BỆNH SARCOIDOSE và SUY hô hấp cấp TIẾN TRIỂN

Tuy thế nguyên nhân không giải thích được cho đến hiện nay Những limphocyt T Helper CD4 hoạt động É Các lymphocyt này tập trung trong phế nang thể hiện hiện tượng viêm phế nang có tăng l

BỆNH SARCOIDOSE

Đại học Y Hà Nội

1 Đại cương

Sarcoidose là một bệnh u hạt hệ thống cho đến nay người ta chưa rõ căn nguyên Tổn thương chủ yếu của bệnh khu trú ở phổi, trung thất (chính vì vậy nên người ta nghi rằng nguyên nhân gây bệnh có thể do người bệnh đã hít phải một chất nào đó gây nên bệnh này) Tuy vậy bệnh có thể gây tổn thương nhiều cơ quan khác nữa

Tuổi hay mắc bệnh thường ở lứa tuổi 20-40 tuổi, bệnh thường gặp ở thanh niên da màu và thường nặng

Sarcoidosis thường xuất hiện một thời gian ngắn và tự khỏi trong 60% -70% các

trường hợp Từ 20% -30% bệnh nhân sarcoidosis là có một số tổn thương phổi vĩnh viễn Trong 10% -15% bệnh nhân sarcoidosis có thể trở thành mãn tính Hoặc u hạt hoặc xơ hóa ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng quan trọng của một số cơ quan: phổi, tim, hệ thần kinh, gan, thận và có thể gây tử vong

2 Sinh lý bệnh học

Giải phẫu bệnh học có 3 loại tổn thương

2.1 U hạt dạng lao

Về tổ chức học thì hằng định nhưng không đặc hiệu: các u hạt dạng biểu mô có

nhiều tế bào khổng lồ nhưng không có hoại tử dạng bã đậu Các u hạt này lan toả trong tổ chức xung quanh phế quản và mạch máu, vách phế nang - mao mạch

Viêm phế nang do sarcoididose: chính limphocyte và các đại thực bào tạo ra các u hạt

ở thành ở thành phế nang

2.2 Tổn thương xơ

Đây là tổn thương sẹo và không hồi phục tổn thương này hiếm gặp dần dần tạo thành các u hạt Tổ chức xơ không lan rộng mới đầu chỉ khu trú ở ngoài các u hạt và ở ngoại

vi của thành phế nang Điều này giải thích tại sao trên bệnh nhân bị sarcoidose hiếm thấy có suy hô hấp

2.3 Miễn dịch học

Có ý kiến cho rằng sarcoidose là hậu quả của sự đáp ứng quá mức đối với một dị nguyên không đặc hiệu nào đó Tuy thế nguyên nhân không giải thích được cho đến hiện nay

Những limphocyt T Helper (CD4) hoạt động

É Các lymphocyt này tập trung trong phế nang thể hiện hiện tượng viêm phế nang có tăng lymphocyt với tỷ lệ CD4/CD8 tăng

É Có hiện tượng tăng limphokin và inter - leukin 2 (chứng tỏ có tăng phản ứng viêm)

É Có hiện tượng tế bào lymphocyt B giảm quá trình tạo ra gammaglobulin

É Các lymphocyt này kích thích quá trình tạo ra các u hạt bằng cách thu hút các lymphocyt và các đại thực bào thông qua yếu tố để hoạt hoá tạo nên các u hạt

É Các Macrophage phế nang được hoạt hoá: Các macrophage này tạo ra các men chuyển angiotensin (ECA) Đồng thời cũng tạo ra 1-alpha-hydrolase của vitamin D3, và những cytokin mà IL1 lại hoạt hoá những lymphocyt T và những interferon

- alpha

Sự hoạt hoá và thúc đẩy quá trình phát triển của macrophage được phát hiện bởi

phương pháp Gallium phóng xạ

3 Triệu chứng

3.1 Lâm sàng

BN có thể không có triệu chứng gì Hay gặp do được phát hiện nhờ chụp Xquang ngực

ở bệnh nhân hoàn toàn khoẻ mạnh

Toàn thân: mệt mỏi, sốt, gầy sút

Triệu chứng hô hấp: thường gặp nhiều nhất với biểu hiện

É Ho khan dai dẳng hoặc ho có đờm

É Khó thở khí gắng sức

É Tức ngực hoặc đau ngực

Triệu chứng cơ quan khác:

