phác đồ ngoại trú

Nguyên tắc chung: a Mục đích:  Duy trì được lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, gi

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

I ĐẠI CƯƠNG:

 Đái tháo đường là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau:

1 Tăng glucose máu;

2 Kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein;

3 Bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh

và các bệnh tim mạch khác

II TIÊU CHÍ CHẨN ĐOÁN:

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường - WHO; IDF - 2012, dựa vào một trong các tiêu chí:

1 Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0mmol/l (≥ 126mg/dl) Hoặc:

2 Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống Hoặc:

3 HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol theo Liên đoàn Sinh hóa Lâm sàng Quốc tế- IFCC) Hoặc:

4 Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl)

III ĐIỀU TRỊ:

1 Nguyên tắc chung:

a) Mục đích:

 Duy trì được lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường

 Giảm cân nặng (với người thừa cân, béo phì) hoặc hoặc không tăng cân (với người không béo)

≤ 6,5 7,8 ≤ 9,0

≤ 140/80

130/80 - 140/90 > 140/90 BMI kg/(m)2 18,5 - 23 18,5 - 23 ≥ 23

Cholesterol TP mmol/l < 4,5 4,5 - ≤ 5,2 ≥ 5,3 HDL-c mmol/l > 1,1 ≥ 0,9 < 0,9 Triglycerid mmol/l 1,5 ≤ 2,3 > 2,3 LDL-c mmol/l < 1,7*** ≤ 2,0 ≥ 3,4 Non-HDL mmol/l < 2,5** 2,5 - 3,4 ≥ 3,4

* Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng Như vậy, sẽ có những người cần giữ HbA1c ở mức 6,5% (người bệnh trẻ, mới chẩn đoán đái tháo đường, chưa

có biến chứng mạn tính, không có bệnh đi kèm); nhưng cũng có những đối tượng chỉ cần ở mức 7,5% (người bệnh lớn tuổi, bị bệnh đái tháo đường đã lâu, có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm)

** Hiện nay hầu hết các hiệp hội chuyên khoa đã thay đổi mức mục tiêu: Huyết áp <140/80 mmHg khi không có bệnh thận đái tháo đường và <130/80 mmHg cho người có bệnh thận đái tháo đường

*** Người có tổn thương tim mạch, LDL-c nên dưới 1,7 mmol/(dưới 70 mg/dl)

3 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị

 Mục tiêu điều trị: phải nhanh chóng đưa lượng glucose máu về mức tốt nhất, đạt mục

tiêu đưa HbA1c về dưới 7,0% trong vòng 3 tháng Có thể xem xét dùng thuốc phối hợp sớm trong các trường hợp glucose huyết tăng cao, thí dụ:

- Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói > 13,0 mmol/l có thể cân nhắc dùng hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp

- Nếu HbA1C > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói > 15,0 mmol/l có thể xét chỉ định dùng ngay insulin

- Bên cạnh điều chỉnh glucose máu, phải đồng thời lưu ý cân bằng các thành phần lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì số đo huyết áp theo mục tiêu…

- Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose trong máu bao gồm: glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, và HbA1c - được đo từ 3 tháng/lần Nếu glucose huyết ổn định tốt có thể đo HbA1c mỗi 6 tháng một lần

 Những điều cần lưu ý khi sử dụng phác đồ này:

 Lựa chọn ban đầu: với chế độ đơn trị liệu, nên dùng Metformin với những người

có chỉ số khối cơ thể BMI trên 23,0 và/hoặc vòng eo lớn, người có BMI dưới 23 nên chọn nhóm sulfonylurea

 Với những người có mức glucose máu cao (glucose lúc đói trên 13,0 mmol/l; HbA1c trên 9,0% phải theo hướng dẫn trên)

4 Thuốc hạ đường huyết :

4.1 Nhóm Sulfonylurea:

- Glimepirid

+ Liều: 1,0 - 6,0 mg/ngày, cá biệt tới 8,0 mg/ngày

+ Cách dùng: uống 1 lần/ ngày vào trước bữa điểm tâm hoặc trước bữa ăn chính đầu tiên

+ CCĐ: Có thai, suy gan, suy thận

- Glipizid từ 2,5 mg đến 20,0mg/ngày

- Glibenclamid từ 1,25 - 15,0 mg/ngày

4.2 Nhóm Metformin (Dimethylbiguanide):

- Liều khởi đầu viên 500 hoặc 850mg: 500 hoặc 850 mg (1 viên/ngày), thường uống vào buổi chiều, trước hoặc sau ăn

- Hiện nay liều tối đa khuyến cáo là 2000mg/ngày hoặc 850mg x 3 lần/ngày Tăng liều hơn nữa không tăng thêm hiệu quả nhưng sẽ tăng tác dụng phụ

- Metformin có thể gây ra tác dụng không mong muốn ở đường tiêu hóa, nên dùng cùng bữa ăn và bắt đầu bằng liều thấp (500 mg/ngày)

* Chống chỉ định của metformin là suy tim nặng, bệnh gan (kể cả nghiện rượu), bệnh thận (creatinin máu > 160 mol/l), người có tiền sử nhiễm toan lactic, do làm tăng nguy cơ nhiễm acid lactic Metformin cũng chống chỉ định ở những trường hợp có thiếu oxy mô cấp như người đang có nhồi máu cơ tim, choáng nhiễm trùng

4.3 Thuốc ức chế enzym Alpha- glucosidase

- Acarbose: Glucobay (50mg và 100mg) Tác dụng không mong muốn: đầy bụng,

ỉa chảy…

- Liều thuốc có thể tăng từ 25mg đến 50mg hoặc 100mg/mỗi bữa ăn

- Chú ý khi sử dụng thuốc:

+ Thuốc cần sử dụng phối hợp với một loại hạ glucose máu khác

+ Thuốc uống ngay trong khi ăn, tốt nhất là ngay sau miếng cơm đầu tiên Trong bữa ăn phải có carbohydrat để thuốc tác dụng

4.4 Thuốc Gliptin

- Gliptin là nhóm thuốc ức chế enzym DPP-4 (Dipeptidylpeptidase-4) để làm tăng nồng độ GLP1 nội sinh, GLP1 có tác dụng kích thích bài tiết insulin, và ức chế

sự tiết glucagon khi có tăng glucose máu sau khi ăn

- Các thuốc ức chế enzym DPP-4 hiện đã có tại Việt Nam:

+ Sitagliptin liều 50-100 mg/ngày + Vildagliptin liều 2×50 mg/ngày

+ Saxagliptin-liều 2,5 - 5 mg/ngày + Linagliptin- liều 5 mg/ngày

4.5 Thuốc Thiazolidinedion (Glitazone)

- Thuốc làm tăng nhạy cảm của insulin ở cơ vân, mô mỡ đồng thời ngăn cản quá trình sản xuất glucose từ gan

- Thuốc hiện có: Pioglitazon, có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với các thuốc uống khác hoặc insulin Tác dụng phụ bao gồm tăng cân, giữ nước và mất xương, tăng nguy cơ suy tim

- Liều dùng: Pioglitazon liều từ 15 đến 45 mg/ngày

- Chống chỉ định của nhóm thuốc này: người có triệu chứng hoặc dấu hiệu suy tim, tổn thương gan

 Các thuốc phối hợp hiện tại trên thị trường Việt Nam

Glucovanc Metformin + Glibenclamid 500:2,5; 500:5,0

CoAmaryl Metformin+ Glimepirid 500:2,0;

Galvusmet Metformin + Vildagliptin 500:50; 850:50; 1000:50

Janumet Metformin + Sitagliptin 500:50; 850:50; 1000: 50; Komboglyze Metformin+ Saxagliptin 500: 5

