Phác đồ điều trị nhi khoa 2013 chương 1

- Các rối loạn hệ gan – lách – đường mật: viêm gan, viêm túi mật, sỏi mật, nhồi máu lách, Vỡ lách, viêm tụy… - Hệ tiết niệu – sinh dục: nhiễm trùng đường niệu, sỏi niệu, đau bụng kinh, h

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2013

ĐAU BỤNG CẤP

I ĐẠI CƯƠNG:

1 Định nghĩa:

Đau bụng cấp là triệu chứng đau vùng bụng, thường xảy ra đột ngột Đây là một

lý do rất thường gặp đưa trẻ đến khám tại bệnh viện Đau bụng cấp là một triệu

chứng khơng đặc hiệu và liên quan đến rất nhiều nguyên nhân Mặc dù nhiều nguyên

nhân của đau bụng cấp là lành tính, nhưng một số địi hỏi phải chẩn đốn và điều trị

kịp thời để hạn chế biến chứng và tử vong

2 Nguyên nhân:

- Hệ tiêu hĩa: viêm dạ dày – ruột, viêm ruột thừa, viêm hạch mạc treo, viêm phúc

mạc, viêm túi thừa Meckel, viêm ruột, táo bĩn, chấn thương bụng, tắc ruột, ngộ độc

thực phẩm loét dạ dày, bất dung nạp lactose

- Các rối loạn hệ gan – lách – đường mật: viêm gan, viêm túi mật, sỏi mật, nhồi

máu lách, Vỡ lách, viêm tụy…

- Hệ tiết niệu – sinh dục: nhiễm trùng đường niệu, sỏi niệu, đau bụng kinh, hội

chứng Mittelschmerz, bệnh viêm vùng chậu, dọa xảy thai, thai ngồi tử cung, xoắn

tinh hồn, xoắn buồng trứng…

- Rối loạn chuyển hĩa: Nhiễm ketoacid trên bệnh nhân tiểu đường, hạ đường

huyết, Porphyrin niệu, suy thượng thận cấp

- Rối loạn huyết học: Thiếu hồng cầu liềm, hội chứng tán huyết u-rê máu cao,

ban xuất huyết Henoch- Schưnlein

- Thuốc và độc tố: Erythromycin, Salicylates, ngộ độc chì, độc tố cơn trùng

- Nguyên nhân phổi: Viêm phổi, tràn dịch màng phổi vùng hồnh

- Nguyên nhân khác: Đau bụng do cơn co thắt ruột ở trẻ nhỏ, đau bụng chức

năng, viêm họng, phù mạch máu – thần kinh

II LÂM SÀNG:

1 Hỏi bệnh sử:

- Tuổi: là một chìa khĩa quan trọng lượng giá nguyên nhân Tần suất bệnh và

triệu chứng thay đổi rất nhiều theo lứa tuổi (bảng)

- Kiểu đau: trẻ nhỏ thường khơng thể miêu tả chính xác bằng lời triệu chứng và

vị trí đau Tuy nhiên, trên bất kỳ trẻ nào bị đau vùng hố chậu phải đều phải nghi ngờ

viêm ruột thừa

- Chấn thương gần đây: cần hỏi kỹ trẻ (nếu được), người giữ trẻ về các tình

huống mới bị chấn thương trong thời gian khoảng vài ngày trở lại

- Yếu tố giảm đau: đau từng cơn thường cĩ nguồn gốc đại tràng, giảm đau sau

khi nơn thường cĩ nguyên nhân quanh đoạn dạ dày – ruột non

- Triệu chứng đi kèm:

+ Tiêu chảy hay gặp trong viêm dạ dày – ruột, ngộ độc thức ăn Đau bụng,

tiêu chảy, trong phân cĩ máu hướng nghĩ đến nguyên nhân viêm, nhiễm trùng

tiêu hĩa, lồng ruột Đau bụng kèm bí trung, đại tiện cĩ thể do tắc ruột

+ Thay đổi tính chất đi tiểu như: tiểu lắt nhắt, tiểu khĩ, nước tiểu hơi gợi ý

nhiễm trùng tiểu

ĐAU ĐẦU Ở TRẺ EM

I ĐẠI CƯƠNG

- Đau đầu là triê ̣u chứng rất thường gă ̣p trong thực hành y khoa

- Tỷ lệ hiện mắc đau đầu ở trẻ em khoảng 11% ở độ tuổi đến trường 5-15 tuổi

- Theo đi ̣nh nghĩa, đau đầu là cảm giác đau vùng đầu và cảm giác đau này không có

sự phân bố theo các vùng cảm giác thần kinh Đau đầu có thể là triê ̣u chứng của rất

nhiều bê ̣nh lý khác nhau, tại hệ thần kinh hay bệnh toàn thân , từ bê ̣nh nă ̣ng cần cấp

cứu đến bê ̣nh không nă ̣ng

II TIẾP CẬN MỘT TRƯỜNG HỢP ĐAU ĐẦU

- Khai thác đầy đủ và chính xác bê ̣nh sử, tiền căn

- Đặc tính của cơn đau đầu : đau từng cơn hay liên tục , vị trí đau, thời gian đau, đau

đầu có theo nhi ̣p ma ̣ch hay không , các triê ̣u chứng kèm theo , yếu tố làm tăng và

giảm đau…

- Thăm khám:

1 Dấu hiê ̣u sinh tồn:

- Thân nhiê ̣t: có sốt không?