É Da đỏ toàn thân trông giống như vảy cá hoặc vảy nến, thường ở xương chày hoặc mắt cá chân (sinh thiết da thấy các u hạt không đặc hiệu, giống như trong hồng ban nút)

É Nhức đầu, có thể có tổn thương các dây thần kinh sọ não, các biểu hiện của tăng calci máu

É Đau mắt, viêm màng bồ đào, thị giác thường bị ảnh hưởng

É Có thể có hạch to (thường ở nách), lách có thể to

É Gan thường không có triệu chứng Trường hợp hiếm gặp có thể có tổn thương

dạng u hạt gây chèn ép đường mật trong gan hoặc tĩnh mạch cửa

É Thận có thể có tổn thương do tình trạng tăng calci máu và niệu

Ở một số bệnh nhân có biểu hiện của hội chứng Lofgren

É Sốt

É Đau khớp (đầu gối, mắt cá chân )

É Hồng ban nút

É Hạch trung thất to

É Âm tính hoá phản ứng tuberculin

3.2 Cận lâm sàng

Xquang phổi

Hình ảnh Xquang phổi thẳng nghiêng qua đó người ta có thể xếp loại giai đoạn của

bệnh dựa trên các hình ảnh Xquang này

É Type 0: Hình ảnh bình thường

É Type1: Hạch trung thất to ở hai bên rốn phổi

É Type 2: Tổn thương nhu mô phổi cùng với hạch trung thất to, ngoài ra còn có tổn

thương tổ chức kẽ của phổi hoặc các nốt nhỏ có khi là hình ảnh các phế nang hay

hình ảnh giả u (hiếm)

É Type 3: tổn thương nhu mô đơn thuần không có hình ảnh xơ biểu hiện bằng mất đi

các hạch kèm theo hình ảnh tổn thương phổi kẽ mà không có hình ảnh xơ hoá

É Type 4: Xơ phổi biểu hiện bằng các dải đậm co kéo, ở xung quanh rốn phổi làm

cho rốn phổi bị kéo có thể lên trên hoặc xuống dưới Nhu mô phổi quá sáng

Xét nghiệm cần thiết để xác định u hạt này là u hạt do sarcoidose

Sinh thiết tầng (sinh thiết cựa phế quản từ dưới lên trên) khi soi phế quản cho bệnh

nhân để xét nghiệm mô học

Sinh thiết tuyến nước bọt phụ (thường ở mặt trong má hoặc môi)

Sinh thiết hạch trung thất, hạch ngoại vi hoặc tổn thương nghi ngờ do sarcoidose ở da

Sinh thiết xuyên thành phế quản

Chọc hút sinh thiết gan

Có thể soi trung thất để sinh thiết hạch cho chẩn đoán mô học

4 Chẩn đoán

4.1 Các yếu tố giúp cho chẩn đoán

Khám lâm sàng đôi khi không phát hiện gì đặc biệt, thể trạng bệnh nhân còn tốt

Có khi chỉ biểu hiện ở các cơ quan ngoài phổi

Một số xét nghiệm cận lâm sàng có tính chất gợi ý cho chẩn đoán:

É Công thức máu có giảm bạch cầu lympho

É Không thấy triệu chứng viêm, máu lắng bình thường (ngoại trừ trong hội chứng Lofgren)

É Tăng gammaglobulin máu

É Tăng calci máu và calci niệu bởi tăng hoạt hoá vitamin D3 trong những u hạt

É Men chuyển tăng cao

É Tăng lymphôcyt CD4 làm cho tỷ lệ CD4/CD8 tăng qua xét nghiệm dịch rửa phế quản

É Âm tính hoá phản ứng tuberculin có tính chất gợi ý nhưng không hằng định

4.2 Tìm tổn thương nặng ở các phủ tạng khác

Tổn thương khu trú ở mắt : mắt khô, viêm màng bồ đào Viêm tuyến mang tai kèm theo liệt mặt, sốt trong bệnh cảnh của hội chứng Heerfordt càng có giá trị gợi ý tới bệnh này