* Chú ý: dựa vào tác dụng của thuốc để phân chia liều lượng và loại thuốc, sao cho đạt được tác dụng tối đa Không dùng phối hợp hai loại biệt dược của cùng một nhóm thuốc

4.6 Nhóm Insulin:

- Chỉ định:

+ Có thể chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu mức HbA1C trên 9,0%

mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l

+ Đái tháo đường typ 2 nhưng thuốc uống bị chống CĐ

+ Thuốc uống không hiệu quả, cần phối hợp thuốc tiêm + Người đái tháo đường mang thai hoặc đái tháo đường thai kỳ

+Người bệnh đái tháo đường suy thận có chống chỉ định dùng thuốc viên hạ glucose máu; người bệnh có tổn thương gan…

+ Đái tháo đường typ 2 có Stress: Bệnh nhiễm trùng…

- Điều chỉnh liều insulin:

+ Khi tăng liều insulin tới 0,3U/kg mà vẫn không làm hạ được đường máu

+ Điều chỉnh mức liều insulin cứ 3-4 ngày/lần hoặc 2 lần/tuần

5 Cận lâm sàng để theo dõi điều trị :

- Đường huyết lúc đói và đường huyết sau ăn 2 giờ: mỗi 1-2 tuần/lần khi ĐH chưa

ổn định và 2-4 tuần/lần khi ĐH ổn định, khi tái khám điều trị

- HbA1C : mỗi 3 tháng/lần, nếu ĐH ổn định mỗi 6 tháng/lần

- Lipid/máu (gồm LDL-cholesterol, HDL - cholesterol, cholesterol toàn phần, Triglycerid)

- SGOT, SGPT: mỗi 6 tháng/lần, nếu có điều trị RL lipid máu thì tùy theo chỉ định của bác sỹ

- Ure, Creatinin và Đạm niệu : mỗi 12 tháng hoặc khi có suy thận thì tùy theo chỉ định của bác sỹ điều trị

- Soi đáy mắt và các cận lâm sàng ECG, , siêu âm tim/mạch máu : mỗi 12 tháng/lần, nếu có bệnh lý tim mạch, tùy theo chỉ định của bác sỹ

SƠ ĐỒ CÁC BƯỚC PHỐI HỢP THUỐC

 Tham khảo hướng dẫn lựa chọn, phối hợp thuốc của IDF 2012:

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết- huyển hóa (Ban hành kèm theo Quyết định số 3879/QĐ-BYT ngày 30 tháng 09 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

TĂNG HUYẾT ÁP

I ĐẠI CƯƠNG:

- Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥

90mmHg

- Phần lớn tăng huyết áp (THA) ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA

nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân

II CHẨN ĐOÁN:

1 Phân độ THA:

JNC VII (JNC VIII không phân loại) ESC – ESH 2013 Phân loại

HA

HATTh (mmHg)

HATTr (mmHg) Phân loại HA HATTh

(mmHg)

HATTr (mmHg) Bình

thường <120 và <80 Bình thường 120-129 và 80-84 Tiền THA 120-139 và/hoặc 80-90 Bình thường cao 130-139 và/hoặc 85-89 THA độ 1 140-159 và/hoặc 90-99 THA độ 1 140-159 và/hoặc 90-99 THA độ 2 ≥160 và/hoặc ≥100 THA độ 2 160-179 và/hoặc 100-109

HA độ I:

140-159 /90-99

HA độ II:

160-179 /90-99

HA độ III: HATT≥180/HAT TR≥110

1-2 YTNC NC thấp NC trung bình NC trung bình-cao NC cao

≥ 3 YTNC NC thấp -trung

bình

NC trung cao

TL: Mancia G et al 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Eur Heart J doi: 10.1093/euroheartj/ eht 151

3 Các xét nghiệm tìm tổn thương cơ quan đích và yếu tố nguy cơ tim mạch: a) Xét nghiệm thường quy:

- Sinh hóa máu: đường huyết khi đói; thành phần lipid máu (Cholesterol toàn phần,

HDL-C, LDL-C, Triglycerid); điện giải đồ (đặc biệt là kali) , axít uric máu; creatinine máu (mỗi 3-6 tháng)

- Huyết học: Hemoglobin, hematocrit (mỗi 3-6 tháng)

- Tổng phân tích nước tiểu, Microalbumin (mỗi 3-6 tháng)

- Điện tâm đồ, Xquang tim phổi thẳng, siêu âm bụng tổng quát (mỗi 12 tháng)

- Soi đáy mắt (mỗi 12 tháng)

b) Xét nghiệm nên làm (nếu có điều kiện):

- Siêu âm Doppler tim

- Siêu âm Doppler mạch cảnh

2 Điều trị không dùng thuốc:

- Thay đổi lối sống: giảm cân, duy trì cân nặng bình thường BMI : 18.5 - 22,9 kg/m2

- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng

- Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày)

- Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi

- Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no

- Ngưng thuốc lá, hạn chế rượu bia

- Tập thể dục hàng ngày 30 phút/lần/ngày

3 Điều trị bằng thuốc: chọn thuốc khởi đầu

- Tăng huyết áp độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi tiểu thiazide liều thấp; ức chế men chuyển; chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài; chẹn beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định)

- Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn bêta giao cảm

- Từng bước phối hợp các thuốc hạ huyết áp cơ bản, bắt đầu từ liều thấp như lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12.5mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng phóng thích chậm (nifedipine chậm 10-20mg/ngày), ức chế men chuyển(enalapril 5mg/ngày; perindopril 2,5-5 mg/ngày …)

 Thuốc hạ huyết áp đường uống :

đầu

Liều duy trì hàng ngày

Lợi tiểu Lợi tiểu thiazide

Hydrochlorothiazide Indapamide

12,5 mg 1,5 mg

12,5 – 25 mg 1,5-3 mg

Lợi tiểu tác động lên quai Henle

Loại Benzothiazepine

Loại Diphenylalkylamine

Verapamil Verapamil LA

80 mg

120 mg

80-160 mg 120-240 mg

10 mg

25 mg

5 mg 2,5 mg

5 mg

5 mg

5 mg 2,5 mg

10-40 mg 25-100 mg 5-40 mg 5-20 mg 10-40 mg 5-10 mg 10-40 mg 2,5-20 mg

Loại ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II (ƯCTT)

Candesartan Irbesartan Losartan Telmisartan Valsartan

giao cảm Loại chẹn bêta chọn lọc β1

Atenolol Bisoprolol Metoprolol Acebutolol Nebivolol

25 mg 2,5 mg

50 mg

200 mg 5mg

25-100 mg 2,5-10 mg 50-100 mg 200-800 mg 5mg

Loại chẹn cả bêta và anpha giao cảm

Labetalol Carvedilol

100 mg 6,25 mg

100-600 mg 6,25-50 mg

Loại chẹn bêta không chọn lọc

Chẹn anpha

giao cảm

Doxazosin mesylate Prazosin hydrochloride

1 mg

1 mg

1-8 mg 1-6 mg Tác động lên

hệ giao cảm

trung ƣơng

Clonidine Methyldopa

0,1 mg

250 mg

0,1-0,8 mg 250-2000 mg Giãn mạch

trực tiếp Hydralazine 10 mg 25-100 mg

 Thuốc hạ huyết áp dùng qua đường tĩnh mạch:

Tên thuốc Bắt đầu tác

0,5-nitroprusside

Ngay lập tức 1-2 phút Truyền TM 0,3mcg/kg/ph, tăng dần 0,5mcg/kg/ph

sau 10 ph, liều truyền tối đa 10mcg/kg/ph Esmolol 1-5 phút 10 phút Tiêm TM 500mcg/kg/ph trong phút đầu, truyền TM