- Mạch, huyết áp: mạch nhanh hay chậm , huyết áp tăng hay giảm ? Những cơn nhi ̣p

tim nhanh , HA tăng , đau đầu dữ dô ̣i kèm vã m ồ hôi gợi ý pheochromocytoma

Nhịp tim chậm , huyết áp tăng kèm rối loa ̣n nhi ̣p thở gợi ý hô ̣i chứng tăng áp lực

nô ̣i so ̣

- Hô hấp: các bệnh lý gây ứ CO2 gây đau đầu

2 Thăm kha ́ m tổng quát : chú ý đánh giá cân nặng như sụt cân gợ i ý bê ̣nh ác tính ,

bê ̣nh ma ̣n tính kéo dài , khám vùng đầu, mă ̣t, cổ, răng…tìm các sang thương da gợi ý

nhóm bệnh da thần kinh, nghe âm thổi vùng cổ…

3 Khám thần kinh:

- Đánh giá phát triển tâm thần, vâ ̣n đô ̣ng

- Đo vòng đầu: tâ ̣t đầu nhỏ, não úng thủy

- Dấu thần kinh khu trú

- Dấu màng não: cổ gượng, Kernig, Bruzinski

- Các xét nghiệm cận lâm sàng: tùy theo nguyên nhân:

+ Chọc dò dịch não tủy: nghi ngờ viêm màng não, viêm não

+ CT-scan so ̣ não: chỉ định khi:

 Đau đầu nă ̣ng, khởi phát đô ̣t ngô ̣t

 Đau đầu diễn tiến nă ̣ng dần hoă ̣c không điển hình

 Dấu thần kinh khu trú

 Nghi ngờ tăng áp lực nô ̣i so ̣

 Nghi ngờ tổn thương choán chỗ

 Nghi ngờ bê ̣nh lý ma ̣ch máu não : nhồi máu não , xuất huyết não, xuất huyết

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2013

 Đau đầu sau chấn thương

CT-scan cung cấp rất ít thơng tin trong những sang thương vùng hớ sau Tùy

nguyên nhân mà người thầy thuớc có chỉ đi ̣nh bơm thuớc cản quang hay khơng

+ MRI so ̣ não : cho hình ảnh chi tiết hơn CT -scan, đă ̣c biê ̣t những sang thương

viêm, bệnh lý ma ̣ch máu nhỏ, sang thương vùng hớ sau…

+ Cơ ̣ng hưởng từ ma ̣ch máu (MRA, MRV), chụp mạch máu (DSA): phình đợng

mạch não, dị dạng mạch máu não, thuyên tắc mạch máu

+ EEG: khơng có chỉ đi ̣nh trong trường hợp đau đầu Tuy nhiên khoảng 1% bê ̣nh

nhân có cơn đau đầu là biểu hiê ̣n duy nhất của bê ̣nh đơ ̣ng kinh Trong trường hợp

này EEG là tiêu chuẩn chẩn đoán

III PHÂN LOẠI ĐAU ĐẦU

Theo Hiê ̣p Hơ ̣i đau đầu thế giới 1988, đau đầu gờm 2 nhóm:

1 Đau đầu nguyên pha ́ t: khơng liên quan đến bê ̣nh lý tái đi tái la ̣i hay bê ̣nh sinh có thể

xác định, triê ̣u chứng chủ yếu là đau đầu, khơng có mơ ̣t tởn thương nào khác,diễn tiến

mạn tính có những đợt cấp, gờm 3 loại thường gặp:

- Đau đầu migraine

- Đau đầu căng cơ

- Đau đầu tƣ̀ng cu ̣m (hiếm gă ̣p ở trẻ em)

2 Đau đầu thƣ ́ phát : là triệu chứng đau đầu biểu hiê ̣n cấp tính , bán cấp hay mạn tính

kèm với các bệnh lý khác , trong trường hợp này người thầy thuớc phải tìm ra nguyên

nhân để điều tri ̣ Các nhóm nguyên nhân thường gặp:

- Nhóm gây tăng áp lực nợi sọ : chấn thương so ̣ não, xuất huyết não , phù não, não

úng thủy, u não, abcess não, nang màng nhê ̣n

- Nhóm giảm áp lực nợi sọ : sau đă ̣t VP shunt , sau cho ̣c dò tủy sớng , rò dịch não tủy

sau vỡ sàn so ̣

- Nhóm bệnh màng não : viêm màng não , xuất huyết khoang dưới nhê ̣n , dưới màng

cứng

- Nhóm bệnh mạch máu : viêm ma ̣ch máu , tai biến ma ̣ch máu , dị dạng đợng tĩnh

mạch

- Nhóm bệnh lý xương , mơ mềm: từ da đầu , mắt, mũi, xoang, tai, răng, hầu ho ̣ng,

khớp thái dương hàm

- Bê ̣nh lý nhiễm trùng: nhiễm trùng, nhiễm siêu vi…

ĐAU ĐẦU MIGRAIN

I ĐẠI CƯƠNG:

Migraine là bê ̣nh đau đầu thường gă ̣p ,diễn tiến từng đợt và kéo dài suốt đời Tỷ lệ

mắc bê ̣nh tăng dần theo tuổi , nữ chiếm ưu thế Bê ̣nh có tính gia đình , tuy không

nguy hiểm nhưng ảnh hưởng đến đời sống bê ̣nh nhân

II PHÂN LOẠI: Có 2 loại chính

- Migraine có tiền triê ̣u (kinh điển hay thể mắt ): biểu hiê ̣n ở mắt như ám điểm chói

sáng, bán manh

- Migraine không có tiền triê ̣u: thể thông thường

III ĐẶC TÍNH CƠN ĐAU MIGRAIN

- Thường đau nửa đầu có thể lan hai bên , từng cơn, theo nhi ̣p ma ̣ch , cường đô ̣ tăng

dần và dữ dô ̣i

- Kèm theo sợ ánh sáng, sợ tiếng đô ̣ng, buồn nôn và ói

- Đặc biệt ở trẻ em , hô ̣i chứng có thể không hoàn chỉnh và chỉ có triê ̣u chứng liên

quan đến hê ̣ thần kinh tự chủ ( Migrain thể bu ̣ng ) hay thay đổi tình tra ̣ng tinh thần

( cơn lẫn lộn cấp)

- Mô ̣t số hô ̣i chứng chu kỳ cũng được phân loa ̣i như Migrain:

+ Cơn chóng mă ̣t ki ̣ch phát lành tính

+ Các đợt nôn ói có tính chu kỳ

+ Migraine vớ i biểu hiê ̣n liê ̣t cơ vâ ̣n nhãn

IV ĐIỀU TRỊ

1 Điều tri ̣ cắt cơn:

- Thuốc giảm đau: Acetaminophen, NSAIDs như Ibuprofen…

- Thuốc chống nôn: Domperidone, Metoclopramide…

- Thuốc đă ̣c hiê ̣u: Ergotamine

- Thuốc an thần : nhóm Benzodiazepine có thời gian tác dụng ngắn , nằm nghỉ ngơi

trong phòng tối, yên tĩnh

2 Điều tri ̣ ngừa cơn : hiếm khi chỉ đi ̣nh ở trẻ em , chỉ sử dụng khi s ố cơn nhiều : trên 3

cơn mỗi tháng , gồm thuốc chống trầm cảm ba vòng , β-blockers, ức chế canxi ,

Sodium valproate, Topiramate…

3 Tránh các yếu tố khởi phát cơn:

- Thức ăn (chocolate, bô ̣t ngo ̣t, tyramine, nitrate, rượu, bia…)

- Sinh hoa ̣t, ăn uống, nghỉ ngơi điều độ

- Giới ha ̣n dùng caffeine, các thuốc kích thích, vitamin A

- Tránh các căng thẳng về mặt tâm lý

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2013

Do đĩ, ho cĩ thể là biểu hiện của bệnh lí tại hoặc ngồi đường hơ hấp

Các tổn thương ở mức độ tiểu phế quản hoặc phế nang cĩ thể rất ít hoặc khơng gây

+ Mềm sụn thanh khí phế quản: nguyên phát hay thứ phát

+ Bất thường bẩm sinh phế quản hay phổi

+ U trung thất

+ Tim bẩm sinh kèm tăng lưu lượng máu lên phổi

- Nhiễm trùng:

+ Nhiễm siêu vi tái diễn

+ Nhiễm Clamydia, Mycoplasma,

+ Ô nhiễm môi trường

+ Ho do tâm lý hay thói quen

+ Do thuốc: ức chế men chuyển

II LÂM SÀNG:

1 Bệnh sử:

- Tuổi và tình huống khởi phát:

+ Ho bắt đầu ngay sau sinh: dị tật bẩm sinh đường hô hấp? hội chứng hít (dò khí

phế quản, khe thanh quản (laryngeal cleft), bệnh lí thần kinh)?, nhiễm trùng mạn

tính (xơ nang phổi, rối loạn vận động lông chuyển)?

+ Hội chứng xâm nhập: Dị vật đường thở?

+ Sau đợt viêm phổi nặng: do tổn thương đường thở nặng? dãn phế quản?