Tổn thương khu trú ở tim gây ra:

É Rối loạn dẫn truyền nặng đe doạ ngất, thậm chí đột tử

É Trên điện tim có thể có bloc nhĩ thất trong bệnh cảnh của viêm cơ tim do

sarcoidose

Tâm phế mạn tính tuy hiếm nhưng có thể xảy ra sau suy hô hấp mạn tính hoặc do tổn thương mạch máu của phổi

Tổn thương thần kinh trung ương:

É Biểu hiện bằng tổn thương ngoại biên tiến triển (dây V,VII,VIII)

É Có thể có tổn thương màng não - não, tuỷ sống

É Tăng canxi máu tới mức đe doạ gây ra các hội chứng thần kinh, tim mạch, thận Các tổn thương ít nguy hiểm: da, xương, khớp, tổn thương các tuyến, và ảnh hưởng tới chuyển hoá

Tổn thương cơ quan hô hấp biểu hiện bằng:

É Đường cong cung lượng - thể tích bình thường

É Hội chứng rối loạn thông khí hạn chế có thể thấy rõ (nhất là trong tổn thương có

xơ phổi

É Tỷ số VEMS/CV bình thường

É Có thể phối hợp với hiện tượng bít tắc phế quản khi tổn thương u hạt trong lòng khí phế quản qua hình ảnh đường cong cung lượng - thể tích được vạch ra

É Khí máu: Có thể bình thường (trừ khi bệnh ở giai đoạn tiến triển)

É Giảm oxy máu, tăng CO2 máu chứng tỏ có tổn thương tổ chức kẽ khá nặng Độ bão hoà oxy máu giảm là hậu quả của rối loạn khuếch tán khí

É Chụp nhấp nháy phóng xạ với Gallium Tăng bắt phóng xạ ở toàn bộ cơ thể chứng

tỏ tổn thương của bệnh nặng

Những xét nghiệm sinh học chứng tỏ bệnh đang ở giai đoạn - hoạt động:

É Limphocyt tăng > 60% trong dịch rửa phế nang

É Ho tăng

É Tăng men chuyển Tăng canxi máu và canxi niệu

É Tăng đậm cố định phóng xạ Gallium toàn bộ cơ thể

5 Tiến triển

Đợt kịch phát của bệnh thấy trong phần lớn các trường hợp

Hội chứng Lofgren tái phát trong gần 90% số bệnh nhân

Type 1 có thể khỏi trong 80% số trường hợp Type 2 và 3 có thể chuyển sang xơ phổi trong khoảng 10-15% số trường hợp

Có 80% số bệnh nhân bị sarcoidose khỏi sau 2 năm

Biến chứng hô hấp sớm, suy hô hấp bán cấp do:

É Tổn thương lan toả nhanh, rộng các nốt u hạt ở phổi

É Hình ảnh Xquang phổi dạng kính bẩn

É Tổn thương khu trú ở khí phế quản đặc trưng

É Đáp ứng tốt với corticoide

Biến chứng phổi muộn:

É Xơ phổi tiến triển nhất là trong Type 4

É Nhiễm nấm Asspergillus và có ho máu

É Viêm phế quản mạn tính tắc nghẽn

6 Điều trị

Trong phần lớn các trường hợp không cần điều trị vì tổn thương dần thoái triển

Tuy nhiên trong các thể nặng cần phải điều trị bằng corticoide: có thể cho Solumedrol 0,5 mg/kg cho thuốc cứ 3 tháng giảm liều một lần cho đến khi đạt được lui bệnh sau

18 tháng điều trị

Các thuốc khác:

É Thuốc ức chế miễn dịch: azathioprine và methotrexate

É Thuốc điều trị sinh học: kháng TNF alpha, ức chế Interleukin 2 Ngoài ra còn điều trị triệu chứng nếu có trong khi bệnh tiến triển

SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN

Bs Đặng Quốc Tuấn

Bộ môn HSCC - ĐHYHN

1 Đại cương

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS – acute respiratory distress syndrome) được ghi nhận trong chiến tranh thế giới lần thứ nhất và thứ 2 với tên gọi là: “ hội chứng sốc phổi ”, trong chiến tranh việt nam ARDS có tên là : “phổi Đà Nẵng” Năm