50-100 cmg/kg/ph, liều truyền tối đa 300mcg/kg/ph Labetalol 5-10 phút 3-6 giờ Tiêm TM chậm 10-20mg trong vòng 2 phút, lặp lại

sau 10-15 phút đến khi đạt tổng liều tối đa 300mg Truyền TM 0,5-2mg/phút

Hydralazine 5-10 phút 4-6 giờ Tiêm TM chậm 5-10 mg, lặp lại sau 4-6 giờ/lần Enalaprilat 5-15 phút 1-6 giờ Tiêm TM 0,625-1,25 mg, lặp lại 6 giờ/lần

Đơn trị liệu và phối hợp và phối hợp thuốc điều trị THA theo hướng dẫn

của ESH/ESC NĂM 2013

Lựa chọn

Nguy cơ TM cao- rất cao

THA nhẹ Nguy cơ TM thấp-

Tăng liều tối đa phối hợp đôi

Thêm thuốc thứ 3

Chuyển phối hợp đôi khác

Phối hợp 3 thuốc liều tối đa

Sơ đồ phối hợp các thuốc trong điều trị tăng huyết áp:

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Tăng huyết áp (Ban hành kèm theo Quyết định

số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 8 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

2 JNC 7 (2003)

3 ESH/ESC (2013)

4 JNC 8 (2014)

5 Phác đồ Điều trị Tăng huyết áp của Viện Tim Tp.HCM

6 Phác đồ Điều trị Tăng huyết áp của Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương

HEN PHẾ QUẢN I.ĐẠI CƯƠNG:

-Hen phế quản là bệnh không đồng nhất, thường đặt trưng bởi viêm mạn tính đường thở -Hen được định nghĩa bởi các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và

ho, thay đổi về cường độ theo thời gian

-Triệu chứng lâm sàng thường kết hợp với tắc nghẽn luồng khí thay đổi

II.CHẨN ĐOÁN:

1.Cận lâm sàng:

1.1.Đo chức năng hô hấp:

-PEF, FEV1, FEV1/FVC giảm, xác định có tắc nghẽn khi FEV1/FVC < LLN

-Thay đổi chức năng hô hấp lớn hơn người bình thường

-Cần lặp lại ít nhất 1 lần/năm để theo dõi diễn tiến

1.2.PEF meter: khuyến khích sử dụng ở những bệnh nhân có điều kiện

1.3.X quang tim phổi:

-Tìm các nguyên nhân làm nặng cơn hen như viêm phổi, lao phổi…

-Tầm soát lao trước khi đo hô hấp ký

1.4.Cận lâm sàng khác: ion đồ, tổng phân tích tế bào máu, ECG…

2.Chẩn đoán xác định :

-Tiền căn : hen, dị ứng, bệnh căn nguyên dị ứng của bản thân và gia đình

-Triệu chứng : ít nhất 1 trong các triệu chứng khó thở, ho, khò khè, nặng ngực về đêm, khi tiếp xúc dị nguyên hay yếu tố kích thích

-Hô hấp ký : giới hạn đường thở có hồi phục, nặng dần theo thời gian hoặc theo tác động

3.Chẩn đoán phân biệt : COPD, dị vật đường thở, suy tim trái, lao phế quản…

4.Chẩn đoán mức độ kiểm soát hen :

Kiểm soát tốt (đủ 5 yếu tố)

Kiểm soát 1 phần (1-2 yếu tố trong tuần bất kỳ)

Không kiểm soát (ít nhất 3 yếu tố trong tuần bất kỳ) Triệu chứng ban ngày ≤ 2 lần/tuần > 2 lần/tuần

Nhu cầu thuốc cắt cơn

III.ĐIỀU TRỊ:

1.Mục tiêu:

-Đạt được và duy trì việc kiểm soát triệu chứng

-Ngừa được cơn hen

-Duy trì chức năng hô hấp càng gần bình thường càng tốt

-Duy trì mức độ hoạt động thể lực bình thường, kể cả gắng sức

-Tránh được tác dụng phụ của thuốc điều trị hen

-Phòng ngừa tắc nghẽn đường thở không hồi phục

-Ngăn ngừa tử vong do hen

2.Kiểm soát các yếu tố kịch phát:

-Môi trường: yếu tố dị ứng, yếu tố không dị ứng

-Tránh các thuốc: aspirin, NSAID, chẹn beta…

-Giáo dục bệnh nhân về yếu tố khởi phát, triệu chứng, sử dụng thuốc…

-Xây dựng bản kế hoạch hành động

3.Điều trị kiểm soát hen:

Bước 1:

-Lựa chọn ưu tiên: không

-Lựa chọn khác: cân nhắc ICS liều thấp

-Cắt cơn: SABA khi cần

Bước 2:

-Lựa chọn ưu tiên: ICS liều thấp

-Lựa chọn khác: ức chế thụ thể Leukotrien hoặc Theophyllin liều thấp

-Cắt cơn: SABA khi cần

Bước 3:

-Lựa chọn ưu tiên: liều thấp ICS/LABA

-Lựa chọn khác: +Liều trung bình-cao ICS

+Liều thấp ICS + ức chế thụ thể Leukotrien

+Liều thấp ICS + Theophyllin liều thấp

-Cắt cơn: +SABA khi cần

+Liều thấp ICS/Formoterol khi cần (ICS: Budesonide, Beclomethasone)

Bước 4:

-Lựa chọn ưu tiên: liều trung bình-cao ICS/LABA

-Lựa chọn khác: +Liều cao ICS + ức chế thụ thể Leukotrien

+Liều cao ICS + Theophyllin liều thấp

-Cắt cơn: +SABA khi cần

+Liều thấp ICS/Formoterol khi cần (ICS: Budesonide, Beclomethasone)

Bước 5: xem xét chuyển điều trị chuyên khoa

4.Khởi đầu điều trị: tùy mức độ kiểm soát và yếu tố nguy cơ

-Kiểm soát tốt + không có yếu tố nguy cơ: Bước 1 không ICS

-Kiểm soát tốt + có yếu tố nguy cơ: Bước 1 có ICS

-Kiểm soát 1 phần: Bước 2

-Không kiểm soát: Bước 3

-Cơn hen cấp: OCS 5-7 ngày, sau đó Bước 3 hoặc 4

5.Bệnh nhân đã có điều trị kiểm soát:

-Kiểm soát tốt: giảm hoặc giữ bậc

-Kiểm soát 1 phần: giữ hoặc tăng bậc

-Không kiểm soát: tăng bậc

+Salbutamol/Ipratropium liều 75/15 mcg, có thể dùng 3-4 lần/ngày

+Fenoterol/Ipratropium liều 200/80 mcg, có thể dùng dùng đến 3-4 lần/ngày -ICS+LABA: +Formoterol/Budesonide liều 4.5/160, 9/320 mcg

+Salmeterol/Fluticasone liều 25/50-125-250 mcg

-Tác dụng phụ: tim đập nhanh, run tay, hạ Kali máu

6.2.ICA: là thuốc nền tảng trong kiểm soát triệu chứng hen

-Tác dụng phụ: khàn tiếng, nhiễm Candida miệng

-Liều (mcg/ngày) Liều thấp Liều trung bình Liều cao

Budesonide 200-600 600-1000 > 1000

Fluticasone 100-250 250-500 > 500

6.3.Montelukast:

+Trẻ em < 12 tuổi: 1 viên 4-5 mg

+Người lớn > 12 tuổi: 1 viên 10 mg

+Dùng thuốc 1 lần trước khi đi ngủ

+Thường dùng ở bệnh nhân hen kèm viêm mũi dị ứng

+Tác dụng phụ: tăng men gan.\

-Tác dụng phụ: tim đập nhanh, loạn nhịp, co giật, bức rức, nhức đầu, buồn nôn

-Liều lượng Theophyllin 100 mg 1-2 viên x 2 lần/ngày

IV.TÁI KHÁM:

-Tái khám sau 2 tuần – 1 tháng – 2 tháng – 3 tháng

-Tái khám ngay nếu bệnh không ổn hay vào đợt cấp

-Tái khám mỗi 4-6 tuần đối với thai phụ

-Tái khám trong vòng 1 tuần sau đợt kịch phát

V.TIÊU CHUẨN CHUYỂN VIỆN: Hen khó trị (không kiểm soát với điều trị bậc 4) VI.TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN:

-Hen không đáp ứng điều trị ngoại trú không phù hợp tiêu chuẩn chuyển viện

Tài liệu tham khảo: GINA 2014

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

I ĐẠI CƯƠNG:

 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một tình trạng bệnh lý đường hô hấp nhỏ đặc trưng bởi tắc nghẽn thông khí, sự tắc nghẽn này tiến triển, có thể tăng đáp ứng của đường hô hấp và có phục hồi 1 phần

 Tiền căn tiếp xúc độc chất: thuốc lá, hóa chất, bụi

 Tiền căn gia đình có người bị COPD

2 Cận lâm sàng:

 Hô hấp ký: có hội chứng tắc nghẽn không hồi phục sau test dãn phế quản

 X quang ngực: có thể tăng sáng phế trường do ứ khí, cơ hoành phẳng, hạ thấp, khoảng gian sườn dãn rộng…

3 Chẩn đoán mức độ nặng:

+Mức -độ tắc nghẽn: GOLD 1-2 GOLD 3-4 +Tần suất đợt cấp trong năm vừa qua: ≤ 1 ≥ 2

 Mức độ tắc nghẽn: FEV1 sau test dãn phế quản

+Độ 1 : Khó thở khi đi vội hay lên dốc thẳng

+Độ 2 : Đi chậm hơn người cùng tuổi hoặc phải dừng lại dù đi trên đường phẳng

 Cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống

 Giảm thiểu sự suy giảm chức năng hô hấp

 Ngăn ngừa và xử trí biến chứng

 Giảm tần xuất các đợt cấp cần nhập viện

2 Điều trị không dùng thuốc:

 Cai thuốc lá

 Tập luyện thể lực đều đặn

 Tiêm vaccin cúm, phế cầu

 Giáo dục bệnh nhân tự chăm sóc

 Bổ sung α1-antitrypsin cho bệnh nhân thiếu

 Phục hồi chức năng hô hấp (khi cần)

3 Điều trị bằng thuốc:

A SAMA khi cần

hoặc SABA khi cần

LAMA hoặc LABA hoặc SAMA + SABA

C ICS + LABA hoặc

LAMA

LAMA + LABA Ức chế PDE-4

SABA và/hoặc SAMA

LAMA + Ức chế PDE-4 hoặc ICS + LABA + Ức chế PDE-

4

Carbocystein SABA và/hoặc SAMA

Theophylline

 Beta 2 giao cảm tác dụng ngắn - SABA: Ventolin 4-6 lần/ngày

 Kháng cholinergic tác dụng dài - LAMA: Tiotropium (Spiriva) 18mcg 1 viên hít buổi tối

 Beta 2 giao cảm tác dụng dài - LABA: Bambuterol (Bambec) 10 mg 1 viên uống tối

 Phối hợp kháng cholinergic tác dụng ngắn và beta 2 giao cảm tác dụng ngắn - SAMA + SABA: Berodual, Combivent 3-4 lần/ngày

 Phối hợp corticoids khí dung và beta 2 giao cảm tác dụng dài - ICS + LABA: Seretide, Symbicort 1-2 nhát x 2 lần/ngày

 Corticoids khí dung - ICS: Pulmicort, Flixotide 1-2 nhát x 2 lần/ngày

 Theophylline 100 mg 1-2 viên x 2 lần/ngày

4 Các thuốc khác:

 Giảm đau

 An thần

 Giảm ho

 Kháng sinh, kháng viêm khi có bội nhiễm

IV TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

 Dọa vào đợt cấp, đợt cấp

V CHUYỂN VIỆN:

 Có biến chứng

 Đợt cấp không đáp ứng điều trị tối ƣu

Tài tiệu tham khảo:

 GOLD 2012

 Phác đồ BV Nguyễn Trãi

RỐI LOẠN LIPID MÁU

I ĐẠI CƯƠNG: Đánh giá nguy cơ tim mạch:

1.Yếu tố nguy cơ:

 YTNC không thay đổi được:

+Tuổi: nam ≥ 45; nữ ≥ 55

+Giới: nam hoặc nữ sau tuổi mãn kinh

+Tiền sử gia đình: có bệnh ĐMV sớm (nam < 55; nữ < 65 tuổi)

 YTNC thay đổi được:

+Lối sống: hút thuốc lá; béo phì; ít vận động

+Bệnh: THA; Đái tháo đường; RLLM

2.Phân loại nguy cơ:

 Nguy cơ rất cao: Bệnh ĐMV kèm:

+Đa YTNC, đặc biệt là khi trong đó có Đái tháo đường

+Có YTNC nghiêm trọng hoặc YTNC không được kiểm soát tốt (đặc biệt là hút thuốc lá liên tục)

+Đa YTNC của hội chứng chuyển hóa, đặc biệt là: TG ≥ 2.4 mmol/l (kèm HDL ≥ 3.4 mmol/l).HDL ≤ 1 mmol/l

 Nguy cơ trung bình-cao: ≥ 2 YTNC (nguy cơ 10 năm = 10-20%)

 Nguy cơ trung bình: ≥ 2 YTNC (nguy cơ 10 năm < 10%)

 Nguy cơ thấp: ≤ 1 YTNC

II ĐIỀU TRỊ:

1 Điều trị tăng LDL Cholesterol:

 Mức Cholesterol toàn phần: -Bình thường: < 5.2 mmol/l

-Giới hạn cao: < 6.3 mmol/l

-Cao: ≥ 6.3 mmol/l

 Mức LDL Cholesterol: -Tối ưu: < 2.6 mmol/l

-Gần tối ưu: < 3.4 mmol/l

-Giới hạn cao: < 4.1 mmol/l

-Cao: < 4.8 mmol/l

-Rất cao: ≥ 4.8 mmol/l

 Điều trị tăng LDL Cholesterol:

Nguy cơ Mức LDL cần dùng thuốc LDL mục tiêu

Trung bình-cao ≥ 3.4 mmol/l < 3.4 mmol/l (tùy chọn < 2.6 mmol/l)

 Thay đổi lối sống

 Thuốc điều trị: +Ưu tiên sử dụng: statin

+Thay thế: resin hoặc nicotinic acid

2 Điều trị tăng Triglycerides:

+ Phải điều trị giảm TG ngay, để tránh nguy cơ Viêm tụy cấp

+ Sau khi TG giảm < 5.7 mmol/l thì điều trị như phần sau

 Khi 2.4 mmol/l ≤ TG < 5.7 mmol/l:

+ Đầu tiên, điều trị để đưa LDL đạt mục tiêu (xem phần Điều trị tăng LDL cholesterol)

+ Khi LDL đạt mục tiêu mà TG vẫn trong khoảng đó: Điều trị theo mục tiêu HDL cholesterol

non-Non-HDL = Cholesterol toàn phần – HDL Nguy cơ Non-HDL mục tiêu Cao < 3.4 mmol/l Trung bình-cao < 4.1 mmol/l Trung bình < 4.1 mmol/l Thấp < 4.8 mmol/l