+ Sau nhiễm trùng hô hấp trên: có thể ho do thói quen hoặc tâm lí

- Tính chất cơn ho:

+ Suyễn: ho kịch phát mạn tính, khởi phát sau gắng sức, không khí lạnh, khi ngủ,

tiếp xúc dị nguyên

+ Bệnh lí ở khí quản hoặc đường thở gần (ví dụ như: mềm sụn đường thở, viêm

thanh khí phế quản, viêm thanh quản co thắt (spasmodic croup), dị vật ): ho như

chó sủa hoặc ho lanh lảnh (brassy cough)

+ Ho từng cơn (staccato) ở trẻ nhũ nhi: có thể do nhiễm Clamydia trachomatis

+ Ho như tiếng ngỗng kêu và không ho khi ngủ: ho do tâm lí hoặc thói quen

+ Ho có đàm kéo dài: cần loại trừ dãn phế quản, xơ nang phổi, nhiễm trùng mạn

tính, suy giảm miễn dịch, bất thường bẩm sinh, hen, dị vật

- Thời gian và yếu tố khởi phát cơn ho:

+ Suyễn: ho sau khi tiếp xúc với các yếu tố khởi phát hen điển hình, nặng lên khi

ngủ

+ Ho do bệnh lí ở mũi: nặng hơn trong khi đang thay đổi tư thế

+ Dãn phế quản: ho khạc đàm nhiều vào buổi sáng

+ Ho sau khi nuốt: hội chứng hít? (nguyên phát hoặc do dò khí – thực quản, bất

thường vùng thanh quản)

+ Ho trong vòng 1 giờ sau bữa ăn hoặc nặng hơn khi nằm ngửa; trào ngược dạ dày

thực quản?

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2013

- Tiền căn sử dụng thuốc

- Tiền căn gia đình

X-Quang ngực đơn độc hiếm khi cho chẩn đốn xác định, mà chỉ giúp gợi ý

nguyên nhân và cho hướng lựa chọn các cận lâm sàng phù hợp tiếp theo

- Nghi ngờ dị vật: cho chụp quang thẳng thì hít vào và thở ra

- XQuang ngực bình thường: trong trường hợp ho do thĩi quen Tuy nhiên, cũng cĩ

thể cĩ trong trường hợp dị vật, hen, bệnh xơ nang phổi giai đoạn sớm, dãn phế

quản

- Dày thành phế quản 2 bên, cĩ hoặc khơng kèm tăng thơng khí: viêm nhiễm lan tỏa

2 bên, hen, xơ nang phổi, viêm phế quản tái diễn, hội chứng hít, rối loạn vận động

lơng chuyển

- Dày thành phế quản 2 bên kèm tổn thương đơng đặc một hoặc nhiều phân thùy

phổi: viêm đường thở lan tỏa (như trong hen, viêm phế quản tái diễn, rối loạn vận

động lơng chuyển, bệnh xơ nang phổi) Thâm nhiễm thường thấy ở thùy giữa phổi

- Dày quanh phế quản đi kèm với tổn thương dạng lưới, nốt xuất phát từ rốn phổi:

2 Đo chức năng hô hấp

3 Nội soi phế quản

4 Đo pH thực quản

5 Chụp hình xoang

6 IDR

7 Thử nghiệm dị ứng

IV CHẨN ĐOÁN HO KÉO DÀI

1 Tất cả trẻ ho kéo dài phải được:

- Hỏi bệnh sử một cách chi tiết

- Thăm khám lâm sàng kĩ

- Chụp X quang ngực

- Đo chức năng hô hấp: nếu có điều kiện

- Và các xét nghiệm khác tùy vào gợi ý lâm sàng trong từng trường hợp cụ thể

2 Thông thường, qua các bước trên, có thể phân loại ho kéo dài thành 2 nhóm:

- Ho đặc hiệu (có bệnh lí nguyên nhân)

- Ho không đặc hiệu (không có bằng chứng của bệnh lí nguyên nhân)

 Các nguyên nhân gây ho đặc hiệu thường biểu hiện các triệu chứng sau:

- Ho có đàm, có thể là đàm mủ hoặc không: luôn là dấu hiệu bệnh lí

- Khò khè

- Hội chứng xâm nhập

- Xquang phổi hoặc chức nặng hô hấp bất thường

- Có bệnh lí tim mạch, bệnh thần kinh cơ

- Chậm lớn, ăn khó, hay ho máu…

 Ho không đặc hiệu:

Nếu không có các triệu chứng trên, Xquang ngực và chức năng hô hấp bình

thường, nên nghĩ đến các nguyên nhân gây ho không đặc hiệu Một số chẩn đoán

có thể là: hen dạng ho, ho kéo dài sau một đợt nhiễm siêu vi đường hô hấp, tăng

ngưỡng nhạy cảm của thụ thể ho, rối loạn chức năng (bao gồm ho do thói quen và

tic) Nếu triệu chứng ho gây khó chịu cho bệnh nhân, có thể nghĩ đến chẩn đoán

hen và cho điều trị thử Nếu không đáp ứng, phải ngưng điều trị Gia đình cần phải

được tham vấn và theo dõi để phát hiện kịp thời các triệu chứng nặng

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2013

Triệ u chứng xuấ t hiệ n sau hộ i chứng xâm nhậ p

Ho cĩ đ àm

Ho kị ch phát

Ho sau khi

ă n

Ho từ sau sinh

Dị

vậ t

Viêm phế quả n dai

dẳ ng, dị vậ t, viêm phổ i tái phát, xơ nang phổ i, rố i loạ n vậ n

đ ộ ng lơng chuyể n, suy giả m miễ n dị ch

Ho gà

Hộ i chứng hít (rố i loạ n nuố t, dị khí thực quả n)