1967 ARDS được đặt tên là hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ở người lớn (alult respiratory distress syndrome, ARDS), Năm 1994 theo hội nghị thống nhất âu-mỹ về ARDS là hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (acute respiratory distress syndrome) ARDS có bản chất là tổn thương màng mao mạch phế nang lang tỏa và tích tụ các dịch tiết trong lòng phế nang

Tổn thương phổi cấp (ALI) và hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) là tình trạng bệnh lý hay gặp trong hồi sức cấp cứu Trong hội chứng suy hô hấp cấp tính nặng (SARS), ALI và ARDS là biến chứng nặng do tổn thương phổi lan toả, gây suy

hô hấp nặng và có thể dẫn tới tử vong

Đặc điểm chủ yếu của tình trạng bệnh lý này là tiến triển cấp tính, tổn thương thâm nhiễm cả 2 bên phổi, áp lực mao mạch phổi bít < 18 mmHg (hoặc không có dấu hiệu lâm sàng của suy tim xung huyết), tỷ lệ PaO2/FiO2 < 300 (ALI) hoặc < 200 (ARDS) ALI là tình trạng tổn thương phổi nhẹ hơn ARDS, có thể tiến triển tới ARDS hoặc không

2 Sinh lý bệnh

Cấu tạo màng mao mạch phế nang: gồm nhiều lớp, có 2 lớp TB

É TB nội mạch mm phổi

É TB biểu mô phế nang

TB biểu mô PN gồm 2 loại

É TB lát đơn (90%): trao đổi khí

É TB trụ, vuông (type II, 10%): sx surfactant, hấp thu nước dịch, biệt hoá tb lát đơn Surfactant: giúp PN không xẹp thì thở ra và không căng quá thì thở vào

Tổn thương màng mao mạch phế nang

É Nguyên nhân từ phía phế nang: viêm phổi, sặc nước, hoá chất

É Nguyên nhân từ phía mạch máu: NKH, Ricketsia, MOF, viêm tuỵ cấp

Cho dù N/nhân từ phía nào: cũng dẫn đến khởi động quá trình viêm, tăng tính thấm màng mao mạch phế nang và tích tụ các dịch tiết

Hậu quả

É Đông đặc: các PN bị đổ đầy các dịch tiết

É Xẹp phổi

· Surfactant thiếu hụt (chất lượng và số lượng)

· Đè ép từ các tạng và phế nang đông đặc bên cạnh

· Hấp thu (thở oxy liều cao kéo dài)

É Đông đặc và xẹp phổi làm “tăng shunt trong phổi” gây ra tình trạng giảm oxy máu trơ

Phục hồi

É Sau khoảng 5-7 ngày, BN sẽ chuyển sang gđ phục hồi

É Nước dịch sẽ được hấp thu hết (qua tb type II và aquaporin)

É Protein được thực bào và hấp thu (bạch mạch)

É Khởi động apoptosis các tb trung tính

É Các tế bào type II phát triển thành các tế bào lát đơn

É Hiện tượng tạo xơ khoảng kẽ, gây nên hiện tượng xơ phổi

Như vậy quá trình bệnh lý diễn ra theo các giai đoạn:

É Giai đoạn đầu: tăng tính thấm thành mao mạch, tổn thương các tế bào nội mạc mạch máu và biểu mô phế nang, phù phế nang

Về mức độ tổn thương: có 3 vùng - vùng đông đặc (các phế nang chứa đầy dịch tiết), vùng phổi bị xẹp (thiếu hụt surfactan, bị đè p o vùng phổi đông đặc và các tạng lân cân, do hấp thu khi thở oxy lưu lượng cao kéo dài), và vùng phổi còn bình

thường

É Giai đoạn tăng sinh xơ hoá : thâm nhiễm tế bào viêm vào khoảng kẽ, thành phế nang dày lên, tăng sinh tế bào xơ Compliance phổi giảm, tăng khoảng chết phế nang

É Giai đoạn xơ hoá lan toả : tình trạng viêm giảm dần, lắng đọng collagen trong tổ chức kẽ, xơ phổi kẽ lan toả Compliance phổi giảm, tăng khoảng chết