 Thuốc điều trị tăng TG: +Ưu tiên sử dụng: fibrate

+Thay thế: nicotinic acid

3 Điều trị giảm HDL Cholesterol:

+Tránh ăn nhiều thức ăn ngọt

 Khi HDL thấp và LDL cao: trước tiên phải điều trị giảm LDL theo mục tiêu

 Khi HDL thấp và LDL cao: trước tiên phải điều trị giảm non-HDL theo mục tiêu

 Khi HDL giảm đơn thuần:

+ Chỉ điều trị ở BN đã có bệnh ĐMV và nguy cơ tương đương bệnh ĐMV +Xem xét dùng Fibrate hay Nicotinic acid

4 Thay đổi lối sống:

 Hoạt động thể lực:

+ Giới hạn thời gian ngồi tại chỗ < 2 giờ/ngày

+ Thời gian hoạt động mạnh > 60 phút/ngày duy trì ≥ 3-4 lần/tuần

 Giảm cân lý tưởng BMI < 22 kg/m2

 Chế độ ăn: +Giảm mỡ bão hòa, thay thế bằng chất béo không bão hòa

+Nên ăn nhiều hoa quả, rau, chất xơ hòa tan được, acid béo omega 3

BỆNH LÝ ĐẠI TRÀNG CO THẮT

I ĐẠI CƯƠNG

- Bệnh lý đại tràng co thắt (IBS) là sự rối loạn chức năng tiêu hóa gồm tam chứng:

 Đau bụng – chướng bụng

 Thay đổi thói quen đi tiêu

 Không có bất thường cấu trúc và chức năng

- Các yếu tố thúc đẩy:

 Stress

 Làm việc ngồi nhiều một chỗ

 Khởi phát sau khi ăn uống một số chất:chocola,rượu bia,cà phê,sữa…

 Nhiễm trùng tiêu hóa hay dùng kháng sinh

 Uống thuốc nhuận trường hoặc chống tiêu chảy

II CHẨN ĐOÁN IBS: TIÊU CHUẨN ROME III (2006)

- Đau bụng hoặc khó chịu vùng bụng, tái phát ít nhất 3 ngày trong 1 tháng, trong 3 tháng gần đây:

 GIẢM TRIỆU CHỨNG sau khi đi tiêu

 Thay đổi số lần đi tiêu khi khởi phát bệnh

 Thay đổi hình dạng phân khi khởi phát bệnh

- Tiêu chuẩn này được thoả mãn trong 3 tháng gần đây với triệu chứng khởi phát ít nhất 6 tháng trước khi chẩn đoán

CHẨN ĐOÁN IBS

 Chẩn đoán loại trừ những nguyên nhân thực thể gây đau bụng và rối loạn đi tiêu

 Không hẳn là chẩn đoán loại trừ: phải dựa vào bệnh sử, triệu chứng lâm sàng điển

hình gợi ý (Rome III) và các kết quả xét nghiệm có chọn lọc vì bệnh có nhiều triệu chứng cơ năng nhưng không có dấu chứng thực thể, không có dấu hiệu báo động

 Loại trừ nguyên nhân thực thể khi có các triệu chứng báo động:

 Tuổi > 50

 Chán ăn, sụt cân

 Thiếu máu

 Sốt, tăng VS,tăng BC

 Đi tiêu phân đàm,máu,mủ

 Đi tiêu phân dẹt nhỏ

 Tiền sử gia đình có bị ung thư đại tràng

III ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc chung

- Tập trung vào các triệu chứng nổi trội là biện pháp hợp lý và hữu ích

- Việc điều trị có thể không làm dứt hẳn triệu chứng nhưng sẽ cải thiện tốt hơn chất lượng cuộc sống

- Tạo mối quan hệ tốt giữa thầy thuốc và bệnh nhân:trấn an, lắng nghe, giải

thích,giáo dục bệnh nhân biết cách tiết chế và thay đổi lối sống thích nghi với bệnh

2 Điều trị thuốc

a Thuốc chống co thắt điều trị đau bụng và chướng bụng

 Kháng cholinergic:hyoscine, atropine, scopolamine…

 Hướng cơ trơn: alverrine, mebeverine, drotaverine…

 Chống trầm cảm liều thấp: amitriptyline

b Thuồc điều trị tiêu chảy

 Chống tiêu chảy: Loperamide, Cholestyramine,

 Bảo vệ niêm mạc:Diosmectitite, Attapulgite

 Probiotics: Lactobaccillus acidophilus, Bacillus clausii…

c Thuốc điều trị táo bón

 Thẩm thấu:Macrogol, Lactulose, Mannitol…

 Tạo khối: Normacol, mucilage

 Tăng co thắt: lô hội, muồng trâu, Docusate,Picosulfate…

d Thuốc tác dụng lên thụ thể 5-HT: Alosetron, Ondacetron, Tegaserod, Cisapride, Mosapride,Renzapride…

e Thuốc giải lo âu: Beta bloquants, Benzodiazepine, Benzoxaxine, chống loạn thần, chống trầm cảm 3 vòng

IV THEO DÕI VÀ DẶN DÒ

 Chú ý và tránh các yếu tố nguy cơ thúc đẩy bệnh nặng hơn

 Chế độ ăn uống: tránh thức ăn không dung nạp, gây tiêu chảy hay đau bụng nhưng không kiêng cữ quá mức

 Tránh bữa ăn quá nhiều chất béo, carbohydrate không hấp thu, cà phê, lactose

 Nếu táo bón, cần uống nhiều nước, ăn chất xơ, rau quả, tránh thức ăn khô mắm và nhiều gia vị

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh ngoại trú năm 2013 – Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương

BỆNH THẬN MẠN

I ĐẠI CƯƠNG:

Bệnh thận mạn (Chronic Kidney Disease, CKD) được định nghĩa theo KDOKI 2002:

- Tổn thương về cấu trúc và chức năng thận kéo dài trên 3 tháng, kèm hoặc không kèm giảm độ lọc cầu thận (GFR), được biểu hiện bởi:

- Bất thường bệnh học mô thận (sinh thiết thận)

- Dấu chứng tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu, xét nghiệm hình ảnh

- Giảm độ lọc cầu thận (GFR) < 60ml/ph/1,73 m2 da kéo dài trên 3 tháng kèm hoặc không kèm tổn thương thận

II CHẨN ĐOÁN

 Chẩn đoán bệnh thận mạn

k=1,23 (nam) k=1,04 (nữ)

 Công thức Cockcroft-Gault tính độ lọc cầu thận

 Lâm sàng: Tiền căn bệnh thận, creatinine máu tăng và kéo dài > 3 tháng

Thiếu máu, tăng huyết áp, phù

 Cận lâm sàng:

 Máu: TPTTBM, ion đồ

 Nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu

Nước tiểu 24 giờ: hàm lượng protein, creatinin niệu 24 giờ

 Chẩn đoán hình ảnh:

 Echo bụng: Giảm kích thước 2 thận, nhu mô thận mỏng

 X quang hệ niệu: giảm kích thước thận đều cả 2 bên

 Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn theo KDOQI 2002

GIAI

ĐOẠN MÔ TẢ

GFR (ml/phút/1.7

Chẩn đoán và điều trị bệnh căn nguyên

Giảm yếu tố nguy cơ gây suy thận cấp

Làm chậm tiến triển bệnh thận

Điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch

2 Tổn thương thận với

GFR giảm nhẹ 60 – 89 Đánh giá sự tiến triển bệnh thận

3 GFR giảm trung bình 30 – 59 Đánh giá và điều trị các biến chứng

4 GFR giảm nặng 15 – 29 Chuẩn bị cho điều trị thay thế thận

5 Suy thận lọc máu < 15 Điều trị thay thế thận (nếu có hội chứng urê máu cao)

(*) Giai đoạn sau vẫn tiếp tục làm công việc của giai đoạn trước

 Chẩn đoán nguyên nhân bệnh thận mạn:

- Nguyên nhân thường gặp: đái tháo đường và tăng huyết áp

- Điều trị bệnh thận căn nguyên

- Điều trị yếu tố làm giảm độ lọc cầu thận cấp tính có thể hồi phục được

- Điều trị làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn đến suy thận mạn giai đoạn cuối

- Điều trị các biến chứng của bệnh thận mạn

- Chuẩn bị các phương pháp điều trị thay thế thận

2 Điều trị cụ thể

a Điều trị bệnh thận căn nguyên

b Điều trị yếu tố làm giảm độ lọc cầu thận cấp tính có thể hồi phục được

c Điều trị làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn đến suy thận mạn giai đoạn cuối

 Kiểm soát huyết áp: < 130/80 mmHg nếu đạm niệu < 1g/24h

< 125/75 mmHg nếu đạm niệu > 1g/24h

 Biện pháp:

 Tiết chế muối Na < 2,4g/ngày hoặc < 6g NaCl/ngày

 Chọn lựa phối hợp thuốc hạ áp: ACEI, ARB, lợi tiểu Thiazide nếu GFR > 25ml/phút, lợi tiểu quai nếu GFR < 25 ml/phút, thuốc ức chế calci , thuốc chẹn beta, kháng adrenergic trung ương, nhóm nitrate

 Nhóm lợi tiểu và liều dùng

Hydrochlorothiazide ( Thiazifar) 25-50mg × 2 lần /ngày

Furosemide 40mg × 1-2 lần/ ngày

 Nhóm ức chế kênh Ca2+ và liều dùng: nên chọn nhóm Dihydropyridine (DHP) Amlordipine (Amlor) 5-10mg × 1lần/ ngày

Felodipine (Plendil) 5-10mg × 1lần/ ngày

Nifedipine (Adalate LA) 30-60mg × 1-2lần/ ngày

 Nhóm chẹn beta và liều dùng

Carvedilol (Carca) 12,5- 25mg × 1-2lần/ ngày

Bisoprolol (Concor) 2,5-10mg × 1lần/ ngày

Metoprolol (Betaloc zok) 50-100mg × 1-2lần/ ngày

 Nhóm kháng adrenergic trung ương và liều dùng

Methyldopa (Domepa) 250mg 1-3lần/ ngày

 Giảm tiểu đạm: Mục tiêu: đạm niệu < 0,5g/24 giờ

 Biện pháp:

 Tiết chế đạm 0,6-0,8g/kg/ngày

 ACEI/ARB làm giảm đạm niệu và bảo vệ tim mạch Dùng liều thấp tăng dần, thận trọng khi GFR< 30ml/phút, tăng kali máu Không dùng trên bệnh nhân suy thận cấp, tăng kali máu chưa kiểm soát hoặc suy thận đang tiến triển, hẹp động mạch thận, bệnh thận mạn giai đoạn cuối Bệnh nhân đã điều trị thay thế thận thì

sử dụng ACEI với mục tiêu bảo vệ tim mạch Bệnh nhân ĐTĐ type 2 có tiểu albumin vi lượng và proteine: sử dụng ACEI/ARB

 Giảm cân đến cân nặng lý tưởng, chế độ ăn ít năng lượng, tập thể dục

 Keto acid (Ketosteril) 3 - 4 viên/lần x 3 lần/ngày trong các bữa ăn (1 viên/5 kg thể trọng/ngày)

d Điều trị các biến chứng

 Điều chỉnh nước và điện giải

 Điều trị suy tim sung huyết: thận trọng với tích tụ và ngộ độc Digoxin

 Điều trị thiếu máu: Hb đạt 11–12 g/dl (Hct 33 – 36%), sắt nguyên tố tối thiểu

200 mg/ngày, Erythropoietin tiêm dưới da 80–120 UI/kg/tuần chia làm 2-3 liều, acid Folic 5 mg/ngày

 Điều trị rối loạn chuyển hóa calci phospho: điều trị tăng phosphate huyết tương, hạ calci huyết tương, cường tuyến cận giáp thứ phát

 Biện pháp: bổ sung calci từ thức ăn, Vitamin D.

 Cải thiện tình trạng dinh dưỡng

 Điều chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy thận: ưu tiên thuốc thải qua gan

 Phòng ngừa bệnh thận do thuốc cản quang

 Chích ngừa tích cực: viêm gan siêu vi B, phế cầu, cúm Nếu được, chích ngừa viêm gan siêu vi A, uốn ván, Varicella, Haemophilus influenza

IV CHUYỂN VIỆN:

- Khi xuất hiện biến chứng của suy thận mạn

- Khi có chỉ định diều trị thay thế thận

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh ngoại trú năm 2013 – Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương

 Mệt mỏi, biếng ăn, ói, đau bụng, nhất là hạ sườn phải, bón…

 Tiểu đêm trong giai đoạn đầu của suy tim, tiểu ít trong giai đoạn trễ của suy tim

 Lo lắng, giảm trí nhớ, nhức đầu, mất ngủ, ác mộng, mất định hướng, ảo giác, lú lẫn, giảm độ tập trung…, nhất là ở người già có xơ vữa mạch não

 Suy kiệt

 Suy tim nặng: vàng da, tím tái, má đỏ, độ chênh áp hẹp

 Suy tim rất nặng: huyết áp tâm thu giảm, nhất là khi cung lượng tim giảm cấp tính

 Thở Cheyne-Stokes

 Dấu hiệu tăng hoạt thần kinh giao cảm

 Co mạch ngoại biên gây: chi tái lạnh, tím đầu ngón, vã mồ hôi, tăng tần số tim, huyết áp tâm trương tăng nhẹ, dãn tĩnh mạch ngoại biên, giảm thân nhiệt

 Tăng áp tĩnh mạch hệ thống: tĩnh mạch cảnh, mu tay, thái dương nổi, phản hồi gan – tĩnh mạch cổ (+)

 Phù đối xứng và phụ thuộc tư thế Giai đoạn cuối: phù toàn thân

 Tăng khi suy tim, ngưỡng chẩn đoán suy tim đối với NT-proBNP là 31 pmol/L

 Giúp xác định chẩn đoán, hướng dẫn điều trị và đánh giá tiên lượng

 Điện tâm đồ: dấu hiệu lớn nhĩ – thất, dấu hiệu bệnh tim căn bản (bệnh cơ tim, bệnh mạch vành)

 X quang ngực thẳng: tim to, bệnh tim căn bản, tĩnh mạch chủ trên to, tăng tuần hoàn phổi…

 Siêu âm tim: nguyên nhân do tổn thương van tim hay bệnh tim bẩm sinh, rối loạn vận động vùng, kích thước thành tim và buồng tim, chức năng tâm thu và tâm trương

 Chức năng thận: có thể tăng nhẹ BUN, creatinin

 Ion đồ máu: có thể hạ natri, tăng hoặc giàm kali

 Chức năng gan: có thể tăng men gan, tăng bilirubin; nếu xơ gan tim, giảm albumin máu

 Công thức máu: có thể thiếu máu

 Chức năng tuyến giáp: cho những bệnh nhân mới khởi bệnh

 Bilan lipid máu và đường huyết: là xét nghiệm thường quy quan trọng

3 Chẩn đoán:

3.1.Chẩn đoán xác định:

3.1.1.Tiêu chuẩn Framingham: chẩn đoán xác định khi có 01 TC chính + 02 TC phụ

 Tiêu chuẩn chính:Khó thở kịch phát về đêm Tĩnh mạch cảnh nổi

Khó thở nằm Tim to trên X quang ngực

Ngựa phi T3 Ran phổi

Phù phổi trên x quang ngực

 Tiêu chuẩn phụ: Khó thở khi gắng sức Ho về đêm

Tràn dịch nàng phổi Tần số tim > 120 lần/phút

3.1.2.Tiêu chuẩn Châu Âu:Có triệu chứng cơ năng suy tim (lúc nghỉ hay trong khi gắng sức)

và Chứng cớ khách quan của rối loạn chức năng tim (lúc nghỉ)

và Đáp ứng với điều trị suy tim (trường hợp có nghi ngờ chẩn đoán)

3.2.Chẩn đoán thể: -Khó thở cơn, ran phổi: suy tim trái

-Triệu chứng của tăng áp tĩnh mạch hệ thống, gan to: suy tim phải

3.3.Chẩn đoán phân biệt:

 Khó thở do tim hay bệnh phổi tắc nghẽn mạn: bệnh nhân mắc bệnh phổi có khó thở xuất hiện dần, cũng khó thở kịch phát về đêm nhưng giảm đi khi ho khạc đàm hơn

là sau khi ngồi dậy BNP và NT-proBNP đặc biệt hữu ích giúp loại trừ khó thở do tim hay ngoài tim

 Hen tim: có triệu chứng bệnh tim, vã mồ hôi nhiều, ran ẩm hơn ran rít

 Gan to: do bệnh lý ngoài tim thì phản hồi gan – tĩnh mạch cổ âm tính

 Suy tim trái: phân biệt với triệu chứng giả suy tim trái của hẹp van hai lá

3.4.Chẩn đoán nguyên nhân:

 Suy tim phải: thường do tâm phế mạn, hẹp van hai lá, tim bẩm sinh (thông liên nhĩ, hẹp van động mạch phổi, tam chứng Fallot)…

 Suy tim trái: thường do tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh cơ tim, bệnh van động mạch chủ, hở van hai lá…

 Chẩn đoán yếu tố thúc đẩy: nên được truy tầm

3.5.Chẩn đoán mức độ: Theo phân độ chức năng của NYHA:

 Độ 1: không giới hạn hoạt động thể lực, hoạt động thông thường không gây khó thở, hồi hộp

 Độ 2: giới hạn nhẹ hoạt động thể lực, có triệu chứng khi hoạt động ở mức thông thường và khoẻ khi nghỉ

 Độ 3: giới hạn rõ hoạt động thể lực, có triệu chứng khi hoạt động dưới mức thông thường và khoẻ khi nghỉ

 Độ 4: không thể hoạt động thể lực, có triệu chứng cả khi nghỉ

3.6.Chẩn đoán giai đoạn: Theo ACC/AHA:

 Giai đoạn A: Nguy cơ cao suy tim, không có triệu chứng hay bệnh tim thực thể (bệnh mạch vành, tăng huyết áp, đái tháo đường…)

 Giai đoạn B: Bệnh tim thực thể nhưng chưa có triệu chứng suy tim (dày thất trái, nhồi máu cơ tim cũ, bệnh van tim…)

 Giai đoạn C: Hiện có hay đã có triệu chứng suy tim

 Giai đoạn D: Suy tim nặng, tiến triển hay trơ

III ĐIỀU TRỊ:

1 Mục tiêu điều trị:

 Giảm triệu chứng cơ năng và cải thiện khả năng vận động

 Ngăn cản tiến triển

 Kéo dài đời sống

2 Điều trị theo mức độ nặng:

 Giai đoạn A:

 Điều trị THA Ngưng thuốc lá

 Điều trị rối loạn lipid Tập luyện thể lực

 Ngưng uống rượu, ma tuý Ức chế men chuyển ở một số chỉ định

 Giai đoạn B:

 Các biện pháp giai đoạn A Ức chế men chuyển

 Chẹn beta ở một số chỉ định

 Giai đoạn C:

 Các biện pháp giai đoạn A

 Thuốc thường qui: lợi tiểu, ức chế men chuyển, chẹn beta, digitalis, hạn chế muối

3 Các biện pháp không thuốc:

 Dinh dưỡng: 2,5g natri/ngày (2g nếu suy tim nặng) Hạn chế nước, đặc biệt ở BN

hạ natri máu Ăn ít mỡ, ít calorie (khi cần) Không uống rượu

 Hoạt động và tập thể lực: Tiếp tục công việc thường ngày Tập thể lực, phục hồi

tim

 Hướng dẫn BN và gia đình:

 Cắt nghĩa về suy tim và triệu chứng Lý do hạn chế muối

 Các thuốc và sự tuân thủ

 Cân mỗi ngày

 Nhận biết các dấu suy tim nặng hơn

4.Thuốc đáp ứng mục tiêu điều trị:

4.1.Kháng Aldosteron: Liều khởi đầu Liều đích

-Spironolactone: 25 mg/ngày 25 mg/ngày

-Eplerenone: 50 mg/ngày 50-100 mg/ngày

 Chống chỉ định: +Kali máu ≥ 5 mmol/l

+Creatinine máu ≥ 220 mmol/l

+Phối hợp điều trị bổ sung Kali

+Phối hợp ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể AT1

4.2.Ức chế men chuyển: Liều khởi đầu Liều duy trì

-Captopril: 6.25 mg x 3 lần/ngày 25-50 mg x 3 lần/ngày -Enalapril: 2.5 mg x 2 lần/ngày 10 mg x 2 lần/ngày -Lisinopril: 2.5 mg/ngày 5-20 mg/ngày

-Perindopril: 2 mg/ngày 4 mg/ngày

 Chống chỉ định: +Tiền sử phù mạch

+Hẹp động mạch thận 2 bên

+Kali máu ≥ 5 mmol/l

+Creatinine máu ≥ 220 mmol/l

+Kali máu ≥ 5 mmol/l

+Creatinine máu ≥ 220 mmol/l

+Hẹp van động mạch chủ nặng

4.4.Chẹn beta: Liều khởi đầu Liều tối đa

-Carvedilol: 3.125 mg x 2 lần/ngày 25 mg x 2 lần/ngày -Bisoprolol: 1.25 mg/ngày 10 mg/ngày

-Metoprolol: 12.5 mg/ngày 200 mg/ngày

 Chống chỉ định: +Hen phế quản

+Block AV độ II-III, hội chứng suy nút xoang, +Nhịp chậm xoang (< 50 lần/phút)

5.Thuốc làm giảm triệu chứng:

-Ivabradine 5-7.5 mg/ngày Lưu ý chống chỉ định trong suy tim nặng

-Digoxin liều thấp: 0.125-0.25 mg/ngày

-Lợi tiểu: +Furosemide 20-40 mg/ngày

+Tiền sử huyết khối thuyên tắc

+Có cục máu đông trong buồng tim

+Có echo trong buồng tim

 Các thuốc có thể gây hại, cân nhắc sử dụng tùy từng trường hợp: thuốc tăng co bóp

cơ tim, chống loạn nhịp, ức chế Calci, digoxin liều cao

IV CHUYỂN VIỆN:

 Suy tim NYHA 3-4 không đáp ứng điều trị nội khoa

 Phẫu thuật và dụng cụ: theo chỉ định cụ thể từng trường hợp

 Tái lưu thông động mạch vành

 Phẫu thuật (thay / sửa van tim)