Bấ t thường bẩ m sinh, dị khí thực quả n, khe thanh quả n,

bệ nh lí thầ n kinh, xơ nang phổ i, rố i loạ n vậ n đ ộ ng lơng chuyể n

Mề m sụ n khí / phế quả n, dị vậ t

Ho do thĩi quen, tâm

Dãn phế quả n,bệ nh phổ i tạ o hang (lao phỗ i, apxe phổ i), suy tim ứ huyế t, bệ nh ứ sắ t,

dị vậ t, bệ nh lí mạ ch máu phổ i, rố i loạ n đ ơng máu,u

Điề u trị thử Xquang cổ - ngực, soi phế quả n

Test mồ hơi, CT ngực, Xquang ngực,

CT ngực, xét nghiệ m

đ ánh giá chứ c nă ng lơng chuyể n, cấ y

đ àm, đ ánh giá miễ n

dị ch

Cấ y virus, PCR, huyế t thanh chẩ n

đ ốn Xquang thực quả n

cả n quang

Test mồ hơi, xquang thực quả n cả n quang, soi phế quả n,

đ ánh giá miễ n dị ch Soi phế quả n, Xquang ngực, CT ngực

Quan sát, loạ i trừ những nguyên nhân khác,

đ iề u trị thử

Đo chứ c nă ng hơ hấ p,

CT ngực, dấ u ấ n miễ n

dị ch, sinh thiế t phổ i Xquang ngực thẳ ng, soi phế quả n, IDR

Xét nghiệ m đ ặ c hiệ u theo từng nguyên nhân

Khơng

đ áp ứng

Ngưng

đ iề u trị

Quan sát

và theo dõi

Khơng gây khĩ chị u

Ho khơng quan trọ ng

Đánh giá lạ i, quan sát sự xuấ t hiệ n các triệ u chứng

mớ i, theo dõi

Cả i thiệ n

Ngưng

đ iề u trị

Điề u trị lạ i

nế u tai phát

V THUỐC ĐIỀU TRỊ HO

Vì ho là phản xạ có lợi nên đa số các trường hợp không cần sử dụng thuốc điều trị ho

Vấn đề quan trọng là xác định và điều trị nguyên nhân

1 Điều trị nguyên nhân

2 Điều trị triệu chứng ho: gồm 2 nhóm thuốc

- Hỗ trợ ho: giúp ho có hiệu quả hơn

+ Acetylcysteine

+ Carbocysteine

+ Bromhexine

+ Guaifenesine

+ Nước muối ưu trương

+ Các syrup thảo dược: hầu như vô hại cho trẻ

 Chỉ định: khi ho có đàm

 Chống chỉ định: (tùy từng loại thuốc cụ thể)

- Chống ho: kiểm soát và ngăn chặn cơn ho

+ Codein

+ Dextromethorphan

+ Kháng histamine

 Chỉ định: Ho khan làm bệnh nhân khó chịu, mệt mỏi, mất ngủ

 Chống chỉ định: hen suyễn, suy hô hấp

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2013

HO RA MÁU

I ĐẠI CƯƠNG:

1 Định nghĩa:

Bệnh ho ra máu là khạc nhổ ra máu hoặc là cĩ sự xuất hiện của máu trong đờm

Trẻ nhỏ thường nuốt đờm của chúng Vì vậy, bệnh ho ra máu rất ít được phát hiện

ở trẻ nhỏ hơn 6 tuổi trừ khi xuất huyết nhiều (thể nặng)

Ở người lớn, mức độ nguy cấp của bệnh ho ra máu được phân lọai theo lượng máu

được khạc ra Trong Nhi khoa, bệnh nhân mắc bệnh ho ra máu khơng được phân

lọai như vậy Do đĩ, đánh giá lâm sàng là cơng cụ ban đầu mà người bác sĩ cĩ

trong việc nhận định mức độ nguy cấp của bệnh ho ra máu ở trẻ em

- Phức hợp miễn dịch trung gian: Ban xuất huyết Henoch-Schonlein

- Hội chứng viêm mạch trung gian miễn dịch: u hạt Wegenner,s, viêm đa động mạch

- Bệnh miễn dich khác: sắt phổi khơng rõ nguyên nhân, bệnh ban đỏ hệ thống, bệnh

nấm quạt dị ứng, hội chứng Goodpasture

c Bệnh tim bẩm sinh: Suy tim ứ huyết, Khơng cĩ động mạch hay tĩnh mạch phổi

d Dị dạng phổi, u phổi, u mạch máu, giãn mao mạch, bất thường động tĩnh

2 Xét nghiệm giúp chẩn đốn:

Trước tiên nên xác định vị trí nguồn chảy máu là hệ tiêu hĩa hay phần trên hoặc phần

dưới của hệ hơ hấp

Trong ho ra máu, máu cĩ màu đỏ tươi (bright red) hoặc màu sắt gỉ sét, cĩ thể cĩ bọt

khí và lẫn với đàm Độ pH là kiềm (pH>7) Các triệu chứng bao gồm ho ra máu hoặc

hắng giọng cĩ ý thức Trẻ lớn cĩ thể phàn nàn về sự lo lắng đối với phần giữa ngực