3 Các yếu tố nguy cơ

Tại phổi :

É Viêm phổi do vi khuẩn hoặc virus

É Tổn thương phổi do hít

É Đụng dập phổi

É Ngộ độc khí độc

É Tắc mạch phổi (do mỡ, khí, nước ối)

É Ngộ độc thuốc (heroin, methadone, barbiturates, salicylates, )

Ngoài phổi :

É Tình trạng nhiễm khuẩn nặng (đặc biệt là nhiễm khuẩn Gram âm)

É Sốc (đặc biệt là sốc nhiễm khuẩn và sốc chấn thương)

É Viêm tuỵ cấp

É Đa chấn thương

É Các nguyên nhân khác : bỏng rộng, truyền máu số lượng lớn, tuần hoàn ngoài cơ thể

4 Chẩn đoán ARDS

4.1 Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

Hoàn cảnh xuất hiện: có yếu tố nguy cơ (như NK, sặc phổi, truyền máu)

Khởi phát cấp tính: thường trong khoảng 4 – 48h

Khó thở tăng dần, khó thở liên tục, tím môi và đầu chi, co kéo cơ HH

Đáp ứng kém với oxy liệu pháp

Không có dấu hiệu của suy tim trái, khó thở không theo cơn mà là liên tục, áp lực mao mạch phổi bít không tăng (< 18 mmHg), áp lực TMTT < 15 cm H2O

Cận lâm sàng

X quang: tổn thương phế nang lan toả 2 bên, tiến triển nặng dần

Khí máu: PaO2 giảm nặng (< 60), PaO2/FiO2 < 300 (ALI) hoặc < 200 (ARDS), PaCO2 bình thường hoặc giảm Kiềm HH giai đoạn đầu, toan HH giai đoạn sau

Độ đàn hồi phổi giảm, rối loạn tỷ lệ thông khí tưới máu

Áp lực mao mạch phổi bít không tăng (< 18 mmHg), áp lực TMTT < 15 cm H2O

Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội nghị Âu - Mỹ về ARDS

Suy HH xuất hiện đột ngột

Giảm ôxy hoá máu kéo dài với:

PaO2/FiO2 < 200: ARDS

PaO2/FiO2 < 300: ALI

XQ có hình ảnh thâm nhiễm 2 bên

ALMM phổi bít < 18 mmHg hoặc không có bằng chứng LS của tăng áp lực nhĩ trái

Kinh nghiệm tại Việt Nam

BN có yếu tố nguy cơ (sặc, đuối nước, shock nhiễm khuẩn) mà có biểu hiện của suy

HH cấp, cần nghĩ tới ARDS

4.2 Chẩn đoán phân biệt

Phù phổi cấp huyết động: do tim hoặc quá tải dịch cấp Tổn thương trên XQ có dạng cánh bướm, tiến triển nhanh và thoái lui nhanh

Xuất huyết phế nang lan tỏa: SHH cấp có kèm theo mất máu nhanh, BN ho ra đờm lẫn mẫu hoặc soi hút phế quản có máu

Viêm phổi kẽ cấp tính: (HC Hamman – Rich): tổn thương lan tỏa hai phổi xảy ra đột ngột ở người khỏe mạnh Cơ chế chưa rõ ràng, có thâm nhiễm 2 bên như ARDS Để xác định chắc chắn phải sinh thiết phổi

Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan: thâm nhiễm phổi lan tỏa và có SHH cấp, kèm theo đau ngực như viêm màng phổi Soi đờm nhiều bạch cầu hạt Tiến triển tốt khi dùng corticoide

4.3 Chẩn đoán nguyên nhân

Viêm phổi năng: là nguyên nhân hay gặp nhất

É Viêm phổi cộng đồng thường do: liên cầu, phế cầu, tụ cầu, các VK gram âm đường ruột, virus

É Viêm phổi bệnh viện thường do: ancinobacter, tụ cầu, trực khuẩn mủ xanh

Nhiễm khuẩn nặng: những trường hợp NH huyết dễ dẫn tới ARDS

Trào ngược dịch dạ dày: gây tổn thương phổi trên diện rộng kèm xẹp phổi

Đuối nước: gây tổn thương màng Sufartan

Chấn thương lồng ngực nặng và bỏng