụ gây nhiễu (rong huyết cđpb với các thể GTD không kèm tăng cao hCG như PSTT hay PTD

XHTC bất thường 3 tháng đầu thai kì LÊ TẤN NGUYÊN PHÚC Y13D-19 2

 COCs: hiệu quả rất cao, không làm tăng tỉ lệ PSTT

 Hậu thai trứng nguy cơ cao, hóa dự phòng giảm nguy cơ GTD có ý nghĩa (nhóm nguy

cơ thấp không có hiệu quả) nhưng làm tăng nguy cơ GTD kháng thuốc -> không làm thường quy, chỉ nên dùng cho BN tuân thủ điều trị Nhóm nguy cơ thấp nếu có tiến triển GTD cũng điều trị tốt với đơn hóa trị

 Thai trứng tồn tại cùng thai sống -> tăng nguy cơ diễn tiến PTD, tăng nguy cơ biến chứng XH

âm đạo, sanh non, cao HA -> giữ thai khi BN muốn + không có bằng chứng di căn + khẳng định NST thai sống bình thường, loại trừ dị tật

2 Thai trứng xâm lấn (nguyên bào nuôi tăng sinh xâm lấn tại chỗ vào thành cơ tử cung gây các biến chứng đặc trưng là vỡ và chảy máu)

 U nguyên bào nuôi tại vị trí nhau bám-PSTT: u nguyên bào nuôi tại vị trí nhau bám trước đây Không phải lúc nào cũng sau thai trứng, có thể sau thai sống hoặc thai ngưng phát triển Không phải lúc nào cũng lành tính

3 Bệnh nguyên bào nuôi tồn tại-PTD

4 Ung thư nguyên bào nuôi- Choriocarcinoma:

 Tân lập ác tính từ mô nhau

 Xuất phát từ thai trứng/thường, có thể không liên quan thai kì (bản chất u dòng tb sinh dục buồng trứng, không giảm nhiễm mà nguyên nhiễm thành ung thư -> bệnh nguyên bào nuôi klq thai kì non-gestational choriocarcinoma

 Nên khảo sát GPB đối với thai nghén thất bại sớm

 Biến chứng: XH nặng do xâm thực cơ TC, vỡ mm; di căn âm đạo,phổi,não, hoặc vỡ

 Theo dõi dựa vào diễn tiến hCG(chủ yếu) và LS-CLS (thực hiện khi có bất thường hCG)

 Phân loại:

 FIGO +WHO

 I: khu trú tử cung

 II: khu trú đường sinh dục

 III: di căn phổi

 IV: di căn nơi khacs

 NIH (National Institutes of Health-Mỹ): đơn giản, tính thực hành, chia thành: bệnh nguyên bào nuôi không di căn (không có bằng chứng di căn) và bệnh nguyên bào nuôi di căn - tiên lượng xấu khi có bất cứ YTNC:

 Thời gian từ lúc có thai trước đến phát hiện bệnh <4m

 β-hCG trước điều trị <40 000UI/ml

 Thai trước không đủ tháng

XHTC bất thường 3 tháng đầu thai kì LÊ TẤN NGUYÊN PHÚC Y13D-19 3

 Di căn tiên lượng xấu: đa hóa trị với MAC hoặc EMA/CO, tỉ lệ sống 84%, cắt

TC không giúp cải thiện tiên lượng II) Chiến lược tiếp cận XHTC bất thường 3 tháng đầu thai kì:

 3 khả năng: thai nghén thất bại sớm, TNTC, thai trứng

 Hỏi bệnh sử-tiền sử: định hướng chẩn đoán

 Tìm YTNC: thai nghén thất bại sớm(lớn tuổi, tiền ca ưn thai nghén thất bại sớm liên tiếp hai lặp lại, từng có thai bị lệch bội, chuyển đoạn Robertson đã biết,…)

 Đặc tính chu kì kinh: lần hành kinh cuối cùng, lần hành kình bình thường gần nhất, phân biệt chảy máu klq thai kì -> test nhanh nước tiểu định tính β-hCG nhằm loại bỏ khả năng

XH klq thai kì (XHTC cơ năng do RL phóng noãn, dùng thuốc nội tiết tố ngoại lai,…)

 Thai nghén phản ánh hoạt động của nguyên bào nuôi:

 Nặng: đa thai/thai trứng

 Biến mất đột ngột: gợi ý thai nghén thất bại sớm

 Ra huyết âm đạo: quan trọng nhất

 Cấp, nhiều: sẩy thai diễn tiến của thai trứng/thường

 Ít, đơn độc, không kèm triệu chứng khác ít mang tính gợi ý hơn

 LS: cung cấp thông tin quan trọng

 Thường nghèo nàn, thường chỉ có ra huyết + có thai

 Thiếu dữ kiện định hướng -> CLS

 SA là tiếp cận sơ cấp

 TVS cho hình ảnh tốt hơn TAS, nhưng quan sát hạn chế

 TVS cung cấp tốt nhất hình ảnh túi thai/TC (hướng chẩn đoán về thai nghén thất bại sớm trừ hình ảnh túi thai giả, song thai một trong + một ngoài TC) và hình ảnh sinh tồn của trứng

 TVS không thấy túi thai -> không được kết luận TNTC, trừ khi thấy túi thai ngoài TC với quầng nguyên bào nuôi, túi yolk-sac, tim phôi (+/-)

 β-hCG thứ cấp:

 Ba tháng đầu, β-hCG tăng theo hàm mũ, thời gian tăng gấp đôi là 1.2d (thời điểm làm tổ) hay 3.5d (thai 8w)