Điều này cĩ thể giúp xác định vị trí chảy máu

Ngược lại, trong bệnh nôn ra máu, máu thường có màu đỏ thẫm (crimson) hoặc nâu

với mầu sắc giống như bã caphê, có thể chứa những mẩu thức ăn Độ pH là acid

(pH<7) Buồn ói hoặc ói mửa là tiền triệu của bệnh

BAL: Bronchoalveolar Lavage

Theo dõi

Siêu âm tim

Nghi ngờ xuất huyết phổi Hay ho ra máu

Chảy máu mới – Khám lại Bất thường Bình thường

Có thể bệnh tim Xét nghiệm hội

chứng thận

XN IPH (-)

Có bệnh – Hướng điều trị

Kiểm tra chảy máu

ở các tạng

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2013

- Những phát hiện liên quan:

+ Vệt máu trong đờm phát sinh từ viêm mủ niêm mạc thường là biểu hiện của bệnh

viêm khí-phế quản

+ Sốt hoặc ớn lạnh cĩ kèm theo đờm mủ nghỉ đến bệnh viêm phổi

+ Đờm cĩ mùi hơi cĩ khả năng bị abscess phổi

+ Việc sử dụng dược phẩm bất hợp pháp (đặc biệt là hít cocaine) và những thuốc gây

tổn hại cho chức năng của tiểu cầu hoặc gây ra hiện tượng giảm tiểu cầu nên được

lưu ý

+ Bệnh huyết niệu gợi ý một bệnh viêm mạch thận-phổi như là hội chứng

Goodpasture hoặc bệnh viêm u hạt Wegener

+ Vết thâm bầm ở vùng ngực hoặc cổ (chấn thương), giãn mao mạch hoặc u mạch

máu (gợi ý các dị tật động và tĩnh mạch), hoặc clubbing (gợi ý về bệnh phổi cấp

tính, các dị tật ở hệ thống động và tĩnh mạch phổi, hoặc bệnh tim bẩm sinh)

+ Chảy máu trong khoang miệng hoặc phần mũi - hầu hoặc mất răng cĩ thể là đề cử

cho trường hợp hít phải vật thể lạ vào phổi Nếu bệnh viêm phổi tồn tại thì việc

xem xét hệ hơ hấp sẽ cho thấy những dấu hiệu của sự ngưng tụ

- X- Quang:

+ Chụp X quang vùng ngực: phát hiện các thâm nhiễm vùng nhu mơ hoặc vùng phế

nang, sự vơi hĩa (cho thấy bệnh lao phổi)

+ Những vật thể lạ gây phản quang, hoặc hiện tượng mất thể tích phổi là biểu hiện

của sự tác nghẽn nội phế quản, hoặc bệnh giãn phế quản Tuy nhiên, một phần ba

số trẻ em mắc bệnh ho ra máu sẽ cĩ kết quả X quang bình thường

+ Chụp cắt lớp (CT scan) cĩ hoặc khơng cĩ tăng tương phản (phản quang) cĩ thể

giúp xác định những dị tật về đường hơ hấp và mạch máu Đây là sự kiểm định để

lựa chọn hình ảnh tối ưu của nhu mơ trong phổi

+ Việc chụp động mạch nên được xem xét nếu cĩ nghi ngờ về sự tồn tại của các dị

tật mạch máu cho dù kết quả CT scan là âm tính

- Huyết đồ:

+ Đánh giá ban đầu nên đếm huyết cầu và tiểu cầu để lọai trừ bệnh Willebrand

+ (vascular hemophilia: xuất huyết mạch máu)

+ Nếu cĩ hai hoặc nhiều lần chảy máu nên làmCreatine trong huyết thanh, BUN

(blood urea nitrogen), TPTNT

+ ANA (antinuclear antibody), ANCA, xét nghiệm mồ hơi, các kháng thể màng nền

kháng tiểu cầu, cấy vi trùng (phát triển), nấm, virus và AFB (acid-fast bacilli) phải

được lưu ý

- Soi phế quản:

+ Soi phế quản linh động: giúp xác định vùng chảy máu, tìm nguyên nhân chảy máu

+ Soi phế quản khơng linh động: lựa chọn cho trường hợp cĩ vật thể lạ hoặc chảy

máu nhiều

- Sinh thiết phổi:

Được xem xét cho những trẻ xuất huyết phế nang diện rộng, thậm chí nếu nghiên

cứu huyết thanh học đối với những rối lọan do dùng thuốc tăng miễn dịch (ANCA,

ANA, các kháng thể màng nền kháng tiểu cầu) cho thấy kết quả âm tính, cũng như

có những trường hợp phát bệnh do dùng thuốc tăng miễn dịch với kết quả huyết

thanh âm tính

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2013

NGẤT (SYNCOPE)