 Tạo nhịp 2 buồng thất

 Chuyển nhịp phá rung cấy được

 Dụng cụ trợ thất; tim nhân tạo; ghép tim…

Tài liệu tham khảo:

 Bài giảng bộ môn Nội – ĐHYD Tp.HCM

 Phác đồ Viện Tim Tp.HCM

THIẾU MÁU

A THIẾU MÁU THIẾU SẮT

I ĐẠI CƯƠNG:

 Thiếu máu: Hb < 12 g/dl ở nữ, < 13 g/dl ở nam

 Nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt:

 Mất máu rĩ rã:

+Hô hấp: chảy máu mũi, ho ra máu

+Tiêu hóa: .Chảy máu dạ dày, viêm dạ dày, K dạ dày

.Chảy máu từ ruột non VD: giun móc, polype, ruột non, ruột già .Trĩ xuất huyết

+Tiết niệu sinh dục: rong kinh, cường kinh, tiểu máu

+Da: cho máu thường xuyên

 Cung cấp không đủ:

+Trẻ em đang lớn

+Phụ nữ mang thai, cho con bú

+Người già (răng không có, không ăn được thịt cá, rau xanh)

 Xuất huyết, xuất tiết võng mạc

 Đôi khi có lách to

2.Cận lâm sàng:

 Công thức máu: +HC giảm, Hct giảm, Hb giảm

MCV , MCH , MCHC : hồng cầu nhỏ nhược sắc

 BC giảm nhẹ 3 – 4 G/L, thành phần bình thường

 Tiểu cầu: +Trẻ em giảm trong 28%các trường hợp

+Người lớn: bình thường hoặc tăng

 Hồng cầu mạng: giảm hay bình thường (0,5-1% )

 Sắt huyết thanh: thường thấp nhưng có thể bình thường

 Ferritine: thường < 20 µg/L là chẩn đoán xác định thiếu máu thiếu sắt Trong trường hợp BN có viêm nhiễm, như viêm đa khớp dạng thấp, nhiễm trùng thì Ferritine < 60 µg/L là có ý nghĩa chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt

3.Chẩn đoán xác định thiếu máu thiếu sắt:

 Lâm sàng có 1 nguyên nhân mất máu rĩ rã hoặc các đối tượng dễ bị thiếu sắt

 Công thức máu: HC nhỏ, nhược sắc

 Sắt / huyết thanh 

 Ferritine  (< 20µg/L)

4.Chẩn đoán phân biệt:

 Rối loạn sử dụng sắt

 Thalassemia

III ĐIỀU TRỊ:

 Cung cấp sắt: sulfate sắt 300 mg (có 65 mg sắt cơ bản) 2-3 viên/ngày

 Đánh giá lại sau 4 tuần:

+Hb không tăng: ngưng cung cấp sắt, tìm nguyên nhân thiếu máu

+Hb về bình thường: cung cấp sắt thêm 12 tháng nữa

B THIẾU MÁU DO THIẾU VITAMIN B12

I ĐẠI CƯƠNG:

 Thiếu máu: Hb < 12 g/dl ở nữ, < 13 g/dl ở nam

 Nguyên nhân thiếu máu do thiếu vitamin B12: Thiếu yếu tố nội tại

 Thiếu máu ác tính do viêm dạ dày mãn

 Cắt dạ dày

 Nhiều vi khuẩn trong ruột non

 Sán dải cá

 Giảm hấp thu vitamin B12 do di truyền

 Thuốc gây ức chế hấp thu B12

 Thiếu máu mãn diễn tiến chậm

 Lưỡi viêm đỏ, mất gai lưỡi, rất đau

 Bệnh nhân có kèm theo dấu chứng thần kinh, mất cảm giác sâu

C THIẾU MÁU DO THIẾU ACID FOLIC

I ĐẠI CƯƠNG:

 Thiếu máu: Hb < 12 g/dl ở nữ, < 13 g/dl ở nam

 Nguyên nhân thiếu máu do thiếu acid folic:

 Giảm hấp thu vitamin B12 bẩm sinh di truyền

 Thiếu acide folic do thuốc (Methotrexate)

 Hội chứng ruột ngắn

II CHẨN ĐOÁN:

1.Lâm sàng:

 Thiếu máu mãn, viêm lưỡi, lưỡi đỏ mất gai

 Không có triệu chứng thần kinh

2.Cận lâm sàng:

 Thiếu máu hồng cầu to

 Có thể cần định lượng acid folic: giảm

III ĐIỀU TRỊ:

 Bổ sung acid folic

 Thức ăn nhiều acid folic: sữa, giá, đậu (nẩy mầm), bơ, cải bó xôi

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

 Bài giảng bộ môn Nội – ĐHYD Tp.HCM

PHỤ LỤC

Sơ đồ đánh giá thiếu máu:

Sơ đồ chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu Hồng cầu to:

Sơ đồ chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu Hồng cầu nhỏ:

Sơ đồ chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu hồng cầu đẳng bào:

1.Theo Liên đoàn chống thấp khớp châu Âu EULAR 2009: đủ 2 nhóm triệu chứng sau:

 3 triệu chứng cơ năng: đau, cứng khớp, hạn chế chức năng

 3 triệu chứng thực thể: dấu lạo xạo (bào gỗ), hạn chế vận động, chồi xương

2.Theo Hiệp hội thấp khớp Hoa Kỳ ACR 1991:

1 Đau khớp gối trong 1 tháng gần đây

2 Dấu hiệu thoái hóa khớp trên X quang

3 Dịch khớp trong, tế bào < 2000/ml

4 Tuổi ≥ 40

5 Cứng khớp buổi sáng ≤ 30 phút

6 Lạo xạo khớp khi vận động

 Chẩn đoán khi có: 1 + 2 hoặc 1 + 3 + 5 + 6 hoặc 1 + 4 + 5 + 6

3.Tiêu chuẩn chẩn đoán của Kellgren và Lawrence trên X quang:

 Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương

 Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ

 Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp mức độ trung bình

 Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn

4.Chẩn đoán mức độ nặng theo chức năng:

 Mức độ 1: Thoái hóa nhẹ, ảnh hưởng rất ít hoặc không ảnh hưởng chất lượng sống

 Mức độ 2: Thoái khớp mức độ vừa, đau và ảnh hưởng đến các hoạt động của người bệnh

 Mức độ 3: Thoái khớp mức độ vừa kèm theo các vấn đề sức khỏe khác (bệnh lý kèm theo)

 Mức độ 4: Thoái hóa khớp nặng – đau khi ngủ, ảnh hưởng nghiêm trọng đến hoạt động và chất lượng sống người bệnh

III ĐIỀU TRỊ:

1.Nguyên tắc điều trị:

 Giáo dục bệnh nhân

 Giảm đau

 Phục hồi chức năng tối đa

 Thay đổi diễn tiến của bệnh

2.Sơ đồ điều trị:

Không dùng thuốc

↓ Thuốc điều trị triệu chứng Thuốc thay đổi cấu trúc:

Giảm đau NSAIDs, Corticoids tiêm nội khớp Glucosamin

Phẫu thuật: chỉnh trục, rửa khớp, thay khớp Hyalunonate

 Liều dùng các loại thuốc:

-NSAIDs: +Celecoxib 200 mg/ngày

IV CHUYỂN VIỆN:

 Có chỉ định điều trị ngoại khoa

 Điều trị nội khoa không đáp ứng

 Có biến chứng, có chỉ định siêu âm khớp

Tài liệu tham khảo:

 Giáo trình khoa Nội khớp BV Chợ Rẫy

 Phác đồ BV Nguyễn Tri Phương