 Vài tuần đầu, 66% trường hợp sẽ tăng gấp đôi mỗi 2d, nếu tăng <53%/2d:

 Thai diễn biến bất thường

XHTC bất thường 3 tháng đầu thai kì LÊ TẤN NGUYÊN PHÚC Y13D-19 4

 Trên ngưỡng: khả năng thấy túi thai/TC có độ đặc hiệu cao -> nếu không thấy túi thai, nghĩ TNTC

 Dưới ngưỡng: khả năng bỏ sót TNTC rất thấp -> nếu không thấy túi thai, nghĩ PUL-thai chưa xác định vị trí: cân nhắc TNTC, thai nghén thất bại sớm => chờ đợi kiểu nồng độ β-hCG đạt đến ngưỡng phân định

III) Thai ngoài tử cung:

 LS: sờ khối cạnh tử cung (<50%) , đôi khi sờ được bên khối đối diện khối TNTC

là hoàng thể thai kì TC mềm, to hơn bình thường

XHTC bất thường 3 tháng đầu thai kì LÊ TẤN NGUYÊN PHÚC Y13D-19 5

 SA: nội mạc dày do phản ứng Arias-Stella(pứ mô học của nội mạc TC với β-hCG ), dịch ở cùng đồ Douglas

 TNTC vỡ: cấp cứu phụ khoa -> hồi sức nội khoa + phẫu thuật cắt bỏ khối thai vỡ cầm máu

 TCCN: đau bụng nhiều chóng mặt, đau một bên vai do máu tự do/ ổ bụng kích thích tk hoành

 Tổng trạng: niêm nhạt, đôi khi choáng mất máu: mạch nhanh, HA tụt, có thể hôn mê

 TCTT: bụng căng, pứ dội (+), thăm âm đạo lắc CTC đau, TC hơi to

 CLS: hCG (+), đôi khi chờ đợi kết quả không cần thiết trong bụng cấp, chỉ cần SA thấy lòng TC trống, khối cạnh TC (+/-), dịch tự do/ổ bụng

 U xơ TC thoái hóa (đb lúc mang thai)

 Klq phụ khoa: VRT, viêm tụy cấp, viêm đài bể thận

 Điều trị:

1 Theo dõi đến khi thoái triển hoàn toàn (định lượng β-hCG hàng tuần đến khi (-)) khi thoả

đủ đk:

 Huyết động ổn định

 Kích thước khối TNTC/SA <2cm

 β-hCG <1000 mUI/ml, giảm dần theo thời gian

2 Điều trị nội khoa (MTX: methothexate, chất đối vận với acid folic ức chế tổng hợp DNA của

tb nuôi) khi thỏa đủ đk

 Đang cho con bú hoặc có thai cùng tồn tại trong TC

 BN không có thời gian làm XN β-hCG đến khi (-)

 Khoảng cách từ BV-nhà quá xa vì khi điều trị nội có thể vỡ vòi trứng ko vào BV cấp cứu kịp

XHTC bất thường 3 tháng đầu thai kì LÊ TẤN NGUYÊN PHÚC Y13D-19 6

 Đa số dùng phác đồ đơn liều MTX (hiệu quả tương đương đa liều nhưng ít tác dụng phụ hơn)

 Lưu ý khi điều trị: tránh thức ăn chứa folate, tránh dùng NSAIDs( tương tác với MTX ức

hế tủy xương, gây độc đường tiêu hóa) tránh giao hợp hay khám âm đạo vì nguy cơ vỡ TNTC, tránh tiếp xúc ánh sáng mặt trời ngừa viêm da, nên ngừa thai ít nhất 3m sau khi β-hCG (-)

 Theo dõi sau điều trị bằng diễn biến β-hCG ,không dùng SA vì có thể thấy khối thai to lên tồn tại vài tuần do máu tụ trong vòi trứng

 Ngày 4(có thể tăng do hợp bào nuôi tiếp tục sản xuất β-hCG trong khi tb đã ngừng, hoại tử vỡ ra thành nhiều mảnh β-hCG khiến máy đếm nhầm cả số mảnh

3 Điều trị ngoại khoa: tương đương nội khoa khi thai chưa vỡ

 Mở mở: khi huyết động ko ổn định, giải quyết nhanh khối thai cầm máu thức thời, khi có chống chỉ định nội soi như tiền sử mổ gây dính trong ổ bụng, nhiễm trùng hay lạc NMTC

 Chỉ định:

 TNTC đã vỡ/ chưa vỡ + huyết động ko ổn định

 CCĐ với MTX

 Điều trị MTX thất bại

 Hiếm muộn do vòi trứng cần cắt bỏ và có kế hoạch thụ tinh/ống nghiệm

 Mong muốn triệt sản

 Không muốn có thai trong tương lai

 Xẻ vòi trứng bảo tồn (để lành tự nhiên tốt hơn khâu 2 mép đường xẻ lại) khi BN muốn có thai trong tương lai (không phải đảm bảo cho khả năng có thai), nguy cơ sót tb nuôi 3-20% -> định lượng β-hCG sau mổ 3d (giảm >20% so với trước mổ -> thành công -

> định lượng hang tuần đến khi (-), nếu giảm <20% -> còn sót -> tư vấn điều trị methotrexate đơn liều 50mg tiêm bắp

 Tương lai:

 BN TNTC có thể mang thai 80% sau 9-12 tháng điều trị

 1 lần TNTC tăng nguy cơ tương lai 7-13 lần -> lần tiếp theo 50-80% trong TC, 10-25% ngoài TC