I ĐỊNH NGHĨA

Ngất là tình trạng mất tri giác & mất kiểm sốt tư thế đột ngột, thống qua trong thời

gian ngắn do giảm tưới máu não và thường hồi phục tự nhiên sau đĩ

II NHỮNG ĐẶC ĐIỂM TRONG BỆNH SỬ GỢI Ý NGUYÊN NHÂN NGẤT

Bảng 1: Đặc điểm trong bệnh sử gợi ý nguyên nhân ngất

 Thuốc hạ áp, hạ đường huyết

Tăng nhậy cảm xoang cảnh Tắc nghẽn đường ra của thất, Takayasu

Hội chứng đánh cắp máu của mạch vành

Kiểu xuất hiện

Tăng thơng khí, hạ đường huyết

hạ đường huyết, tăng thơng khí

Hồi phục sau ngất

 Chậm

 Nhanh

Bệnh lý thần kinh Tất cả nguyên nhân khác

Những biến cố đi kèm

 Tiêu tiểu khơng tự chủ, cắn lưỡi, chấn

thương

Bệnh lý thần kinh

III NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân gây ngất ở trẻ em rất đa dạng (Bảng 2)

Khác với người lớn đa số ngất là do nguyên nhân tim mạch, ở trẻ em ngất thường do

rối loạn hệ thần kinh thực vật, chủ yếu ngất do thần kinh tim (neurocardiogenic

syncope) Ngất ở trẻ em hiếm khi là dấu hiệu báo trước nguy cơ đột tử, ngoại trừ

nếu trẻ có bệnh lý nền cần phải kiểm tra

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2013

Ngất do tăng áp lực trong lồng ngực (nâng vật nặng…)

Ngất do đau dây thần kinh thiệt hầu

Ngất do kích thích ở đường tiêu hố (nuốt, đi tiêu, hội chứng trào ngược dạ dày –

thực quản)

Ngất do kích thích ở đường tiết niệu (đi tiểu)

Rối loạn kiểm sốt huyết áp do tư thế

Hạ huyết áp tư thế vơ căn

Hạ huyết áp tư thế do thuốc

Rối loạn nguyên phát do suy yếu hệ thần kinh tự động

Thứ phát sau bệnh lý thần kinh

Rối loạn nhịp tim nguyên phát

Rối loạn chức năng nút xoang (bao gồm cả hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm)

Bệnh lý hệ thống dẫn truyền nhĩ thất

Nhịp nhanh kịch phát trên thất (bao gồm nhịp xoắn đỉnh)

Hội chứng QT dài

Rối loạn chức năng hệ thống tạo nhịp nhân tạo, nhịp tim nhanh do máy tạo nhịp,

hội chứng máy tạo nhịp

Bệnh lý tim mạch hoặc tim phổi

Bệnh van tim (hẹp động mạch chủ, động mạch phổi, van hai lá)

U nhầy nhĩ trái

Nhồi máu cơ tim cấp tính

Bệnh cơ tim tắc nghẽn

Bệnh màng ngồi tim / chẹn tim cấp

Hội chứng đánh cắp máu của động mạch dưới địn

Viêm động mạch Takayasu

Thuyên tắc phổi

Tăng áp phổi nguyên phát

Bệnh lý mạch máu não, thần kinh, tâm thần

Bệnh tắc nghẽn mạch máu não (đánh cắp máu trong não)

Bệnh lý hệ thần kinh trung ương (động kinh, xuất huyết dưới màng nhện, cơn ngủ

thống qua, não úng thủy)

Rối loạn tâm thần (cơn hoảng sợ, hysteria)

NHỮNG NGUYÊN NHÂN KHÁC (rối loạn chuyển hĩa, nội tiết)

Tăng thơng khí (giảm CO 2 máu)

Hạ đường huyết

Giảm thể tích tuần hồn (thiếu máu, bệnh Addison, u tủy thượng thận)

Giảm oxy máu

KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN

IV CHẨN ĐOÁN

1 Bệnh sử:

Các thông tin cần khai thác:

- Trước cơn:

+ Kiểu xuất hiện (đột ngột, từ từ)

+ Hoàn cảnh (thời tiết nóng nực, trong phòng kín, hoạt động gắng sức, đói, mệt, đau

đớn, xúc động mạnh, cử động đầu cổ, ho, rặn, giờ của bữa ăn cuối, nhiễm siêu vi

hô hấp trong vòng 24 giờ trước khi có cơn ngất…)

+ Tư thế lúc xảy ra ngất (ngồi dậy, đứng lâu, tư thế bất kỳ, tư thế nằm ngửa sau bú

gợi ý trào ngược dạ dày – thực quản, tư thế bất kỳ…)

+ Tiền triệu (hồi hộp, tim đập nhanh, đau ngực, lảo đảo, vả mồ hôi, tê rần, lú lẫn,

liệt tay chân hoặc mặt, mờ mắt, nhức đầu, lo lắng, ngá…)

 Trong cơn: thời gian ngất, gồng - giật, tiêu tiểu không tự chủ, tím hoặc xanh tái?

 Sau cơn: hồi phục tri giác nhanh hay chậm, quên những gì đã xảy ra, rối loạn tri

giác, dấu thần kinh định vị, đau cơ?

- Tiền căn:

+ Bản thân:

 Một/nhiều cơn ngất, đặc điểm từng cơn?

 Bệnh lý tim mạch, bệnh lý não hoặc thần kinh, động kinh, migraine? Rối loạn

tâm lý? Cắt dây thần kinh giao cảm, thiếu máu, tiểu đường, giang mai, bệnh rỗng

ống tủy, thoái hoá dạng bột…

 Thuốc đã sử dụng?

+ Gia đình: ngất, co giật, điếc hoặc đột tử?

2 Khám:

Xác định tình trạng ngất

Đặc biệt chú ý : sinh hiệu; đánh giá cẩn thận tình trạng tim & thần kinh

Khám lâm sàng đa số bình thường

Test chẩn đoán được lựa chọn tùy vào bệnh sử và kết quả khám lâm sàng

- Test lâm sàng:

Tilt Table Testing

+ Chỉ định:

 Nếu có nhiều cơn ngất tái phát, hoặc nguyên nhân chưa chắc chắn

 Ngất thần kinh tim điển hình: xảy ra ở tư thế đứng hoặc ngồi

 Tiền triệu, thay đổi nhịp tim và huyết áp

+ Kỹ thuật:

 Bệnh nhân: nhịn đói, đặt sẵn đường truyền tĩnh mạch

 Dụng cụ phải có khi thực hiện test: monitor theo dõi nhịp tim; ECG; huyết áp kế

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2013

 Bước 1: bệnh nhân nằm ngửa đầu ngang khoảng 10 -30’

 Bước 2: chuyển sang tư thế đầu cao 600 trong 60 phút (sử dụng bàn cĩ khả năng

đạt được tư thế thích hợp trong vịng 1 phút)

 Theo dõi nhịp tim, HA liên tục trên monitor, khi thấy bệnh nhân bắt đầu cĩ triệu

chứng  đặt bệnh nhân trở lại tư thế đầu thấp

 Nếu vẫn chưa cĩ triệu chứng : lặp lại test lần 2 và truyền TM Isoproterenol liều

0.02 -2 g/kg/phút

+ Đánh giá kết quả dương tính:

 Khi cĩ hạ huyết áp / nhịp tim chậm, khơng cần bệnh nhân phải ngất

 Khi cĩ tiền triệu (buồn nơn, chĩng mặt, rối loạn thị lực) + huyết áp giảm từ 20 –

30 mmHg so với huyết áp trước đĩ, hoặc thấp hơn trị số tối thiểu của HAmax từ

50 –90 mmHg, hoặc nhịp tim dưới 60-90 nhịp /phút

Các test đánh giá hệ thần kinh thực vật: xoa xoang cảnh, ấn nhãn cầu, nghiệm

pháp Valsalva, phản xạ lặn…, cĩ thể thực hiện trong lúc làm test tilt table

Xét nghiệm:

- ECG: quan trọng, đặc biệt trong cơn ngất  giúp phát hiện rối loạn nhịp, QT kéo

dài?

- Gợi ý cĩ bất thường cấu trúc tim?

- XQuang tim phổi thẳng, siêu âm tim

- Dextrostix, Glycemie, Ion đồ máu, thăng bằng kiềm toan

- EEG: nếu cĩ biểu hiện tổn thương não lan tỏa hay co giật

- Đo nồng độ catecholamine trong máu trước và sau khi bệnh nhân bị ngất

V ĐIỀU TRỊ

- Trẻ bị ngất cần được theo dõi sát tình trạng hơ hấp và huyết động học:

+ Nếu huyết động học ổn định, theo dõi sát bệnh nhi, trứớc mắt chưa cần điều trị gì

đặc biệt, nhưng phải tìm nguyên nhân để ngừa tái phát

+ Nếu huyết động học bị ảnh hưởng, hồi sức hơ hấp – tim mạch phải thực hiện khẩn

cấp, nhưng trước tiên phải loại trừ nguyên nhân rối loạn nhịp

- Xác định điều trị tuỳ thuộc vào số lần ngất, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của

ngất, cũng như nguy cơ đối với bệnh nhân

+ Nguyên nhân do tim hoặc khơng do tim: điều trị đặc hiệu nguyên nhân gây ngất

+ Bệnh nhân bị cường phế vị cĩ thể điều trị bằng kích thích giao cảm tác dụng dài,

hiếm khi phải tạo nhịp vĩnh viễn

+ Nguyên nhân gây ngất ở trẻ em đa số do rối loạn hệ thần kinh thực vật Ngất thần

kinh tim (neurocardiogenic syncope) nĩi chung khơng nguy hiểm và thường đáp

ứng với điều trị bằng thuốc